Enfermedad de Chagas

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Enfermedad de Chagas

  1. 1. ENFERMEDADES TROPICALES EN NUESTRO MEDIO ¿EN QUE DEBEMOS PENSAR?DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ C.S. ALAMEDA DE OSUNA
  2. 2. ENFERMEDAD DE CHAGAS: TRIPANOSOMIASIS AMERICANADRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ C.S. ALAMEDA DE OSUNA 03-10-2012
  3. 3. Caso 1Niño de 3 años.-Vive en Cortijo, Catemaco, Veracruz (zona pobre del golfo deMéjico)-Cuadro de 15 días de fiebre 39ª, edema palpebral izdo., doloren hemicara izda., mialgias miembros inferiores, malestar yanorexia.-Tratado con doxiciclina y corticoides orales durante 5 días sinmejoría, motivo por el que es derivado al hospital de referenciacon el diagnóstico de celulitis orbitaria . Revista Enfermedades Infecciosas de pediatría. Volumen XXII, Nº 87
  4. 4. Caso 1-Exploración:BEG,Buena coloración piel y mucosasEdema párpado superior izdo. Adenopatía submandibular izda, de 1cm, móvil y no dolorosa.Pupilas normoreactivas, movimientos oculares conservadosOrofaringe: normalACP normal.No hepatoesplenomegalia.Resto normal-AP: Antecedente de picadura de insecto 3 días antes en regiónsupracialiar izda, identificado por la madre como una chinche.-
  5. 5. Caso 1-DD:Celulitis periorbitaria: Estafilococo Aureus/Estreptococopyogenes/Neumococo Descartar sinusitis y absceso dentalEdema alérgicoTraumatismo local previoConjuntivitis graveTumor maligno: retinoblastoma, rabdomiosarcoma,neuroblastoma, leucemia,linfomaEnfermedad de Chagas aguda
  6. 6. Caso 1--Analítica:Hemograma y BQ normales. VS 34 mmMicrohematocrito sangre venosa: Tripanosoma cruzi +Serologia Chagas: ELISA IgM +Rx senos maxilares normales.ECG y rx tórax normales-Tratamiento: Benznidazol: 7,5 mg/k/ día / 12 horas, 60 días-Evolución: buena evolución y buena tolerancia al tratamiento condesaparición de su sintomatología.-Serología y controles cardiológicos normales al final del tratamiento. Enfermedad de Chagas, fase aguda. Transmisión vectorial
  7. 7. Caso 2Lactante de 1 mes ,hijo de padres bolivianos.Viven en España desde hace 1 año.Madre 27 años. Padre 26 años, sanos.Proceden de una zona rural de Bolivia.G-A-V 4-1-3.2 hijos de 3 y 4 años sanos.1 aborto en 1º trimestre gestación en 2010Embarazo no controlado.Parto eutócico en hospital público de otra comunidadPeso RN 3 kilos. Talla RN 49 cm.PC 34 cm.1º dosis vacuna hepatitis BScreening neonatal normal
  8. 8. Caso 2 -Lactancia materna exclusiva -Exploración: Peso 4 kilos. Talla 54 cm. PC 37 cm. Normal.. -Serología Enfermedad Chagas a la madre, ELISA e IFI ambas (+) -Se deriva al hospital para tratamiento y seguimiento: • Microhematocrito sangre periférica a la madre (-) •ECG y rx tórax normales. •Se inició tratamiento con Benznidazol al finalizar la lactancia materna: 5 mg/k/día 60 días. •Serologías anuales hasta su negativización (4 años)Enfermedad de Chagas materna. Fase indeterminada asintomática. Transmisiónvectorial.
  9. 9. Caso 2-Derivación del lactante al hospital para diagnóstico y seguimiento : •Microhematocrito en talón: Tripanosoma cruzi (-) •Repetición microhematocrito a las 4 semanas ( - ) •Serología Chagas a los 9 meses (-)ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas (Transmisión vertical)-Se derivaron a estudio sus 2 hermanos: •2 Serologías Chagas negativasALTA. Descartada Enfermedad de Chagas .
  10. 10. Caso 3 Paciente de 45 años, boliviano, vive en España desde hace 5 años. Trabaja en la construcción. Refiere haber vivido en una zona rural, con mucha vinchuca. Estudiado por su médico de familia por disnea de esfuerzo y palpitaciones de 1 año de evolución.
  11. 11. Caso 3  ECG, Rx tórax, Ecocardiograma , Holter 24 horas e informe de cardiólogo:  Miocardiopatía dilatada. Extrasístoles ventriculares. Aneurisma apical.  Serología Enfermedad Chagas: ELISA e IFI (+)  Teniendo en cuenta:  Antecedentes epidemiológicos  Serología Chagas +  Clínica cardiológica compatibleMiocardiopatía dilatada 2º Enfermedad de Chagas. Fase crónica sintomática. •Se propone iniciar tratamiento con Benznidazol 90 días.
  12. 12. ENFERMEDAD DE CHAGAS:TRIPANOSOMIASIS AMERICANA Enfermedad parasitaria crónica producida por el protozoo Tripanosoma cruzi Lleva el nombre de su descubridor en 1909: Carlos Chagas, médico brasileño.
  13. 13. MéjicoBeliceCosta RicaEl SalvadorHondurasGuatemalaNicaraguaPanamáArgentinaBoliviaColombiaEcuadorBrasilSurinamGuayana francesaParaguayVenezuelaPerú
  14. 14. EPIDEMIOLOGIA -Es la 3ª enfermedad tropical mas importante a nivel mundial en cuanto a morbilidad y mortalidad -Se estima que hay 10 millones de personas infectadas y 25 millones mas con riesgo de infectarse -50.000 casos nuevos anuales en áreas endémicas Dias JC. Rev Soc Bras Med Trop, 2008. -Se calcula que en 2008 mató a mas de 10.000 personas
  15. 15. EPIDEMIOLOGIA-Enfermedad ligada a la pobreza y a la vida en medio rural-Los movimientos migratorios de la población desde laszonas rurales a las ciudades y hacia otros países, hancambiado las características epidemiológicas de laenfermedad Infección rural Infección urbana
  16. 16. Flujos migratorios de Enfermedad de Chagas a países no endémicos Sshmunis.2007. OPS.
  17. 17. Estimación población mundial con Enfermedad Chagas.2009
  18. 18. EPIDEMIOLOGIA Es la principal causa de Miocardiopatía y Muerte cardiovascular en personas entre 30-50 años Rassi Jr A. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009. No existe vacuna preventiva y en la mayoria de los casos no posibilidad de cura farmacológica. Marin-Neto JA. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.
  19. 19. TRIPANOSOMA CRUZIParasito protozoo flagelado
  20. 20. VIAS DE TRANSMISIÓNContaminación con heces de triatominos-- 80% Paises endémicasTransfusiones de sangre 5-20% Países no endémicos Trasplantes de órganosTransmisión vertical--1-10%Accidentes de laboratorio---<1%Alimentos contaminados---< 1%
  21. 21. VECTOR: TRIATOMAS-Vector: chinches riduvídeos o triatomas-Vinchuca, chinche besucon,chupon,chipo o pipo-130 especies, 6 infectantes: -Infenstans -Brasiliensis -Dimidiata -Sordida -Panstrongilus megitus -Prolixus
  22. 22. TRIATOMINOS
  23. 23. VECTOR: TRIATOMASHemípteros grandes y chupadores de sangreHábitats : se ocultan durante el día en grietas de paredes de barroSe alimentan durante la noche con su gran probóscide.Picadura no dolorosaNecesitan 15-20 minutos para alimentarse
  24. 24. ETIOLOGIA:RESERVORIOSReservorios natural: -armadillos, zarigüellas,roedores,primates,-perros y gatos, cerdo guinea-hombre
  25. 25. CICLO BIOLÓGICO TRIPANOSOMA CRUZI -El triatomino adquiere el parásito al alimentarse, al picar a un hombre o animal infectado. -El triatomino transmite la enfermedad al hombre eliminando por las heces tripanosomas metacíclicos que se introducen en el organismo por picaduras, heridas, excoriaciones o directamente en mucosas
  26. 26. CICLO BIOLOGICO DEL TRIPANOSOMA CRUCI
  27. 27. CHAGAS EN EUROPA OMS 2009 - Casos estimados >80.000 Casos confirmados en ultimos 10 España, Francia, Suiza años: 3,800 -Transfusiones sangre -Trasmisión vertical -Trasplantes de órganos España Reino Unido Italia“La mayoría de personas infectadas en BélgicaEuropa no sabe que están afectadas por la Franciaenfermedad” Suiza
  28. 28. CHAGAS EN ESPAÑAEn España debido al fenómeno de inmigración de poblaciónlatinoamericana, el turismo y la cooperación están apareciendoun alto numero de casos de Enfermedad de Chagas.12% de la población empadronada es extranjera (5,5 millones)31,5% América Latina
  29. 29. Schmunis.2007.OPS.
  30. 30. CHAGAS EN ESPAÑA-En un estudio realizado en Barcelona en mujeres latinoamericanas enedad fértil se observó:Seroprevalencia 3,4%.tasa de transmisión vertical del 7,3%Muñoz J. Clin Infect Dis 2009
  31. 31. CHAGAS EN ESPAÑA-En otro estudio de seroprevalencia de enfermedad de Chagas realizadoen donantes de sangre latinoamericanos:-mayor prevalencia en donantes bolivianos: 9.9% ,-lo que supondría un numero potencial de inmigrantes bolivianos infectadosde 23.754Fuente: Enfermedad de Chagas en personas precedentes de Latinoamérica residentes en España. Ministeriosanidad consumo.2009
  32. 32. CHAGAS COMUNIDAD MADRID 40%de inmigrantes proceden de zona endémica >5% son procedentes de BoliviaNacionalidades mayoritarias en la Comunidadde Madridy su proporción sobre el total de poblaciónextranjera. Enero 2009.Fuente: Consejería de Inmigración y Cooperación.Comunidad de Madrid.
  33. 33. CLINICAFASE AGUDAFASE CRÓNICA INDETERMINADAFASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
  34. 34. FASE AGUDAPeriodo incubación: 5-14 días.Dura 1-2 meses  Transmisión vectorial  Transmisión vertical:  Chagas congénito  Transmisión transfusional
  35. 35. FASE AGUDA -VECTORIAL 90 % asintomática Signo de Romaña Chagoma < 5% Fiebre prolongada Hepatoesplenomegalia Edemas Miocarditis/ Meningoencefalitis. Mortalidad 2-7 %
  36. 36. FASE AGUDA:CHAGAS CONNATAL La madre transmite la infección:  Vía transplacentaria  Trabajo de parto En cualquier estadio evolutivo de la enfermedad  En embarazos sucesivos De una generación a otra La mujer gestante infectada suele estar asintomática Tasa transmisión vertical en nuestro medio: 1,8%
  37. 37. CHAGAS CONNATAL 75% asintomáticos. Hepatoesplenomegalia 28%, Hepatitis 11% Fiebre, sepsis 9%  Meningoencefalitis, convulsiones, calcificaciones cerebrales, microcefalia, Anemia hemolítica ,pancitopenia
  38. 38. CHAGAS CONNATAL Miocarditis, Taquicardia persistente, IC Hidrocele,Orquiepididimitis Abortos, muertes fetales Prematuridad, bajo peso al nacer No malformaciones fetales
  39. 39. FASE AGUDA:T.TRANSFUSIONALPeriodo incubación:30-40 díasEl parasito permanece en sangre almacenada hasta 2 meses  Asintomática  Fiebre prolongada  Sd.Mononucleósido
  40. 40. FASE CRONICA INDETERMINADA 95% de los infectados por T.Cruci Fase mas frecuente de la enfermedad Asintomáticos El 70% permanece asintomático toda la vida ECG y Rx tórax, Ecocardiograma normales Reactivación en inmunodeprimidos: Meningoencefalitis Miocarditis aguda Chagoma cerebral
  41. 41. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICAUn 30% de los pacientes en fase indeterminada20-30 años después de la fase agudaRepresentan la principal causa de muerte de la enfermedadPatogenia:  fenómenos inflamatorios,  daño tisular,  autoinmunidad,  denervación autonómica,  alteraciones microvasculares
  42. 42. FASE CRÓNICASINTOMÁTICA SINTOMAS CARDIACOS 20-30% de los pacientes infectadosDisnea, síncopes, dolor torácico, soplosVarones 40-50 años Cardiopatía fibrosante VI Miocardiopatía dilatada con/sin IC Arritmias ventriculares Muerte súbita Fenómenos tromboembólicos
  43. 43. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA - ECG: algunas alteraciones preceden en años la aparición de síntomas cardiacos: BCRD/ HBAI Bloqueo AV 1º,2º y 3º Extrasístoles ventriculares, Taquicardias ventriculares Bradicardia sinusal Ondas Q
  44. 44. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA PRONÓSTICO Paciente asintomático con ECG normal  Riesgo anual de progresión a cardiopatía 2-5%  Supervivencia 10 años 100% Paciente asintomático con ECG anormal:  Supervivencia a los 10 años: 65% Paciente con IC:  Supervivencia a los 10 años: 9%
  45. 45. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA SÍNTOMAS DIGESTIVOS8-10%MegaesófagoMegacolon SINTOMAS NEUROLÓGICOS<5% SNP
  46. 46. DIAGNÓSTICOEpidemiológicoClínicoTest parasitológicos  Directos  Gota gruesa  Frotis sanguineo  Strout /Triple centrifugación  Indirectos  PCR  Xenodiagnóstico
  47. 47. DIAGNÓSTICOTest serológicos: Fijación del complemento HAI ELISA IFI  ICT (Inmunocromatografia)
  48. 48. DIAGNÓSTICO FASE AGUDA Gota gruesa Frotis fino sangre 60-70 S Altas parasitemias Test serológicos negativos Microhematocrito/ Strout (90-100 S) El diagnóstico en fase aguda es muy importante por la alta PCR eficacia del tratamiento en este momento (98 S)
  49. 49. DIAGNÓSTICO FASE CRÓNICA Serologías: IFI,  PCR ELISA Escasa sensibilidad por ICT parasitemias fluctuantes HAI >95% Sensibilidad Si (+)confirma enfermedad Baja Especifidad Si (-) no la excluye2 serologías (+) con métodos diferentes
  50. 50. CONTROL CHAGAS PAISES ENDÉMICOS Control vectorial: INCOSUR (cono sur) IPCA (centro América) IPA (iniciativa andina) AMCHA (iniciativa amazónica) MEJICO: no iniciada
  51. 51. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA Cribado de Tripanosomiasis americana en todos los donantes de sangre y de órganos latinoamericanos. Obligatorio desde 2005. ( Real decreto 1088/2005) -
  52. 52. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA -Recomendación de screening de Enfermedad de Chagas a toda gestante procedente de países latinoamericanos. -Cribado de Chagas en todo hijo RN de madre infectada -Cribado en todos los hijos previos de madre infectada Protocolo de actuación detección temprana de la infección congénita por Tripanosoma cruzi.Grupo trabajo de Chagas.CAM.
  53. 53. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROLVERTICAL ENFERMEDAD DE CHAGAS-Screening a toda embarazada latinoamericana:2 técnicas de serología convencional2 técnicas (+) significa infecciónPermite detectar el 98-99% de embarazadas infectadasSi (+) descartar transmisión vertical en RN
  54. 54. CONTROL RN HIJO DE MADRE CONENFERMEDAD DE CHAGASMicrométodo o microStrout de sangre de cordón otalón (95% S)PCR para Tripanosoma cruzi (98% S) SI (+): Tratamiento Si (-): repetir al mes de vida Si (-): Serología a los 7-9 meses de vida
  55. 55. Fuente: GIPI. Seguimiento RN hijo de madre con enfermedad Chagas
  56. 56. TRATAMIENTOBENZNIDAZOLNIFURTIROX
  57. 57. TRATAMIENTOBENZNIDAZOL (Rochagan®, Radanil®)  comprimidos 100 mg  Medicamentos extranjeros. Bayer  Dosis: 5-7,5 mg/k/día cada 12 horas, 30-60 días  Efectos 2º:  gastrointestinales  Urticarias y exantemas, Sd. Steven Johnson  Hepatotoxicidad  Polineuropatía  Agranulocitosis  Contraindicado en embarazo.
  58. 58. TRATAMIENTOBENZNIDAZOL: lactancia materna: No contraindicada (www.e-lactancia.es) Actualmente no recomendado en Protocolos Chagas Comunidad de Madrid y Cataluña.  Tasas de curación:  >90% en forma congénita  60-80% fase aguda  <10-20% fase crónica tardía  Curación:  2 serologías (- )separadas 6 meses  Puede tardar hasta 2 años (85% de los pacientes)
  59. 59. TRATAMIENTONIFURTIROX (Lampit®)  Tratamiento alternativo  Comprimidos de 30 y 120 mg.  Dosis:  1-10 años: 15-20 mg/k/dia 4 dosis  11-15 años:12,5-15 mg/k/día 90 días  Se pide a la OMS: Neglected Tropical Diseases
  60. 60. TRATAMIENTONIFURTIROX :Efectos 2º:  -nauseas, vómitos ,diarrea  -dermatitis  -neurológicas: insomnio, parestesias, psicosis, alucinaciones  -contraindicado en embarazo  -no recomendado con la lactancia materna
  61. 61. TRATAMIENTO ¿A QUIEN TRATAR?-Evidencia de eficacia del tratamiento:  Infección aguda  Infección congénita  Infección crónica en menores de 12-19 años  Reactivación en pacientes inmunodeprimidos  Accidentes de laboratorio-Se recomienda en pacientes en fase crónica asintomáticay con afectación cardiaca leve-¿Infección crónica tardia?
  62. 62. MUCHASGRACIAS

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