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Manejo del asma en la infancia:
coordinación entre niveles
asistenciales
Luis Martín Jiménez
Pilar Díaz Pernas
Curso de Ac...
INTRODUCCIÓN
 Enfermedad crónica más frecuente en la
infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)
 Inflamación crónicaInflamac...
DIAGNÓSTICO
4 pilares:
 Clínico
 Funcional
 Diagnóstico de la alergia
 Estudios complementarios
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Episodios recurrentes de:
 SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación
 DisneaDisnea
 To...
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fenotipos de sibilancias recurrentes
 Precoces transitorias
 Persistentes no atópicas
 Atópicas
•<1...
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Índice Predictivo
Asma: >3 episodios
de sibilancias + 1
mayor ó 2 menores
• 7 veces más riesgo
de as...
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
 Espirometría
 Patrón obstructivo: disminución del FEV1,
FEV1/FVC<80%
 Limitación por la edad del...
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
 Prick test: pruebas cutáneas de
hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
 Determinación d...
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
 Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños
con rinoconjuntivitis, con o sin asma
 ITS...
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Individualizados
 Marcadores de inflamación pulmonar:
FENO>30 ppb indica inflamación eosinofíl...
CLASIFICACIÓN
 GEMA 2009. En niños:
 Asma episódica
 Ocasional
 Frecuente
 Asma persistente
 Moderada
 Grave
CLASIFICACIÓN
EPISODICA
OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
PERSISTENTE
GRAVE
Episodios
<1episodio
cada 10...
CLASIFICACIÓN CONTROL
CONTROLADA
(todos)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(cualquiera positivo)
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos Ning...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica de asma
PRUEBA TERAPEÚTICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
No
Respuesta
Si
Excluir diagnóst...
CRITERIOS DERIVACIÓN
 Para confirmar y completar el diagnóstico
cuando no se disponga de los recursos
necesarios (espirom...
CRISIS ASMÁTICA
LEVE/MODERADA
Score 1-7
SatO2 92-95%
PrednisonaPrednisona
1 mg/kg/día1 mg/kg/día
ββ2 AAR 4-8 puff con cáma...
CRISIS ASMÁTICA
GRAVE
Score 8-14
SatO2 <92%
Estado de conciencia agitado
Habla entrecortada
RIESGO VITAL
Adormilado o conf...
CRISIS ASMÁTICA
Criterios de derivación al hospital:
 Crisis graves con riesgo de PCR
 Crisis moderadas/graves con repue...
Gracias y continuamos con el manejo hospitalario
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Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales

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Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales

  1. 1. Manejo del asma en la infancia: coordinación entre niveles asistenciales Luis Martín Jiménez Pilar Díaz Pernas Curso de Actualización en Pediatría Junio 2013
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Enfermedad crónica más frecuente en la infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)  Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción al flujo aéreo  Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos  Lactantes y preescolares: “sibilantes”, relacionados con infecciones virales
  3. 3. DIAGNÓSTICO 4 pilares:  Clínico  Funcional  Diagnóstico de la alergia  Estudios complementarios
  4. 4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO  Episodios recurrentes de:  SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación  DisneaDisnea  TosTos en accesos, predominio nocturno o al amanecer  Sensación de opresión torácica o tirantez  Valorar respuesta a broncodilatadores  Síntomas continuos y con el ejercicio
  5. 5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fenotipos de sibilancias recurrentes  Precoces transitorias  Persistentes no atópicas  Atópicas •<1 año, hasta los 3 años •No atopia •Madre fumadora, varón, guardería •<3 años, hasta los 13 años •Tras bronquiolitis VRS+ •No atopia •>1 año, persiste a los 13 años •Varones •Atopia, IgE elevada/pruebas cutáneas positivas
  6. 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Índice Predictivo Asma: >3 episodios de sibilancias + 1 mayor ó 2 menores • 7 veces más riesgo de asma en edad escolar que con IPA negativo • 77% VPP, 68% VPN CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Historia de asma en alguno de los padres Sibilantes no relacionados con resfriados Dermatitis atópica Eosinófilos >=4% Sensibilización alérgica, al menos, a un aeroalérgeno Sensibilización a PLV, huevo o frutos secos
  7. 7. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL  Espirometría  Patrón obstructivo: disminución del FEV1, FEV1/FVC<80%  Limitación por la edad del niño  Formación específica, tiempo requerido en AP  Flujo espiratorio máximo (FEM): control  Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es negativo no excluye el diagnóstico S E  Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100
  8. 8. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Prick test: pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.  Determinación de IgE antígeno específica en suero:  Cribado inicial de sensibilización de batería de alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®). Si positivo, individualizar  Determinación rápida a partir de muestra capilar de determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)  Siempre en correlación con la clínica
  9. 9. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños con rinoconjuntivitis, con o sin asma  ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la medicación de rescate, pero con escasa magnitud de mejoría clínica  Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas  Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones adversas, en general no se recomienda Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69
  10. 10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  Individualizados  Marcadores de inflamación pulmonar: FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica  Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum poco valor  Estudio digestivo: RGE  Test sudor  Mantoux, estudio de inmunidad…
  11. 11. CLASIFICACIÓN  GEMA 2009. En niños:  Asma episódica  Ocasional  Frecuente  Asma persistente  Moderada  Grave
  12. 12. CLASIFICACIÓN EPISODICA OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE Episodios <1episodio cada 10-12 s 4-5 crisis/año <1 episodio cada 5-6 s 6-8 crisis/año >1 episodio cada 4-5 s frecuentes Síntomas intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes Sibilancias Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos leves Síntomas nocturnos <=2 noches/semana >2 noches/semana Medicación rescate <=3 días/semana >3 días/semana FEV1 Variabilidad FEM >80% <20% <80% <20% >70%-<80% >20%-<30% <70% >30%
  13. 13. CLASIFICACIÓN CONTROL CONTROLADA (todos) PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquiera positivo) NO CONTROLADA Síntomas diurnos Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Tres o más hechos de asma parcialmente controlada Limitación actividad Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera Medicación rescate Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Función pulmonar FEV1>80% FEV1<80%
  14. 14. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de asma PRUEBA TERAPEÚTICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No Respuesta Si Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax, mantoux, test del sudor, etc •Espirometría con prueba de broncodilatación (>5-7años) •Pruebas de alergia •Evaluación de la inflamación vía aérea (FENO) Comprobar técnica inhalación y cumplimiento terapeútico
  15. 15. CRITERIOS DERIVACIÓN  Para confirmar y completar el diagnóstico cuando no se disponga de los recursos necesarios (espirometría, estudio de alergia)  Cuando no se alcance control o empeore la gravedad del asma  Cuando se cumplan criterios de asma grave, control difícil o riesgo vital
  16. 16. CRISIS ASMÁTICA LEVE/MODERADA Score 1-7 SatO2 92-95% PrednisonaPrednisona 1 mg/kg/día1 mg/kg/día ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara, cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora ó 3 aerosoles de Salbutamol 0.03mg/kg/D (con oxígeno si Sat<93%) Si: •Crisis moderada •Respuesta incompleta tras 2ª dosis salbutamol •Episodios previos con corticoides •Episodios previos con ingreso ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por escrito) •β2 AAR a demanda, repaso técnica •Control en 24-48 horas •Ciclo corto de corticoides si se utilizaron en urgencias •Modificar tratamiento de fondo Buena respuesta mantenida 2 horas Respuesta incompleta: •Persisten síntomas •SatO2 92-95% •Respues de menos de 2 horas
  17. 17. CRISIS ASMÁTICA GRAVE Score 8-14 SatO2 <92% Estado de conciencia agitado Habla entrecortada RIESGO VITAL Adormilado o confuso Cianosis Bradicardia Movimiento AT paradójico Tórax silente Salbutamol 0.03mg/kg/D + Bromuro de ipratropio 0.25 mg/D (<5 años) 0.5mg/D (>5 años) + 2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L 1 aerosol cada 20 minutos hasta 3 + Prednisona 2 mg/kg/día hasta 60 mg •Aerosoles continuos de salbutamol + bromuro de ipratropio o •Nebulización continua de salbutamol (10 ml en 140 ml de SSF en bomba de perfusión, 12-15 ml/h) •Canalizar vía IV: prednisona 2 mg/kg •Valorar intubación y adrenalina sc TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITAL En ambulancia medicalizadaEn ambulancia medicalizada
  18. 18. CRISIS ASMÁTICA Criterios de derivación al hospital:  Crisis graves con riesgo de PCR  Crisis moderadas/graves con repuesta mala al tratamiento  Valorar cuidadosamente las graves con buena respuesta y las moderadas con respuesta incompleta  Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal (asma mal controlada, adolescentes, ingresos previos en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)
  19. 19. Gracias y continuamos con el manejo hospitalario
  20. 20. CRISIS ASMÁTICA Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No <30 <120 Simétrica buena No 1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 >120 Simétrica regular Si 2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida 3 Inspiración+ espiración Supraesternal+ intercostal >60 Tórax silente Score de Wood-Downes modificado •Leve: 1-3 •Moderada: 4-7 •Severa: 8-14
  21. 21. TÉCNICA INHALACIÓN

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