Guias de insulina

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Guias de insulina

  1. 1. 
 Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Recomendaciones para el uso de la insulina Editores: Dr. Francisco Javier Gómez Pérez Dr. Sergio Hernández Jiménez Autores: Dra. Alicia Yépez Lic. Enf. María Luisa Velasco Dra. Claudia Ramírez Dr. Daniel Cuevas Ramos Dra. Paloma Almeda Valdés Dr. Joaquín Joya Galeana Dra. Alma Vergara López Dra. Roopa Mehta Dra. Margarita Barrientos Dr. Israel Lerman Garber Dr. Oscar Lozano Castañeda Dr. Sergio Hernández Jiménez Dr. Francisco Javier Gómez Pérez 1
  2. 2. Prólogo.Dr. Carlos A Aguilar SalinasPresidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología 2009.El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que noestán consideradas en la mayoría de los programas de las escuelas de Medicina.La prescripción del tratamiento con insulina es una de ellas. El médico deberáconocer los aspectos farmacológicos de las diversas formulaciones, seleccionarlos esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en formaoportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompañarse de unproceso educativo para el paciente y su familia, quienes serán los encargados dela administración, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevención o tratamientoinmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante losmitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas condiabetes que son tratadas con insulina es notablemente menor en Méxicocomparado con lo que ocurre en otros países (5 vs 20% respectivamente). Lainsulina es indicada en forma tardía. La dosis no es modificada con la frecuenciadebida, tomando en cuenta la alimentación, actividad física y el status delpaciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes,aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia.El médico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayoría de laspersonas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje,cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas.Es responsabilidad de los especialistas en endocrinología el desarrollo dedocumentos que ayuden al médico y a los pacientes en la implementación de untratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinologíadesarrolló este documento con tal fin. En él encontrará las nociones sobre lafarmacología de la hormona, la selección de un esquema, su adaptación a lasnecesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales.Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes están disponibles ennuestro portal www.endocrinología.org.mx. La SMNE debe ser un motor decambio para que las personas con diabetes reciban una atención de calidad. 2
  3. 3. Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misión de nuestra sociedad:“Fomentar el conocimiento de la Nutrición y Endocrinología de sus agremiadospara que la prevención y la atención de enfermedades endócrinas y de la nutriciónsean ejercidas con calidad y excelencia”. 3
  4. 4. Comentarios de los editoresLa insulinoterapia ha sido una de las áreas terapéuticas que ha mostrado mayordesarrollo en los últimos años, el uso de la insulina mediante nuevas moléculas ymétodos de administración ha sido motivo de importantes estudios que hanpermitido llegar a niveles más cercanos a los fisiológicos con menor riesgo dehipoglucemia.Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de suresponsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar lasposiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cadacapítulo.La selección de los autores se hizo pensando en sus características de ética ycompromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro dela Endocrinología.El diseño de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitirconocimientos sólidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo amédicos no especializados en el campo.Creemos que este esfuerzo editorial permitirá llevar mayor conocimiento de lainsulinoterapia en beneficio de los pacientes.FJ Gómez PérezS Hernández Jiménez 4
  5. 5. ContenidoA. Conocimientos requeridos por el médico, previos al empleo de la insulinaCapitulo 1. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionalesDra. Alicia Yépez Rodríguez.
Capítulo 2. Farmacocinética y farmacodinamia de análogos de insulinaDr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J GómezPérezB. El tratamiento de la insulina en la práctica.Capítulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementaciónDr. Sergio Hernández JiménezCapítulo 4: Insulinas premezcladas.Dr. Israel Lerman GarberCapitulo 5: Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulinaLic. Enf. María Luisa VelascoCapítulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulinaDr. Joaquín Joya Galeana, Dra. Alma Vergara LópezCapítulo 7: Ejercicio y la insulina: RecomendacionesDra. Roopa MehtaCapítulo 8: Bombas de infusión continua de insulina.Dr. Israel Lerman GarberCapítulo 9: Otras vías de administración de insulinaDra. Alicia Yépez Rodríguez 5
  6. 6. C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especialesCapítulo 10: Esquemas de insulina en niños y adolescentesDra. Margarita BarrientosCapítulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizadosDr. Sergio Hernández JiménezCapítulo 12: El manejo de insulina en cirugíaDr. Oscar Lozano CastañedaCapítulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudasDra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Sergio Hernández Jiménez 6
  7. 7. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionalesDra. Alicia Yépez Rodríguez.
 La glucosa, como fuente primaria de energía de los tejidos, requiere de la uniónde la insulina a su receptor celular; para que esta interacción ocurra es precisoque la insulina se encuentre en su forma monomérica. La insulina regular y susanálogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran enforma de monómeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejidosubcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros, y dependiendo de suestructura molecular se disociarán a monómeros para ejercer sus distintos efectosbiológicos. La modificación de la secuencia de ciertos residuos de aminoácidos altera laafinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duración yvelocidad de acción), pero también puede modificar su afinidad por el receptor deinsulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interacción con elreceptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibición de laapoptosis y estimulación de la proliferación en ciertas líneas celulares). Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.Del 30 al 40% es eliminada por vía renal. Su degradación tras su unión a sureceptor, ocurre a través de proteasas. La acción de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual loque significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismosujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan lavelocidad de absorción de la insulina se encuentran: la actividad física del sujeto,la vía de administración, el sitio de la inyección, la temperatura corporal y hasta latemperatura ambiental1 La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular enlos viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros. La tendencia aagruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos deregión carboxiterminal de la cadena B. Esta interacción ocurre por puentes dehidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidadhexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc. Una formulación de insulina 7
  8. 8. regular en una concentración de 100 U/ml tiene que ser diluida más de 10,000veces en el tejido subcutáneo para disociarse en monómeros y para serreconocida por su receptor a fin de producir su efecto biológico2,3. La administración de insulina en forma monomérica permitiría un efecto casiinmediato, pero tendría que diluirse en un volumen tal que no sería convenientepara un tratamiento inyectable y crónico. Aun así, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutáneo,tiende a agregarse en forma de hexámeros, y su disociación a monómerosrequiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:  Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de alimentos  Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal. Lo anterior, es uno de los principales desafíos en el tratamiento de la diabetescon insulina, pues lo que se pretende es imitar la función del páncreas. Ensujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión dealimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina quealcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta losniveles basales después de 2 horas. 8
  9. 9. Reproducir la secreción de insulina como medida terapéutica, podría requerirvarias dosis de insulina así como una apropiada sincronización de las aplicacionescon los horarios de alimentación. Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medidaterapéutica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a finde optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener moléculas que seconviertan a monómeros en forma muy lenta (para imitar la secreción continua deinsulina) o muy rápida (para imitar la secreción aguda y relativamente breve deinsulina que sigue al consumo de alimentos)4-6INSULINA HUMANA REGULAR. La insulina es una hormona polipeptídica que se compone de 2 cadenas (A y B)de 21 y 30 residuos de aminoácidos respectivamente. Ambas cadenas presentanterminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, yotros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguienteesquema: Esta insulina se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante encepas no patógenas de Escherichia coli. En solución ácida, los monómeros deinsulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal. A unpH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros, lo que retrasasu efecto por varias horas, pues como se mencionó con anterioridad, debedisociarse a monómeros para poder unirse a su receptor. Tras la administración subcutánea, su efecto se inicia a los 45 minutos, yalcanza un pico en su concentración en 2 a 4 horas, aunque la duración de suefecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayordosis, mayor duración. Por su inicio de acción, es recomendable inyectarla 30 a 9
  10. 10. 45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duración de su efecto, algunospacientes podrían experimentar hipoglucemia 4 horas después de suadministración, lo que puede prevenirse mediante colaciones. Esta insulina se encuentra disponible para su administración subcutánea ointravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) ycon zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores“en pluma” de 3 ml. En ambos casos la concentración es de 100 UI por cada ml. Una vez que se abre un cartucho, éste puede permanecer hasta por 30 días atemperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC). Si los vialesdeben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.INSULINA NPHLa manipulación genética de plásmidos de Escherichia coli para obtener unainsulina lo más parecida posible a la humana, permitió que en 1980 se hicieronlas primeras pruebas en humanos con la insulina “humana” obtenida portecnología con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobación de laFDA para el uso de dos insulinas humanas semisintéticas, la Insulina R y la NPH,ésta última con una duración dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero conun pico de acción a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayorriesgo de hipoglucemia. NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoriade Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición deprotamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa (Estainsulina apareció en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene portecnología de DNA recombinante humano con plásmidos de Escherichia coli nopatógena.. Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (atemperatura ambiente). Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4o 5 horas de su administración y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta más altaes la dosis, mas alto es el pico y duración de acción. La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acciónrápida o corta. 10
  11. 11. Farmacocinética de las insulinas convencionales Tipo de insulina Inicio de acción Tiempo al pico de Duración de la acción acciónInsulina regular 30 a 45 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horasNPH 2 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horasBIBLIOGRAFÍA 1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24 2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29- insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31 3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid replacement. Protein Eng 1992;5:527-33 4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335 5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly. Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48 6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717 7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398– 401. 11
  12. 12. Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulinaDr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J GómezPérez La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempode duración de la acción hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasificanen cuatro categorías: 1. Insulinas de acción ultra-rápida incluyendo los análogos de insulina llamados lispro, aspart y glulisina. 2. Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”. 3. Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N” 4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción ultralarga llamados glargina y detemir.Potencia de la insulina La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidadesestaban basadas en actividad biológica, pero más recientemente, 1 mg insulinafue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 µg EnMéxico, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.Preparación de la insulina Por muchos años, la insulina fue obtenida por extracción desde páncreasbovinos o porcinos. En la actualidad, la mayoría de las insulinas producidascomercialmente es mediante tecnología de ADN recombinante. La insulinapreparada puede permanecer con la misma secuencia de aminoácidos que lainsulina original y por ello es llamada “insulina humana”. Cuando la secuencia deaminoácidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir análogos deinsulina con perfiles farmacológicos diferentes, ya sea con acción ultra-rápidacomo lispro, aspart o glulisina; o con acción más prolongada como con glargina odetemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergénicas que cuando seobtienen de extractos de animal. 12
  13. 13. Efecto de la insulina La insulina y sus análogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre alestimular la captura de glucosa periférica, especialmente por el músculoesquelético y la grasa, y mediante la inhibición de la producción de glucosahepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis eincrementa la síntesis de proteínas.Insulinas de acción ultra-rápida Las insulinas de acción ultra-rápida son tres: 1. Insulina aspart 2. Insulina glulisina 3. Insulina lispro El inicio y la duración de la acción de las insulinas de acción ultra-rápida sonmás cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuandoestá por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de locontrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.Tabla 1. Tiempo de acción de los análogos de insulina. Preparación Inicio de Pico de Duración de acción acción la acciónAnálogos de acción ultra-rápidaInsulina lispro 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrInsulina aspart 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrInsulina glulisina 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrAnálogos de acción prolongadaInsulina glargina 2 – 4 hr Ninguno 20 – 24 hrInsulina detemir 2 – 4 hr 6 – 14 hr 16 – 20 hrAdaptado de la referencia (1). 13
  14. 14. El pico máximo de acción es en 30 a 90 minutos y la duración del efecto es de 3 a5 horas (figura 1).Figura 1. Esquema del efecto de los análogos de insulina con acción ultra-rápida. EFECTO INSULINA ANÁLOGO ANÁLOGO ANÁLOGO DESAYUNO COMIDA CENA ALIMENTOS La actividad pico de los análogos de acción ultra-rápida no se incrementa alaumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico esindependiente de la dosis. El beneficio de su farmacocinética es la reducción deeventos de hipoglucemia. Múltiples estudios que se resumen en revisionesrelativamente recientes2,3, han demostrado que el control de glucosa es semejantecon el uso de análogos de insulina de acción ultra-rápida o con la insulinatradicional regular o “R”. Cuando el paciente se administra insulina regular ypresenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir lainsulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.Análogos de insulina de acción prolongadaLos análogos de insulina de acción prolongada son dos: 1. Insulina glargina 2. Insulina detemir Los análogos de acción prolongada tienen marcadas diferencias con la insulinaintermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar despuésde 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente (tabla 1). Lainsulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce laprobabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2). 14
  15. 15. Figura 2. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada glargina. EFECTO INSULINA GLARGINA DESAYUNO COMIDA CENA  HORA DE ACOSTARSE ALIMENTOS En cambio, la insulina detemir incrementa su acción llegando a un efectomáximo alrededor de 6 a 14 horas después de su administración (figura 3).Figura 3. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada detemir. La duración de glargina es más prolongada que la de insulina detemir. Aunqueambas insulinas fueron realizadas con la intención de cubrir 24 horas de duración,ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un día. La insulinaglargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, enambos casos dependerá de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor elefecto suele ser más prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir.De la misma forma como ocurre con los análogos de insulina de acción ultra-rápida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de 15
  16. 16. reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante conlos análogos de acción prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.Absorción Son varios los factores que influencian la absorción de los análogos de insulina.La velocidad de absorción y el tiempo de acción pueden variar considerablementede una persona a otra y aún en el mismo individuo. El sitio de inyección influyeconsiderablemente en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acciónultra-rápida y prolongada. Es importante que se administre en la misma región,aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, esimportante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma región, seaplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deberá elegir una región dondeaplicará la insulina pero variar diariamente el sitio de inyección con una separaciónde 0.5 a 1cm. El momento de la administración no debe de coincidir con actividadfísica. En caso de que la región donde se administrará la insulina haya sidoutilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendrá mayor flujosanguíneo y ello pudiera propiciar una absorción más rápida.Eliminación Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal. Cuando elpaciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas semodifica considerablemente. Usualmente, el inicio de acción es semejante, sinembargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducirdependiendo el grado de insuficiencia renal.Bibliografía1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association, 2004, pp 207-2232. Gómez-Pérez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res 2005; 36: 258-72.3. Gómez-Pérez FJ, Cuevas-Ramos D. Análogos de Insulina. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145. 16
  17. 17. Esquemas de insulina: tipos e implementaciónDr. Sergio Hernández Jiménez Como se ha comentado, en condiciones fisiológicas, la liberación de insulina ysu concentración plasmática guardan una estrecha relación con las fluctuacionesde la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que seobserva entre un cuerpo y su sombra. Para fines prácticos se puede considerarque existe una concentración de insulina basal (insulinemia de ayuno y post-absortiva) y una concentración de insulina post-prandial. (Figura 1).Figura 1. Homeostasis glucémica y niveles de insulina en relación aglucemiasAdaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. DiabetesCare 1980;3:58–62 Entre alimentos, el organismo mantiene una secreción tónica y estable deinsulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a lahormona en diferentes horarios. La concentración de insulina post-prandialdependerá de la magnitud de las diferentes comidas. 17
  18. 18. En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad dependede la reserva pancreática que mantenga el individuo afectado. Dicho de otramanera, mientras menor sea la capacidad de producción de insulina endógena,habrá una mayor dependencia a la insulina exógena y mayor complejidad en losesquemas necesarios para conseguir un control metabólico adecuado. Es indiscutible la indicación de establecer un tratamiento con insulina en ladiabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metabólicoa pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (fallasecundaria a fármacos) y en situaciones en que estén contraindicados fármacoshipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropatía o hepatopatíaavanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías y en pacientes condiagnóstico reciente y que se encuentren muy sintomáticos, con peso subnormal ocon un estado catabólico evidente (pérdida de peso importante, desgaste oenfermedades intercurrentes). Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secreción pancreática deinsulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios dehipoglucemia y que tenga un patrón de absorción predecible, lo cual hasta elmomento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por lafarmacocinética y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que sedeben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan acontinuación. En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen enconvencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos queconsisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con osin insulina rápida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o masinyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración. En estosúltimos se incluyen las bombas de infusión continua de insulina. 18
  19. 19. Esquemas convencionalesEsquema de una aplicación de insulina de acción prolongada al día Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consisteen la aplicación de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis dehipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de sulfonilureas ybiguanida). El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la producciónhepática de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que seaaplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puedeterminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia(“fenómeno del amanecer”). Es eficaz mientras aún haya reserva pancreática por lo que no se debeconsiderar en pacientes con diabetes tipo 1. En este esquema se puede considerar el uso de análogos de acción prolongada(glargina o detemir) La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutáneas, lo cualpuede ser adecuado en pacientes con sobrepeso ú obesidad. Los enfermos conpeso subnormal por descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentarmayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1unidades por kilogramo de peso. 19
  20. 20. Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los nivelesde glucemia matutina según la siguiente tabla: Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina (mg/dL) nocturna subcutánea de larga duración (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementardosis de insulina e inclusive se deberá valorar descenso en la dosis de insulina de2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL ouna hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que elpaciente no es capaz de tratarse por sí mismo y requiere asistencia de otrapersona).Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulinapor la noche, se deberá progresar al siguiente esquema.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al día Consiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y alacostarse. 20
  21. 21. Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades porkilogramo de peso al día y administrar dos tercios en la mañana y 1/3 por lanoche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades porkilogramo, entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la noche. Estas dosisse van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandialcada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir losmismos principios de la tabla anterior. Glucemia antes de Aumento de dosis de insulina la cena NPH subcutánea en la mañana (mg/dL) (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8 21
  22. 22. Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma maneraque en el esquema anterior. Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina (mg/dL) NPH subcutánea nocturna (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8Si el paciente presenta hipoglucemia durante el día, se deberán disminuir 2 a 4unidades de la dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refierehipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulinade aplicación nocturna.En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosismáxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientesque tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al día de insulinadifícilmente obtendrán mayores beneficios de este grupo de fármacos.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina deacción rápida al díaSe aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal yademás tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en laadministración de insulina NPH con insulina de acción rápida y ultrarrápida antesdel desayuno y antes de la cena. 22
  23. 23. El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial ypostprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la célula beta y porconsiguiente, de la reserva pancreática en pacientes con diabetes tipo 2. Esteesquema puede ser aún insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1. Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades porkilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración yun tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina delarga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en lamañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total deinsulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana yun tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart oglulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por lanoche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. En concreto, alpaciente se indicará aplicar por la mañana 15 unidades de insulina NPH con 8unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulinaNPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena. 23
  24. 24. Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarán de acuerdo a lasglucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de ladosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos odescensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla: Momento de hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar De larga duración al acostarse o antes de Ayuno la cena Insulina de rápida acción antes del Después del desayuno desayuno Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana Después de la cena Insulina rápida antes de la cena Insulina de larga duración al acostarse o Durante la noche rápida antes de la cena Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rápida sepuede potenciar al sumarse con el pico de acción de la insulina NPH, lo queproduce hipoglucemia a mediodía y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hacenecesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes deestos tiempos estimados de hipoglucemia. En este esquema se puede valorar proseguir con la administración demetformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantesorales.Esquemas intensivos A medida que existe menor reserva pancreática, se va a requerir laadministración de esquemas más complejos como los que se presentan acontinuación.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres aplicacionesde insulina de acción rápida al día Este esquema trata de simular la secreción fisiológica de insulina de una maneramás precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetestipo 2 sin control con los esquemas previos. 24
  25. 25. En este esquema se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento ycon insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones serecomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar deadministrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitarel fenómeno del amanecer. 25
  26. 26. La dosis adicional de insulina de acción corta que se aplica en la comida seránecesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tenermenor duración de efecto presentándose hiperglucemia antes de la cena.Esquema con análogos de larga duración y con análogos de corta duración En este esquema se aplica una dosis de análogo de larga duración (glargina odetemir) por la noche o por la mañana, y se aplican (en forma independiente yaque no se pueden mezclar) análogos de acción corta (lispro, aspart, glulisina)antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el más costoso de losesquemas. 26
  27. 27. Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser más precisos conincrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias endiferentes momentos del día:Momento de la hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar De larga duración al acostarse o antes deAyuno la cena Insulina de rápida acción antes delDespués del desayuno desayunoAntes de la comida Insulina de larga duración en la mañana Insulina de larga duración en la mañana oDespués de la comida rápida antes de la comidaAntes de la cena Insulina de larga duración en la mañanaDespués de la cena Insulina rápida antes de la cena Insulina de larga duración al acostarse oDurante la noche rápida antes de la cena 27
  28. 28. Recomendaciones generales Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar encuenta los siguientes puntos: 1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el paciente tenga consistencia en los horarios de aplicación de insulina y en la ingesta de alimentos. 2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina, haciendo énfasis en los beneficios del control glucémico y la reducción de desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento. 3. La insulina no debe ser utilizada como “amenaza” para buscar adherencia al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria. 4. El miedo a la inyección es común, pero la fobia a la agujas es muy rara. 5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sería inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna enfermedad concomitante con mal pronóstico a corto plazo. 6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinámicos, constantemente revisados y modificados según resultados. 28
  29. 29. Insulinas premezcladas.Dr. Israel Lerman Garber Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer coberturabasal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple yaccesible de aplicación de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tresaplicaciones al día antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla deaplicación y con menos posibilidad de errores de administración que cuando semezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, eluso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de acción rápida oultrarrápida es más congruente, segura y efectiva que administrar insulinaspremezcladas.Insulina NPH/rápida 70/30 Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rápida y de acciónintermedia (tabla 1).Tabla 1. Características de la farmacocinética de los diferentes tipos de insulinaspremezcladas.Insulina Inicio (min) Pico (hr) Duración (hr) Nombre comercialPremezcladasNPH/R 70/30 30 a 60 2a5 10-16 VariosPremezcladas análogosAspartProtamina/Aspart libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16NovoLog Mix®70/30LisproProtamina/Lispro libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16Humalog Mix®75/25 29
  30. 30. Su diseño tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparación, una insulinacon acción basal y de bolo para cubrir también las necesidades postprandiales.Constituyó el primer tipo de insulina premezclada que entró al mercado conproporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rápida de 30 y 50%respectivamente. Las limitaciones de esta formulación es un pico de acción másprolongado (2–5 hrs.) y una mayor duración de acción del componente de insulinarápida (6–10 hrs.), lo que hacen, que esta formulación, no resulte fisiológicamenteideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo dehipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Laslimitaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de este tipo de insulina selograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con análogos deacción ultrarrápida en combinación con una insulina basal.Mezclas con análogos de insulina. En los últimos 20 años, con técnicas de ingeniería genética se ha logradodesarrollar múltiples moléculas mediante insulinas modificadas. Estas moléculasse han obtenido desde la estructura primaria de la proteína, a la cual, se leagregan o se le sustituyen residuos de aminoácidos, o bien, se unen a otrasmoléculas químicas, para modificar la velocidad y tiempo de acción. Estasinnovaciones han permitido esquemas de insulina mucho más fisiológicos y quesemejan la secreción de insulina en sujetos no diabéticos. En México contamos con dos análogos premezclados: insulina lispro 75/25 y lainsulina bifásica aspart 70/30 Estos análogos premezclados tienen un inicio yduración de acción más predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1).NPL-Lispro-75/25 La combinación de insulina lispro libre y el complejo que resulta de lacristalización de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efectodual, tanto de un análogo ultra-rápido como de un análogo de acción intermedia(tabla 1). Estas preparaciones están disponibles en el mercado en México enproporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25®). La vida media de NPL essimilar al de la insulina NPH. 30
  31. 31. Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspartprotamina cristalizada) (NovoLog Mix) Excepto por contener aspart en vez de lispro, este análogo es muy similar a lamezcla descrita previamente, tanto en su acción como su diseño (tabla 1). Laformulación contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspartcristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,tienen un pico más temprano y más alto con respecto a la mezcla de regular yNPH y favorecen una menor excursión glucémica postprandial.Estudios comparativos La mayoría de los estudios comparan la pre mezcla de análogos con la mezclade insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana quese administran 30 minutos antes de los alimentos, con análogos premezclados lainsulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Estoresulta más conveniente para la mayoría de los pacientes. El pico de la insulina deacción ultrarrápida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que conlas mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rápida). Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 yBIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de laexcursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH. El control glucémico a largo plazo,evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en lagran mayoría de los estudios, diferencias significativas al comparar análogospremezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dosaplicaciones diarias de insulina NPH. Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon laaplicación de insulina glargina una vez al día versus análogos premezclados. Eluso de pre mezclas se acompaño de descensos más significativos de la HbA1c(esto no se observó cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vezal día). 31
  32. 32. Control glucémico postprandial A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a lahiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente condiabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia deayuno. Numerosos estudios epidemiológicos, sugieren que la hiperglucemiapostprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y quecifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvascularesasociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DMtipo 2 de larga evolución, estas metas de control no son posibles de alcanzar si nose reducen también las excursiones postprandiales de la glucosa. En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) encomparación con insulina humana premezclada 70/30 (–19%; p < 0.05) y coninsulina NPH (–32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el área debajo dela curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (25–35%; p < 0.01) encomparación a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentración de insulina se alcanzamás rápido (30–50%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% más altos conrespecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaronen estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores deHbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algosimilar ocurre con los cambios en el peso corporal.Abordaje del tratamiento intensivo en función de las metas terapéuticas. Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2,donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vsdos inyecciones de análogos premezclados, en ambos casos combinados conmetformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en lospacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al compararanálogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifrasde HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Lasreducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos 32
  33. 33. dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH encombinación con metformina, son superiores a una sola aplicación de análogos deinsulina de acción prolongada más metformina para poder lograr las metasterapéuticasHipoglucemia En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios años deevolución, conforme más nos acercamos a las metas terapéuticas, mayor es elriesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios con insulinas premezcladas sediseñaron para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyenevaluación de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teoría por el pico mástemprano de acción los análogos de insulina premezcladas se acompañan de unmenor riesgo de hipoglucemia que la combinación de insulina humana 70/30.Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulinabasal exclusivamente (NPH, glargina o detemir). La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia ala insulina, motivo por el cuál los episodios de hipoglucemia severa son muy pocofrecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican lasrecomendaciones para ajustar la dosis de insulina en días en que se consumemenor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad física o en pacientes sinsobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquemacon insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos delpaciente. En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina odetemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo dehipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, reportó, episodios significativosde hipoglucemia en más del 20% de los pacientes que recibieron un esquema abase de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la población estudiada). No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos dehipoglucemia con los dos tipos de análogos premezclados y si una menorfrecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30. 33
  34. 34. A quien y como indicar insulinas premezcladas? Estás pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinaspremezcladas:• El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicación de insulina.• Pacientes que no desean administrarse múltiples (>3) inyecciones de insulina aldía.• No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis ycontar carbohidratos.• Mantienen un estilo de vida muy similar día a día.• Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muyregulares.• Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreofrecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), queacepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al día.Estas son algunas contraindicaciones para su empleo• Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios yalimentación poco predecibles).• Pacientes muy sensibles a la insulina de acción rápida o ultrarrápida(habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemiacon las dosis fijas de las insulinas premezcladas. En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladasse recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente lametformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menoresrequerimientos de insulina. La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena, esto paradisminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia altratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el pacientepersista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la 34
  35. 35. hipoglucemia a mediodía, debe entonces agregarse una tercera inyección antesde comer quedando generalmente en la siguiente proporción (2/4,1/4,1/4). Enpacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco común la presenciade hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3dosis en proporciones similares antes de cada alimento. Para lograr los objetivos terapéuticos (glucemias de ayuno y postprandiales<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomiendaincrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar alpaciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso. Un esquema basal-bolos es más apropiado en pacientes con un estilo de vidamás flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad física. Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y también en cartuchospara plumas que facilitan su aplicación y adherencia al tratamiento. No hay queolvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En elcaso de la pluma se debe mantener por más tiempo la presión sobre la misma a lahora de su aplicación.Conclusiones Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dosaplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad deempleo y convenientes ya que reducen la excursión glucémica postprandial. Adiferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con análogos, tienenun pico más temprano de acción y discreto menor riesgo de hipoglucemias sinbeneficios en el control glucémico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada oen aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinaspremezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.BIBLIOGRAFIA 1. Quayyum R, Bolen SH, Maruthur N et al. Systematic review: Comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2008;149:1-11 2. Garber AJ. Premixed insulin analogues for the treatment of diabetes mellitus. Drugs 2006; 66:31-49 35
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  37. 37. Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulinaLic. Enf. María Luisa Velasco La diabetes es una enfermedad crónica que requiere para su control del apoyode un equipo de salud y la participación activa de la persona que vive con laenfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; eneste caso nos referiremos a la conservación preparación e inyección de la insulina. El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparación de la insulinahará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujasdañadas, la mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma. El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en sucapacidad de aprendizaje o quienes están experimentando altos niveles dedistracción o estrés que tiene relación con el inicio de la terapia de insulina yllegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1Inyección de insulinaMaterial y equipo: - Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada - Jeringa de 1 ml (100 UI), ½ ml (50 UI) o ⅓ ml (30 UI) - Algodón humedecido con alcoholProcedimiento: - Lavarse las manos con agua y jabón. - Reunir el material que se requiere para la inyección. - Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar. - Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el médico. - Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de acción regular, lispro, aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las premezclas son blanquecinas. - Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está congelada debe desecharse. - Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el tapón ni la banda de metal que está a su alrededor. 37
  38. 38. - Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar rotando el frasco entre las manos y no agitándolo. Al preparar la insulina: - Retirar el tapón de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no contaminarla. - Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada. - Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire. - Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa. - Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el émbolo y extraer nuevamente el medicamento. - Sacar la aguja del frasco. - Verificar nuevamente la dosis de insulina. - La jeringa está lista para ser utilizada.Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa Es frecuente la indicación de esquemas de insulina que requieren de laaplicación de insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida o regular.Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria lainstrucción acerca de la técnica utilizada para hacer la mezcla y así evitarcontaminación del medicamento2. Para reducir el número de inyecciones se pueden preparar los dos tipos deinsulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas lasinsulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algún diluyente u otromedicamento en la misma jeringa.Preparación de la jeringa con dos tipos de insulina: - Lavarse las manos. - Reunir el material e insulinas que se van a preparar. 38
  39. 39. - Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los frascos de insulina. - Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina intermedia. - Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento. - Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida o regular de acuerdo a la dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa. - Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de unidades preparadas. - La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rápida o regular y enseguida la intermedia3, 4Procedimiento para la aplicación de la insulina. - La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutáneo - Hacer un pliegue de piel con la mano en un área aproximada de 2 cm. - Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lápiz e inyectar la insulina con un ángulo de 90° (perpendicular a la superficie de la piel); en personas muy delgadas o en niños es recomendable el uso de agujas cortas y aplicar con un ángulo de 45° para evitar llegar al músculo en el cual la absorción de insulina es más rápida. - La aspiración con la jeringa previa a la inyección no es necesaria particularmente cuando se utiliza una pluma. - Soltar el pliegue de piel. - Si después de la inyección aparece alguna pequeña gota de sangre hacer presión con un algodón algunos segundos y no frotar la piel. - Cuando los pacientes refieren dolor, inflamación, enrojecimiento o presencia de hematomas en el sitio de inyección, es probable que la técnica 39
  40. 40. utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deberá revisar el procedimiento de inyección.Procedimiento para la inyección con pluma o inyector: - Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la apariencia de la insulina a través del soporte del cartucho. - Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180° aproximadamente diez veces. - Colocar la aguja. - Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire. - Marcar la dosis de insulina indicada. - Seleccionar el sitio de inyección. - Realizar asepsia. - Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como un lápiz e inyectar con un ángulo de 45 a 90 grados. - Inyectar la insulina presionando lentamente el botón de la pluma. - Esperar 10 segundos y retirar la aguja - No dar masaje. - Inmediatamente después de la inyección quitar la aguja de la pluma para evitar que entre aire al cartucho. - Las agujas deben utilizarse solo una vez. - Las plumas se conservan a temperatura ambiente.Sitios de inyección de la insulina La inyección puede ser en el tejido subcutáneo5, los sitios más comunes para lainyección de insulina son el abdomen, brazos, glúteos y muslos3 ya que la capa degrasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y enestas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.En estas zonas es más fácil la inyección en el tejido subcutáneo. 40
  41. 41. El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuirsiguiendo las siguientes recomendaciones: - Inyectar la insulina a temperatura ambiente. - Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire. - Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore completamente antes de la inyección. - Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar. - Introducir la aguja rápidamente. - Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la piel. - No reutilizar las jeringas o agujas.Condiciones que alteran la absorción de la insulina Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en lagrasa subcutánea dan lugar a variaciones en el tiempo de acción y efecto máximolo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sanguínea17, Estasvariaciones son mas acentuadas con las insulina de acción rápida que con lasinsulinas de larga duración (tabla 1). 41
  42. 42. Tabla 1. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea Condición Variación • Sitio de aplicación. La absorción de insulina es más rápida en el abdomen, intermedia en los brazos y más lenta en los muslos y región glútea. • Profundidad de la inyección. La absorción de insulina es más rápida cuando se aplica en el muslo Mayor absorción de insulina en situaciones de • Temperatura local. aumento de temperatura inducido por el ejercicio, baños calientes o sauna, masaje local • Tabaquismo Reduce la absorciónCambio del sitio de inyección Enseñar a los pacientes a variar los sitios de inyección previene la irritaciónlocal1. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteración en lagrasa subcutánea. De ahí la importancia de establecer diferentes puntos deinyección dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamenteel abdomen en líneas horizontales y verticales y cada inyección se hará en unlugar diferente3, inyectarse dentro de una misma área en lugar de inyectarse en unárea diferente en cada inyección, puede disminuir la variabilidad en la absorciónde un día a otro6.Conservación de los viales y cartuchos de insulina Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de2 a 8 °C2 un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos delcongelador7,(la congelación y descongelación desnaturalizan la insulina)manteniéndolos así hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cadafrasco ámpula o cartucho. 42
  43. 43. También pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 °C por unperiodo de un mes y reemplazarse después de este tiempo8, por lo que serecomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulinaes utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 díasdespués)9, 10. La estabilidad de los frascos ámpula de insulina depende de otrosfactores además de la temperatura como son: el número de inyecciones por día, elremanente de insulina en el frasco, la exposición a la luz, agitación y técnicautilizada para la preparación de la dosis10.Conclusiones: Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente haentendido las instrucciones de la aplicación de insulina antes de irse delconsultorio médico o clínica como son; la preparación e inyección de la insulina,rotación de las diferentes zonas de inyección, el almacenamiento y registro de lainsulina que va a utilizar.BIBLOGRAFÍA 1. American Association of Diabetes Educators. Insulin self-administration instruccion: Use of engineered sharps injury protection devices to meet OSHA regulations. Diabetes Educators 2002; 28: 730-734. 2. American Association of Diabetes Educators. Clinical Perspectives in Type 2 Diabetes Care: Optimizing Glycemic Control with Insulin Therapy. The Diabetes Educators 2005; Suppl: S3-12. 3. Gehling E. Injecting insulin. In: The best of Diabetes. Ed. Diabetes Self- Management Books. New York, 2002; p 97-103. 4. Scheiner G. The myth of brittle diabetes. Diabetes self-management 2003: 64-73. 5. Childs B. Treatment Strategies for Type 1 Diabetes. In: Complete Nurses Guide to Diabetes Care. Ed. American Diabetes Association. Alexandria, 2005: 33-48. 6. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care. 2004; Suppl 1: S106-S110 7. Gómez Pérez FJ, Hernández S, Mancillas L. Tratamiento con insulina. En: Gómez Pérez FJ y Aguilar Salinas CA (eds): Diabetes, Actualidades Terapéuticas. Edit. Medicina y Mercadotecnia 1ª. Edición. México: 2004; p 193-210. 8. White JR, Campbell RK. Pharmacologic Therapies for glucose Management. In: A Core Curriculum for Diabetes Educators; 2003; p 93- 153. 43
  44. 44. 9. Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. How to get the most out of your insulin therapy. In Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA editors. Medication Tips for people with diabetes. Alexandria: American Diabetes Association; 1999; p 58-61.10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69 44
  45. 45. Complicaciones durante el tratamiento con insulinaDr. Joaquín Joya GaleanaDra. Alma Vergara López En la primera parte de este capítulo hablaremos de la hipoglucemia iatrogénicaque es una complicación del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrogénicaes resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteracionesen las defensas fisiológicas que previenen la disminución en la concentraciónplasmática de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su producción y suconsumo. Clínicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia desíntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinación deglucosa plasmática baja, y 3) resolución de los síntomas después de corregir laglucosa baja. El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociación Americana deDiabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosaplasmática < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que señalar que la definición dehipoglucemia en no diabéticos utiliza un punto de corte de glucosa más bajo.Fisiopatología: En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hígado (90%) y en segundolugar el riñón. Las hormonas que favorecen la producción de glucosa son elglucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona decrecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la producción hepática deglucosa es la insulina. En condiciones fisiológicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL lasecreción pancreática de insulina también disminuye, cuando la glucosaplasmática es ≤ 70 mg/dL la secreción de glucagon aumenta, y si la tendencia a labaja continúa hasta una glucosa ≤ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de lamédula adrenal. El aumento en secreción de HC se da cuando la glucosa es ≤ 66mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es ≤ 57 mg/dL (figura 1). 45
  46. 46. Figura 1. 90 Respuesta fisiológica 80  Secreción de insulina Glucosa 70  Secreción de glucagón/liberación de catecolaminas plasmática mg/dl 60  Secreción de cortisol  Secreción de hormona de crecimiento 50 Síntomas adrenérgicos (glucosa 54 mg/dl) 40 Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl Coma 30 Los síntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secreción de epinefrinay norepinefrina, por lo que se denominan síntomas adrenérgicos (hambre, temblor,ansiedad, náusea, sudoración fría y palpitaciones). Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza a la glucosa comoprincipal combustible, cuando las concentraciones de ésta en plasma disminuyentanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan lossíntomas neuroglucopénicos (confusión, cansancio, problemas para concentrarse,alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma). Hay que considerar que en las personas que están en tratamiento con insulina,estos mecanismos están comprometidos, ya que la insulina en la circulacióndepende de la dosis que se inyecte el sujeto, así que a pesar de que la glucosadisminuya, los niveles de insulina continúan sin cambio. Además se ha observadoen pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que después de 5 años dediagnóstico tienen alteraciones en la secreción glucagón en respuesta a lahipoglucemia; este problema se presenta también en los pacientes con diabetesmellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolución. De acuerdo a su presentación clínica podemos clasificar la hipoglucemia en: a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene síntomas adrenérgicos con glucosa < 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo. b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para tratarla y/o hay síntomas neuroglucopénicos. c) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin síntomas. 46
  47. 47. d) Hipoglucemia relativa: un evento con síntomas típicos de hipoglucemia pero con una determinación de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con más frecuencia en pacientes con descontrol crónico, cuando, al iniciar su control glucémico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones fisiológicas. En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia sonfrecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucémicopresentan en promedio hipoglucemia asintomática hasta un 10% del tiempo, 2cuadros de hipoglucemia sintomática (generalmente leve) a la semana, y uncuadro de hipoglucemia severa al año. Debido a esto las metas del tratamiento dela diabetes mellitus son: el mejor control glucémico, con el menor riesgo dehipoglucemia. La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemiaes porque el umbral de la respuesta adrenérgica se altera; por ejemplo si larespuesta adrenérgica se inicia cuando la glucosa plasmática es 68 mg/dL, lasiguiente ocasión se iniciará hasta que la glucosa plasmática sea < 60mg/dL. Los síntomas adrenérgicos son una alerta de peligro y se presentannormalmente antes de que existan alteraciones neurológicas, sin embargo enocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los síntomas que sepresentan primero son los neuroglucopénicos, lo que pone en riesgo la vida.Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropatía autonómicapor sí misma es una causa que puede llevar a una tardía respuesta adrenérgica.Factores de riesgo para hipoglucemia:1) Deficiencia endógena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).2) Hipoglucemia previa.3) Control glucémico agresivo.4) Ejercicio intenso o moderado reciente.5) Sueño (el sujeto no se da cuenta de los síntomas).6) Falla renal. 47
  48. 48. Evaluación del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo delpaciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia yhacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios. Hay que señalar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de unarespuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna así que antesde aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos dehipoglucemia nocturna (sudoración, sueños vívidos o pesadillas) y solicitar elresultado del automonitoreo a las 3 a.m. En los pacientes que están en tratamiento con insulina y presentanhipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:1) Dosis altas de insulina. a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opción es agregar una colación entre 10 y 11 p.m.) b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.2) Ejercicio: cuando se realiza más actividad física de lo usual (moderada-intensa)aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulinadebe disminuirse.3) Alcohol: algunas bebidas alcohólicas que tienen glucosa, como la sidra y lacerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta lasensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeogénesis lo que causa hipoglucemiatardía, además el alcohol puede enmascarar los síntomas de adrenérgicos y llevarhasta una hipoglucemia severa.4) Considerar si existe deterioro de la función renal, cardiaca o hepática. Si hayenfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal. 48
  49. 49. Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido lossíntomas de alerta, hace que sea más susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.Para volver a recuperar los síntomas adrenérgicos y regresar el umbraladrenérgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 2-3 semanas sin ningún cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma serecuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucémico, en este periodo derecuperación.Tratamiento agudo de la hipoglucemia1) Si el paciente está consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 gde glucosa vía oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda nodietética). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 gde carbohidratos complejos (ejemplo: papa)2) Paciente inconsciente o no puede deglutir:a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml).b) Glucagón intramuscular (IM) 1 mg. Después de su administración hay queadministrar glucosa, oral si el paciente está alerta, o IV si continua inconsciente. El aumento en la glucosa plasmática se puede ver después de 10-15 min decualquiera de las intervenciones, si continúa baja se puede repetir laadministración de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medición deglucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Estoevita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar. 49
  50. 50. OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA Además de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes einfrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina • Aumento de peso • Edema • Alergia • Lipoatrofia • Lipohipertrofia • Reacciones idiosincráticasAumento de peso El tratamiento con insulina, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, se relacionacon incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puedeatribuirse a la disminución de la glucosuria y la mayor utilización de las caloríasque previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de laDiabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivoaumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamientoconvencional (4). En el caso de los diabéticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo deDiabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulinaaumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,mientras que los que usaron metformín no aumentaron significativamente de peso(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabéticostipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendode la duración del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunosestudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumentode peso está relacionado directamente con la concentración periférica de insulinaplasmática y la dosis total de insulina exógena. El incremento de peso resultantedel tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra enun 30%. 50
  51. 51. En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son: a) La utilización de calorías antes perdidas por glucosuria b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren más insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen más hiperinsulinemia. c) El aumento del apetito y la disminución de la termogénesis, así como el mayor consumo de calorías secundario a la presentación de hipoglucemias o por temor a ellas. d) EdemaMedidas de control del aumento de peso Se puede disminuir al mínimo el aumento de peso utilizando la dosis más bajaposible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a ladieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminución del sedentarismo yenseñando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.Edema Aunque en la práctica clínica se relaciona el tratamiento con insulina con eldesarrollo de edema, es probable que este efecto esté subidentificado, ya que elpeso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clínica de edemapero puede progresar, en un número limitado de pacientes, a edema generalizado.Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitaruna insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay daño cardiaco pre-existente ocuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.Las causas del edema son:Vasodilatación: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatación envarios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucémica, ensujetos sanos y en diabéticos. La vasodilatación dependiente de insulina se puederelacionar con la estimulación de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulación βadrenérgica, activación de mecanismos colinérgicos, estimulación de canales de 51
  52. 52. iones de potasio, atenuación de la reactividad a la vasoconstricción y estimulaciónde la liberación de óxido nítrico.Retención de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulinaen la reabsorción de sodio se lleva a cabo en el túbulo proximal, en el distal y en elasa ascendente de Henle. El túbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen unamayor densidad de receptores a insulina. Además la insulina estimula la Na-K/ATPasa, abundante en el túbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puederequerir calcio y hormona antidiurética como cofactores. El fenómeno de escapecontrarresta el efecto antinatriurético de la insulina en el túbulo distal.Efectos secundarios de la insulina sobre la regulación del sodio: lahipoglucemia puede estimular la secreción de cortisol, epinefrina, renina,aldosterona y hormonas antidiurética, lo que resulta en retención de sodio ydisminución en la diuresis. Además, en pacientes mal controlados, los niveles deglucosa que se requieren para una liberación significativa de las hormonascontrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo queen el grupo de pacientes mal controlados el edema es más frecuente.Retención de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: lainiciación o intensificación del tratamiento con insulina se relaciona con cambiosen los niveles de glucagon plasmático y con cambios en el metabolismo de latiamina.Glucagon: un aumento en el glucagon plasmático tiene efecto natriurético durantela deprivación de alimentos, mientras que una reducción en el glucagonplasmático durante la realimentación con carbohidratos aumenta la antinatriurésisen el túbulo distal. La administración exógena de insulina en pacientes malnutridoscon diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulaciónrenal de sodio.Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en elmetabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catabólicos por descontrolglucémico tienen una deficiencia subclínica de tiamina. En estos pacientes, unestricto control glucémico con altas dosis de insulina en combinación con una 52
  53. 53. ingestión alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causandouna depleción adicional de los depósitos. Cuando se desarrolla un estadodeficiente de tiamina la acumulación de lactato y piruvato produce vasodilataciónperiférica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a sergeneralizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarseinsuficiencia cardiaca, provocando activación de los sistemas que retienen sodio.Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en lapermeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemiaaguda se ha asociado con escape de albúmina del intravascular, con declinaciónsignificativa de albúmina del pool intravascular. Algunos estudios morfológicosdemuestran que el escape de albúmina puede relacionarse con alteracionesinducidas por la insulina en las características morfológicas de las célulasendoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesículasmicropinocíticas al espacio extravascular, efectos mediados a través del receptorde insulina y del IGF1.Medidas de control del edema: se puede intentar una reducción en la dosis deinsulina hasta donde sea posible. También puede ayudar al paciente una dietabaja en sodio o por lo menos una reducción en su ingestión. El uso de diuréticosestá en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero estetratamiento debe tenerse en mente cuando la situación clínica del paciente así lorequiera. También se mencionan dentro del tratamiento a los fármacosvasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo.Reacciones cutáneas locales y sistémicas: El uso de insulina puede causar efectos cutáneos adversos tales como lalipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alérgicas. Estas reacciones ahora sonmás raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamentepuras y con menos antigenicidad. 53
  54. 54. Alergia: parece haber una predisposición genética a la alergia a la insulina.Algunos estudios han demostrado que es más probable que se formenanticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. Lamayoría de las reacciones actuales (más del 75%) son locales e incluyen prurito,eritema e induración en el sitio de la inyección. Estas reacciones generalmente seresuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes puedentener reacciones locales o sistémicas a los aditivos de la insulina tales como elzinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando análogos de la insulina. La administración repetida de insulina en el mismo sitio puede provocarlipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario está mediada por una respuestainmunológica, la grasa subcutánea se pierde en el sitio de la inyección, lo quecausa franca deformidad de la región. Se piensa que la reacción inmune causauna citoquina lipolítica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3. Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizaday angioedema, mediadas a través de IgE. Se han descrito varios esquemas dedesensibilización. En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutáneas de la insulina y sutratamiento. 54
  55. 55. Tabla 2. Complicaciones cutáneas relacionadas con la insulinaComentarios TratamientoLipoatrofia Se debe evitar la inyección en el área afectada.Pérdida del tejido subcutáneo en el sitio de Es difícil que haya resolución espontánea. Parala inyección. Está mediada por procesos corregir el área atrófica se debe inyectarinflamatorios inmunes. repetidamente insulina recombinante o altamenteMás común en jóvenes y en aquéllos con purificada en el área atrófica. Si no es suficiente,reacciones previas. combinar insulina con 4 µg de dexametasona porGeneralmente se presenta después de 6 a unidad de insulina. Después de la regresión se24 meses del inicio del tratamiento requiere la inyección ocasional de insulina para mantener el área normal en apariencia.Lipohipertrofia Rotar el sitio de inyección.Nódulos dérmicos suaves con la superficie Cambiar a insulina de acción corta, o análogos dede la epidermis de aspecto normal, con acción rápida. Si no ocurre la regresión se puedehipertrofia de adipocitos resultado del efecto remover el sitio afectado usando liposucciónlipogénico de la insulina. asistida con jeringasSe asocia con el inicio reciente de lainsulina, en jóvenes, con índice de masacorporal bajo, aplicación en el abdomen yfalta de rotación del sitio de inyección.La absorción de la insulina de estos sitiosestá alterada debido a disminución de lavascularidadAlergia Generalmente se resuelve de manera espontáneaReacción local eritematosa, indurada más en unas cuantas semanas, no obstante se sigaprurito en el sitio de aplicación. aplicando la insulina.La mayoría de los pacientes tienen Se pueden usar antihistamínicos para controlarreacciones inmunológicas a la insulina pero los síntomas y bloquear la reacción cutánea.desarrollan solamente reacción local. Si la reacción persiste más de 2 a 4 semanas seLa reacción puede ser monofásica (se debe cambiar a un análogo de la insulina.resuelve en una hora), bifásica, (mediada Si la reacción persiste con el cambio de insulina,por IgG con una fase tardía que dura menos se debe considerar dividir la dosis y variar el sitiode 24 horas) y fase retardada semejante a de aplicación; se puede añadir dexametasona 1la reacción de tuberculina, caracterizada por µg por cada unidad de insulina; usarinfiltración local de mononucleares que se antihistamínicos orales o corticoesteroides;desarrolla en 8 a 12 horas después de la cambiar a bomba de infusión o iniciar esquema deadministración de insulina, tiene un pico 5 a desensibilización de insulina24 horas después y dura varios días.El componente de la inyección que causa laalergia puede ser la molécula misma deinsulina, zinc, protamina, etc.Abscesos cutáneos o celulitis Prevenir infección con medidas antisépticasSe presentan en el sitio de inyección o de apropiadas.infusión; la mayoría son de origen Tratar con tratamiento antibacteriano y/o conbacteriano (Staphylococcus o Streptococcus desbridación quirúrgicasp). Son muy raros con la inyecciónsubcutánea, más comunes con las bombasde infusión.Se asocia con pobre higiene durante elcambio de equipo de infusiónReacciones cutáneas idiosincráticas Se puede necesitar la escisión de las lesionesPigmentación, formación de placas, amiloides.amiloidosis localizada, lesiones amiloides yqueloides en los sitios de inyecciónModificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21 55
  56. 56. BIBLIOGRAFÍA 1) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005). Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 28:1245-1249. 2) DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, et al. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3er edición. John Wiley & Sons Ltd. Milan, Italia. 2004 3) Kahn R, Weir G, King G, et al. Joslin’s Diabetes Mellitus 14a edición. Lippincott Williams ƹ Wilkins. Boston, E.U.A. 2005 4) The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986. 5) UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44:1249-1258. 6) Henry RR, Cumbiner B, Ditzler T, et al. Intensive conventional insulin therapy for type 2 diabetes. Metabolic effects during a 6 month outpatient trial. Diabetes Care 1993; 16:21. 7) Kalmbokis GN, Tsatsoulis AA, Tsianos EV. The edematogenic properties of insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44:575-590. 56
  57. 57. Ejercicio y la diabetes: RecomendacionesDra. Roopa MehtaBeneficios del ejercicio en la diabetes En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental deltratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividadfísica regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otrosbeneficios del ejercicio incluyen: • Mejoría en el perfil de lípidos (una disminución del colesterol VLDL y triglicéridos y un incremento del colesterol HDL) • Reducción en la tensión arterial • Reducción en la adiposidad • Reducción en la perdida ósea • Reducción en la adhesividad plaquetaria • Beneficios psicológicos: reducción en la ansiedad, la depresión y una mayor resistencia al estrés En la diabetes tipo 2, la actividad física regular mejora la sensibilidad a lainsulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno comopostprandial1. Además, varios estudios han mostrado que el ejercicio constantedesempeña un papel importante en la prevención de diabetes tipo 22,3.Riesgos del ejercicio en la diabetes Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de lospacientes con diabetes, también acarrea riesgos potenciales.1. Complicaciones agudas: La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones • En pacientes diabéticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL) • En diabéticos tipo 1 que están involucrados en ejercicio de alta intensidad (>80% de la frecuencia cardiaca máxima). 57

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