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Formulário de revisão adicional de insalubridade (1)

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Formulário de revisão adicional de insalubridade (1)

  1. 1. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA INFORMAÇÕES PARA FINS DE REVISÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE 1. DADOS DO EMPREGADO Nome: ANA CRISTINA CRUZ SANTOS Matrícula SIAPE: CPF: 565828205-59 Data Nascimento: 20/12/1969 Sexo: [ ] Masculino / [x ] Feminino Cargo: TÉCNICA DE ENFERMAGEM Data de admissão: 03/11/2014 Setor/Gerência: Local de Trabalho: UFBA-MCO Chefe imediato: ANDREA SOUZA Gerente: 2. DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO Página 1 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA
  2. 2. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA 3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 3.1 – Descrição das atividades desenvolvidas durante sua jornada de trabalho. Especificar o mais detalhadamente possível, com o tempo aproximado destinado respectivamente. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES CARGA HORÁRIA DIÁRIA SEMANAL MENSAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Página 2 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA
  3. 3. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA 4. AGENTES DE RISCOS 4.1 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes físicos, conforme a Norma Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma de contato e o tempo de exposição de cada um. 4.2 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes químicos, conforme a Norma Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma de contato e o tempo de exposição de cada um. 4.3 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes biológicos, conforme a Norma Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma de contato e o tempo de exposição de cada um. Página 3 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA
  4. 4. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA 5. MEDIDAS DE PROTEÇÃO 5.1 – Existem proteções coletivas e/ou equipamentos de proteção individual disponíveis para a realização das atividades que envolvem riscos? Se sim, quais? 6. INFORMAÇÕES GERAIS 6.1 – Caso necessário, anexar folhas a este formulário com informações adicionais. As folhas em anexo só terão validade se estiverem assinadas pelo empregado, pela chefia imediata e pela gerência. 6.2 – Caso desenvolva atividades em mais de um posto de trabalho, deverá identificar cada posto, os respectivos agentes de risco e o tempo de exposição. 6.3 – Todas as páginas deverão ser assinadas pelo empregado solicitante, pela chefia imediata e pela gerência. 6.4 – Todas as declarações feitas neste questionário serão submetidas a comprovações e avaliações nos locais de trabalho. Página 4 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA
  5. 5. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA 7. ASSINATURAS Empregado solicitante Data: Matrícula: Assinatura: Chefia Imediata Data: Matrícula: Assinatura: Gerência Data: Matrícula: Assinatura: Setor de Gestão de Pessoas – SGP/MCO/EBSERH Recebido em: Assinatura: Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho – SOST/MCO/EBSERH Recebido em: Assinatura: Página 5 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA
  6. 6. SOLICITAÇÃO DE REVISÃO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA 7. ASSINATURAS Empregado solicitante Data: Matrícula: Assinatura: Chefia Imediata Data: Matrícula: Assinatura: Gerência Data: Matrícula: Assinatura: Setor de Gestão de Pessoas – SGP/MCO/EBSERH Recebido em: Assinatura: Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho – SOST/MCO/EBSERH Recebido em: Assinatura: Página 5 de 5 Maternidade Climério de Oliveira – MCO/UFBA Rua do Limoeiro nº 37, Nazaré – Salvador/BA

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