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Tep pediatria 2019

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Valoración inicial en urgencias pediátricas. Triángulo de evaluación pediátrica. Curso urgenmcias pediátricas SAR, AMPap 2019

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Tep pediatria 2019

  1. 1. VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS ISABEL PIZARRO PIZARRO PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA CS FEDERICA MONTSENY 30 de mayo de 2019
  2. 2. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?  Pronóstico de un niño grave depende de la asistencia durante las primeras horas.  Escasa frecuencia de estas situaciones en el ámbito extrahospitalario: ◦ Sistemática de actuación para:  Mejorar el proceso de toma de decisiones.  Optimizar los recursos.  Aumentar la seguridad del paciente.
  3. 3. VALORACIÓN INICIAL EN SITUACIÓN URGENTE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - PLAN DETRATAMIENTO ANAMNESIS DIRIGIDA + EXPLORACIÓN FÍSICA Diagnóstico clínico EVALUACIÓN ABCDE Estabilización inicial TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Impresión visual y auditiva general Alteraciones funcionales y anatómicas. Gravedad. Urgencia de la intervención EVALUACIÓN PRIMARIA
  4. 4. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA ESTADO FISIOLÓGIC O GLOBAL NO DIAGNÓSTIC O APARIENCIA/ ESTADO GENERAL RESPIRACIÓN CIRCULACIÓNOxigenación Ventilación Perfusión Función CBR Todas las edades Todos los niveles de enfermedad o lesión
  5. 5. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  Ver y escuchar (no tocar)  Rápido (30-60 segundos)  Independiente del motivo de consulta  Ayuda a establecer prioridades (triaje)
  6. 6. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  APARIENCIA/ESTADO GENERAL:  Elemento más importante.  Aspecto del niño  estado del SNC.  Apariencia general es lo más importante a considerar para ver si un niño está enfermo o no. A ¡Excepciones!
  7. 7. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  APARIENCIA/ASPECTO GENERAL: ◦ Tono ¿se mueve adecuadamente? ¿presenta tono muscular adecuado o está inmóvil, fláccido o hipoactivo? ◦ Interacción con el entorno ¿está alerta? ¿con qué facilidad una persona, objeto o ruido lo distraen o atraen su atención? ¿intenta coger un juguete u objeto ofrecido? ¿atrapa objetos y juega con ellos o no muestra interés en jugar o interactuar con la persona que lo acompaña? ◦ Consuelo ¿el familiar puede consolar o tranquilizar al niño o el llanto y la agitación no cesan a pesar de ello? ◦ Mirada ¿fija la mirada en un rostro o presenta mirada vacía y opaca, perdida? ◦ Lenguaje/Llanto ¿la voz o el llanto son fuertes y espontáneos,o son débiles, apagados o roncos? SITUACIÓN BASAL A A distancia… Con sus padres…
  8. 8. CASO CLÍNICO Nº1  Los padres de David, de 16 meses, lo traen al servicio de Urgencias porque hace una media hora, estando en casa de sus abuelos, lo han encontrado jugando con un blíster de pastillas, que nos enseñan (Diazepam comprimidos 5 mg). Refieren que creen que el blíster estaba lleno y ahora quedaban 5 pastillas.  Refieren que el niño no había mostrado ningún síntoma hasta ese momento.  A la evaluación inicial, David está alerta, nos mira cuando le hablamos, aunque está muy reticente cuando nos intentamos acercar a él. Interactúa adecuadamente con su padre, que lo lleva en brazos y, en la sala de espera, corretea de un lado para otro.Tiene buen color de piel y mucosas y no presenta signos de dificultad respiratoria.
  9. 9. CASO CLÍNICO Nº1  Ante esta situación… 1.- Me quedo muy tranquilo, ya que el niño tiene un triángulo de evaluación pediátrica estable. 2.- Aunque el triángulo de evaluación pediátrica es estable en este momento, la intoxicación medicamentosa puede tener un periodo silente, por lo que debemos reevaluar al niño. 3.- La intoxicación por BZD puede provocar depresión respiratoria, así que debo iniciar ventilación con bolsa- mascarilla de forma preventiva. 4.- Derivaré urgentemente al niño al hospital más cercano para lavado gástrico.
  10. 10. CASO CLÍNICO Nº1  Ante esta situación… 1.- Me quedo muy tranquilo, ya que el niño tiene un triángulo de evaluación pediátrica estable. 2.- Aunque el triángulo de evaluación pediátrica es estable en este momento, la intoxicación medicamentosa puede tener un periodo silente, por lo que debemos reevaluar al niño. 3.- La intoxicación por BZD puede provocar depresión respiratoria, así que debo iniciar ventilación con bolsa- mascarilla de forma preventiva. 4.- Derivaré urgentemente al niño al hospital más cercano para lavado gástrico. Intoxicación medicamentosa Hemorragia intracraneal Hemorragia interna tras traumatismo
  11. 11. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  RESPIRACIÓN: ◦ Ruidos respiratorios anormales audibles: ronquidos, gorgoteo, quejido espiratorio, estridor, voz gangosa o ronca, tos perruna, sibilancias… ◦ Postura ◦ Tiraje ◦ Aleteo nasal ◦ Taquipnea R (balanceo cefálico) Localización anatómica Grado de deterioro funcional (gravedad) Imágenes tomadas de: Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. 4ª edición
  12. 12. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  CIRCULACIÓN CUTÁNEA: Palidez Moteado Cianosis C GC: FC y irrigación piel y mucosas Irrigación cutánea en niños con perfusión central deficiente disminuye considerablemente. El frío puede producir alteraciones cutáneas que confunden la interpretación.
  13. 13. APARIENCIA/ ESTADO GENERAL RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN Refleja estado de oxigenación, ventilación, perfusión CBR y funcióndel SNC. Refleja el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos vitales. Refleja intento de compensar las deficiencias de ventilación y oxigenación. Evaluación inicial del paciente pediátrico/Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)/Impresión general. GIDEP 8/3/2018. Osakidetza. Recuperado de:
  14. 14. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  Anomalías fisiológicas y/o anatómicas  Gravedad  Prioridad en las actuaciones NO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD SÍ DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO Depende de los lados alterados MÁS GRAVE CUANTOS MÁS LADOS ALTERADOS Los 3 elementos delTEP se pueden evaluar en cualquier orden.
  15. 15.  Lactante de 10 meses que acude a su servicio de Urgencias por fiebre de 36 horas de evolución hasta 38,7ºC,con mucosidad nasal y algo de tos.  Sin antecedentes médicos de interés.  A la evaluación inicial rápida, está alerta, sin signos de dificultad respiratoria y con buen color de piel y mucosas. CASO CLÍNICO Nº2
  16. 16. CASO CLÍNICO Nº2  ¿Qué podemos decir delTEP de este paciente? 1.- Está alterado, ya que, con la fiebre, siempre se afecta la apariencia. 2.- Es un TEP estable. 3.- Tiene el lado respiratorio alterado, por el cuadro de mocos y tos que presenta. 4.- Para poder saber cómo es elTEP, necesito auscultar al niño.
  17. 17. CASO CLÍNICO Nº2  ¿Qué podemos decir delTEP de este paciente? 1.- Está alterado, ya que, con la fiebre, siempre se afecta la apariencia. 2.- Es unTEP estable. 3.- Tiene el lado respiratorio alterado, por el cuadro de mocos y tos que presenta. 4.- Para poder saber cómo es elTEP, necesito auscultar al niño.
  18. 18. CASO CLÍNICO Nº2 TEP ESTABLE
  19. 19. CASO CLÍNICO Nº3  Llega a Urgencias una niña de 17 meses, cuyos padres refieren que hace 30 minutos, estando en el domicilio, había comenzado con movimientos de brazos y piernas, sin responder a estímulos. De camino, los movimientos habían cedido, pero la niña seguía sin despertarse. Refieren que asocia cuadro de mucosidad nasal y tos, con febrícula desde esa mañana.  La traen en brazos, presenta hipotonía, ojos cerrados, sin tiraje, sin estridor ni otros ruidos respiratorios y con buen color de piel y mucosas.
  20. 20. CASO CLÍNICO Nº3  Respecto alTEP en esta paciente: 1.- Al tener bajo nivel de conciencia, debo obviar elTEP, ya que la situación es de máxima urgencia. 2.- El TEP está alterado en el lado de la apariencia y, al tener bajo nivel de conciencia, también debo suponer que está alterado el lado respiratorio. 3.- Tiene alterado el lado de la apariencia, por lo que estamos ante una “disfunción del SNC”. 4.- La niña ha tenido una convulsión en el domicilio y ahora se encuentra en estado postcrítico, por lo que el TEP es estable, “sólo está dormida”.
  21. 21. CASO CLÍNICO Nº3  Respecto alTEP en esta paciente: 1.- Al tener bajo nivel de conciencia, debo obviar el TEP, ya que la situación es de máxima urgencia. 2.- El TEP está alterado en el lado de la apariencia y, al tener bajo nivel de conciencia, también debo suponer que está alterado el lado respiratorio. 3.-Tiene alterado el lado de la apariencia,por lo que estamos ante una “disfunción del SNC”. 4.- La niña ha tenido una convulsión en el domicilio y ahora se encuentra en estado postcrítico, por lo que el TEP es estable, “sólo está dormida”.
  22. 22. CASO CLÍNICO Nº3 DISFUNCIÓ N SNC ó PROBLEMA SISTÉMICO
  23. 23. CASO CLÍNICO Nº4  Sara es una niña de 7 años, con antecedente de bronquitis de repetición. Es traída a Urgencias por sus padres, que refieren que lleva con tos y dificultad respiratoria desde la noche anterior. Afebril. Le han administrado en el domicilio 4 puff de salbutamol hace 30 minutos, antes de acudir al centro sanitario.  A la evaluación inicial, la niña viene caminando, contesta a las preguntas que le hacemos, tiene coloración normal de piel y labios. No se escucha estridor ni otros ruidos respiratorios. Presenta tiraje subcostal e intercostal.
  24. 24. CASO CLÍNICO Nº4  ¿Qué sabemos delTEP de Sara? 1.- El TEP nos informa de que tiene una crisis asmática moderada. 2.- Estamos ante un “fracaso respiratorio”, ya que la afectación respiratoria está produciendo una alteración de la apariencia de la niña. 3.- El TEP es estable, ya que el tiraje es leve. 4.- Tiene alterado el lado respiratorio, sin afectación de la apariencia ni el color, por lo que definimos su TEP como “dificultad respiratoria”.
  25. 25. CASO CLÍNICO Nº4  ¿Qué sabemos delTEP de Sara? 1.- El TEP nos informa de que tiene una crisis asmática moderada. 2.- Estamos ante un “fracaso respiratorio”, ya que la afectación respiratoria está produciendo una alteración de la apariencia de la niña. 3.- El TEP es estable, ya que el tiraje es leve. 4.-Tiene alterado el lado respiratorio, sin afectación de la apariencia ni el color, por lo que definimos suTEP como “dificultad respiratoria”.
  26. 26. CASO CLÍNICO Nº4 Estado fisiológico compensado Trabajo respiratorio compensa el estrés hipóxico Irrigación sanguínea CBR con [O2] y [CO2] +/- normales Aspecto relativamente normal DIFICULTAD RESPIRATORIA
  27. 27. CASO CLÍNICO Nº5  Raúl es un paciente de 12 años conocido en el centro por múltiples crisis asmáticas con numerosos ingresos y tratamiento de base con Seretide 25/50 mcg.Acude con su padre por dificultad para respirar desde hacía 12 horas, sin mejoría a pesar de tratamiento con salbutamol inhalado cada hora.  A su llegada, en la sala de triaje, Raúl entra caminando lentamente, se sienta en la camilla y adopta una postura con el tronco inclinado hacia delante y los brazos apoyados a ambos lados. Presenta tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, así como sibilantes audibles sin fonendoscopio. No tiene cianosis ni palidez cutánea.
  28. 28. CASO CLÍNICO Nº5  Respecto alTEP de este paciente, podemos decir: 1.- Tiene alterado el lado respiratorio, se trata de una “dificultad respiratoria”. 2.- La postura adoptada por el paciente le ayuda a respirar mejor, por lo que, en esa posición, elTEP es más estable. 3.- Tiene alterados el lado respiratorio y la apariencia, por lo que estamos ante un “fracaso respiratorio”. 4.- Al adoptar la posición mencionada, mejora la respiración, por lo que sólo tiene alterada la apariencia.
  29. 29. CASO CLÍNICO Nº5  Respecto alTEP de este paciente, podemos decir: 1.-Tiene alterado el lado respiratorio, se trata de una “dificultad respiratoria”. 2.- La postura adoptada por el paciente le ayuda a respirar mejor, por lo que, en esa posición, elTEP es más estable. 3.-Tiene alterados el lado respiratorio y la apariencia, por lo que estamos ante un “fracaso respiratorio”. 4.- Al adoptar la posición mencionada, mejora la respiración, por lo que sólo tiene alterada la apariencia.
  30. 30. CASO CLÍNICO Nº5 Trabajo respiratorio NO compensa el estrés hipóxico Irrigación sanguínea CBR con baja [O2] y mayor [CO2] Hipoxia: inquietud y agitación. Hipercapnia: letargo e hiporreactividad. Estado descompensado FRACASO RESPIRATORI O
  31. 31. CASO CLÍNICO Nº6  Je Xen es un niño de 12 años.Acude con su madre porque desde hace unos días está más cansado de lo habitual y se queja de malestar. No ha tenido fiebre ni otros síntomas. Refiere la madre que últimamente las deposiciones son más oscuras de lo habitual.  Entra caminando, sin ayuda. Responde adecuadamente a las preguntas que le hacemos, interactuando con normalidad. Presenta palidez mucocutánea marcada. No tiene signos de dificultad respiratoria.
  32. 32. CASO CLÍNICO Nº6  En la evaluación inicial de este paciente, podemos concluir: 1.-Tiene alterado el lado circulatorio, con estabilidad del aspecto general y la respiración. Se trata de un “shock compensado”. 2.- La alteración de la piel puede que esté sobrevalorada por el origen del paciente, por lo que el TEP es más o menos estable. 3.- Se trata de unTEP estable, ya que puede caminar por sí sólo y no parece encontrarse muy mal. 4.- En este caso, no es necesario evaluar el TEP, ya que el diagnóstico está claro.
  33. 33. CASO CLÍNICO Nº6  En la evaluación inicial de este paciente, podemos concluir: 1.-Tiene alterado el lado circulatorio, con estabilidad del aspecto general y la respiración. Se trata de un “shock compensado”. 2.- La alteración de la piel puede que esté sobrevalorada por el origen del paciente, por lo que el TEP es más o menos estable. 3.- Se trata de unTEP estable, ya que puede caminar por sí sólo y no parece encontrarse muy mal. 4.- En este caso, no es necesario evaluar el TEP, ya que el diagnóstico está claro.
  34. 34. CASO CLÍNICO Nº6 SHOCK COMPENSAD O
  35. 35. CASO CLÍNICO Nº7  Llegan a nuestro servicio de Urgencias los padres de Gema, de 13 meses, con la niña en brazos. Refieren que lleva 3 días con vómitos y deposiciones líquidas abundantes. No ha tenido fiebre. En las últimas horas la notan muy decaída, adormilada, no quiere comer ni beber nada y sólo quiere estar tumbada.  La niña está echada sobre el hombro de su padre, despierta pero con la mirada perdida, no atiende a nuestros estímulos ni a los de sus padres, con palidez cutánea y ojerosa. No tiene tiraje ni se escuchan ruidos respiratorios anormales.
  36. 36. CASO CLÍNICO Nº7  ¿Qué sabemos de suTEP? 1.- Tiene alterada la apariencia, diríamos que tiene “disfunción del SNC”. 2.- Tiene alterada la apariencia y el color, se trata de un “shock descompensado”. 3.- Tiene alterado el color cutáneo y por eso da la impresión de decaimiento. Se trata entonces de un “shock compensado”. 4.- Con la edad que tiene, es normal que no nos mire cuando la hablamos, por lo que la apariencia no está alterada, sólo el color cutáneo:“shock compensado”.
  37. 37. CASO CLÍNICO Nº7  ¿Qué sabemos de suTEP? 1.- Tiene alterada la apariencia, diríamos que tiene “disfunción del SNC”. 2.-Tiene alterada la apariencia y el color, se trata de un “shock descompensado”. 3.- Tiene alterado el color cutáneo y por eso da la impresión de decaimiento. Se trata entonces de un “shock compensado”. 4.- Con la edad que tiene, es normal que no nos mire cuando la hablamos, por lo que la apariencia no está alterada, sólo el color cutáneo:“shock compensado”.
  38. 38. CASO CLÍNICO Nº7 SHOCK DESCOMPENSAD O
  39. 39. CASO CLÍNICO Nº8  Jorge es un niño de 7 años, conocido en el servicio de urgencias por antecedentes de crisis asmáticas de repetición, la mayoría de las cuales han requerido ingreso y dos de ellas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esta vez, sus padres lo traen porque la dificultad respiratoria ha ido en aumento a pesar de administrarle salbutamol prácticamente continuo en el domicilio.  Lo traen en brazos, está hipotónico, con los ojos cerrados, sólo los abre unos segundos cuando lo llamamos por su nombre. Presenta escaso esfuerzo respiratorio e impresiona de bradipnea. Además tiene cianosis perioral y palidez cutánea marcada.
  40. 40. CASO CLÍNICO Nº8  De la evaluación inicial de este paciente, podemos decir… 1.- Tiene alterada la apariencia y la circulación, ya que no presenta tiraje. 2.- La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado respiratorio, por lo que se trata de un “fracaso respiratorio”. 3.- La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado respiratorio, por lo que se trata de una “dificultad respiratoria”. 4.- Tiene alterados los tres lados del triángulo de evaluación pediátrica, es decir, estamos ante un “fallo cardiopulmonar”, por lo que precisa atención inmediata.
  41. 41. CASO CLÍNICO Nº8  De la evaluación inicial de este paciente, podemos decir… 1.- Tiene alterada la apariencia y la circulación, ya que no presenta tiraje. 2.- La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado respiratorio, por lo que se trata de un “fracaso respiratorio”. 3.- La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado respiratorio, por lo que se trata de una “dificultad respiratoria”. 4.-Tiene alterados los tres lados del triángulo de evaluación pediátrica, es decir, estamos ante un “fallo cardiopulmonar”, por lo que precisa atención inmediata.
  42. 42. CASO CLÍNICO Nº8 FALLO CARDIOPULMONA R
  43. 43. De la Torre Espí M. Hablemos de Urgencias. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 17-24.
  44. 44. TRIAJE VALORACIÓN TEP TEP ESTABLE NIVEL V No urgente (<120 min) NIVEL IV Poco urgente (<60 min) TEP INESTABLE 1 lado alterado NIVEL III Urgencia (<30 min) 2 lados alterados NIVEL II Emergencia (<15 min) 3 lados alterados NIVEL I Reanimación (atención inmediata) Evaluación inicial del paciente pediátrico/Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)/Impresión general. GIDEP 8/3/2018. Osakidetza. Recuperado de: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_TEP_V2_2018_03_08.pdf
  45. 45. ABCDE  Permeabilidad vía aérea  maniobras apertura  Función ventilatoria  Circulación  Pulsos centrales y periféricos  Piel: color, temperatura y relleno capilar  Búsqueda de posibles hemorragias  TA, FC  GLUCEMIA capilar  Neurológico (Disability)  Exposición FR* Esfuerzo respiratorio Auscultación Coloración central Pulsioximetría OXÍGENO SUPLEMENTARIO VENTILACIÓN BOLSA-MASCARILLA AVPU (corteza cerebral) Pupilas (tronco encefálico) Actividad motora: simétrica, convulsiones, postura anómala, hipotonía… *A recordar: -Valores dependen de la edad -Respiración irregular en RN -Ascenso FR: fiebre, dolor, ansiedad,… -Esfuerzo respiratorio prolongado puede llevar a agotamiento  FR normal o baja. - Examen físico ordenado - Diagnóstico, monitorización y tratamiento problemas graves Taquicardia: -Signo precoz de hipoxia o hipoperfusión -Fiebre, ansiedad, dolor…  Interpretar junto con otros parámetros. Valorar tendencia. Bradicardia: -Hipoxia o isquemia graves. VÍAVENOSA PERIFÉRICAHipoTA: -Signo tardío de shock VALORAR MONITOR Si politrauma, primero inmovilización cervical. ASPIRACION SECRECIONES – GUEDEL - DESOBSTRUCCIÓN
  46. 46. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA GLASGOW MODIFICADA Traumatismo craneoencefálico F.J. Cambra y A. Palomeque. An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34
  47. 47. EVALUACIÓN SECUNDARIA  Tras completar el ABCDE – paciente estable: ◦ Anamnesis: episodio actual + antecedentes ◦ Examen físico general TEP + ABCDE Reconocimiento inmediato de problemas agudos que puedan comprometer las funciones vitales básicas. Reconocimiento de trastornos menos agudos. Realización de diagnóstico clínico. Determinación de la necesidad de PPCC. Instauración del tratamiento apropiado. ¡¡Monitorización y reevaluación continua!!
  48. 48. EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA (resp/min) Lactante 30-60 1 a 3 años 24-40 Edad preescolar 22-34 Edad escolar 18-30 Adolescente 12-16 EDAD FRECUENCIA CARDÍACA (latidos/min) Lactante 100-160 1 a 3 años 90-150 Edad preescolar 80-140 Edad escolar 70-120 Adolescente 60-100 Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. 4ª Ed. 2004.
  49. 49. CIFRAS DETENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MÍNIMA SEGÚN EDAD 1 mes-1 año: <70 mmHg 1 – 10 años: <70 + (2 x edad en años) >10 años: <90 mmHg Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016. Fundación SEAIC. Edita: ESMON PUBLICIDAD, S.A.
  50. 50. BIBLIOGRAFÍA  Gausche-Hill,M. et al.(2010).Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. 4ª edición revisada.1ª edición en español.ACINDES.  Fuchs,S. yYamamoto,L. (2012).The Pediatric Emergency Medicine Resource. APLS. Fifth edition.Jones&Bartlett Learning.  De laTorre Espí M. Casos clínicos en urgencias. EnAEPap (ed. ). Congreso de Actualización Pediatría 2019.Madrid:Lúa Ediciones 3.0;2019.p. 155-63.  De laTorre Espí M. Hablemos de Urgencias.En:AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016.Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016.p. 17-24.  Míguez Navarro MC,Lorente Romero J, Marañón Pardillo R,Mora CapínA, Rivas GarcíaA,Vázquez López P. Síntomas y signos guía en Urgencias de Pediatría. Madrid:Ergon;2016.  Benito J, Mintegi S,Azkunaga B, Gómez B. Urgencias pediátricas,guía de actuación. Madrid: Panamericana;2014.  FernándezA, Benito J y Mintegi S. (2017). Is this child sick? Usefulness of the Pediatric AssessmentTriangle in emergency settings.Jornal de Pediatria,93 (supplement 1), pp.60-67. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.002  Fernández, A et al. (2017).The validity of the Pediatric AssessmentTriangle as the first step in the triage process in a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care,33(4),pp.234-238.  Vitoria Miñana,I. (2012). Trastornos cutáneos más frecuentes del recién nacido y del lactante.Dermatitis del pañal. Pediatría Integral,XVI(3):195-208.  Nieto Moro,M., García Salido,A., Pérez Suárez,E.,Iglesias Bouzas,MI. Taller de simulación de situaciones urgentes. En:AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2019.Madrid:Lúa Ediciones 3.0; 2019.p. 455-467  Evaluación inicial del paciente pediátrico/Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)/Impresión general. GIDEP 8/3/2018. Osakidetza. Recuperado de: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_TE P_V2_2018_03_08.pdf

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