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3. glaucome et chirurgie refractive

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3. glaucome et chirurgie refractive

  1. 1. Glaucome et chirurgie réfractive Pr Michel Montard CHU de Besançon
  2. 2. épidémiologie • Actuellement moins de 1% est récusé pour cause de glaucome • Un certain nombre de glaucomateux sont opérés, – diagnostic méconnu – ou risques acceptés ? • Dans la quantité de jeunes myopes opérés, un certain nombre développera un glaucome
  3. 3. En rappelant : • Prévalence du GPAO chez le myope – X 2 pour Wilson – X 5 pour Perkins • Glaucome pigmentaire: 85% des sujets atteints sont myopes, 3 hommes pour une femme, sujets jeunes • GPN : 29 à 36% sont des myopes
  4. 4. Rappels : • Que le GPAO évolue plus vite chez le myope au-delà de -4D*, au-delà de - 8D** l’œil est fragilisé face au glaucome • Que le glaucome du myope est plus grave pour les myopies fortes – Même en absence de forte HTO – Surtout s’il y a de grande papilles •Chihara E, Liu X, Dong J, Severe myopia as risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica,1997; 211; 66-71 **Jonas FB, Martus P, Budde WM, Anisometropia and degree of optic nerve damage in chronic open angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 2002;134-;547-51
  5. 5. Rappels difficultés pour l’analyse – De la papille – Des fibres visuelles – Du champ visuel
  6. 6. Rappels • Sensibilité particulière du myope fort à la cortisone x 6 • Effet délétère d’un traitement post-opératoire long
  7. 7. PIO et PKR* • Tono air • Baisse PIO de 3.5  2.7 mm de Hg • Formule : – Diminution PIO =1.6-0.4 ES – PIO diminue si ES > 4 D * Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, Naroo SA, Doyle SJ (1997) Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 104: 355-359
  8. 8. PIO et LASIK* • 50 patients • Bowman conservée •  IOP = 2.53  2.7 mm Hg pour 73 µ * Emara B, Probst L, Tingey DP, Kennedy DW, Willms LJ, Machat J. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis. J.Cataract Refract. Surg. ; 1998 , 24 : 1320-1325.
  9. 9. Relations entre PIO et ES ES Profondeur Delta IOP -1 18 2.4 -2 35 2.6 -3 51 3 -4 66 3.9 -5 82 4 -6 96 4.7 -7 111 5 -8 124 4.5 -9.5 138 6.4
  10. 10. En bref •1 mm de Hg en moins pour 35-40 µm d’ablation
  11. 11. Biomécanique cornéenne = Élasticité + Viscosité Ressort Amortisseur
  12. 12. Définition et Description de la PIOcc Pression Intra-Oculaire corrigée (PIOcc) - PIO intrinsèque mesurée par l’ Ocular Response Analyzer. - Développée en utilisant des données cliniques et un algorithme spécifique. - Mesure de PIO moins affectée par les propriétés cornéenne que les autres méthodes de tonométrie, comme le Goldmann. La PIOcc n’a quasi aucune corrélation avec la CCT et reste constante en Post-Lasik.
  13. 13. Intérêts •Première aplanation dynamique •Facteurs biomécaniques: •valeurs réelles de la PIO 10,25mmHg •CH •CRF •La seule PIO indépendante •de la pachymétrie est la IOPcc
  14. 14. 1 - Candidat à une chirurgie réfractive, sans facteur de risque : • Information insistant sur la nécessité de poursuivre le suivi oph, même si aucune correction n’est plus nécessaire • Archivage des données cliniques : – Chiffre de PIO, pachymétrie et aspect du NO – Dans l’idéal photo papille – Conserver la kératométrie préop en vue d’un IOL
  15. 15. 2 - Candidat à une chirurgie réfractive, avec facteurs de risque de GCAO: • Importance cruciale de l’information, insistant sur les erreurs de mesure avec nos appareils actuels • Archivage des données • Bilan complémentaire de dépistage : – Photos papilles, GDX, OCT ou HRT, champ FDT matrix ou périmétrie bleu-jaune demasquant un déficit précoce
  16. 16. Rappel facteurs de risques • Âge, origine ethnique, antécédants familiaux • Myopie > 4 D • Terrain vasculospastique, migraine, Raynaud • Causes de glaucomes secondaires : PEC, dispersion pigmentaire, corticoides, traumatisme • Hypertonie oculaire
  17. 17. 3 – candidat présentant une neuropathie optique glaucomateuse • Indication réfutée, sinon… • LASIK NON, PIO augmentée transitoirement plus de 90mm de Hg pendant 15 secondes • Bulle de filtration à respecter ++ • Préférer Femto ou PKR • corticothérapie post-opératoire extrêmement contrôlée
  18. 18. Conclusion • Le risque majeur est la méconnaissance du diagnostic – Négligence du sujet qui veut oublier sa myopie, ne dit pas qu’il a été opéré – Sous évaluation du tonus oculaire, l’hypertonie perd son rôle d’alerte • Difficulté du suivi du glaucomateux une fois diagnostiqué, car le chiffre tensionnel reste peu fiable, même corrigé des abaques

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