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  1. 1. Bravo G, Jiménez C, Baztán JJ, Guillén F. Síndrome de inmovilización y úlceras por presión. En: Anzola PE, Galinsky D, Morales MF, Salas A, Sánchez A~ (eds.) .. La atención de los ancianos: un desafio para los años noventa. Publlcaclon Clentlflca.No. 546. Organización Panamericana de la Salud. Washington, USA; 1994: 159-171. SíNDROtv1E DE INMOVILIZACiÓN Y ÚLCERAS POR PRESION G.1. Bravo, C. Jiménez Rojas, J.J. Baztén y F. Guillén Llera Introducción riálricos y se debe considerar como un problema médico independiente que La clínica gcriátrica se identifica, más requiere una valoración y un manejo que por la existencia de enfermedades específicos. específicas en el anciano , por la presen - La inmovilidad aguda, entendida como cia de grupos sindrómicos. que integran el episodio de declinación rápida de la in- diferentes signos y síntomas de origen dependencin en la movilidad hacia una multifactoriaL En este artículo se revi- situación de encarnamiento o de "vida ca- san dos de estas situaciones en las que se ma-sillón" durante tres días como míni- entremezclan diferentes etiologías, un mo, supone una verdadera emergencia manejo muy frecuentemente inadecuado médica y requiere atención inmediata, de los casos y la existencia habitual de tanto por s u impacto en el pronóst ico complicaciones, muchas veces evitables, runcional, como por la elevada mortali- de vital trascendencia en la evolución y dad que en sí conlleva: hay datos que in- el pronóstico de los pacientes: el sín- dican que este tipo de inmovilidad se aso- drome de inmovilidad y las úlceras por cia con un 33% de mortalidad a los tres presión. meses y hasta de un 58% al año (1). Existe una evidente tendencin a identificar ralta de movilidad con edad Síndrome de inmovilidad avam.ada. Los estudios que nnaliznn In actitud de los médicos y del personnl de salud rrente a este problema demuestran Conceptos genero/es que muy pocas veces las distintas situn- ciones de inmovilidad quedan reflejadas La inmovilidad puede definirse como en la historia clínica e incluso que muy la reducción de la capacidad para desem- rrecuentemente el personal que trnbaja peñar actividades en la vida diaria por con ancianos es incapaz de definir el gra- deterioro de runciones relacionadas con do de cnpacidnd funcional de sus pacien- el sistema neuro-músculo-esquelético. tes (2. 3). Es uno de los grandes síndromes ge- En cuanto a prevalencia, se estima
  2. 2. Sindrome de inmovilizoción y úlceros por presión .~~~~------------~------ que entre 15 y 18% de los mayores de 65 Incluso en inmovilidades severas pue· años tienen problemas p2P10 mOoili-o ars(: cen cnns¿guirst:::" mejc.ríós qUe, aunl...{ue a por sí rni.3mos. que 53% d2 les Rncial:OS ¡;>(:es sean lp.ves, pu~d,=,n disminuir la in- de más de 70") año5 tienen dificultades pa- cidencia y.:-Ia gravedad de ]a~ compli~a­ ra sali r 1e casa, y que 20~ están prácti- dones, aumentar el wado de bienestar ca:nente corlfinacios el"! su domicilio (4, />). uel pacif:nte y facilitar su manejo a los Se ha señalade además que con frecuen- que los cuidan (7), cia el cuidad) m¿d:co e~ capaz d..:- f.rromo- -ér. púr .5up"Jestu de r.10UO no cor..~rifntp. ClIadro 1, Ccracterís!icas de lo mayor dtpendencia E: inmovilidad , cOlldi - inmovilidad del anciano, clonada por la inercia del propio lJacientl:: Elcvada prevalenci2y. sobre roda, por la de los que lo ruidan, Nece~aria identificación de etiologias y consecuencias obsesionados demasiadas Oeces en qu~ el Ctiliz8(ión de medidas preventivas eficaces anciano Esté "quieto, Call ado y seco" (6). :""(,cesidad de manejo c!:ni cu-asistencial Hay toda una serie de puntos a con- Trat:imil:!nto medico o quirúrgico de etiologías siderar (C uadro 1) en lo qu e se refiere roeversibies Prevención interdisciplinaria de las complica- a valo ración y manejo de la inmovili- ciones dad en el anciano, Para una valoración Rehabilitación y terapia ocupacionalcompleta de la inmovilidad es necesa- ,Ayudas y adaptaciones del hugarrio identificar tanto la etiología como Indicación del nivel asistencial más adecuadola5 complicaciones asociadas, que, co-mo se verá más adelante, pueden ser La importancjkoode la utilización de múltiples y concurrir varias de ellas en ayudas y adapta·c¡6nes radica en que elun mismo paciente, Ló confección de grado real de discapacidal puede signifi-un listado completo de las posibles cau- car poco en comparación °con el nivel has-sas etiológicas facilitara el manejo clí- ta el que puede ser enseñado un pacientenico del problema, enfocado tanto al a hacer frente a la misma (6) . Si el obje-tratamiento médico de causas reversi- tiyo es el mantenimiento de la indepen-bles como a la valoración de posibilida- dencia, y ello no siempre es posible dedes rehabilitadoras. Muchos pacientes forma completa, es obligada la búsquedacon inmovilidad, y no solamente las de alternativas que faciliten la perma-originadas por accidente cerebrovascu- nencia del a~dano en la comunidad, ta-lar o fractura de cadera, pueden benefi- les como el empleo de ayudas para la mo-ciarse de técnicas fisioterápicas para vilización y para facilitar las actividadesaumentar e l rango de movimiento de de la vida diaria, y realizar las demássus articulacioDes. reforzar la muscula- adaptaciones en el hogar, y de sistemastura de apoyo alrededor de las mismas, de apoyo a pacientes y cuidadores.mejorar el patrón de la marcha con o Para el correcto manejo del anciano consin ayuda, y facilitar la transferencia y inmovilidad es necesario disponer de unala capacidad de incorporarse del sillón o estructura asistencial escalonada. La elec-de la cama, aspecto indispensable para ción del nivel asistencial dependerá de lael mantenimiento de grados razonables situación de la enfermedad principal, dede independencia. La terapia ocupacio- las posibilidades rehabilitadoras reales ynal va a ser un segundo y fundamental de los condicionantes mentales y socialesinstrumento para lograr autosuficiencia del paciente_ La unidad de media estanciaen la realización de actividades de la vi- o rehabilitación y, sobre todo, el hospitalda diaria y optimizar e l grado de inte- de día van a proporcionar, sobre todo paragración del paciente en su medio social inmovilidades establecidas, ento~o dondE:habitual. recibir tratamiento específico (fisioterapia
  3. 3. Bravo. Jiménez Rojos. Boztón y GuiIJén - - - - Lleray terapia ocupacional> y oportunidad pa- Paget, las metástasis óseas y los trauma- .ra €;lCer ?erdi¿a de c~mflanza y adquirir tismos, qPI? pueden jJro"oc.8! dc~or de [(11- ma prclongad<:l, ~nclu::,o Sll1 que se hayo.segurirlad. prouucldo fractur(:!, 50n otra~ etiolúgías .que !=;e consideran en este artícuio. TodasEtioJogíC5 Y cornpiicociones ell3.s obligan, j.lDto al tratamiento et.ioló- gico posib~e, a instaurar p<Hnas analgési- Todas 1as €lJfermenades que producen ca . suficiente-s Y a v2iora: la i:1dic3~i6n .:;dOlor y rj~i0.P7 ::on causas f:i"ecuent~s de de tJroc~dimiento~ quilúrg:c0s, cumo lairJm0vilicad en el anciu;1o ~Cu&di"o ;l.). prótesis lirtlcular.La p<:::.tObgí3 o3teoarticular~ báElcamente El accidentp. cerebrové~c;ular agudodegenerativa Y fundamenta1mente de (ACVA) es otra causa importante de in-artict:laciones de carga, es, por su alta movilidnd en paciente.s ar.Clrm05. Al ana-prevalencia, la prirr.era "::3usa de discapa- lizar los datos de nu€.stras propias series,cidad en pacientes ancianos. La osteopo- 50% de los pacientes supervivientes pa-rosis, la osteomalacia, la enfermedad de saron a sus domicilios sin necesidades especia1es de ayuda, mientras que 30% Cuadro 2. Causas de inmovilidad en el presentó dependencia residual severa (8) . anciano. El tratamiento rehabilitador continuado,Dolor ~. rigidez. la prevención dt: las complicaciones fre- O!;teoartrosis, artritis reu matoidea. pscudogota, poliomialgia reumática, ost.coporosis cuentes y el manejo correcto de los pro~ Enfenneclades malipas (meLástasisl blemas asociados (incontinencia, disfa- Causas podológicas gia, etc.) determinará en gran medida la Osteomal.acia ~ Enfermeciad de- Parkinson magnitud de la inmovilidad residual de Causas cardiovas-culaTe!;~ pulmonares los mismos. Insuficiencia cardíaca ):/0 resp;ratoria scveras La "debilidad generalizada" es un tér- Cardiopatía isquémica con angina frecuente Arteriopa tía periférica a"a07.ada mino que ha sido bien acogido en la lite- Causas neurologicas ratura. Expresa el hecho, frecuente en la Accidente cerebro"ascular agudo, cerebeJopatías, práctica clínica, de encontrar un paciente neuropatias que, como único sinwma, ha restringido Causas de debilidad generalizada su movilidad, no encontrándose una etio- EndocrinoJóbicas, metabólicas, hematoJógicas, logía claramente reconocible. El diagnós- cardíacas Insuficiencia hepática y renal, daño tisular tico difcrencial en eE- : (¡~- casos es, ·desde Psicológicas, fánnaco~, mal nutrición, postinfecciosas luego, múltiple (6),:. ,: ;mportancia ra- Causas mentales y sensoriales dica tanto en que muchas de las causas Sindrome confusional agudo Demencia secra pueden ser tratables, como en las eviden- Depresión cias de que la inmovilidad secundaria a Alteraciones visuales y auditivas "debilidad generalizada" conlleva un peor Inestabilidadt roieao a caidas pronóstico vital que el secundario a una Farmacos Alteraciones de la marcha causa determinada (1). Hipotensión ortosl.ática Los estados de confusión y la depre-, Incontinencias sión no solo favorecen per se la inmovi - Urinaria ylo fecal lidad a corto plazo, sino que cuando _. Iatrogenia acompañan a otros procesos dificultan Fánnacos (psicofánnacns, hipolensores, antiinflamatonos no esteroideos) enormemente el tratamiento rehabilita- , Hospitalización dor por los problemas de comunicación Inmovilización forzada del paciente con el terapeuta Y por la lnmoi.liz.ación innecesaria tendencia al negativisrno que presentan Métodos inadecuados de restricción física ante el menor síntoma de dolor o rigidez. ,..
  4. 4. Sind rome de inmo vilización y úlc elos POI presión En la derr. encia, los estudios realiza- p}orador parezca inestable será casI dos sebrc InJT1c vj]jdad no eJlcuentran un:=t sierr.ple ;;).seg-,lTa para el pOclente y :kbé clara rel~.ción Ji recta entre el grado de alerta. de la necesidad de (j)udas (6). deterioro cogn oscitivo y la di s nlinución L.a incontinencia urinaria (fund amen- de ]a movi li dad , 531·.... 0 en cases de demen- talr:1ente por estrés) puede hacer que un cias muy se.€ras. Por ello, C1.l3ndú UT) anclano limite su moviHdPld por miedo a paciente con demencia leve o moderad a pérdidéts de onna 3ccidentales. T3:11bién se inr.1Ovi!ila. deben i n vE:!;tjg a r~e 0lr O~ ~j empleo de form~s dI;! conttm-:ióf1 C 0nc fac~ores etiológio:.:os (9). pnr.ales, súr.uas, etc., en inc(lntjJ!enc~as Las altei-aciones de 10:> 6rgan0S de los puco e~tudiad.as o tratadas, pueden favo- sentidos son sumamente comurles eJl El recer inmovilidad a1 origii1ar aislamiento anciano y en ellas se originan, o está:1 re - y retraimie!1to social. lGicicnadas con enas, no po~a~ situaciones La illc0ntinen~ja fecal r~ quiere igual - de inmovilidad. Los déficit visuales ~co­ mente evaluación inmediata, ya que, mo la pérdida de la capacidad para la salv0 en pacientes muy deteriorados, ra- acomodación que provoca dificultaJ para ramente es justificable, pudiéndose en - realizar los m ovimientos con exactitud y contrar con frecuencia una causa médica favorece los tropiezos con obstáculos o las o quirúrgica corregible. cataratas, el glaucoma y la degeneración La iatrogenia eE causa frecuente de in - maculnr- condenan al anciano a restrin- movilidad_ Son muchos los fármacos que gir la amplitud de su entorno habitual y pueden contribuir a disminuir la movili- dificultan las posibilidades de desenvol - dad del anciano, por lo que en la valora- verse en lugares no conocidos, por miedo clón es imprescindible una revisión ex-o a caídas y accidentes. La disminución haustiva de la medicación , tales com o de la agudeza auditiva provoca en el an - neurolépticos, sedantes, hipnóticos y es- ciano falta de seguridad y limitación en teroides. sus movimientos por dificultad para L a hospitalización es un factor etioló- identificar el lugar de donde provienen gico fundamental y agravante de ]a in- los sonidos que le rodean; asimismo el movilidad_ Con frecuencia se asume que. aislamiento social que conlleva el déficit el paciente hospitalizado debe estar en audltivo puede contribuir a la inmovili- cama para su tratamiento. Aunqu-e. se sa- dad en el anciano. be que el reposo absoluto es estrictamen- Los problemas podológicos son otra te necesario en muy pocas situaciones causa habitual de limitación en la moyjJj- (infarto agudo de miocardio reciente, in- dad habitual, frecuentemente olvidada suficiencia cardiorrespiratoria severa, en la exp10ración física del paciente an - postoperatorio inmediato), todavía es ciano (JO). La posibilidad de reversibili- preciso insistir en las órdenes médicas en dad, parcial o total, de muchas de estas que un paciente puede y debe levantarse. lesiones hace absolutamente obligado un Cuando el personal de salud entra en la examen completo de posibles defonnida- habitación de un anciano hospitalizado, des y altera clones dérmicas y ungueales. sistemáticamente tiene siempre que con- La inestabilidad en la marcha y el siderar la necesidad de aumentar sus ni- miedo a las caídas son dos de las causas veles de actividad, pensando en sentarlo más frecuentes de inmovilidad en el an- si está encamado y en movilizarlo en to- ciano. J...a exploración sistemática de la do caso (por la habitación y el baño, pe- marcha y la anamnesis sobre caídas son queños paseos por la planta, etc.). aconsejables en todo paciente mayor de Afortunadame nte existe una tenden- 65 años. Aun cuando no se llegue a un cia creciente en las unidades de hospita- diagnóstico preciso, la marcha que al ex- lización de pacientes agudos de los servi- f
  5. 5. Bravo. Jimenez Rojos. Boztón y Guillen L1ero cjos de gel;atría a mantener al paciente, todo caso, el tiempo que se estime nece- siemp!"e ,!ue su eSi.,ado lu permita, yestido . sario para ~a re~trjccjó]j y el pronóstico L()n su propia r0pa ) roueado de sus oryje- del pacle!lte serán factores que candicio- tos personale5 de uso común. Toda esta narán su empleo. filosofía asistencial. esencialmente rcha - Las consecuencias de la inmovilidad billta¿orA.. unida a un mt:jor di~pi1o y son generalmente graves, múltiples y en adaptación ce las unidades hospitalarias, muchas ocasiones evitables. Puedell de- p!"ct.ende mi!1i!Tlizar los rit::sgcs qUf Supo- sPi1cadenarsf:. prúgres~r y autopt,;l"pe- !le la hGspi1.al1zación para mantener la tuerse en forma de "Cé.Sr:éI.d::". Qjigina!1do independ.encia del éI.nciano. sHuacion¿s irreversible,:; que complican El emplee de formas de restricción físi - aún m¿s la atención de esto:; p&cientes ca (muñequeras. vendajes de sujeción, (]4)_ En el Cuadro 3 se presenta una lis- cinturones. etc.) es otro punto dp. impor- ta de las principales complicadones liga- tancia a considerar dado su uso cada día das a la inmovilidad. más común en hospitales y residencias de ancianos para el manejo de pacientes Cuadro 3. Consecuencias del inmovilismo. 8gjtados. Las razones que se dan para su Rigidez Osteoporosis utilización son, sobre todo, la prevención Contracturas Trombosis arterial y venosa de caídas de la cama o del sillón, la pro- Inestabilidad Infecciones tección de otros enfennos, la mayor segu- Pérdida de fuerza Cuadros c:onfusionaJes muscular ridad del paciente y el mantenimiento de ülceras por presión Malnutrición. deshidratación sondaje y vías de administración de fár- Hipotermia Depresión macos (JO). AJ estudiar las consecuencias Retención! de la utllización de este tipo de restriccio- incontinencia nes a los ancianos se ha observado que, urinaria sumado al riesgo que produce cualquier Cálculos tipo de inmovilización, las caídas son más Estreñimiento! graves, el comportamiento se altera más, incontinencia! con mayor presencia de estados de confu- impactación fecal sión y que además parece que aumentan Deprhación sensorial Aislamiento social la mortalidad en estos pacientes (11 -13)_ Euste toda una serie de alternativas DEPENDENCIA INSTITUCIO:<ALIZACJON al empleo de estas restricciones físicas (11) que no son solo el aumentar la su- Valoración de lo in.--.ovilidod pervisión y la compañía del paciente por parte del personal o familiares, especial- La valoración de la inmovilidad debe ir mente durante la noche_ La adecuación dirigida obligada mente a la identifica- del entorno (iluminación , timbres accesi· ción de las posibles etiologías, a la eva- bIes, ubicación del paciente agitado cerca luación de la discapacidad mediante las del control de enfermería, retirada de correspondientes escalas de valoración, y ruedas y disminución de la altura de ca- a la planificación de objetivos (Cuadro 4)_ mas, aco1chonamlento de suelos para mi· tigar posibles caídas), la valoración de la posibilidad de cambio en la vía y ritmo Cuadro 4. Valoración de lo inmovilidad. de administración de fármacos (J2) y la Historia clínica retirada de sondajes, cuando es el mante- Exploración generai nimiento de esas medidas lo que obliga a Exploración del nivel de inmo"ilid:ld. la inmovilización física del paciente, son Exploraciones compleme ntarias algunos de los aspectos a considerar. En Planificación de objetivos
  6. 6. .. Síndrome de inmovifizoción.:..:y..:u::.lc o::s:.;P=:o::.::p::.e::.s::.i::.ó:.:n_ ______ ______ =:e:.: En la historia clínica deben reseñFlrse realización de técnicas de imagen, elec-jas r.onuiciones dÍnicas (fue contribuyen a ~roneurof1sjolo gia y la necesidad de va 10-ia inmovilidad, ]03 facLores dI:: ri~sgo aso- ración par otros esppcialistas (~ftalmo l o­ciados, el uso de fármacos, e:J tiempo y ti- gía, otoninolaJingología, ortopedia, etc.)po de evolución: el impacto que tendrá dependerá de la situación de cada ca~1Jen la realización de actividades dial"ja::; individuahzado.y, por supuesto, los aspectos psicológi- Finalmente, resulta fundamental lacos, soci::lles y a" bientaJes C]ue rodean m elaLor~_c~o;} rlz un plz.n de OQj~tivos que ::1al paciente. certo y a !argo pla?:os :rEflE.i~ la toma d/~ La exploración üsica irá dir.gida hacia decisiones adoptódas con respec7.o a trá-la valoraciói1 r.lú-sculo-esqueléti;:a: tono, tamiento etiológico (médit:o O quirúrgico),fuerza, rango de movimiento articular; la fisioterapia y necesidades de ayudas pa-v~Joración de déflcit r:euro16gicos, la en- ra la moiHzadón, va]orar;i.ón de posibl escuesta de deformidades, el estado nutri- modificaciones ambientales y elección delciona! y de la piel, El examen püdo]ógico nivel asistencial adecuado.y la búsqueda de déficit sensoria l encuanto a la vista y el oído. La valoración de los niveles de movili- Ayudos poro lo movilizacióndad debe realizarse mediante el empleo Las ayudas para la movilización (basto-de una o vanas de las escalas existentes nes, muletas y andadores) son elementosen la literatura. Un ejemplo de estas, re- auxiliares para favorecer la deambulaciónflejado en el Cuadro 5, es la Escala deDiscapacidad Funcional de la Cruz Roja, independiente y la transferencia, mejorar la estabilidad y aumentar la confianza delampliamente utilizada en España. paciente (15). Tanto este como su cuida- Cuadro 5. Escala de la Cruz Roja de dor requieren un breve período de apren- valoración de capacidad física (grados). dizaje (preferiblemente de un profesional) y de adaptación, ya que solo se beneficia-O· Se vale totalmente por si miEmo. Camina con rán de su empleo ruando estén plenamen- normalidad te convencidos de su utilidad. Realiza suficientemente laE actividades de la vida diana (AVD). Alguna;:: dificuhades para Los bastones y muletas aumentan la desplazamient.os complicado;:: base de sustentación, proporcionan esta-2 Algunas dificultades en las AVD, por lo que bilidad en la marcha y permiten la des- necesita apoyo ocasional. Camina con ayuda carga de las articulaciones afectadas. de bastón o similar Generalmente es aconsejable el empleo3 GTa·es dificultades en las AVD, necesitando apoyo en casi todas. Camina con mucha difi· de dos muletas en lugar de una. Hay cult.ad, ayudado, al menos, por una persona muy diversos tipos de muletas a utilizar4 Imposible realiz.ar , sin ayuda, cualquiera de en función de la situación del paciente; las AVD. Capaz. de caminar, con extraordina- algunas, como las auxiliares, se emplean ria dificultad, ayudado, al menos, por dos per- sonas poco por los problemas de compresión5 Inm O"¡lizad o en cama o sillón. Necesita cuida- que originan. Los bastones de codo y los dos continuos de antebrazo son útiles cuando hay pato- logías degenerativas con grandes defor- Los exámenes complementarios serán midades en las manos que impidan losdirigidos por los hallazgos de la historia movimientos de presión. Los de tipo tri-clínica y de la exploración. Al menos se pode, que dan estabilidad, son una buenarealizarán: un análisis elemental para la opción (16).detenninación de proteínas, estudios ra- En el mismo sentido, la utilización dediológicos y un electrocardiograma. La andadores contribuye a una deambula-
  7. 7. Bravo. Jiménez Rojos. Bozlón y Guillén Llera ción más ~egura, tanto en el domicilio co- sillas, mobiliario poco útil que pueda in- mo Pon el exterior; lógicamente hay que terferir en la marchA). Es impnrtante que vigilar su l11::mtp.nimiento , altura adfclla- 10::; suelr..s estén llbr€s de a]:cmbras, cor- da, almohadillado correcto, etc. (17). dones) cables cen los que se ~ueda tro- Hay muchos tipos de andadores: pueden pezar, y que la superficie no sea deslizan- llevar nledo.s (req!.lieren menos e::;fuEr7.o y te. La il uminación tlene que ser acecua- el patrón de la ma:-cna P.S más fisiológico, . da, con jnterruptores sencillcs de mar.ej3.: rero obligar. o. un güo m3S r::oord;nRdo); y en lugares ac:r.esibles; si p.l anr.iano pUf- ser íijos (que son más: est3blE::s, pro)Jú}cic- de cncc:1dcr ]a luz dt:sde ia ::2.r::1C~ al el)- nan un .s61ido apoyo para k:.anta!"se y sen- teaT el) la habi~ar.:iór. y desde lOE ext;:e- tarse y seg..lTOS, pero reqweren un mc:t.yor mas de1 pasjlk se evitarán sittlaciones aprendizaje); articulados (complejos, poco peligrosas, especlalrnente por la noche. 2JT¡pleado~ para ancianos); plegables, eU.. Los m;mdos de lá c0cina pueder! adaptar- Las sillas de ruedas están indicadas se, siendo útil, si se usa gas, el empleo de cuando el paclente est& muy inmovillza- encendedores 2specialp.s en lugar de ceri- do. Deberian intentarse primero los llas. En los lavabos pueden instalarse ba- otros tipos de ayudas antes de optar por rras de sujeción y elevadores para la taza su uso definitivo; cuando eHo no sea posi- del inodoro, que facilitan que el anciano ble, hay que favorecer el mantenimiento se levante y se siente con menos esfuerzo. de cuotas de independencia con un co- La ducha es preferible manual y la super- rrecto aprendizaje de su manejo y de la ficie de la bañera, antideslizante. Es con- transferencia silla-cama o sillón. veniente valorar la solidez de los mue- bles, en los que el anciano se apoya para la marcha, y la accesibilidad a armarios Valoración de adaptaciones en el donde guarda su ropa y objetos de uso co- hogar tidiano. Las sillas han de ser firmes, pre- feriblemente con respaldo alto y apoya- El domicilio habitual no siempre tiene brazos. el mejor diseño para favorecer el mante- En el mercado existen numerosas nimiento de la autosuficiencia. Ante si- adaptaciones, en general muy simp1es, tuaciones de discapacidad, es importante para facilitar el empleo de los instrumen- realizar una valoración de] domicilio del- paciente, detectando los problemas am- tos de uso diario: mangos para los cubier- tos y los vasos, útiles de aseo especial- bientales que puedan estar favoreciéndo- mente diseñados, etc. las (J). El terapeuta ocupacional, miem- Es obvio que la intervención sobre es- bro básico del equipo multidisciplinario, tos factores comentados puede convertir será encargado de indicar las modificacio- en más seguro un hogar peligroso para el nes y adaptaciones que sean necesarias en anciano discapacitado, facilitándole la el hogar, a veces muy simples, que facili- tarán al anciano mayor independencia en realización de las actividades de la vida diaria y aumentando la confianza del cui- la realización de las actividades de la vida dador y del paciente. diaria. Cualquier tipo de decisiones sobre las adapUiciones deben tomarse siempre, para que cobren solidez y sean efectivas, Úlceras por presión conjuntamente con el paciente y su fami- lia (18). . Las úlceras por presión son disrup- Algunos ejemplos al respecto son el ti- ciones de la integridad cutánea que se po de puertas (demasiado pesadas, altura producen por acción externa sobre los inadecuada , cerraduras poco accesibles o tegumentos y que no son debidas a un . de dificil manejo) y la amplitud de espa- traumatismo o quemadura, diferencián- cios para la movili zación {anchura de pa- dose, por tanto, de aquellas que apare-
  8. 8. Síndrome de inmovilización y úlceros por presióncen por esto~ dos últimos mecanismos o patología es también frecuent.e, aunquepor c.lt::r2.cicn2s de l medio :ntrír.seco unidades oe reh:=ioUit¡:¡ción y en r:1€n05. E.i1c.ltá:1eo. . hoopitoies de die (28 30). El términq úlcera por presión es prefe-rible Al de úlcera de decúbito. por cuantomucha;:: de I?stas lesiones aparecen estan- Fisio¡::JiQtoiogíodo el enfeJ mo en posición distinta a la de Entre los fadoj·~s implicados. cuatro: f:cer: :ldE:maE=, ~3 expres~óll "úlcera PO! pa recp.Jl sel critko:::prC:::ió!1" ref1ej<l. el mecanismo fisiopntuló-gico subyacente más importante. PT~sió,L. Es la fUErza eje!"cida por uni- Las úlceras por presión representan un dad de superficie y constituye, sin duda,problema clínico frecuente, manejable el factor fisiopatul¿gico más importante,nJedia:i1te un cuidadoso control de Jos fac- aun cuando sea controlE:!rtido el mecanis-tores tie riesgo y correcto tratamiento; mo preciso por el cual la prcsién induce lason, por t::mtc, un indicador de la calidad necrosis tisular. Resulta crítico el tiempode los cuidados. Sin embsrgo, su preoen- durante el cual se mantiene presión sobrecia es muy frecuente en pacientes geriá- una zona determinada, especialmentetricos, denotando una inadecuada aten- graye cuando persiste más de dos horas.ción, tanto en la prevención como en el Fuerza por cizal/amiento o langf:ncial.empleo de medidas terapéuticas efectivas. Es la fuerza que se produce al deslizarse entre sí superficies adyacentes formadas Epidemiología po! elementos laminares, cuando se pro- duce un desplazamiento relativo ulterior. La prevalencia de las úlceras por pre- Este mecanismo puede rebajar hasta en sión puede estimarse en alrededor de 43 un 50% la presión requerida para provo- casos por 100000 habitantes, de los cua- car daño tisular (25), ya que durante el les un 50 a 909é aparecen en los mayores mismo se produce estiramiento y angula- de 65 años (]9·21). La prevalencia varia ción de los vasos, favoreciéndose la isque-.en los diferentes niveles asistenciales: mia de los tejidos. La grasa subcutánea es, en las unidades hospitalarias de agudos además, especialmente susceptible a las es de 3 a 11 %, llegando hasta un 28% en fuerzas tangenciales al carecer de fuerza aquellos pacientes cuya patología conlle- tensi} intrínseca. En la práctica c1inica es- va postr ción en cama o silla de ruedas tos hechos aparecen en dos situeciones: al a durante más de una semana (20, 22, 23); elevar la cabecera de la cama y en el desli- de 60 a 70% de los pacientes con úlceras zamiento hacia adelante que se produce por presión desarrollan esta patología en muchas personas sentadas (20). durante las dos primeras semanas del Fricción o roce. Es la fuerza de desli- ingreso 124, 25J. zamiento aplicada sobre la piel por in- En residencias de ancianos la prevalen- mediata solución de continuidad entre cia eo similar a la intrahospitalaria 121, la superficie corporal y el terreno que26). con una incidencia que varía entre subyace; este mecanismo provoca el des-9,5k para el primer mes de estancia y 20% prendimiento de} estrato córneo quea los dos años (27), siendo importante protege la epidermis . Los cambios quedestacar que de 11 a 33o/c de los pacientes se producen en la piel como consecuen-admitidos en residencias presentan úlce- cia del proceso de envejecimiento contri-ras por presión a su ingreso en el centro . buyen, además, a que los mecanismos(27, 28). En pacientes geriátricos atendidos por cizalJamiento y fricción aumentenen programas de ayuda a domicilio la pre- aún más el riesgo de desarrollar úloerasvalencia varia de 8 a 27% (21, 26, 28). Esta de presión en los pacientes .
  9. 9. Bravo. Jiménez Rojos. Saztón y Guilfén Llero Humedad. Aumenta sustancialmente Estadío 1: Hiperemia que blanquea . el riesb"o de forJJ1?d,in de ú;ceros, p8.rti- .El !=>igno clínico más precoz en una ú!cera ct:.larmeflte por efecto de~ mac.erarn~ento po!" presión es el €!ittma (utánt:o qúe de- y ]a posible acción lnitaLiva local de los saparece al ejercerse una llgera presión líquidos en contacto con ]a piel. con el dedo. Estadío JI: Hiperemia que no blanquea. Eritema cutáneD que no blanquea al efec- Valoracién ciínico tuar presión sobre la zona afect.ao;). Estadio Ill: Formación de a¡,po!la y El diógn6stico ~e ~lcera5 por pre~10n eSc:Qra. Ej dáñú capilar y la extr8Y3SD.cióll COmip.Dza al identificar la aparició:1 y de liquido originan la formación de una concurrencia de factores de riesgo, así co- ampolla, resultando en uno. necrosis tisu- mo al realizar un cuidadoso examen en lar lue genera una re-Rcción inf1amatoria busca de jos primeros signos de (:ambios inténsa, produciéndose la fOfmación de por presión en la piel. La úlcera estable- un margen bien delimit.ado CIJTI el tejido cida se recCnoce fácilmente por el contex- sano circundante. La deshidratación sub- to clínico (Cuadro 6) y la localización típi- secuente y el ennegrecimiento posterior ca (Cuadro 7). Morfológicamerote es sen- del tejido necrótico forma la escara (cos- cillo distinguir las siguientes caractens- tra). ticas en una úlcera por presión. Estadio IV: Ulceración . La aparición Cuadro 6. Factores de riesgo de los úlceras de tejido necrótico por debajo de ]a esca~ por presión. ra que se deshace, prooca su desprendi- miento, quedando configurada como tal Inmovilidad la tipica úlcera por presión , ,..: Incontinencia urinaria Pérdida del autocuidado Incontinencia recal Resulta también útil una categoriza- Desnutrición ción posterior de las úlceras, teniendo en Anemia cuenta su extensión, puesto que esta in- Hipoproteinemia fonnación puede ayudar al enfoque tera- Hipoalbuminemia péutico ya cierto grado pronóstico (31). Lesión neurológica Trastornos vasculares periféricos Grado 1. Respuesta inflamatoria que Deshidratación abarca todas las capas de tejidos blan · Piel seca o descamativa dos, con un área de ulceración mal defi- Alteración nivel de conciencia nida y de contorno irregular, confinada a Shock epidermis y que deja expuesta la dermis. Esta lesión semeja cHnicamente una Cuadro 7. localizaciones típicas de los abrasión, úlceras por presión. Grado JI. Respuesta inflamatoria y fi-: " Región sacra broplástica que se extiende a través de la ~_ Región escapular dermis hasta la grasa subcutánea. . Tuberosidades isquiáticas Grado lII. Ulcera que se extiende a . Codos través de los tejidos subcutáneos hasta la Región occipital fascia profunda. Costillas Grado IV. La lesión sobrepasa la fas - . Tajones.-.. Apófisis espinosas vertebrales cia, alcanzando la necrosis al músculo y/o estructuras más profundas.-:. Maléolos externos.~:.: .PabelJones auriculares Como se comentó con anterioridad, en la evaluación inicial es fundamental el
  10. 10. Síndrome de inmovilizoción y úlceras por presión - - - -- ~~ - -~- -- - examen físico cuidadoso. Debe anotarse Complicaciones el estAd,) de 1<1 piel l:n toda 13. 5ilyerfi(i~, (_ on especial hinr<.:pié ~n las zonaS de nja- l...as cumplicaciones derivadas de ln ;.; yor riesgo. En el casú de determinarse la úkeras por presión se pueden clasificar presencia de una lesjl)n, resulta de suma en locales o sistémicas, tempranas {¡ taro días y pri!Ilarias q s~cundarias (Cuadrr, ünportancia delimitar bien su tamaño, 8 ). Las cumplicaciones locales sor. aqu(-· estadio y grado, junto con su profundidad 11 COI s qu~ se producen por la inva!-i.6n tifo y j:usiules est:-uctu::a:-- R:;enaJA,s. Teua tejiJos y e~trt1cturas adyacentes a la ::1) - e1l0 es priynord1úl, ya qt.:e lA. h:s!ó:1 por lucién de ((lntir.uirlad del tegu!Ileljta ~ Li­ presión es mayor en profundidad que en tineo; por complicaciones sistémicas !;f superficie, reflejo de Llna mayor suscept~­ entienden las que aparecen a distancia bilidad del tejido subc~tán20 y muscular de la lesión inicial y/o afectan a múlti- a la presión (20, 25, 32). ples tejidos. Las tempr-anas son las qtH: La~ caractenstü:as externas van a per- se producen en un plazo corto de tiempú mitir diferendar las lesiones agudas de tras la aparición de la lesión; las tardía~ aquellas con un mayor tiempo de evolu- son aquellas que aparecen cuando la IE-- ción; las primeras son 3. menudo de con- sión persiste por un período largo de.-- tornos irregulares, mientras que la ú~cera tiempo . Las llamadas complicacioTIC>E crónica tiene bordes regulares formados primarias son las derivadas directamen- por rodetes fibrosos. Además, hay que ha- te de la aparición de la lesión; las secun· cer un diagnóstico diferencial con otras darias están relacionadas con el perjui · u lceraciones frecuentes en la piel no in - cio para el paciente (en la fase de recu· ducidas primariamente por mecanismos peración) por la mayor estancia hospit a- de presión, tales como las producidas por laria, las complicaciones del tratamient w patología venosa, arterial, diabébca, vas- de las úlceras, el retraso de la rehabili· culítica, neoplásica, micótica, por radia- tación y el aumento de la carga de Jo, ción, otras patologías infecclosas o el pio- cuidadores (J9, 23, 27), así como el incre· denna gangrenoso. Para esta diferencia- mento de los costos asistenciales deri"a- ción resulta importante la morfología, la dos (9). localización, la presencia o no de dolor asociado, así como otras características generales que pueden acompañar a cada Cuodro 8. Complic aciones d e los úlceras proceso en particular (20, 22, 25). De la por presión. correcta identificaclón del tipo, caracte- Localesrísticas y mecanismos subyacentes a la Sangramientolesión va a depender, lógicamente, el tra- Infección de la lesión Celulitistamiento y el pronóstico. Osteomielitis Se pueden utilizar diferentes escalas o Invasión local de otros tejidos poríndices para determinar la probabilidad contigüidadde aparición de lesiones de presión en Sistémicasun paciente. Las escalas por lo general Anemiaincluyen una serie de factores de riesgo Sepsis Amiloidosisde ta l modo que la suma de los mismos Primariasen diversos grados indicaría, co n una Localesprobabili dad determ inada, la posibili - Secundariasdad de aparición de ú1ceras por presión . Mayor estancia hospitalariaLa más conocida en este sentido es la Mayor costo asistenciulcreada por Norton (33). Retraso en la rehabilitación e ;.
  11. 11. Bravo. Jiménez Rojos. Boztón y Guillén L/ero Se deberá sospechar infección en toda (20). Resulta esencial tanto una identi- úlcera ce grados 111 y IV . así cerno"en fi~aciór. d~ todos los factores de ric::sgc aquellas de grados 1 y 11 con enrojcci~ ~omo una ;rlspe("ción d!2!"l(i de la piel, miento de la pi~l sana circundante o des- sobre tocio lle la que recubre prominen- carga de material pur:.llento por la heri· cias óseas. A continuación, y de forma da. Lus estudies bél.cteriológitos no es- inmediata. se deb,= iniciar un régimen tán indicados, sal ... o en aquellos casos de preentivo y anota;- en :a historia ctni- evolución tórpida e sospp.cha de sobrein·· C2 los factort:s de riesgo identificad0s, el fe:ción por an8.eroni os l 2nt2 la p!€sen· est.ad:..: de L.1 !!iej Y d crulor::ola 11lS:ClUi"3- cil d? .lE-psis u o::,tecmielitis. El (nltivo de (C nadro 91. de más de 100000 colonias por gramo de tejido se puede con3iderar como factor Cuadro 9. Ayudas para prevenir los úlceras proOlóstico y también correlac:junarse con por presión. ¡nala curación de la úlcera y rechazo en --- Superficies qUf 21i"ian la pre5¡Ón caso de injerto (]9;. Es im portante re- Suplementos acolchonados estándar cordar que en ocasiones, además del tra- Cohenur<l ·piel de oveja" tamiento antibiótico, puede ser necesa - Botines prt>tectores de los talones rio realizar profilaxis antitetánica en úl- Almohadilla de material geJificado para la cP. ...s de grado II! o mayor. z.ona sacra Colchones de superficie: generalmente de Hay que pensar en osteomielitis ante fibras de poliéster la presencia de úlceras de grados I!I y IV, evolución tórpida de las lesiones, la Colchones de goma-espuma presencia de sepsis añadida, leucocitosis Colchones de celdillas de aire únicas (> 15000 leucocitos/m m 3 ¡ no explicada Colchones de celdillas de aire múltiples Colchones con soporte de aire por otras causas, o velocidad de sedimen- Colchones de agua tación mayor o igual a 120 mmlh (25). Colchones de flotación seca Para el diagnóstico se aconseja la reali- Camas mecánicas zación de garnmagrafía ósea o tomografia axial computariz ada (TAC) y no una Como medjdas iniciales deberán consi- radiografía simple ya que esta última no derarse las siguientes: es sensible ni específica. La gammagra- fia ósea con Tc99m o galio tiene una sen - 1. Comenzar la acción preventiva des- sibilidad de 60-100% y una especificidad de el primer momento. Es importante re- de 30-60%. E l estudio por TAC ofrece cordar que una úlcera por presión puede una sensibilidad de 10-50% y una especi- comenzar a fonnarse en el propio domici- ficidad de 90% y está claramente indica- lio del paciente y establecerse en la sala do ante la presencia de lesiones compli- de urgencias; resulta, pues, indispensa- cadas mayores de 5 cm de diámetro, so- ble una fonnación adecuada de cuidado- bre todo en aquellas regiones anatómicas res y profesionales de salud, especifica- donde hay abundancia de tejido graso mente en aquellas medidas dirigidas a. SUbcutáneo, con sospecha de absceso pél- alivjar la presión (22). vico o de partes blandas. No obstante, el 2. Establecer un patrón de cambios de diagnóstico definitivo sera siempre por postura, que debe ajustarse a las activi- ~iopsia ósea. dades del paciente y a la rutina diaria. Idealmente los cambios deberán realizar- Tratamiento se cada 2 horas y de fonna que no se pro- duzcan fuerzas de roce o cizallamiento. El mejor tratamiento de las úlceras 3. Limitar el tiempo de inactividad engor presión es siempre la prevención posición sedenta ria , ya que crea una {
  12. 12. Síndrome de inmovilización V úlceras por presión -- enorme presión sobre las tuberosidades utilizarse suero salino, seguido de protec- :squiáticü.s. Como no!·ma, se ceberá in - ción mediantf oci;]sión de Id. herida, utiJj - tentar mantener al enfermo sl!1tado iJar zánrto.:3e a!guno d"1:! ¡o~ distintcs tipo.~ de un período de tiempo infe-¡-i0f a 2 horas. agefltes 0 apósitos tópicos aisponibles en · La~ sillas o sillones serán rle respaldo el mercado. ·ertical. con aimohndilla especial (de alta Tratamieltlo de las enfermedades de consistencia, con superficie lisa o en bo- base. E3 obviamente necesario evaluar ia~). €"·it<1.~~c sl€mpl·e usar Elimollada~ y A.queBss patologías que pl~erler. fa~rer;e( 8.n¡J!o5 de piast icD pJ.r::1 este fin . la forJr..ación de tilclC:"ras pur presi0n, Si02fl- -L :lantell€¡ ilna adecuad3 higiene df) fundD.rr.en~al rEstaJr3r 105 }Jarjli.le~raS corpera!. La piel deberá permanecer lim- nJtricionales. Una evaluación quin.írgica piay seca . Cr.a vez efectuada la higiene determinará en qué casos este es el pro- local. se podrá usar lociones con sustan- cedimiento de elección . cias que repelan la humedad. Tratamiento de las complicaciones. Bá- 5 . Cuando el enff:rmo permanezca sicsmente ~onsiste en el control de la in - acostado, no se elevará la cabecera más fección secundaria, bien empleando anti- de 30 grados, para evitar que el paciente bióticos tópicos, bien por antibioterapia resbale hacia los pies de la cama, gene- sistémica ante complicaciones infecciosas, !"9n C.O con ello las intensas fuerzas de ci- sean locales o sistémicas. Además, se de- zalIamiento ya comentadas. berá consultar con un servicio de cirugía 6. Enseñar al paciente a realizar cam- si la úlcera es de grado III o IV, así como bios frecuentes de posición . De esta for- la corrección quirúrgica de la destrucción ma se evitará mantener fuerzas sosteni- de tejido cu táneo y/o de otras estructuras. das de presión sobre una misma área, REFERENC IAS con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo local y el resto de cambios que (J) Clarck L, Dion D, Barker W. Taking to van a ayudar en la génesis de las úlceras bed. Rapid functional decline in an indepen- por presión. dentIy mob,ile olcler population living in an in- 7. Determinar la necesidad de recursos termediate-care facility . J Am Geriatr Soco 1990;38:967-972. técnicos de protección. Aunque existen (2) Selikson S, Damus K, Hamaerman D. muchos tipos, no hay estudios rigurosos Risk factors associated wit h irnmobility . que demuestren claramente su eficacia J Am Oeriatr Soco 1988;36:707-7 12. o una favorable r elación costo-benefi cio (3) P inhot EM, Kroenke K, H anley JF, el al. Functional assessmen t of the elderly: A (24, 34); por ello el empleo de medidas comparison of the standard instruments with que supongan un gasto importante debe clin ica l judgment. Arch Inler lrfed. 1987; hacerse tras de una cuidadosa valora- 147:484. ción para cada paciente. Los más utili- (4) Anttila S , Takala J, Takala A, et al.. zados son los distintos tipos de colcho- Hea1th status a nd social conditions of the el· derly in remote districts. Scands J Soc Med. nes antiescara, que pueden suponer 1985;3:119-126. una buena ayuda, siempre sin suplan- (5) Cani N. Davison W, Webster S. Falls and tar las medidas comentadas, en casos Irnmobility. En: Lectu.re Notes on Geriatrics- individualizados o en instituciones. 3rd ed. Boston: Blackwell Scien tific Publica- tions; 1988. ( Una vez formada la lesión, hay que es- (6) Ham R. Srnith M. E l paciente anciano tablecer una estrategia terapéutica enca- inmovilizarlo, En: Geriatría en atención pri- minada a la cu ración de la misma: maria. Un programa de estudio basado en ca · sos clínicos. Madrid : Ministerio de Sanidad y Tratamiento local. Es imprescindible Consumo; 1990:123-1 48. (7) Kane RL, üustlander JG, Abrass lB. 1m efectuar una adecuada limpieza de la úl - mobility. En: Essentials on Clinical Gerialrio;. cera, paso previo a su curación. P u ede 2nd ed. New York: McGraw Hill Inc.; 1989.
  13. 13. Bravo. Jiménez ROJOS. Sanón y Guiflén Uera------------------ ---~~- (8) Pérez MilJán l, Illan J, Gil Gregorio P , agernent. Ann !;¡kr ~v!ec/. 1981 ;94: 66 1-666.Guillén Llera F. Seguimiento ho::::pita lario dei (23) !. JJ nwn R:l. i..aprude CA. NoeJ LB ,ACVA en geriatr.a. Ret· E$f.J (J.erialr C€rol/fol. ".:-.B:er Jil. !I (".ir~:· l"A. D e~, r iIl: . <:t ai. Pres-i98S·2l:3-1 ti. sure sores amlJl1g hu,:pi t¡ ~!iz€J patienLs. A.W! (9) ~lacLe:1n a n VC , Ballinge r BR r.lcHarg /!¡{r!r Med. ]986:105:3:37-:3·;1.A. Ogston SAo Dementia and Jmmobi lity . .4.ge 2 -1) Allman Hl1. Pres:;urt:- uke rs. En: Ha-Ageing.19·57:16:1-9. zClrd R, Am.!:-es R. l:Sierman EL , Blais JP, (JO; Helt,:md ..:L. Curr..mon foot plOblenls 10 t:d~. Prin_ip/es cf Gt;.-l o:J.trú Mt!.!.,:in€ 11IId Ca·the ag~d and the r ehabilitativ e manabeiTlcnt. ontolo6 y. New York: :IcG~ a" Hin lne; 1990:E:,.: VilEan~s T E, "!d. R,:hobil i tntio,¡ in :hc !:?O-l-¡~!!.A¡!j.néf,l:ew Y~rk: R.:n·e!l Pn:;:;s; i.9S-l :29::S-3.ns. 25 1 C:oon ey T e;. Ret:ler .IB. Pres >;ll re (11) Evans L, Nevi!ie RlT , S tn..:m!)[ E. seres. En: C3ssel CK, R .:- i::=e Jllnerg DE , So-TyiI!g down tht:> elderIy. _.; feviC of ti-l,e Iit- len s en LB. ab¡:: JR, !ds. Geriatrie iHedi ·era tu re on physical restrai n t. J Ar.z Geriatr ci;¡e. New York: Spr.nger-Verlag; 19BO;519-Soco 1989;37:65-74 . 52;. (12; R ~bbi n .!:. W. He s tfai ning the e:d e rly ~26} Gom.áJez llonw.l .... ~ JI. A~i3tencia ge-patient. Clin Geriatr 1....f eá. 19B6::213). riatrica dorniciliar ii.i: ¿t:ómo es el paciente? (13) Tinetti ME , Liu , r faroUoli R, G-ir.- .. Rn Esp Geria !r G pronlol. 19S5;23:Z95·300.ter S. Mechanical restraint u s e among resi- f2 í j Brandeis GH, .iVb rris JN, Na s h D,l,dents of skill ed nursing faciliti es JAj.l.4.. Li¡.;sitz LA. The epidemiology and natural his-1991 ;265:468-47!. tory of pressure ulcers in elderly nursing (14) Harper CM, Lyles YM. Physiology and home residents. PclA 1990;264 :2905-2909.complicabons üf be d rest. J Am Geriatr Soc. (28) Moreno Romo A1l, Abellán Guillén V,1988;36:1047-1054. Padilla He rvás L, Dueso Garcia e, Serrano (J 5) Williams EL. Health-care provision. Canjo P. Lesiones por decúbito: un reto paraEn: Caring (or Elderly People in the Commu· el personal de enfennerla geliátrica. Reu Espnity .2nd ed. London: Chapman and Hall Geriatr Gerontol. 1987;22:23 9-244.Ltd.; 1989:66-88. (29) Carbonell Collar A , Martínez Gonzál ez (16) Potter B, Wallace.-. Crutch es. Br lVJed ?-.IL, Marcos Carda ~1, Mesas Sotos R, Salga·J. 1990;301:1037-1039. do Alba A. Unidad de media estancia: segui- (17) Mulley G. WallGng rrames. Br Med J. miento ¡ntra y extrahospitalario de 272 pa-1990;300:925-927. cientes ingresa dos. Reu Esp Geriatr Geron tol. (18) Clark PF, Coombes K. H ome Assess- 1986;21:309-315.mento Rehabilitation of !he Older Patien!. A (30) García Sierra JL. Hospital de día ge-Handbook for the _7IJultidisciplinary reamo riátrico. En: Salgado Alba A, Guillén Llera F,London: Croom Helm Ltd.; 1988. eds. Manual de Geriatría. Barcelona: Salvat; . (19) Pajk M. Pressure sores. En: Abraharns 1990:61-7!.WB. Berkow R, eds. The Merck i-Ianual of (31) Shea JO . Pressure sores: Classifica-Geriatrics. New Jersey: Merck & Co.; tion and management. Clin Orthop. 1975;1990:140-150. . 112:89-100.,r (20) Allrnan RM. Press ure uIcers among (32) Daniel RK. Priest DL, Wheatley DC.the elderly. N Engl J Med. 1989;320:850-853. Etiologic factors in pressure sores: An experi- (21) Barbanel JC, Jordan MM, Nicol SM, mental mode!. Arch Phys Med Rehabil. 198 1;Clark MO. Incidence of pressure-sores in the 62:492-498.Greater Glascow Health Board Area. Lancet. (33) Norton D, MacLaren R, Exton -Smith1977; ii:548-550. A..N. Inuestigation of Geriatric Nursing Problents , (22) Reuler FB, Cooney TG, The pressure in Hospitals. Edimburgh: Churchil1-Livingstone;Sore: Pathophysiology and principIes of man- 1975:193-238.

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