18.014 glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas

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18.014 glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas

  1. 1. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5131 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Glomerulonefritis Glomerulonefritis aguda. • La GNA se debe a una inflamación del ovillo glomerular mediada por el agudas depósito de inmunocomplejos formados tras infecciones (estreptococo y otros). y rápidamente • Características anatomopatológicas. Proliferación endocapilar, inmunofluorescencia con depósitos de IgG y C3, y en microscopia óptica y electrónica progresivas depósitos subepiteliales o jorobas. • Manifestacio- nes clínicas. Síndrome nefrítico aparecido de forma aguda e insuficiencia renal y oliguria en un niño A. Carreño Parrilla y F. Rivera Hernández entre 2 y 10 años. Hipocomplementemia transitoria. Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. • Complicaciones. Pronóstico bueno en niños. En adultos hay formas atípicas y graves. • Diagnóstico. Se apoya en la clínica, identificación del agente infecciosos (estreptococo beta hemolítico del grupo A) y hallazgo de hipocomplementemia transitoria. La biopsia se reserva para casos atípicos o graves. • Tratamiento. Penicilina en Glomerulonefritis aguda infección activa. Medidas sintomáticas: restricción de sal y líquidos, diuréticos, antihipertensivos. En Concepto casos complicados, inmunosupresores. Diálisis aguda en casos graves. La glomerulonefritis aguda (GNA) se debe a una inflama- Glomerulonefritis rápidamente progresiva • Las ción del ovillo glomerular desarrollada en poco espacio de GNRP se definen por: insuficiencia renal subaguda tiempo. La manifestación clínica típica es el síndrome nefrí- y proliferación extracapilar (semiluna). Pueden ser tico agudo definido por la aparición casi simultánea de oli- idiopáticas o asociadas a enfermedades guria, hematuria, hipertensión arterial, proteinuria, edemas sistémicas. En ausencia de tratamiento y disminución de la filtración glomerular. En la mayoría de inmunosupresor progresa hacia la insuficiencia los casos este síndrome nefrítico suele estar precedido por renal. • Características anatomopatológicas. La una infección provocada por bacterias, virus, hongos e inclu- inmunofluorescencia y los autoanticuerpos las so parásitos. A este grupo se las denomina GNA post-infec- clasifican en 4 grupos (tipo I: depósitos lineales con ciosas. Entre las infecciones citadas destacan las originadas anticuerpos circulantes anti-membrana basal; tipo por algunos tipos de estreptococo ␤ hemolítico, localizadas II: depósitos granulares con inmunocomplejos en vías respiratorias altas o en piel. A continuación nos refe- circulantes; tipo III: sin depósitos y presencia de riremos a la GNA post–estreptocócica como prototipo de ANCA; y tipo IV: mezcla de tipo I y III. esta enfermedad glomerular. En esta nefritis el diagnóstico • Manifestaciones clínicas. Aparición de es clínico, no precisa biopsia renal y la evolución es, en ge- insuficiencia renal aguda o subaguda con neral, favorable1. proteinuria, hematuria y síndrome nefrítico. La hemorragia pulmonar es más frecuente en el tipo I. Historia natural. Apenas hay remisión Características anatomopatológicas espontánea y la supervivencia renal sin tratamiento a los 6-12 meses es muy baja. • Diagnóstico El sustrato histológico es una proliferación celular en el ovi- diferencial: con las GNA de evolución atípica, llo glomerular denominada proliferación endocapilar. La vasculitis necrotizantes, nefritis intersticial inmuno- biopsia renal muestra proliferación de células mesangiales y alérgica, síndrome hemolítico-urémico, enfermedad endoteliales que rellena el espacio de Bowman. La afecta- ateroembólica y riñón de mieloma. • Tratamiento. ción es difusa (todo el ovillo) y generalizada (todos los ovi- En los casos potencialmente reversibles es preciso llos glomerulares) y exudativa por el componente inflamato- instaurar tratamiento con esteroides y rio asociado. La membrana basal está indemne. Además hay ciclofosfamida. La plasmaféresis es útil en el tipo I, infiltración glomerular e intersticial por neutrófilos, eosinó- y el resto en presencia de hemorragia pulmonar. filos y linfocitos (fig. 1). No suele haber proliferación de cé- lulas epiteliales ni lesiones de vasculitis. La detección por in- Medicine. 2007;9(80):5131-5138 5131
  2. 2. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5132 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) lulas se produce por mecanismos de apoptosis estimulada por las toxinas del estreptococo. En estudios de biopsias tardías se puede observar esclerosis focal, expansión mesan- gial y lesiones de nefroangiosclerosis5. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico infeccioso que precede a la GN post-es- treptocócica es banal o puede pasar desapercibido. Suele ser una faringoamigdalitis o infección de la piel en for- ma de erisipela o impétigo. Tras esta infección hay un pe- ríodo de latencia comprendido entre 10 días en el caso de la amigdalitis y 20 días en las infecciones cutáneas. Este período de latencia es muy característico en la GNA post-es- treptocócica y si es más corto hay que pensar en otras glo- Fig. 1. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomérulo merulonefritis como la nefropatía IgA, donde este con proliferación endocapilar e infiltración de polimorfonucleares. Hematoxili- período de latencia es inferior a 5 días. En la localización na-eosina. Fuente: Dra. J. Blanco. faríngea, la presencia simultánea de lesiones pultáceas, fiebre y adenopatías cervicales son típicas de infección por Streptococcus sp. Es más frecuente en el sexo masculino. munofluorescencia de depósitos mesangiales y en las pare- La forma clásica de presentación clínica es el síndrome des capilares de C3 (100%), IgM (76%) e IgG (62%) sugie- nefrítico aparecido de forma aguda: un cuadro de edema fa- re la participación de inmunocomplejos bien depositados cial, hipertensión arterial, hematuria y oliguria en un niño desde la circulación o formados in situ2. Se han descrito tres entre 2 y 10 años6. Estos cuatro signos aparecen juntos en un patrones de inmunofluorescencia: mesangial, en cielo es- 40% de los casos y al menos 2 de ellos en más del 95%5. A trellado y en guirnalda. Este último se asocia a mayor pro- todo lo anterior se suma palidez, astenia, náuseas, vómitos, teinuria y mayor riesgo de desarrollo de enfermedad renal dolor abdominal, cefalea, letargia y en casos especiales ob- crónica3. El depósito de C1q también se ha asociado con nubilación y convulsiones. Raras veces hay fiebre en este pe- peor pronóstico4. Por último, el estudio ultraestructural ríodo y es poco frecuente que aparezca exantema. En caso de con microscopio electrónico confirma la proliferación celu- existir artralgias, púrpura u otra sintomatología es obligado lar comentada, así como la presencia de depósitos subendo- sospechar vasculitis y otras enfermedades generalizadas que teliales, intramembranosos y subepiteliales. Estos últimos, también comienzan con síndrome nefrítico. El edema de la denominados jorobas o humps son típicos de la GNA, y GNA se limita a cara y piernas en adolescentes, mientras que aparecen durante las dos primeras semanas y disminuyen a en los niños es generalizado. La hipertensión arterial apare- partir de la cuarta; también se pueden visualizar con el mi- ce en el 80% de los pacientes y requiere tratamiento, aunque croscopio óptico (fig. 2). La desaparición del exceso de cé- no suele haber repercusión en el electrocardiograma o en el fondo de ojo. Es volumen dependiente como demuestran es- tudios hemodinámicos, donde el volumen plasmático, el gas- to cardíaco y las resistencias periféricas están aumentadas. No es frecuente la aparición de encefalopatía hipertensiva, por lo que la presencia de síntomas neurológicos debe hacer descartar lupus sistémico y síndrome hemolítico urémico. Se puede desarrollar insuficiencia cardíaca por sobrecarga ven- tricular izquierda. En un tercio de los pacientes la hematuria es macroscópica y adopta un color rojo vivo o pardo (como Coca-cola) sin coágulos y con leves molestias miccionales; en todos los casos la hematuria es microscópica, es decir, la ori- na es de color normal, pero el sedimento contiene numero- sos hematíes. En esta hematuria los eritrocitos están defor- mados y de forma muy típica se añaden cilindros hemáticos. La microhematuria es un hallazgo universal y su ausencia prácticamente descarta el diagnóstico de GNA. La mitad de los pacientes refieren oliguria al ingreso, con diuresis infe- rior a 400 ml/día. En la analítica sanguínea hay elevación de urea y creati- Fig. 2. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomérulo nina, cuya magnitud depende de la intensidad de la lesión con fuchinófilos sub-epiterales en forma de joroba (humps). Tricrómico de Mas- son. glomerular. La velocidad de sedimentación globular (VSG) Fuente: Dr. Antonio Baret. está elevada y las crioglobulinas son positivas y pueden de- 5132 Medicine. 2007;9(80):5131-5138
  3. 3. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5133 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS tectarse complejos inmunes circulantes. El título de ASLO es como Singapur y Venezuela representa más del 70% de los positivo en un 80% de las infecciones faríngeas y los anticuer- ingresos por glomerulonefritis en la población infantil5. La pos antiDNAsa B o anti-hialuronidasa aparecen en el 75% de GNA post-esteptocócica está provocada por varias cepas ne- las infecciones cutáneas. Como veremos más adelante, es típi- fritogénicas del estreptococo ␤-hemolítico. La afectación re- ca la presencia de hipocomplementemia. Se ha descrito ten- nal durante las infecciones faríngeas ocurre en un 5-10% (se- dencia a hiperpotasemia desproporcionada a la disminución rotipos nefritógenos 1, 2, 4 y especialmente la cepa 12) y de de la filtración glomerular por hipoaldosteronismo hiporeni- piel en un 25% (serotipos 25, 45, 47, 55, 57, 60 y especial- némico5. Puede haber anemia moderada e hipoalbuminemia mente la 49). Sigue siendo una forma común de presentación atribuidas a hemodilución por retención hidrosalina. En el es- de la enfermedad renal; sin embargo, la epidemiología está tudio de la orina es típica la baja eliminación de sodio y la pre- cambiando como describen Montseny y sus colaboradores, sencia de proteinuria casi siempre inferior a 3,5 g cada 24 ho- quienes durante los años 1976-1993 reúnen 76 casos de ras, es decir en rango no nefrótico; la microhematuria y los GNA, la mayoría asociadas a infecciones por Stafilococcus y cilindros hemáticos son muy frecuentes, como se ha comenta- gérmenes gramnegativos14. do. El cultivo faríngeo suele ser positivo tras el episodio de fa- No obstante, el pronóstico a largo plazo no es siempre be- ringoamigdalitis, pero en los casos de impétigo el cultivo de nigno15. La proteinuria puede estar presente en un 15% de los muestra cutánea es frecuentemente negativo. En el estudio ra- pacientes a los 3 años después del episodio y todavía en un 2% diológico puede apreciarse cardiomegalia y signos de hiper- 10 años después16. La posibilidad de desarrollar insuficiencia tensión venocapilar; los riñones en la radiografía simple y de renal crónica se ha discutido. En algunas series la curación es la abdomen y en la ecografía son normales o ligeramente au- norma10,16,17, mientras que en otras la evolución hacia la insufi- mentados de tamaño. ciencia renal irreversible difiere según la edad: menos del 1% Existen variedades atípicas, más frecuentemente en adul- en niños y hasta un 20% en adultos18,19. Por otro lado, algunos tos y ancianos que cursan con sintomatología digestiva (náu- pacientes desarrollan hipertensión arterial y proteinuria (con seas, dolor abdominal y vómitos), neurológica (coma, convul- sedimento normal) al cabo de 10-40 años del episodio inicial. siones) o cardiaca (edema pulmonar)7. En ocasiones este Estas complicaciones tardías se deben a lesiones de glomerulo- cuadro se añade a una enfermedad renal previa como nefropa- esclerosis aparecidas por mecanismos no inmunológicos, es de- tía diabética o nefroangiosclerosis8. A veces hay GNA subclí- cir, por hiperfiltración en los glomérulos menos dañados en el nicas caracterizadas sólo por microhematuria9. Lo habitual es episodio agudo20. Existen otros indicadores de mala evolución asistir a una recuperación espontánea o con medidas sintomá- como bajo peso al nacer o la existencia de enfermedad renal ticas al cabo de pocos días del inicio del síndrome nefrítico. La previa21. En otros procesos de mala evolución se trata de casos diuresis aumenta a partir de la primera semana y la creatinina con glomerulonefritis membranoproliferativa que se presentan se normaliza en las siguientes 3-4 semanas en paralelo a la re- de forma similar (síndrome nefrítico e hipocomplementemia) a solución de las alteraciones histológicas10,11. La hematuria y la GNA post-estreptocócica20. Es muy raro que la GNA reci- proteinuria desaparecen al cabo de varios meses. dive, por lo que no entra en el diagnóstico diferencial de los cuadros de hematuria macroscópica recurrente como nefropa- tía IgA, enfermedad de Alport y glomerulonefritis membrano- Patogenia proliferativa, entre otras. No se conoce del todo la patogenia, pero hay datos que apo- yan la participación de complejos inmunes circulantes. Pero Complicaciones hay menos evidencia acerca del antígeno y tipos de anticuer- pos. Se ha especulado que el antígeno implicado es la IgG El pronóstico de la GNA es excelente, en general, particular- endógena modificada por la neuraminidasa procedente del mente en niños, salvo cuando existe proliferación extracapilar estreptococo, lo que explica la presencia de crioglobulinas difusa en más del 50% de los glomérulos22,23. En pacientes circulantes. Otros autores piensan que existen macromolécu- adultos, sobre todo ancianos, la situación es diferente, y los las de fibrinógeno que se fijan a la proteína M del estrepto- datos publicados indican un peor pronóstico que está relacio- coco y activan el complemento en la vía alterna. Se han im- nado con la existencia de otras enfermedades asociadas: dia- plicado asimismo otros antígenos del estreptococo como betes, cirrosis o enfermedades cardiovasculares24,25. estreptocinasa, exotoxina B pirogénica, endostreptosina, zy- mogen e histonas. Recientemente se ha descubierto que el receptor de la plasmina que se une al plasminógeno está im- Criterios de sospecha plicado en la etiología de la GNA post-estreptocócica12. Por otro lado, se ha descrito la participación de estreptococos del La aparición repentina en un niño de hematuria (macro o grupo C (Streptococcus zooepidermicus)13. microscópica con cilindros hemáticos), edemas, hipertensión arterial y oliguria, precedido en unas semanas de infección faríngea o cutánea, junto con la demostración de estreptoco- Epidemiología e historia natural co ␤ hemolítico del grupo A, presencia de anticuerpos an- tiestreptolisina (ASLO) o antiDNAsa B e hipocomplemente- La GNA es poco frecuente en los países desarrollados (Eu- mia sugieren GNA. La curación espontánea confirma esa ropa, Estados Unidos). En otras zonas menos desarrolladas sospecha diagnóstica. Medicine. 2007;9(80):5131-5138 5133
  4. 4. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5134 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) Diagnóstico ta y reducción de la ingesta de líquidos según balance me- diante control de peso y diuresis a diario. El uso de diuréticos de asa beneficia a la mayoría de los pacientes, provocando una El diagnóstico de la GNA post-estreptocócica se basa en da- diuresis que disminuye la congestión cardiovascular y ayuda tos clínicos y analíticos: síndrome nefrítico agudo precedido al control de la hipertensión arterial. El uso de fármacos an- de una infección e hipocomplementemia en el 90% de los tihipertensivos del tipo de las dihidropiridinas (nifedipino) es pacientes. Esta disminución del complemento es transitoria eficaz. En caso de encefalopatía hipertensiva puede ser nece- y se normaliza a las 6 semanas, y en raras ocasiones persiste sario tratamiento con nitroprusiato, o en caso de edema pul- más tiempo26. Hay varias nefropatías glomerulares primarias monar oxígeno, nitroglicerina, diuréticos y morfina. La nece- o sistémicas que se manifiestan con un síndrome nefrítico, sidad de tratamiento sustitutivo renal oscila entre un 25-30%, por lo que el diagnóstico diferencial debe tener en cuenta los lo que no implica necesariamente un mal pronóstico14. En ca- datos clínicos y la presencia o no de hipocomplementemia sos de proliferación extracapilar difusa el uso de esteroides e (tabla 1). La determinación de los componentes del comple- inmunosupresores puede ser de utilidad23. La profilaxis anti- mento también ayuda al diagnóstico diferencial. El descenso biótica en sujetos sanos cercanos está justificada en poblacio- acusado de C3 y la normalidad de C4 es propio de la GNA y nes de riesgo durante brotes epidémicos por cepas nefritogé- de la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. A la nicas asociadas a la GNA post-estreptocócica. inversa, un C4 descendido con C3 normal se ve típicamente en la crioglobulinemia. La disminución simultánea de C3 y C4 aparece en nefritis lúpica y endocarditis bacteriana. La biopsia renal en los casos típicos no está indicada por el buen Glomerulonefritis rápidamente pronóstico. Se debe realizar ante la persistencia de insufi- progresiva ciencia renal, proteinuria masiva, aparición de anuria y sobre todo si hay síntomas sistémicos (cutáneos, neurológicos), Concepto complemento normal o descenso mantenido. En los casos más graves puede aparecer proliferación extracapilar que jus- Las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) son tifica tratamientos más agresivos con esteroides o inmunosu- un amplio grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas presores5. Por otro lado, también hay que realizar el diag- por un deterioro de la función renal, que sin tratamiento evo- nóstico diferencial con las enfermedades glomerulares que se lucionan hacia la insuficiencia renal irreversible en semanas o preceden de infecciones de vías respiratorias (tabla 2). meses27. El sustrato morfológico está constituido por la proli- feración de células epiteliales de la cápsula de Bowman y de la infiltración de monocitos circulantes, todo ello con una morfo- Tratamiento logía similar a las semilunas (crescents)28. Estas semilunas son una reacción inespecífica y en los casos de GNRP afecta al me- El tratamiento incluye el de la infección activa con penicilina nos al 50% de los ovillos29. Esta proliferación celular también benzatina vía intramuscular o cualquier penicilina oral. Las es denominada extracapilar. Pueden aparecer de forma prima- medidas generales una vez instaurado el síndrome nefrítico ria (idiopáticas) o asociada a enfermedades sistémicas (secunda- incluyen reposo, restricción de proteínas y de sodio en la die- rias). El diagnóstico requiere biopsia renal y en los casos no evolucionados el tratamiento inmunosupresor puede revertir TABLA 1 total o parcialmente el deterioro de la función renal. Principales causas de síndrome nefrítico agudo Complemento disminuido Complemento normal Primarias Primarias Características anatomopatológicas Post-infecciosa Nefropatía IgA Membranoproliferativa (mesangiocapilar) Glomerulonefritis rápidamente progresiva Los hallazgos en el estudio con microscopia óptica, inmu- Secundarias Secundarias nofluorescencia y electrónica, permiten la clasificación his- Lupus Vasculitis tológica. Crioglobulinemia Goodpasture Endocarditis Nefritis de shunt Microscopia óptica Síndrome hemolítico-urémico Las semilunas son la expresión morfológica de la prolifera- Enfermedad ateroembólica ción de células parietales de la cápsula de Bowman, junto a la infiltración de monocitos circu- lantes, que han atravesado la pared TABLA 2 de los capilares glomerulares28. A Hematuria glomerular tras infección de vías respiratorias altas esta proliferación se la denomina Período de latencia Edad extracapilar. Todas las células im- Causas Hematuria C3 disminuido Curso (días) (años) plicadas rodean y desplazan el ovi- Glomerulonefritis aguda 10-21 2-10 Limitada 4-8 semanas Agudo llo capilar del glomérulo, con Nefropatía IgA 1-3 10-30 Recurrente Normal Crónico compresión de las estructuras glo- Glomerulonefritis membranoproliferativa <5 Todas Recurrente Siempre Crónico merulares (fig. 3). Estas semilunas 5134 Medicine. 2007;9(80):5131-5138
  5. 5. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5135 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS go de la cápsula de Bowman y de TABLA 3 Clasificación de las la membrana basal tubular. Este glomerulonefritis hallazgo se describe en otras en- proliferativas extracapilares fermedades (nefropatía diabética, glomerulonefritis fibrilar, nefri- Tipo I (por anticuerpos anti- tis lúpica, riñón de mieloma y en membrana basal glomerular) injertos), pero sin presencia de Sin hemorragia pulmonar anticuerpos circulantes anti- Con hemorragia pulmonar (enfermedad de membrana basal. En la GNRP Goodpasture) tipo II, los depósitos son granu- Asociada a nefropatía membranosa lares (fig. 5). Contienen inmuno- De novo en trasplante renal globulinas y complemento y sue- Tipo II (por depósito de le asociarse a otras nefropatías inmunocomplejos) como GNA post-infecciosa, lu- Idiopática pus (donde hay depósitos de C3 Asociada a procesos infecciosos (GNA y C1q), nefropatía IgA y glome- postinfecciosa, endocarditis) Fig. 3. Glomerulonefritis extracapilar. Semilunas epiteliales circunferenciales en todos los glomérulos. Tricrómico de Masson. rulonefritis membrano-prolife- Añadida a otras nefritis primarias: Fuente: Dra. J. Blanco. rativa. En la GNRP tipo III, o membranoproliferativa, IgA, pauciinmune no se observan de- fibrilar pósitos, y suelen tener una vas- Añadida a enfermedades sistémicas: son celulares en su inicio y al final acaban siendo fibrosas. culitis renal como enfermedad Nefropatía lúpica En el intersticio se describen desde un infiltrado agudo de de base. Algunos autores identifi- Púrpura de Schönlein macrófagos y linfocitos, hasta una lesión crónica con fibro- can la tipo IV que es una mez- Henoch sis y atrofia tubular. Este daño en el túbulo es isquémico, y cla de la tipo I (depósitos linea- Artritis reumatoide lo produce la compresión de los capilares glomerulares y de les) y la tipo III (pauciinmune). Vasculitis la arteriola eferente por la semiluna. El hallazgo predomi- En todas ellas hay depósitos de Crioglobulinemia mixta (IgG, IgM) nante de eosinófilos en el intersticio sugiere el diagnóstico fibrina en el espacio de Bow- Tumores sólidos (pulmón, de vasculitis de Churg-Strauss. En algunos casos hay lesio- man30. vejiga, próstata) nes de necrosis segmentaria o de vasculitis necrotizante. Linfoma Microscopia electrónica HTA acelerada Inmunofluorescencia En la GNRP tipo I se aprecian Déficit de alfa1 antitripsina auténticos agujeros (5-10 µm de Tipo III (paucinmue, ausencia Los hallazgos de la inmunofluorescencia son esenciales de depósitos inmunes) diámetro) en la membrana basal, Idiopática para la clasificación morfológica y tienen implicaciones despegamiento de células endote- (sin autoanticuerpos) acerca de la patogenia y el tratamiento. Nos permite clasi- liales y presencia de material fibri- Asociadas a ANCA ficar las GNRP con proliferación extracapilar en 4 grupos: Panarteritis nodosa noso entre las células de las semi- I, II, III y IV (tabla 3). La GNRP tipo I muestra depósitos microscópica (p-ANCA) lunas y en las luces capilares. En la lineales de IgG a lo largo de la membrana basal de todos los Granulomatosis de Wegener tipo II, las áreas electrondensas (c-ANCA) glomérulos (fig. 4); también se observan depósitos a lo lar- (que representan los inmunocom- Enfermedad de Churg- Strauss (p-ANCA) plejos depositados) se distribuyen Tipo IV (asociadas a en el área subepitelial o mesan- anticuerpos anti-MBG y ANCA) gial. En la GNRP tipo III apenas GNA: glomerulonefritis aguda; hay depósitos electrondensos31. HTA: hipertensión arterial; Ig: Es típica la rotura de la membra- inmunoglobulina; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de na basal glomerular y la presencia neutrófilos; MBG: membrana basal glomerunal. de monocitos con mayor o menor grado de fibrosis30. Manifestaciones clínicas La GNRP tiene una forma de presentación subaguda, aun- que con variaciones según el tipo analizado. La velocidad de progresión hacia la insuficiencia renal es variable, desde días (tipo I) a meses (tipo II). En cuanto al grupo de edad y sexo, la tipo I es más frecuente en hombres jóvenes y mujeres de edad avanzada, las tipos II y III aparecen en todas las edades, Fig. 4. Inmunofluorescencia directa. Fijación lineal del suero anti-IgG en las pa- redes capilares glomerulares. pero con predominio en varones adultos y ancianos. La tipo Fuente: Dra. J. Blanco. IV es más frecuente en mujeres de edad avanzada. Las for- Medicine. 2007;9(80):5131-5138 5135
  6. 6. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5136 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) tipo IgG anti-membrana basal glomerular (antiMBG) detec- tados por RIA o ELISA, dirigidos contra el primer dominio globular del colágeno tipo IV. En la de tipo II se pueden de- tectar complejos inmunes circulantes, complemento dismi- nuido y crioglobulinas circulantes. En la GNRP tipo III, en- tre un 75 y un 90% tienen autoanticuerpos que reaccionan con proteínas del citoplasma de los neutrófilos y monocitos denominados anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA); se trata por tanto de una vasculitis limitada al riñón cuando no hay manifestaciones sistémicas. Los riñones son de tamaño normal o ligeramente aumentados en la radiogra- fía simple de abdomen y en la ecografía30. Patogenia Fig. 5. Inmunofluorecencia directa. Fijación granular en las paredes capila- res del glomérulo del suero anti-C3. Las semilunas aparecen cuando hay una rotura de la pared ca- Fuente: Dra. Julia Blanco. pilar y de la capa parietal de la cápsula de Bowman, que per- mite la entrada de proteínas plasmáticas, material inflamato- rio y de fibroblastos en el interior del espacio de Bowman34. Esta solución de continuidad de la pared de los capilares per- mas secundarias como por ejemplo el lupus sistémico es típi- mite el paso de ciertos elementos del plasma al espacio de co de mujeres jóvenes. El comienzo del cuadro clínico pue- Bowman y en concreto fibrinógeno, que es esencial para la de venir precedido de una infección viral, seguido de sinto- formación de las semilunas35. En estadios iniciales, varias ci- matología sistémica con artralgias, mialgias y febrícula. tocinas (interleucina [IL-1]) y factores de crecimiento (factor Algunos síntomas y signos sugestivos de enfermedad renal de necrosis tumoral [TNF]) también atraviesan la membrana como astenia, pérdida de peso, edemas, proteinuria y hema- basal glomerular estimulando la proliferación celular y la in- turia macro o microscópica son comunes a todas32. En oca- flamación36. Por otro lado, se han implicado alteraciones de la siones puede comenzar con un síndrome nefrítico agudo, inmunidad celular. Las semilunas evolucionan hacia la fibro- como ocurre en la GNA. Los síntomas propios de la uremia sis causando pérdida irreversible de la función renal. pueden estar presentes en forma de náuseas, vómitos y aste- nia. La hipertensión arterial es poco frecuente. La hemopti- sis puede aparecer en todos los tipos, bien por edema secun- Epidemiología dario a retención hidrosalina, infección pulmonar o por afectación sistémica pulmón-riñón: enfermedad de Good- En el registro de glomerulonefritis de la Sociedad Española pasture, Wegener y otras vasculitis33. La hemorragia pulmo- de Nefrología que ha recogido 12.527 biopsias renales entre nar subclínica se debe sospechar ante la aparición de anemia los años 1994 y 2005 las GNRP constituyen el 11% de todas e infiltrados radiológicos, y se puede confirmar con la prue- ellas. El tipo III es la mas común (58%), seguida de la tipo II ba de difusión de CO o bien la demostración en el esputo de (23%) y tipo I (19%). La distribución por edades confirma macrófagos cargados con hemosiderina. En la GNRP tipo I, que son raras en menores de 15 años, pero en mayores de 65 la hemorragia pulmonar tiene una prevalencia en torno al años alcanzan el 20% de todas las biopsias renales y son la 50% formando parte del síndrome de Goodpasture; en este primera indicación de biopsia renal en este grupo de edad. caso se ha señalado que la afectación pulmonar está favoreci- Curiosamente, en pacientes de edad superior a 65 años, las da por el consumo de tabaco u otros factores que pueden da- GNRP, junto a las vasculitis sistémicas, son la primera cau- ñar la membrana alveolar como inhalación de hidrocarburos, sa, alrededor del 43%, de todos los fracasos renales agudos infecciones o sobrecarga de volumen. atípicos diagnosticados mediante biopsia renal. En todas las La función renal está alterada en el momento del diag- edades predomina el sexo masculino37. nóstico y suele empeorar rápidamente. En el análisis de ori- na es constante la presencia de hematíes dismórficos, leuco- citos y cilindros hemáticos, leucocitarios y granulares. Historia natural Generalmente la proteinuria es moderada y no alcanza ran- go nefrótico, aunque hay excepciones. Aparecen datos de in- Aunque la información acerca de la historia natural es limita- flamación aguda como anemia, leucocitosis, aumento de la da, la GNRP con semilunas circunferenciales, difusas y pre- VSG, fibrinógeno y de proteína C reactiva. El estudio de au- sentes en más del 50% de los glomérulos raramente experi- toanticuerpos, junto con los datos comentados anteriormen- mentan remisión espontánea. La supervivencia renal más allá te de la inmunofluorescencia, son esenciales para su clasifi- de los 6-12 meses sin tratamiento es excepcional38. El retraso cación clínica, así como para comprender su patogenia y en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento aumentan el deducir pronóstico y tratamiento. En la GNRP tipo I el 95% riesgo de enfermedad renal irreversible39. No obstante, cada de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo puede tener una evolución natural diferente. Así, la 5136 Medicine. 2007;9(80):5131-5138
  7. 7. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5137 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS TABLA 4 teraciones electrolíticas30. A conti- Pronóstico de las glomerulonefritis rápidamente progresivas según la proporción de glomérulos afectados nuación, resumimos los tratamien- Porcentaje de glomérulos con semilunas tos de las formas potencialmente 100% 90-99% 80-89% 70-79% 60-69% reversibles que se han diagnostica- Mejoría de la función renal a los 6 meses del diagnóstico 15% 32% 50% 56% 55% do pronto, y donde predominan las lesiones histológicas de actividad. GNRP tipo I desarrolla insuficiencia renal irreversible en días GNRP tipo I o semanas. En la tipo II el deterioro renal es parcialmente re- El tratamiento de la GNRP tipo I se basa en el uso combina- cuperable y puede mejorar en los casos juveniles y en los aso- do de plasmaféresis, esteroides y ciclofosfamida, con la doble ciados a infecciones con proliferación endocapilar, datos típicos finalidad de eliminar de la circulación los anticuerpos de la GNA. En la tipo III el pronóstico es malo40. Los factores nefrotóxicos anti-membrana basal glomerular y frenar su sín- pronósticos son: tipo de semiluna (celular o fibrosa, circunfe- tesis42. La plasmaféresis se realiza a diario o a días alternos, con rencial o segmentaria), edad, oligoanuria, creatinina superior a un número total entre 7 y 14 sesiones, según la gravedad y has- 6 mg/dl en el momento del diagnóstico, tamaño de los riñones ta la desaparición de los anticuerpos anti-membrana basal. Los por ecografía y grado y cronicidad de lesiones tubulointersti- esteroides se utilizan por vía intravenosa en dosis elevadas, 6 ciales30. Finalmente existe una clara relación entre el grado de metil-prednisolona (500-1.000 mg/día) durante 3-5 días con- extensión de éstas y el pronóstico renal (tabla 4). secutivos, seguido de una pauta oral de prednisona en dosis de 1 mg/kg/día durante 8 semanas para posteriormente ir redu- ciendo la dosis. La ciclofosfamida se puede administrar en for- Criterios de sospecha ma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75 g/m2 su- perficie corporal durante al menos 6 meses, o bien oral en Hay que sospechar una GNRP ante un cuadro de deterio- dosis de 1-2 mg/kg/día según el grado de función renal43. A los ro progresivo de la función renal, sin causa evidente, junto 6 meses algunos autores recomiendan sustituir la ciclofosfami- a signos de afectación glomerular como proteinuria, hema- da por azatioprina o micofenolato mofetil44,45. La monitoriza- turia, leucocituria, cilindruria o síndrome nefrítico agudo. ción de los anticuerpos anti-membrana basal ayuda a conocer Si a este cuadro se añade hemorragia pulmonar más o me- el grado de control de la enfermedad. Hay que prohibir el ta- nos evidente con anemia microcítica e infiltrados alveolares baco y prevenir o tratar las infecciones respiratorias. Algunos las posibilidades de GNRP son muy elevadas. autores recomiendan suspender todo tratamiento 3 meses des- pués de lograr la remisión por la estabilización de la función renal y niveles indetectables de anticuerpos. Diagnóstico GNRP tipo II Ante la sospecha de GNRP con proliferación extracapilar es El tratamiento de la GNRP tipo II se basa en el uso de este- obligada la realización de biopsia renal urgente. Dado que la roides, y en ocasiones de inmunosupresores de forma similar proliferación extracapilar es inespecífica, es imprescindible el a la descrita en el grupo I, mientras que las indicaciones de la estudio combinado de inmunofluorescencia y autoanticuerpos plasmaféresis son menos claras, excepto si hay hemorragia para una correcta clasificación. Hay que evitar el retraso en el pulmonar. diagnóstico por la trascendencia pronóstica que tiene41. Ante un cuadro de insuficiencia renal aguda acompañada de signos GNRP tipo III sugerentes de afectación glomerular hay que hacer el diagnós- El tratamiento de la GNRP tipo III se basa, asimismo, en la tico diferencial entre las GNRP y las siguientes entidades: asociación de esteroides y ciclofosfamida. Cuando el trata- GNA, vasculitis necrotizantes, algunas formas de necrosis tu- miento se instaura de forma precoz, hasta un 76% de los pa- bular aguda, nefritis intersticial inmunoalérgica, síndrome he- cientes pueden mejorar la función renal, incluso si ha sido molítico-urémico, enfermedad ateroembólica y riñón del mie- necesario diálisis. La monitorización de los títulos de los loma. Por estos motivos el estudio de la biopsia renal y los ANCA es de gran utilidad, ya que son un marcador de acti- marcadores inmunológicos aportan mucha información. vidad inmunológica. GNRP tipo IV Tratamiento El tratamiento de la GNRP IV es similar al tipo I. Ante el mismo grado de pérdida de función renal, su evolución pa- El tratamiento de las GNRP depende del tipo y de ciertos rece ser más benigna que el tipo I aislado. marcadores pronósticos como función renal en el momento del diagnóstico y signos histológicos. En los casos de daño Otros tratamientos renal irreversible (semilunas fibrocelulares o fibrosas) no hay En los casos refractarios o recidivantes se han ensayado con que insistir en el tratamiento inmunosupresor por los riesgos éxito otros tratamientos: inmunoglobulinas intravenosas en que conlleva, especialmente infecciones y la ineficacia para altas dosis y rituximab, entre otros. A pesar de una buena res- recuperar la función renal. La diálisis está indicada cuando puesta inicial puede quedar daño residual manifestado por existe marcada insuficiencia renal, retención hidrosalina o al- proteinuria aislada e hipertensión arterial. A largo plazo pue- Medicine. 2007;9(80):5131-5138 5137
  8. 8. 02 ACT80 (7-14).qxp 1/6/07 10:15 Página 5138 Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) de aparecer una progresión hacia la insuficiencia renal cróni- ca mediada por hiperfiltración glomerular. El tratamiento en ✔ S, et al. Prognosis of acute Okubo S, Okugawa T, Kabuki N, Tomizawa 17. Kasahara T, Hayakawa H, poststreptococcal glomerulonephritis is exce- llent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int. 2001;43:364-7. esta situación es el habitual con reducción del aporte de pro- teínas en la dieta, control de la presión arterial preferente- ✔ cal and A, Ingulli E.concepts. Nephron.glomerulonephritis: current clini- 18. Tejani pathologic Poststreptococcal 1990;55:1-5. mente con inhibidores de la enzima de conversión de la an- ✔ glomerulonephritisJA, Etteldorf JN. Prognosisstudy andpoststreptococcal 19. 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