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Neoplasias pulmonares completo

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Neoplasia de pulmon benignas y malignas

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Neoplasias pulmonares completo

  1. 1. Angel Mendez Sanchez Alvaro Daniel Plata Trejo Francisco Sanchez David Perez
  2. 2.  Son un grupo heterogéneo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores malignos pulmonares  Representan < del 5 % de los tumores primarios de pulmón  Los mas comunes son los hamartomas y los adenomas (90%)
  3. 3. 1. Benignos 1.1 Papilomas      Papiloma de Cel. Escamosas Exofítico Invertido Papiloma glandular Papiloma escamoso y glandular mixto. 1.2 Adenomas   Adenoma alveolar. Adenoma papilar 3
  4. 4.  Adenoma tipo Glándula salival  Adenoma de la mucosa glandular  Adenoma pleomórfico  Otros • Cistoadenoma mucinoso • Otros 1.3 Tumores Misceláneos  Harmatoma  Hemangioma escleroso  Tumores de cél. Claras  Neoplasias de las cél. Germinativas  Teratoma inmaduro  Teratoma maduro 4
  5. 5. • Otros tumores de cel. Germinales • Timoma • Melanoma • Otros 5
  6. 6. Neoplasias Benignas
  7. 7.  Se localizan en las vias aereas o se manifiestan en forma de nodulos en la Rx de Torax  Es la neoplasia mas comun de la laringe y la segunda causa mas comun de disfonia en niños
  8. 8.  La enfermedad se relaciona con más frecuencia con la exposición ororrespiratoria durante el nacimiento por vía vaginal, manifestando los síntomas generalmente en la infancia (6 meses de edad a 10 años)  Edad adulta  enfermedad de transmisión sexual
  9. 9.  Puede afectar a personas de cualquier edad  Comúnmente niños de 2-4 años  Adultos comúnmente 20-40 años  17-40 % es agresiva  necesidad de operciones
  10. 10.  Madres con infecciones genitales por VPH (Transmisión vertical)  Adultos contacto Orogenital
  11. 11.  Virus papiloma Humano  VPH6 y VPH11 mas comunes  Niños infectados con VPH11  tienen una obstruccion mas severa al inicio  mayor necesidad de traqueotomía
  12. 12. Subdividen  Papiloma de cél escamosas +++, múltiples o solitarios • Relacionada con infección de VPH 6 y 11 transcisional, “in situ” variante del carcinoma epidermoide  Papiloma escamoso y Glandular  Papiloma 12
  13. 13. Estridor Signos y sintomas de obstruccion de las vias aereas superiores Disfonía Disnea
  14. 14.  Aparece como una masa pediculada con proyecciones parecidas a dedos de epitelio escamoso estratificados no queratinizado sobre una base de tejido conectivo altamente vascularizado
  15. 15.  Radiografía de tórax  TAC  Fibrobroncoscopia
  16. 16.  Crioterapia endoscopica o por cirugia laser  Terapia con cidofovir intralesional
  17. 17. Neoplasias Benignas
  18. 18.  Grupo heterogéneo de tumores que surgen de las glándulas mucosas y los conductos de la tráquea (tráquea) o los bronquios
  19. 19.  15 a 60 años promedio de 45 a.  50% total tumores benignos  Lesiones intrabronquiales  80% centrales • 80 a 90% son tumores carcinoides • 10 a 15% son adenomas quísticos/cilindromas, Qx crecen en profundidad y pueden ser agresivos • 2 a 3% son tumores microepidermoides 20
  20. 20.  Monomórficos: • Tumores de cél acinosas: (raros), originan de glanulas serosas y ductales localizadas en la pared bronquial. Encapsulados o bien ciscunscritos, simulan acinos serosos y el citoplasma tiene granulos • Tumor de cél mucosas: originan en gld mucosas, crecimiento exofítico • Adenoma de cel claras: (bronquiolos), columnares o cúbicas con granulos citoplasmáticos 21
  21. 21. • Adenoma alveolar: periféricos, circunscritos, pequeños rodeados de parénquima • Oncocitoma: cél del ducto glandular con cambio oncocítico (grandamiento del citoplasma ocasionado por la acumulación de mitocondrias) • Cel gdes, poligonales, citoplasma abundante, núcleo pequeño ,redondo y central.  Endobronquial  Parenquimatosa 22
  22. 22. • Adenoma pleomófico: (tracto respiratorio inferior). Cél epiteliales Cél mioepiteliales  Enndobronquial , polipoide, parenquimatoso o encapsulado  Cél epiteliales en cordones, láminas, conductos, acinos 23
  23. 23.  Esputo sanguinolento  Tos  Sibilancias  Neumonía recurrente  Neumonía de resolución lenta  Colapso de un lóbulo o segmento pulmonar  Tos que dura más de seis semanas  Otros síntomas que rara vez se presentan con esta enfermedad son:  Enrojecimiento/rubor de la piel
  24. 24.  Radiografía de Tórax: dilatación localizada de una parte irreversible del árbol bronquial, provocando la obstrucción del flujo de aire y la alteración en la depuración de las secreciones
  25. 25.  Broncoscopia  Tomografía axial computarizada
  26. 26.  Sangrado  Obstrucción de las vías respiratorias  Neumonía  Diseminación del tumor a los ganglios linfáticos en el área (esto puede variar dependiendo del tumor
  27. 27.  Cirugia: extirpacion del tumor  Cirugia con broncoscopio
  28. 28. Neoplasias Benignas de Pulmon
  29. 29.  Son las neoplasias pulmonares mas frecuentes y se componen de cartilago, tejido conectivo, grasa, musculo liso y epitelio respiratorio.  Se presenta como nódulo pulmonar solitario  10% endonbronquial
  30. 30.  Hallazgo Rx: NPS  Incidencia máx. 60 años, ♂2:1♀  Ubicación periférica
  31. 31.  Desconocida 2 Teorias  1° resultado de una malformacion congenita de tejido bronquial de tejido bronquial desplazado que luego desarrolla alteraciones en sus elementos cartilaginosos  2° Hiperplasia de las estructuras normales  formación del tumor
  32. 32.  Tipo central 10 a 20 % U.endobronquial  Tipo parenquimatosoNPS  Tumores bien circunscritos, gris pálido, consistencia cartilaginosa, 1 a 2 cm  Interior calcificaciones “palomitas de maíz”  TC densidad de tejido graso  Múltiples: Triada de Carney  Leiomiosarcoma gástrico  Paragangliomas extraadrenales + Hipertensión Maligna  Harmatomas pulmonares 33
  33. 33.  Asintomático  Tos moderada no productiva  Ligero dolor torácico
  34. 34.  Incidental  Rx  TC  Broncoscopía  Biopsia percutánea: Los tumores benignos se considerarán malignos hasta tanto el exámen anatomopatológico demuestre lo contrario.
  35. 35.  Radiografía: opacidad de 1-20 cm de D o calcificaciones  TC densidad de tejido graso
  36. 36. 37
  37. 37.  Quirúrgico: enucleación de la masa o resección pulmonar segmentaria
  38. 38. Neoplasias benignas de pulmon
  39. 39. • Lesión nodular, única, bien delimitada, intraparenquimatosa, sin relación con estructuras bronquiales, con un tamaño medio de 3 cm.
  40. 40. • Sólido. • Papilar. • Esclerosante. • Hemorrágico.
  41. 41. – Poligonales con citoplasma amplio eosinófilo. – Cúbicas tapizando las papilas.
  42. 42. – adenocarcinoma (intraoperatorias). – Carcinoma bronquioloalveolar. – Metástasis de carcinoma de tiroides. – Mesotelioma. – Angiosarcoma/hemangioma epiteliode. – Tumor carcinoide – Adenoma papilar de pulmón.
  43. 43.  Origen mesenquimatoso  Mayor frecuencia varones  Localización ; intrabronquial  Parenquimatoso  Crecen invadiendo la luz  Tubular
  44. 44.  La TAC torácica y de abdomen superior mostró una atelectasia segmentaria en segmento B6 derecho, sin objetivar lesiones hiliares o parenquimatosas pulmonares ni adenopatías patológicas hiliares ni mediastínicas
  45. 45. Irritación de la vía aérea  Y obstrucción ;tos ,sibilantes  Hemoptisis.  Lesiones 1 a 2 cm duros ,  Blancos ,aéreas calcificadas. 
  46. 46.  Fibroma pleural benigno  Localizado; mesotelio  Tumores compuestos de células mesenquimales indiferenciadas
  47. 47.  Dolor torácico  Tos  Tumores pequeños que se encuentran por hallazgo clínico
  48. 48.  Lipoma de origen  Mesotelial  El lipoma endobronquial  Localización; primaras divisiones del árbol traqueobronquial
  49. 49.  Tabaquismo y Obesidad
  50. 50.  Tumores pedunculados, cubiertos por mucosas respiratoria normal  Histológicamente ; capa de adipocitos separados de tejido conectivo
  51. 51.  Neoplasia de células fusiformes, dispuestas en ejes irregulares, separadas por fibras de colágeno y con vasos de pared engrosada. En conclusión, los aspectos morfológicos e inmunocitoquímicos coincidían con el diagnóstico de tumor fibroso solitario.
  52. 52.  El neurofibroma es una lesión benigna de origen desconocido que puede ocurrir en el nervio periférico, tejidos blandos.
  53. 53.  Neurofibroma solitario lesiones papulares, nódulos o pedúnculos de color blanco o grisáceo. ,poco invasivos y asintomáticos
  54. 54.  Asociada con obstrucción de vías aéreas  Disnea, disfagia síndrome mediastinico clásico  Los tumores en laringe provocan ronquera en estadios tempranos
  55. 55.  Neoplasia infrecuente en glándulas salivales, también puede encontrarse en pulmón ,mama. Piel.  Bajo grado de agresividad .
  56. 56.  Encapsulado y crecimiento lento  Se distinguen 5 patrones celulares en el mioepitelioma benigno:  1) células fusimormes, 2) células plasmocitoides, 3) patrón reticular, 4) células claras, y 5) combinación de varios tipos.
  57. 57. Diagnostico RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Lesión lítica intraosea ECOGRAFIA Masa hipogenica bien definida TAC Hipodensidad, patrón de calcificación Lipoma; densidad grasa RESONANCIA MAGNETICA Lesión brillante Área central de densidad baja MACROSCOPICAMENT E Masa gris, blanca, pedúnculos, nódulos MICROSCOPICAMENTE BIOPSIA Manojo de células entrelazadas (largas) Con fibras de colágeno intracelular ANGIOGRAFÍA ENDOSCOPIA
  58. 58.  Neoplasia Nuevo Crecimiento “Masa anormal del tejido cuyo crecimiento excede y esta descordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma forma excesiva despues de cesar los estimulos que desencadenaron el cambio”
  59. 59. Inocentes: Localizados Benignas No Diseminan Susceptible extirpacion Qx. Sufijo : Oma Neoplasias Invade y destruye estructuras adyacentes Malignas Metastasis No susceptible extirpacion Qx Sarcoma: Tejido Mesenquimatoso Carcinoma: Origen epitelial
  60. 60. Caracteristicas Diferenciacion Benignas Bien diferenciados Malignas Indiferenciados Anaplasia •Pleomorfismo •Morfologia nuclear anormal •Mitosis •Perdida de la Polaridad Velocidad de Crecimiento Invasion Local Metastasis Progresiva y lenta: puede estabilizarse o regresar Erratica, desde lenta hasta rapido Masas expansivas; cohesivas, bien delimitadas, no invaden ni infiltran los tejidos normales circundantes Localmente invasivos, infiltrando tejido circundante; pueden ser cohesivos y expansivos No presente Presente: •Siembra de cavidades y superficie corporal •Linfatica •Hematogena
  61. 61. ©2012, Sociedad Americana Contra El Cáncer, Surveillance Research http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilanc e/documents/document/acspc-036792.pdf
  62. 62. En mexico es la segunda causa de muerte por cancer. Se estima que para el año 2020 sera el cancer mas frecuente y mortal. Incidencia es igual en hombres y mujeres. Ca epidermoide es mas frecuente en el hombre y adenocarcinoma en la mujer
  63. 63. Inegi Estadisticas a proposito del día mundial contra el cancer (2008) http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prens a/contenidos/estadisticas/2011/cancer11.asp?c=2781& ep=51
  64. 64.  Es la principal causa de Ca de pulmón y es positivo en 90 – 95 % de los casos.  El riesgo aumenta de acuerdo a los cigarrillos al día, los años fumando y la tendencia a la inhalación.
  65. 65. Cantidad fumada Riesgo de Cáncer de pulmón No fuma 1 Fuma < de media cajetilla al día 15 Fuma de media a una cajetilla al día 17 Fuma de uno a dos cajetillas al día 42 Fuma > de dos cajetillas al día 64
  66. 66.  El radón. De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental, el radón causa unos 20,000 casos anuales de cáncer de pulmón. Se calcula que cerca de 1 de cada 15 casas en EU tienen niveles altos de radiación por radón.  El asbesto (o amianto) a demostrado un aumento de 7 veces de riesgo de CP si a esto se le suma el tabaquismo el riesgo sube de 50 – 90 veces.  La contaminación atmosférica, en las grandes ciudades (metales de transición, iones sulfato y nitrato, y compuestos orgánicos).
  67. 67.  Carcinógenos Pulmonares del Grupo • Humo de cigarrillo • Radón • Asbesto • Arsenico • Berilio • Cadmio • Cromo • Niquel • Plutonio • Gases Diesel • Humos por combustión (casa y chimenea) 1
  68. 68.  Resulta claro que la exposición a ciertas sustancias inducen o facilitan la transformación maligna (factor extrínseco)  A esto se añade que la transformación es modulada por variaciones genéticas (factor intrínseco).  Esto se demuestra por el hecho de que solo 15% de los fumadores desarrollaran cáncer de pulmón.
  69. 69. Exposición a carcinógenos Patogenia Genéticos y Moleculares
  70. 70. Geneticos y Moleculares Patogenia Factores Inmunitarios
  71. 71. Exposicion a carcinogenos Mutaciones Dominantes Ras y Myc Inactivacion de Oncogenes Lesion ADN Activacion de genes estimuladores de Crecimiento Recesivos Retinoblastoma y p53 (Oncosupresores) Myc : Tumor de celulas pequeñas Ras: Adenocarcionoma
  72. 72.  Un 10 a 15 % de los canceres de pulmón surgen en personas que no fuman. Por ello se están buscando mutaciones que predispongan al desarrollo del cáncer. Una de ellas es de EGRF se presenta mayormente en mujeres y da lugar a adenocarcinoma.
  73. 73. Cáncer pulmonar no de células pequeñas Sistema Carcinoma epidermoide* Organización Mundial de la Salud No. 2 (OMS- No. 2) Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (AFIP) Grupo de Trabajo del cáncer de Pulmón (WPLC) Adenocarci-noma Variante de células en huso Acinar •Papilar •Bronquioloalveolar •Carcinoma sólido con mucina Bien diferenciado •Moderadamente diferenciado •Mal diferenciado Bien diferenciado •Moderadamente diferenciado •Mal diferenciado •Bronquioloalveolar Bien diferenciado •Moderadamente diferenciado •Mal diferenciado Bien diferenciado •Moderadamente diferenciado •Mal diferenciado •Bronquioloalveolar/papilar Carcinoma de células grandes •Células gigantes •Células claras •Indiferenciado •Células gigantes •Células claras Con producción de mucina •Con estratificación •Células gigantes •Células claras Cáncer de células pequeñas+ •Células en avena •Células intermedias •Combinado Semejante a linfocitos (células en avena) •Poligonal (intermedio) •Combinado (por lo general escamoso) Semejante a linfocitos (células en avena) •Células intermedias (fusiforme, poligonal, otros)
  74. 74. Adenocarcinoma (40-45%) Carcinoma Epidermoide (30-35%) Malignas Carcinoma de Células Grandes (10%) Carcinoma de Células Pequeñas (10-15%) 90-95% Carcinoma Adenoepidermoide (1-2%) Neoplasias Pulmonares Hamartoma (75%) Benignas 10-5% Fibroma Lipoma Condroma Hemangioendotelioma
  75. 75. Adenocarcinoma Carcinoma de Celulas Grandre Carcinoma de Celulas no pequeñas Carcinoma Epidermoide
  76. 76. Caracteristicas Anatomopatologicas Bronquios Lobares o segmentarios Lesion Inicial: Inadevertido o con elevaciones blancas en forma de placa de la mucosa bronquial Macroscopicamente Lesion avanzada: Masa polipoide o papilar interior de luz bronquial Microscopicamente Presencia de puentes intercelulares y/o queratinizacion
  77. 77. Se manifiesta como nodulo (Circunscrito, mal definido o espiculado) Localizado en la periferia del pulmon, a menudo en situacion pleural. Nodulos (1-5mm) de color gris (Focos proliferativos de epitelizacion alveolar) Crecimiento Lento
  78. 78. Carcinoma bronquioalveolar • Crecimiento en las paredes alveolares con preservacion de la arquitectura pulmonar • Nodulo unico • Crecimiento que destruye la arquitectura pulmonar. • Acino • Estructuras papilares Carcinoma No Bronquioalvelar • Mucina intracelular
  79. 79. Tumor sin aspecto tipico de carcinoma microcitico, epidermoide o glandular • Voluminoso localizado en la periferia del parenquima • Presencia de focos multiples o necrosis Macroscopicamente: • Crecimiento de celulas, con citoplasma eosinofilos abundantes • Nucleo Grande y nucleolo Prominente Microscopicamente:
  80. 80. Via Respiratoria Proximal, relación con bronquios principales o lobares Invade Submucosa y tejido conjuntivo CRECIMIENTO Y DISEMINACION RAPIDA Masa delimitada que oblitera via respiratoria
  81. 81.  Microscopicamente: • Celulas de pequeño tamaño • Citoplasma escaso • Nucleo pequeño e hipercromico • Cromatina Dispersa
  82. 82.  Carcinoma microcitico tiene diferenciacion neuroendocrina y con mas frecuencia a sindromes paraneoplasicos  Granulos de secrecion • Liberador de Gastrina • Polipeptido Intestinal • Serotonina • Hormona Corticotropina
  83. 83.  Histológicamente se presentan cambios secuenciales que han sido mejor documentados para el carcinoma de células escamosas.
  84. 84. Tumor primario Síntomas inespecíficos Metástasis Síndromes paraneoplasicos
  85. 85. Tumor periférico • Tos • Dolor torácico • Disnea de tipo restrictivo Tumor central o endobronquial • Tos Disnea • Sibilancias Hemoptisis
  86. 86. La invasión por contigüidad del mediastino o las metástasis a ganglios mediastinales ocasionan:  Obstrucción de la tráquea que genera estridor.  Compresión del esófago que genera disfagia.  Parálisis del nervio laríngeo recurrente que genera ronquera.  Parálisis del nervio frénico que genera elevación de un hemidiafragma y disnea.  Si el tumor se encuentra en el ápice pulmonar síndrome de Horner.  Síndrome de vena cava superior.
  87. 87. En cerebro se presentan con cefalea, nausea y déficit neurológico.  En hueso provocan dolor y fracturas patológicas.  Al invadir medula ósea producen citopenias.  Las metástasis hepáticas llevan a alteraciones en las PFH, obstrucción biliar y dolor.  Las metástasis a glándulas suprarrenales son frecuentes pero generalmente no se acompañan de síntomas.  Se pueden observar adenopatías principalmente en la región supraclavicular, ocasionalmente en region axilar e ingles. 
  88. 88.  Astenia / Adinamia / Anorexia  Fiebre  Perdida de peso
  89. 89.  Son signos y síntomas que simulan las de un trastorno primario de tipo endocrino, metabólico, hematológico o neuromuscular. Productos del tumor Respuestas autoinmunes Efecto citolitico del tumor
  90. 90. Endocrinos Hematológicos Neurológicos • Hipercalcemia • Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética • Síndrome de ACTH ectópica • Acromegalia • Granulocitosis • Trombocitosis • Tromboembolia • Encefalomielitis / neuropatía periférica • Degeneración cerebelosa • Síndrome de miastenia de Lambert - Eaton
  91. 91.  El servicio de Neumología el objetivo es confirmar el diagnóstico y realizar un estudio adecuado de operabilidad y resecabilidad clasificando adecuadamente al paciente y al tumor.
  92. 92.  Anamnesis y exploración física • Edad • Factores de riesgo • Enfermedades asociadas • Estado clínico • Signos y síntomas
  93. 93.  Se trata de una opacificación radiológica  Hasta 3 cm de diámetro mayor  Rodeada de parénquima pulmonar sano  Con bordes bien delimitados  No asociada a atelectasia o adenopatías.
  94. 94.  NPS benigno. Es aquel nódulo menor de 3 centímetros, no asociado a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos, que permanece sin cambios, presenta resolución espontánea, o reducción de tamaño durante el seguimiento radiológico por al menos 2 años, o se observa su benignidad en el análisis histopatológico, ya sea en piezas quirúrgicas o biopsia.  NPS maligno. El diagnóstico de malignidad está basado en el análisis histológico del tejido.  NPS sin diagnóstico. Es aquel nódulo que no cumple con ninguno de los criterios previamente descritos.
  95. 95. NPS se detecta 1 en cada 500 a 1000 Rx Hallazgo incidental La mayoría sin sintomatología
  96. 96.  50 al 60% suelen ser lesiones benignas • 80% son procesos inflamatorios  Mayormente granulomas asociados a Tb o micóticas  40 a 50% resultan ser malignos • 75% corresponden a carcinomas brocógenos  Adenocarcinoma  Carcinoma de células escamosas  Hamartomas
  97. 97.  Edad: 35 años.  Fumador  Neoplasia previa  Tiempo de crecimiento: un NPS sin cambios de tamaño durante más de dos años es benigno. En general, los nódulos benignos tienen un tiempo de duplicación menor de 30 días o mayor de 400 días.
  98. 98.  Calcificación  Márgenes  El signo de la "corona radiada" es altamente sugestivo de malignidad.  Tamaño: casi todos los nódulos de más de 2 cm de diámetro son malignos, en contraposición a los de menos de 2 cm (50 % de malignidad).  Cavitación: las cavidades de paredes gruesas sugieren malignidad.
  99. 99. • Lesión habitualmente rodeada de aire, excepto cuando contacta con la pleura 2/3 partes de su circunferencia está rodeada de aire
  100. 100. CALCIFICACIÓN DEL NPS Centrales LESIÓN BENIGNA Periféricas. Casquete LESIÓN BENIGNA Moteada difusa LESIÓN BENIGNA Central densa LESIÓN BENIGNA EXCENTRICA: LESIÓN MALIGNA Consecuencia del atrapamiento de una calcificación pulmonar previa por un nódulo maligno
  101. 101. CONTORNO DEL NPS Nítido. Redondeado LESIÓN BENIGNA Multiabollonado LESIÓN MALIGNA Umbilicado LESIÓN MALIGNA Espiculado LESIÓN MALIGNA
  102. 102.  Si dobla su volumen en menos de un mes o en más de 18 meses  BENIGNO  Si no crece en un período de dos años  BENIGNO  De acuerdo a su contenido: • • • • La sangre “crece” en horas El pus “tarda” días Los granulomas “utilizan” meses Los tumores “aumentan” en años
  103. 103.  FRECUENTES • Metástasis • Granulomas • Quistes hidatídicos • Abscesos hematógenos • Linfoma • Infartos
  104. 104.  MENOS FRECUENTES • Hamartomas • Bullas infectadas • Fístulas arteriovenosas • Artritis reumatoide • Enf. de Wegener • Impactos mucoides • Amiloidosis
  105. 105. Metástasis de Ca. de colon
  106. 106. Metástasis de Ca. de ovario
  107. 107. Abscesos hematógenos
  108. 108. CONDUCTA ANTE UN NÓDULO PULMONAR Tórax PA y Lat. Calcificación “benigna” No crecimiento en dos años Disminución de tamaño Características “malignas” o dudosas Tumor previo Calcificación excéntrica Evidencia de crecimiento Control anual TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA NPS Calcificación “benigna” Benigna Alto Nódulos múltiples No calcificado Calcio excéntrico Biopsia aspiración Negativo Cirugía Alto Biopsia aspiración Maligna TC. Estadiaje Positivo Tratamiento
  109. 109. CONDUCTA ANTE NÓDULOS MÚLTIPLES PULMONARES Tórax PA y Lat. Tumor maligno conocido Alto No hay tumor conocido Tomografía computarizada Evidencia de fístula A-V TC dinámica o Angiografía Quistes hidatídicos Dudoso Alto Biopsia aspiración
  110. 110.  Edad<35  >35  Diámetro  >2 del nódulo<2  No fumador  Tiempo duplicación >400  calcificación benigna  PAAF: enferm. benigna  PAAF: No específica  Fumador  30 a 400 días  Patrón indeterminado  Enfermedad maligna  Células sospechosas
  111. 111. A B Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.
  112. 112. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado
  113. 113. Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
  114. 114. NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados
  115. 115. A B Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)
  116. 116. A B Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)
  117. 117. Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
  118. 118. Granuloma + adenopatía hiliar calcificada Hamartoma
  119. 119. El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.
  120. 120. Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
  121. 121. C A Mayo 99 B Julio 99 Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma
  122. 122. 1994 1999 Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
  123. 123. Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
  124. 124.  Radiografía de tórax • PA y lateral  Tomografía computarizada • TCAR y TC torácica con contraste para lesiones menores de 1 cm. • 40% lesiones sincrónicas • Evalúa adenopatías • Evalúa accesibilidad para biopsia o la extirpación  TEP
  125. 125.  Centellografia  Pruebas de antígenos cutáneos  Marcadores sanguíneos de inflamación o infección  Análisis del esputo
  126. 126.  Es un método de diagnóstico sencillo y no invasivo pero de rentabilidad muy variable. Reservado únicamente para los pacientes que rechazan o son incapaces de tolerar otros procedimientos más agresivos
  127. 127.  Técnicas de biopsia  Broncoscopía  Aspiración con aguja delgada guiada por TC (BAADTC)  Toracoscopía tradicional  Cirugía Toracoscopica asistida por video (CTAV)
  128. 128. A todos los pacientes que se pretenda a tratamiento quirúrgico  Superior en los tumores centrales  Diagnostica un 90% de tumores endoscopicamente visibles (necróticas o compresivas)
  129. 129.  En tumores periféricos es <60% y disminuye a menos del 30% si la lesión es menor de 2 cm.  Mediante fluroscopía el dx se incrementa hasta el 80%.
  130. 130.  Primera elección en los tumores periféricos alcanzando 90% incluyendo lesiones <2cm  Complicación mas frecuente es el neumotórax (12-30%)  Es necesario drenaje torácico (3-15%)
  131. 131.  PAAF o BIOPSIA de lesiones metastásicas extratorácicas  Toracocentesis  Biopsia y/o biopsia pleural quirúrgica
  132. 132. T Tumor primario N Nódulos linfáticos regionales M Metástasis a distancia. Estadificación del carcinoma broncogénico Clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-SEPAR)
  133. 133.  Tx. Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por imagen ni por broncoscopía  T0. Sin evidencia de tumor primario  Tis. Carcinoma in situ
  134. 134. T I .Tumor < 3 cm de diámetro mayor, rodeado por pulmón sano o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (es decir, no hay afectación del bronquio principal). Se subdivide en: • T 1a: tumor < 2 cm de diámetro mayor1 11 • T 1b: tumor > 2 cm pero < 3 cm de diámetro mayor
  135. 135.  T2. Tumor > 3 cm pero < 7 cm de diámetro mayor, o tumor con cualquiera de los siguientes datos: • Afectación del bronquio principal a más d e 2 cm de la carina traqueal • Invasión de la pleura visceral • Atelectasia o neumonía obstructiva que se extienda hasta la reglón hiliar, pero no de t o d o el pulmón. Se subdivide en: • T2a: tumor > 3 cm pero < 5 cm de diámetro mayor • T2b: tumor > 5 cm pero < 7 cm de diámetro mayor
  136. 136. T3. Cualquiera de las siguientes características: • Tumor > 7 cm de diámetro mayor • Invasión directa de cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (Incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal • Tumor en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina traqueal, sin llegar a invadirla • Neumonía obstructiva o atelectasia de t o do el pulmón • Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario pero en el mismo lóbulo que éste
  137. 137.  T4. Tumor de cualquier tamaño que cumpla alguna de las siguientes características: • Invasión de cualquiera de lo siguiente: mediastino, grandes vasos, corazón, nervio recurrente, tráquea, carina traqueal, esófago, cuerpo vertebral • Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separados del t u m o r primario, en el mismo pulmón que éste pero en diferente lóbulo
  138. 138. NODULOS LINFATICOS      NX: No se pueden valorar los ganglios regionales N0: No hay mets a linfáticos regionales. N1: Mets peribronquiales o región hiliar ipsilateral o ambos, y nódulo intrapulmonar involucrado por extensión directa del tumor primario. N2: Mets a ganglios mediastínicos y subcarinales ipsilaterales N3: Mets a ganglios mediastínicos e hiliares contraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.
  139. 139. METASTASIS A DISTANCIA No se conoce la presencia de metástasis a distancia.  M0: No existen metástasis a distancia.  M1: Existen metástasis a distancia.  Mx: • M 1a: cualquiera de las siguientes:  Presencia de nódulo(s) tumoral(es) en el pulmón contralateral al t u m o r primario  Presencia de nódulos pleurales tumorales  Existencia de derrame pleural o pericardios maligno • M 1b: metástasis a distancia
  140. 140. Carcionma oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio Ia 67% T1a-b N0 M0 Estadio Ib 57% T2a N0 M0 Estadio IIa 55% T1a-b, T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 T3 N1-2 M0 T4 N0-2 M0 T4 N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1a-b Estadio IIb Estadio IIIa Estadio IIIb Estadio IV 39% 23-25% 3-7% 1%
  141. 141.  Enfermedad Limitada (EL) • Tumor confinado a un hemotórax y sus ganglios linfáticos regionales (hiliares y mediastínicos homo y contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales). • Corresponde a estadios I-III del TNM.  Enfermedad Extendida (EE) • Todos los tumores que excedan de los límites antes reseñados. • Corresponde a estadio IV y IIIB con derrame pleural del TNM.
  142. 142.  La capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuelas invalidantes.
  143. 143. • Mal estado clínico (Karnofsky < 50 % ) • Enfermedades asociadas graves e incontrolables  80 años y estadio superior a I  >70 Estadio superior a II , tumor central y precisa neumonectomía  Rechazo del paciente • FEV, preoperatorio real <1 L, irreversible y 3 0 % • FEV, posoperatorio predicho < 0,80 • Disfunción pulmonar (DLCO ) < 40 % • VC < 45 % irreversible • PaC02 > 45 mmHg irreversible • Hipertensión pulmonar grave Cardiopatía grave incontrolable Estenosis carotidea igual o mayor 70% incontrolable
  144. 144.  Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes. • 100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad. • 90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad. • 80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de • • • • • • • • enfermedad. 70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo. 60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo. 50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día. 40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día. 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo. 20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo. 10: Moribundo. 0: Fallecido.
  145. 145.  <65 años  Lateralidad derecha  Resección mayor a lobectomía  Comorbilidad  Perdida de peso  Hipoalbuminemia  Bajo IMC
  146. 146.  La cualidad que expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirúrgico de que el tejido tumoral pueda ser extirpado en su totalidad y con la obtención de un beneficio pronóstico demostrado o muy probable.
  147. 147.  Derrame pleural positivo a células tumorales y/o biopsia pleural  Afectación neoplasica del N. recurrente  Invasión extensa de la pared torácica por encima de 2cm proximales del bronquio principal.  Invasión extensa del cuerpo vertebral, foramen neural, vasos subclavios o Sx de Horner
  148. 148.  Síndrome de vena cava superior  Cáncer broncógeno de células pequeñas con estadio mayor de I C  Metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales y contralaterales  Metástasis viscerales a distancia ganglionares,
  149. 149.  Técnicas de imagen para cribado inicial • TAC helicoidal con contraste • Tomografía de emisión de positrones (PET)  Técnicas de confirmación citohistológica • Mediastinoscopía • Punción aspiración con aguja fina transbronquial, transtorácica o transesofágica
  150. 150. Las estaciones, o áreas, ganglionares intratorácicas han sido definidas en 1997 y sustentadas por la AJCC, UICC, SEPAR, ATS y ERS.
  151. 151. Superior Mediastinal Nodes • 1 Highest Mediastinal • 2 Uper Paratracheal • 3 Pre-vascular and Retrotracheal • 4 Lower Paratracheal (includig Azygos Nodes) Interior Mediastinal Nodes • 7 Subcarinal • 8 Paraesophageal (below carina) • 9 Pulmonary Ligament N1 Nodes • 10 Hiliar • 11 Interlobar Aortic Nodes • 12 Lobar • 5 Subaortic (AP window) • 13 Segmental • 6 Para-aortic • 11 Subsegmental (ascending aorta or phrenic)
  152. 152.  ¿Es factible a nivel técnico la resección quirúrgica completa?  ¿El paciente es capaz de tolerar la operación con mortalidad y morbilidad aceptables?
  153. 153. Estadio Tratamiento primario Tratamiento adyuvante Pronostico Cáncer de células no pequeñas I Resección quirúrgica Quimioterapia solo en el estadio IB Supervivencia a 5 años > 60 -70 % II Resección quirúrgica Quimioterapia asociada o no a radioterapia. Supervivencia a 5 años > 40 – 50 % IIIA (resecable) Quimioterapia preoperatoria seguida de resección quirúrgica o quimioterapia seguida de radioterapia. Quimioterapia o no asociada a radioterapia. Supervivencia a 5 años: 15 – 30 % IIIA no Quimioterapia mas resecable o IIIB radioterapia simultanea. con ganglios supraclavicular es Ninguno Supervivencia a 5 años: 10 – 20 % IIIB (derrame pleural) o IV Ninguno Media de supervivencia 8 – 10 meses Quimioterapia con 2 fármacos 4 – 6 ciclos.
  154. 154. Estadio Tratamiento primario Tratamiento adyuvante Pronostico Cáncer de células pequeñas Enfermedad limitada Quimioterapia mas radioterapia simultanea Ninguno Supervivencia a 5 años 15 – 25 % Enfermedad extensa Quimioterapia Ninguno Supervivencia a 5 años < al 5%
  155. 155.  Fishman, Manual de enfermedades pulmonares  Kumar, Abbas, Patologia estructural y funcional  Neoplasias pleurales malignas y neoplasias pulmonares benignas .Howard West,Md  http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rme dica/364/art2.pdf
  156. 156.  http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapat ologica/02Respiratorio/2cancer_bronquial. html  http://www.radiolegsdecatalunya.cat/forma cio/resums/GE07ET07_R.pdf  http://www.uvirtual.sld.cu/clinica/casos/dec aimiento-y-dificultad-para-comunicarsecon-los-familiares/

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