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CIRUGIA BARIATRICA HTCA 2016

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PARA RESIDENTES

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CIRUGIA BARIATRICA HTCA 2016

  1. 1. Med. Rivera, Alvar Gaston. Residente 3er Año Hospital Transito Cáceres de Allende Servicio de Cirugía General
  2. 2.  La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva, multifactorial creciendo en proporciones epidémicas con elevados costos en la salud pública, vinculada a numerosas enfermedades crónicas asociadas, que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad
  3. 3.  Estado anormal dela salud es por un exceso de grasa del cuerpo, o sea un número excesivo de células grasas aumentadas de tamaño (hipertrofiadas). La mayor inactividad física, el sedentarismo característico de nuestro estilo de vida (mirar por largos períodos TV sentados, uso constante del automóvil en lugar de caminar), la alimentación elevada en calorías, grasas y azúcares concentrados, en las dietas del mundo occidental, y en la comida de mala calidad (llamada “chatarra” de las hamburgueserías o de los “fast food”), junto a los genes de predisposición al sobrepeso (causa genética 30-50%) son los factores importantes en el desarrollo de este mal.  Luego del tabaquismo es la segunda causa de muerte prevenible.
  4. 4.  1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3% padecen obesidad mórbida.  La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en 1980.  La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5 millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.
  5. 5.  El promedio de expectativa de vida en los pacientes obesos de clase III (ver categorías) o sea con un IMC mayor a 40, está reducido en 10 a 15 años y existe 12 veces más mortalidad (entre 25 y 35 años), o 6 veces más mortalidad (entre 35 y 44 años) comparados con los de peso normal 7
  6. 6.  La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa corporal (IMC) como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.  IMC = Peso Actual en Kg/m2 (Altura en metros) 2 Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 <18,5 Kg/m2 18,5- 24,9 Kg/m2 25-30 Kg/m2 30- 34,9 Kg/m2 35- 39,9 Kg/m2 40-50 Kg/m2 > 50 Kg/m2
  7. 7. 1. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar ciertas actividades que los no obesos si pueden Ejercicio físico es limitado debido a:  Cansancio temprano  Dificultad respiratoria  Dolores articulares
  8. 8. 2. Complicaciones respiratorias Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.  Apnea del sueño  Somnolencia  Bronquitis  Acumulo de secreciones pulmonares  Síndrome de hipoventilación
  9. 9. 3. Complicaciones digestivas  Cálculos de la vesícula biliar  Hepatitis y cirrosis  Cáncer de colon  Reflujo gastro-esofágico
  10. 10. 4. Complicaciones osteo-musculares  Artrosis de la cadera  Artrosis de las rodillas  Artrosis y deformación de la columna vertebral
  11. 11. 6. Complicaciones dermatológicas  Infección por hongos  Infecciones bacterianas  Estrías, maceración de la piel, fisuras
  12. 12.  En las personas cuyo peso sobrepasa el doble de su peso corporal ideal, el riesgo de una muerte prematura se duplica en relación a las personas no obesas.  La posibilidad de muerte por diabetes o ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.
  13. 13. La obesidad mórbida: 1. Altera la calidad de vida. 2. Multiplica los riesgos de tener enfermedades y complicaciones graves. 3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso. 4. Disminuye de manera significativa la expectativa de vida.
  14. 14.  Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver categorías) son los candidatos para la cirugía de la obesidad (“bariátrica”), o sea los pacientes en el rango entre 16-65 años (aunque puede ampliarse de acuerdo a las características personales, siendo más frecuente en la actualidad esta cirugía en pacientes adolescentes y añosos) con: -IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a otras enfermedades desarrolladas con la obesidad y que aumentan el riesgo de la salud y por consiguiente la mortalidad. -IMC>40 (Obesidad mórbida, superobesidad, super- superobesidad y triple obesidad). En general los pacientes: -Deben tener obesidad estable por más de 5 años. -Fracasaron con el tratamiento médico por varios años. -Deben tener un riesgo quirúrgico aceptable. -No tener causas endócrinas. -No padecer de alcoholismo crónico, trastornos psiquiátricos severos, drogadicción o un cáncer no controlado
  15. 15.  Pacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente supervisados por profesionales.  Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios.  Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes comorbilidades:  Hipertensión arterial  DM2  SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño.  Dislipidemia  Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares  Síndrome metabólico  Síndrome del ovario poliquístico  Afección psicosocial  Otras  Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas.  Pacientes de 18 a 65 años de edad.  Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.  Estabilidad psicológica:  - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.  - Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
  16. 16.  Paciente con un IMC > 40 kg/m2  Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1 comorbilidad mayor ó 2 ó más comorbilidades o porcentaje de sobrepeso > 40% (resultado de dividir el peso ideal entre los kilos de sobrepeso). NIH, 2002.
  17. 17. Las claves del éxito en el tratamiento son: 1. Adecuada selección de los pacientes 2. Una técnica quirúrgica segura, altamente especializada 3. Seguimiento constante por el grupo multidisciplinario.
  18. 18.  El tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema es aceptado y se llama “Cirugía Bariátrica”, del griego Barus: peso-sobrepeso, y Iatrike: medicina- cirugía, que puede controlar a largo plazo el descenso de peso y mejorar las comorbilidades asociadas, así como la calidad de vida
  19. 19.  Se define como éxito en una cirugía de reducción de peso el lograr perder 50% o más del sobrepeso corporal y mantener este nivel durante por lo menos cinco años. NIH, 2002.
  20. 20.  Es necesario un planteamiento en equipo  Cirujano  Ayudante  Experto en nutricion  Anestesiologo  Enfermera de quirofano  Enfermera o auxiliar circulante de quirofano
  21. 21.  Evaluaciones siguientes  Evaluacion psicologica completa y especifica  Evaluaciones por especialistas  Aprobacion por compañía de seguros  Endoscopia flexible alta según indicacion  Ecografia de la vesicula biliar
  22. 22.  Psicológicas  Cáncer activo con mala expectativa de vida a 5 años  Daño hepático avanzado con hipertensión portal  Enfermedad coronaria inestable  Hipertensión pulmonar intratable (> 56 mmHg)  > 65años (La edad por si sola no es una contraindicación, pero es el límite establecido por la seguridad social para nuestros pacientes).
  23. 23.  OBJETIVO: limitar la ingestión de alimentos mediante la reducción de la cavidad gástrica a menos de 30ml y limitando la salida hacia el resto del estómago.  Técnicas: Gastroplastia vertical y banda gástrica ajustable.  COMPLICACIONES: fístula, sangrado, absceso subfrénico, estenosis, perforación, reconversión.  VENTAJAS: bajo riesgo quirúrgico, bajo efecto sobre la digestión y absorción  INCONVENIENTES: fácil de sabotear. Con fracaso a los 5 años superior al 50%.
  24. 24.  1. BYPASS GASTRICO: comprende en su configuración estándar un reservorio gástrico de 15-30cc de capacidad separado del resto del estómago y anastomosado al yeyuno mediante una Y de Roux con brazos de longitudes variables.  VENTAJAS: mayor perdida de peso mantenida en el tiempo, tolera prácticamente una dieta normal post-quirúrgica.  INCONVENIENTES: alteraciones metabólicas propias de la malabsorción y malnutrición protéica. Efecto dumping, intolerancia a lácteos y carnes.
  25. 25.  2.ERIVACION BILIOPANCREATICA: Auna las técnicas restrictivas con las malabsortivas. Se realiza una resección gástrica dejando un reservorio de unos 200cc, se añade una colecistectomia y una derivación biliopancreática con cruce duodenal y por último reconstrucción del tránsito intestinal con una Y de Roux.  VENTAJAS: útil en pacientes con IMC >45, no precisa grandes restricciones alimentarias con mejor calidad de vida, permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad respecto a las otras técnicas.  INCONVENIENTES: diarreas, problemas perianales secundarios, complicaciones nutricionales derivadas de la malabsorción y desnutrición proteica mayores.
  26. 26.  La TEP es la principal causa de muerte en los pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita en los días posteriores a la cirugía.  Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía.
  27. 27. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor. Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.
  28. 28.  El riesgo de desnutrición calórico/proteica (hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta relacionado al largo del asa común.  5 cm (26%)  75 cm (13%)  150 cm (8%)  > 200 cm (< 1%)
  29. 29. desconocimiento del paciente  desmotivación  complicaciones anatómicas problemas fisiológicos gastrointestinales  síntomas asociados a la pérdida de peso
  30. 30.  20-80%  Entre los 3 y los 6 años posteriores a la cirugía  Promedio de 10Kg (rango 0.5 a 60Kg)  Reaparición de comorbilidades  FACTORES QUE FAVORECEN EL AUMENTO DE PESO  Aumento de la capacidad del reservorio  Adaptación intestinal  Aumento del diámetro de las anastomosis  PERDIDA DEL CONTROL DE LA ALIMENTACIÓN  Desorden de los horarios  Incorporación de los snacks  Ingesta por ansiedad  Ingesta de alimentos con alta carga glucémica
  31. 31. 1.Deficiencias nutricionales 2. Siídrome de Dumping 3. Alopecia 4. Hernias incisionales 5. Neuropatía periférica y encefalopatía 6. Colgajos de piel
  32. 32.  El riesgo de muerte por NO operarse es mayor a los riesgos de posibles complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico. NIH, 2002.

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