Guia transfusión 2010 1

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Guia transfusión 2010 1

  1. 1. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 4ª edición, 2010 Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia CelularGuíasobrelatransfusióndecomponentessanguíneosyderivadosplasmáticos
  2. 2. GUÍA SOBRE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS
  3. 3. 4ªEdición 2010 © SETS 2010 Edita: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular C/ Mariano Cubí, 4 08006 Barcelona Diseño, maquetación e impresión: Texto y Color 65, S.L. Depósito Legal: B.27061-2010 2
  4. 4. PRÓLOGO Entre las principales líneas estratégicas de la Sociedad Española de Transfusión San- guínea y Terapia Celular cabe destacar dos. Por un lado la continuada promoción y mejora de la calidad de la medicina transfusional que se practica en nuestros centros y hospitales y,por otro,el necesario uso racional de los recursos del sistema,mediante la promoción continua de las buenas prácticas. La cuarta edición de la“Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos”que ahora me com- place en presentarles tiene que ver con ambos aspectos. La red hemoterápica española,y esto es bien conocido,tiene unos niveles elevados de calidad,que se han conseguido gracias a que se asienta sobre una base muy sólida:la reconocida solvencia científica y calidad humana de sus profesionales que vienen ocu- pando desde hace tiempo lugares destacados en los ámbitos científicos y académicos de nuestra comunidad científica, caracterizada por operar en un entorno muy diná- mico, con grandes cambios estructurales, organizativos y tecnológicos que han te- nido un fuerte impacto en la realidad asistencial y al que han sabido adaptarse desde la promoción continuada de políticas de calidad, tanto en la vertiente técnica como de servicio. Las organizaciones de conocimiento, como son los bancos de sangre, se caracterizan por el mantenimiento de un equilibrio entre innovación y eficiencia. La innovación es costosa pero imprescindible para mantenerse y aun más para crecer. Por ello hay que basar muchas decisiones que afectan a la innovación en una gestión basada en re- querimientos como la información fiable de resultados, la práctica habitual de la eva- luación y procesos de decisión para asignar recursos basados en la evidencia. La Sociedad Española deTransfusión Sanguínea yTerapia Celular ha actualizado y publi- cadoestaGuíasobrelatransfusióndecomponentessanguíneosyderivadosplasmáticos, conelpropósitodehaceraccesiblealosprofesionalesdehablahispanalainformaciónne- cesaria para trabajar bien.En esta guía,los profesionales hospitalarios encontrarán,desti- lados a través de mucha experiencia, las indicaciones para el manejo adecuado de la cadena de valor transfusional. La revisión por parte de los profesionales que han partici- pado en ella y a los que en nombre de la SETS quiero agradecer su colaboración,es am- plia, excelente i representa una actualización de los conocimientos contenidos. Esta guía puede constituir un magnífico instrumento para todos aquellos que quieran mejorar la MedicinaTransfusional. Ramon Pau Pla Illa Presidente de la SETS Marzo 2010 3
  5. 5. AGRADECIMIENTOS La junta directiva de la SETS quiere expresar su agradecimiento a las perso- nas, que han colaborado en la revisión y actualización de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos, SETS edición 2006, haciendo, con ello, posible la publicación de esta cuarta edición. Cristina Arbona Castaño M.Alba Bosch Llobet Nelly Carpio Martínez Dolors Castellà Cahiz Azucena Castrillo Fernández Mercedes Corral Alonso Carmen Fernández Álvarez Esther González García María Luisa Lozano Almela Pedro Madoz Resamo Eduardo Muñiz-Díaz Manuel Nieto Torvisco Pilar Ortiz Murillo José Rivera Pozo Julia Rodríguez Villanueva Concha Zamora de Pedro 4
  6. 6. 5 ÍNDICE ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN, EL PROCESAMIENTO DE LA SANGREY LA TRANSFUSIÓN 7 LA DONACIÓN DE SANGRE 7 EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL 8 EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 9 EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 10 LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS 10 LA TRANSFUSIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 11 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN 13 COMPLICACIONES AGUDAS 13 COMPLICACIONES RETARDADAS 25 HEMOVIGILANCIA 31 LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAÑA 34 TRANSFUSIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUSIÓN EN LOS PACIENTES ADULTOS 43 CONCENTRADO DE HEMATÍES 43 CONCENTRADO DE PLAQUETAS 54 REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 60 PLASMA 62 CRIOPRECIPITADO 67 TRANSFUSION EN NEONATOSY NIÑOS 69 SANGRE TOTAL 69 CONCENTRADO DE HEMATÍES 69 CONCENTRADO DE PLAQUETAS 70 PLASMA 72 TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA 73 EXANGUINOTRANSFUSIÓN 74 ACTUACIÓN EN LOS DÉFICITS DE INMUNOGLOBULINA A 75 COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS 75 PARTICULARIDADES DE LA TRANSFUSIÓN EN NIÑOSY NEONATOS 75
  7. 7. COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS 81 INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 81 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA 85 PRINCIPIOS BÁSICOS DE UN PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE 85 USO DE ERITROPOYETINA ALFAY AGENTES HEMATÍNICOS 86 DONACIÓN AUTÓLOGA PREDEPÓSITO 88 HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA 88 RECUPERACIÓN INTRAY POSTOPERATORIA 89 DERIVADOS PLASMÁTICOS 91 ALBÚMINA HUMANA 91 INMUNOGLOBULINAS 94 FACTORVIII 102 FACTORVONWILLEBRAND (FVW) 103 CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CCP)Y FIX 104 FIBRINÓGENO 105 FACTORVII 105 FACTOR XI 106 FACTOR XIII 106 SISTEMA ADHESIVO DE FIBRINA 106 CONCENTRADOS DE ANTITROMBINA 107 CONCENTRADOS DE PROTEÍNA C 107 PRÁCTICA TRANSFUSIONAL 111 SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN 111 MUESTRA PRETRANSFUSIONAL 111 ACTO TRANSFUSIONAL 112 REGISTROS 116 ASPECTOS ÉTICOSY LEGALES SOBRE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOSY DERIVADOS PLASMÁTICOS 119 LA PRESCRIPCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 119 INFORMACIÓN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO 119 PRODUCTOS NO SEÑALADOS ESPECIFICAMENTE EN LA NORMATIVA 125 MEDICAMENTOS DERIVADOS DEL PLASMA 126 HEMOVIGILANCIA 127 6
  8. 8. ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN, EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE Y LA TRANSFUSIÓN La MedicinaTransfusional (MT) comprende una sucesión de procesos dirigidos a la obtención de componentes sanguíneos (CS) seguros y de buena calidad, para transfundirlos de forma eficiente y segura. El desarrollo de las acciones involucra- das en este objetivo precisa de unas estructuras que definan y aseguren la calidad, manteniendo la uniformidad de unos requisitos mínimos en cada uno de los pun- tos de la cadena transfusional. La MT se caracteriza por ser multidisciplinaria, con intervención de diferentes profesionales, y se sirve de tecnologías que incorporan los últimos avances en convivencia con metodologías más clásicas aún vigentes. LA DONACIÓN DE SANGRE A pesar de que han transcurrido más de 100 años desde las primeras trans- fusiones terapéuticas, la única fuente disponible de CS para la transfusión sigue siendo la donación. Un colectivo suficientemente numeroso de perso- nas altruistas y responsables, que donan sangre de forma repetida, consti- tuye el primer elemento para garantizar la seguridad transfusional. El concepto de donación no retribuida es el expresado por el Consejo de Eu- ropa: “La donación se considera voluntaria y no remunerada cuando la per- sona dona sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no recibe compensación económica, ya sea en efectivo o en otra forma que pu- diera ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo un tiempo libre en el trabajo superior al razonable para el desplazamiento y la donación”. La donación retribuida no es segura, porque puede inducir al donante a ocultar datos de su salud que pueden comprometer al receptor y a sí mismo. Los donantes aptos para la donación han de cumplir unos criterios de selec- ción contemplados en la normativa estatal que recoge el anexo II del Real Decreto 1088/2005. La encuesta de selección añade criterios suplementarios relacionados, por ejemplo, con el país de procedencia y otros datos epide- miológicos del potencial donante. Existen donaciones especiales, como algu- nas procedentes de aféresis y las donaciones predepósito para transfusión autóloga, regidas por condiciones específicas. 7
  9. 9. Garantizar un suministro adecuado de sangre y CS para las necesidades del país, hace imprescindible el mantenimiento de una base de donantes activa suficientemente amplia. Esto requiere ejercer unas medidas para conservar, o mejor fidelizar, a los donantes ya conocidos y, además, lograr la incorpora- ción continua de nuevos donantes. En esta tarea la promoción de la dona- ción, dirigida a distintos colectivos ejerce un papel fundamental. Diversos aspectos de la promoción de la donación deberían incluirse en materias edu- cativas del periodo académico, desde la escuela a la universidad, para dar a co- nocer el proceso integral de la donación y difundir principios de utilidad, necesidad y solidaridad inherentes a la donación de sangre. EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL Incluye el fraccionamiento de la misma para conseguir CS y el estudio analí- tico apropiado (pruebas serológicas e inmunohematológicas) de las donacio- nes y donantes. La capacidad de separar los CS de la sangre total en la década de los 60, marcó un hito en la historia del tratamiento transfusional. Podemos obtener 3 CS a partir de una sola donación, concentrado de hematíes, unidad de plaquetas y unidad de plasma, lo que significa que se pueden beneficiar diferentes pacien- tes. De este modo se optimiza el uso de un bien escaso,los pacientes reciben sólo el CS necesario y se reduce el riesgo de reacción transfusional. En definitiva, la terapia de componentes tiene ventajas de índole logística, económica y ética. Los CS son las unidades terapéuticas de la sangre, que pueden ser preparados mediante centrifugación, filtración y congelación, aplicando la metodología convencional de un banco de sangre. En los últimos años se ha incrementado la automatización y se han incorporado nuevos procedimientos en el área de obtención y preparación de componentes.Así, por ejemplo, en los centros es- pañoles se realiza actualmente la leucodepleción por filtración de todos los CS celulares en el momento de su preparación, siendo el contenido residual de leucocitos inferior al millón por unidad. Para obtener CS idóneos, a veces es preciso realizar en ellos alguna modifi- cación o tratamiento adicional, ya sea para minimizar algún tipo de reacción o para aumentar la seguridad transfusional. En este marco se sitúa la irra- 8
  10. 10. diación gamma, que produce una inhibición de los linfocitos T presentes en los CS. Los pacientes con riesgo clínico de desarrollar la enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión (EICH-AT), deben recibir CS irradia- dos ya que esta técnica resulta eficaz en la profilaxis de dicha complicación. Son pacientes de riesgo los que se hallan en situación de inmunosupresión y los que reciben CS de un donante con el que comparten antígenos HLA. Para la transfusión pediátrica, en ocasiones es preciso fraccionar y/o alicuo- tar un CS en varias dosis, esto facilita el uso de varias fracciones procedentes de un solo donante para el mismo receptor. Otra modificación en los CS es el lavado de hematíes o plaquetas, con el fin de retirar algún posible componente (proteína, anticoagulante) causante de algunas reacciones. Aunque se apliquen las medidas de seguridad establecidas para todas las do- naciones, persiste un riesgo microbiológico residual mínimo. Para afrontarlo, se han incorporado a la rutina de los centros estrategias de inactivación o reducción de patógenos, las cuales ya se están aplicando al plasma desde hace años y más recientemente a las plaquetas; para hematíes están en una fase avanzada de investigación. La reducción de patógenos tiene por objeto inactivar virus, bacterias y parásitos presentes en los CS, que puedan tener efectos nocivos en el receptor de la transfusión, sin comprometer su eficacia terapéutica ni causar efectos adversos. EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Finalmente, cada uno de los CS obtenidos subsidiarios de transfusión, porque cumplen los requisitos vigentes de calidad de producto y de idoneidad en re- lación al cribado analítico, deben ser etiquetados. La etiqueta portará infor- mación sobre los siguientes aspectos: ᭿ Denominación oficial del componente, incluyendo cualquier modificación realizada en su composición final. ᭿ Identificación numérica o alfanumérica exclusiva de la donación. ᭿ Nombre y dirección del centro procesador. ᭿ Grupo ABO y Rh (D). Otros sistemas antigénicos cuando sea necesario. ᭿ Resultado del escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios, y su 9
  11. 11. identificación si procede. ᭿ Resultados de las pruebas de detección de agentes infecciosos. ᭿ Fechas de extracción y caducidad (y hora, cuando sea necesario). ᭿ Volumen del CS. ᭿ Denominación, composición y volumen del anticoagulante y/o, en su caso, de la solución aditiva. ᭿ Temperatura y condiciones de almacenamiento. ᭿ Instrucciones sobre la utilización del CS. EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Los diferentes CS deben almacenarse en las condiciones y a la temperatura que especifica la normativa para cada componente, así los preparados de he- matíes, generalmente en solución aditiva se mantendrán a temperatura entre 2 y 6º C, por un periodo máximo de 42 días. Los preparados de plaquetas se conservarán entre 20 y 24º C durante 5 días, este periodo puede ampliarse a 7 días si se emplean métodos o sistemas de detección o reducción de la po- tencial contaminación de bacterias. Los componentes de plasma se almace- nan congelados y su tiempo máximo de almacenamiento dependerá de la temperatura de congelación, pudiendo llegar hasta los 36 meses. LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS De acuerdo con la normativa legal, a todas las donaciones se les realizarán una batería de determinaciones analíticas, entre las que se incluyen: 1. Grupo sanguíneo ABO y Rh (D). 2. Escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios. 3. Pruebas para la detección de agentes infecciosos: ᭿ Sífilis: pruebas serológicas. ᭿ Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB). ᭿ Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana I/II (VIH). ᭿ Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC). ᭿ Detección genómica directa del VHC. ᭿ Otras pruebas que se consideren necesarias para detectar portadores de otros agentes infecciosos, en determinados donantes, por sus circuns- tancias epidemiológicas concretas. 10
  12. 12. A pesar de las pruebas realizadas (serología y detección genómica) existe un riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por la donación. El riesgo estimado de transmisión de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones (1/2381000), el deVIH (1/806000) es casi tres veces superior al de VHC, y es aun más alto para el VHB (1/177000). Con el fin de establecer las actuaciones a seguir en relación con el resultado de las pruebas de cribado de agentes infecciosos, existen algoritmos destinados a estandarizar la interpretación de tales resultados. En base a ellos, únicamente serán aceptadas las donaciones con resultados inequívocamente negativos. LA TRANSFUSIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS La transfusión de CS tiene como objeto el tratamiento de procesos específi- cos en pacientes que requieren esta terapia, cuando no puede ser sustituida por otra alternativa. La indicación de la transfusión de CS obedece a unos objeti- vos básicos como mantener/aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos, corregir una hemorragia, normalizar trastornos de la coagulación y, en algunas ocasiones, aportar derivados plasmáticos como albúmina o inmunoglobulinas. La seguridad del acto transfusional se apoya en tres pilares fundamentales: la correcta indicación, basada en una valoración minuciosa del índice benefi- cio/riesgo, la elección del CS más idóneo y la elección de una dosis correcta. En definitiva, es necesario hacer un uso óptimo de la sangre. Esto requiere uti- lizar una serie de herramientas entre las que se encuentran guías o recomen- daciones de uso de los CS, con el fin de facilitar una práctica transfusional uniforme y eficiente. En la misma línea debe actuar el Comité hospitalario de transfusión, estructura organizativa que debe promover la elaboración e im- plantación de medidas para alcanzar el uso óptimo de CS, y que sirve de nexo entre los servicios de transfusión, los clínicos y los centros procesadores. Aunque la transfusión proporciona beneficios clínicos incuestionables, tam- bién produce algunos efectos adversos. Con el fin de conocer su magnitud y poder prevenirlos, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia (HV) que incluye la detección, registro y análisis de la información relativa a tales efectos. En realidad, el espectro de actuación de la HV abarca todas las fases de la cadena transfusional. 11
  13. 13. Para trabajar con unos criterios de calidad y requisitos mínimos en cada uno de los eslabones de la cadena transfusional, existe un marco legal expresado en el Real Decreto 1088/2005 (BOE 225 del 20 de septiembre de 2005) y normas o guías, que regulan todas las actuaciones desde la donación hasta la transfusión al paciente. Esta guía pretende proporcionar la información necesaria, para contribuir a que el proceso de establecer la indicación de una transfusión y la adminis- tración de componentes, se realicen de la forma más idónea y segura posible. Esta dirigida a médicos implicados en la prescripción de la transfusión de CS y también al personal de enfermería, que interviene en su administración. REFERENCIAS Real Decreto 1088/2005-BOE 225 del 20/09/2005, por el que se establecen los requi- sitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 14th edition. Council of Europe publishing, 2008. Guidelines the blood transfusion services in the United Kingdom, 7th edition, 2005. Boletín de la sociedad española de transfusión sanguínea y terapia celular Vol. 21 (2); 2009. Estándares de acreditación en transfusión sanguínea, 3ª edición. Comité de acredita- ción en transfusión.Asociación española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad es- pañola de Transfusión sanguínea. 2006. Safe blood components. Key elements. World Health Organization 2005. WHO/EHT/05.0.1 Developing a national policy and guidelines on the clinical use of blood. Recommen- dations. World Health Organization. Blood transfusion safety.WHO/BCT/BTS/01.3. Alvarez M. Actualización del riesgo residual de transmisión de enfermedades infeccio- sas en la era de las técnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular.Tarragona junio de 2009. 12
  14. 14. La transfusión de sangre y sus componentes presenta hoy en día un alto nivel de seguridad, debido a las innovaciones técnicas que se han ido incorporando pro- gresivamente a las distintas fases del proceso de elaboración de componentes, desde la selección/aceptación de donantes, hasta la incorporación, en el labora- torio de seguridad transfusional, de nuevas técnicas con alta capacidad para de- tectar agentes patógenos, potencialmente transmisibles mediante transfusión. Sin embargo, la transfusión puede conllevar efectos adversos que obligan a considerar en cada indicación los riesgos / beneficios de nuestra actuación. Los efectos adversos relacionados con la transfusión deben comunicarse a los sistemas de Hemovigilancia, mediante los servicios de transfusión hospitalarios. Quien primero detecta los efectos adversos de la transfusión es el equipo asistencial de los servicios clínicos que, a cabecera del paciente, debe saber in- terpretar i detectar los signos y síntomas de una posible reacción, y conocer el circuito para notificarlos a su correspondiente servicio de transfusión. Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de com- ponentes se clasifican, como se expone en la Tabla 1, atendiendo a la crono- logía de su aparición: ᭿ COMPLICACIONES AGUDAS: Aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo después (hasta 24 horas). ᭿ COMPLICACIONES RETARDADAS: Tienen lugar más allá de las 24 horas después del inicio de la transfusión. COMPLICACIONES AGUDAS Entre ellas, hay algunas, que por su gravedad, pueden comprometer la vida del paciente y además en la fase inicial o temprana puede ser difícil de distinguir, tanto el tipo de reacción, como su gravedad y el alcance clínico que acabará teniendo en el paciente. Por este motivo, cualquier sintomatología que apa- rezca durante una transfusión debe ser tomada en cuenta, ya que puede tra- tarse del primer signo de una reacción grave. 13 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
  15. 15. Las principales reacciones agudas que revisten gravedad son las resaltadas en rojo en la tabla 1: ᭿ Reacción hemolítica aguda. ᭿ Reacción por infusión de un componentes sanguíneo con contaminación bacteriana. ᭿ Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI). ᭿ Sobrecarga circulatoria. ᭿ Reacción alérgica grave o reacción anafiláctica. El algoritmo (Figura 1) muestra cómo reconocer una reacción aguda transfu- sional y la conducta a seguir ante ella. 14 Tabla 1 Principales efectos adversos de la transfusión ᭿ Complicaciones agudas - De origen inmunológico: • Reacción hemolítica aguda • Reacción febril no hemolítica • Reacción alérgica • Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) • Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - De origen no inmunológico: • Contaminación bacteriana • Sobrecarga circulatoria • Hemólisis no inmune • Reacciones hipotensivas ᭿ Complicaciones retardadas - De origen inmunológico: • Reacción hemolítica retardada • Aloinmunización frente antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o prote- ínas plasmáticas • Púrpura postransfusional • Enfermedad del injerto contra el huésped postransfusional • Inmunomodulación - De origen no inmunológico: • Transmisión de agentes infecciosos • Hemosiderosis transfusional
  16. 16. 15 Figura 1: Diagrama de flujo.Actuación ante una reacción transfusional aguda. Reacción transfusional Febril no-hemolítica • Si temperatura aumenta menos de 1,5ºC, las constantes se mantienen estables y el pa- ciente está bien, dar paracetamol • Reiniciar la infusión a un ritmo más lento y observar más frecuentemente Síntomas / signos de una reacción aguda:Fiebre,escalofríos,taquicardia,hiper- o hipotensión,shock,rash cutáneo, urticaria,dolor a nivel torácico, muscular,óseo o abdominal,nauseas,sensación de malestar general, taquipnea,disnea y/o distress respiratorio Parar la transfusión, Mantener la vía endovenosa y avisar al médico • Medir constantes vitales (temperatura, pulso, tensión arterial, respiración, y saturación arterial de O2 • Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta…) ReacciónAlérgica moderada • Administrar Clorfenamina 10 mg EV lento y reiniciar la transfusión a ritmo más lento y observar con más frecuencia ReacciónAlérgica Grave Broncoespasmo, angioedema, dolor abdominal, hipotensión: • Parar la transfusión, mantener vía venosa • Retirar la unidad y el equipo de transfusión • Remitir al servicio de transfusiones, junto como las otras unidades que ya hayan sido infundidas • Enviar muestra de sangre coagu- lada al laboratorio de transfusiones • Administrar Clofeniramina 10 mg EV lento • Iniciar Oxigenoterapia O2 • Broncodilatador: Salbutamol en nebulizador • Si hipotensión severa: admistrar adrenalina sc o intramuscular (0,5 mL de 1/1000 IM) equivalente a 0,5mg IM • Posiblemente, para las próximas transfusiones, lavar con salina los componentes sanguíneos TRALI • Clínica de insuficiencia respiratoria aguda con fiebre y escalofríos • Parar la transfusión • Dar O2 • Tratar como en el Sdre. Distress respiratorio agudo, ventilación asistida si la hipoxia lo indica IncompatibilidadABO • Parar la transfusión, • Mantener la via EV e iniciar infusión EV de suero fisiológico • Remitir al Banco de Sangre la unidad y el equipo de transfusión • Monitorizar y mantener la diuresis a > 100 mL/h • Furosemida si la diuresis disminuye o existe anuria • Si desarrolla CID, tratar con los componentes sanguíneos adecuados • Informar inmediatamente al Departamento o Servicio deTransfusiones y enviar muestra de sangre coagulada Reacción Hemolítica/Infección bacteriana en la unidad. • Parar la transfusión • Retirar la unidad y el equipo de transfusión y remitir al servicio de transfusiones, así como las otras unidades que ya hayan sido infundi- das • Cursar hemocultivos , y muestras para análisis (hemograma, bioquímica, estudio coagula- ción, urinanálisis) y banco de sangre (recom- probación grupo sanguíneo, pruebas compatibilidad) • Monitorizar diuresis • Iniciar antibióticoterapia de amplio espectro • Iniciar O2 y fluidoterapia • Consultar UCI y Hematología Sobrecarga Circulatoria • O2 y furosemida 40-80 mg EV Fiebre moderada Urticaria PVC Elevada PVC normal NO NO NO NO SI SI SI Reacción con únicamente fiebre moderada o rash urticariforme Sospecha de incompatibilidad ABO Otras reacciones hemolíticas o/ contaminación bacteriana Reacción alérgica grave Dísnea aguda/ hipotensión Monitorizar Gasometria Medir PVC / presión capilar pulmonar
  17. 17. DE ORIGEN INMUNOLÓGICO Reacción transfusional hemolítica aguda Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave. Los hematíes transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos pre- sentes en el plasma del receptor. La causa más frecuente es la incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades trans- fundidas, debida a errores de identificación en cualquiera de las fases de la ca- dena transfusional (Tabla 2) es la causa más frecuente de muerte evitable asociada a la transfusión, entre 1/100.000 y 1/500.000 unidades transfundidas. Sintomatología La sintomatología inicial es frecuentemente dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos, fiebre, sangrado, e incluso shock. Esta sintomato- logía puede acompañarse con las siguientes alteraciones analíticas: hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, prueba de la antiglobulina humana posi- 16 Tabla 2 Causas más frecuentes de error asociado con reacciones transfusionales ᭿ Identificación no correcta del paciente en la solicitud ᭿ Identificación errónea de la muestra ᭿ Equivocación en la toma de la muestra ᭿ Error de trascripción ᭿ Error técnico en el Servicio de transfusión ᭿ Confusión en la distribución del componente sanguíneo ᭿ Confusión en la administración del componente sanguíneo, al no seguir el protocolo de identificación del receptor Reacción transfusional hemolítica aguda: Signos y síntomas ᭿ Dolor torácico ᭿ Dolor lumbar ᭿ Fiebre ᭿ Escalofríos ᭿ Hipotensión ᭿ Dolor abdominal ᭿ Disnea ᭿ Nauseas y vómitos ᭿ Hemoglobinuria ᭿ Hemoglobinemia ᭿ Shock ᭿ Anemia ᭿ Oliguria o anuria ᭿ Sangrado generalizado ᭿ CID ᭿ Urticaria ᭿ Diarrea
  18. 18. tiva y alteración de las pruebas de coagulación. En pacientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensión y los secundarios a la instauración de una coagulación intravascular diseminada (CID). Debe distinguirse de otras hemólisis no inmunes como: infusión de líquidos hipotónicos, ciertos fárma- cos o medicaciones administrados en la misma vía, toxinas bacterianas por contaminación del componente, temperatura anómala de los hematíes (so- brecalentamiento o congelación). Ante la sospecha de un episodio hemolítico agudo, la transfusión debe ser in- terrumpida inmediatamente, mantener la vía venosa y notificar al Servicio de transfusión (remitiendo los equipos, documentación y muestras de sangre so- licitadas para realizar análisis), comprobando a la vez que no existen más pa- cientes implicados en un probable error de identificación. La gravedad de la reacción suele ser proporcional al volumen de producto in- compatible transfundido. Tratamiento ᭿ Interrumpir la transfusión inmediatamente. ᭿ Mantener la vía endovenosa y resucitar con soluciones cristaloides. ᭿ Considerar el soporte inotrópico si se prologa la hipotensión. ᭿ Cursar hemocultivos del contenido de la unidad transfundida. ᭿ Informar al Servicio de transfusión. ᭿ Consulta urgente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ᭿ Ingreso en UCI si es posible. El tratamiento debe instaurarse rápidamente y de manera agresiva con flui- doterapia que prevenga la hipotensión para intentar impedir el fracaso renal. La perfusión renal debe ser monitorizada con control de diuresis, que se man- tendrá, mínimo, de 100 ml/hora las primeras 18-24 horas. Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 mg/ kg de peso, (40-80 mg /día EV) que además de efecto diurético, aumenta el flujo al nivel de la cor- teza renal. Si no hay respuesta puede ser preciso la administración de dopa- mina a dosis bajas (5 microgramos / kg/ minuto) para favorecer vasodilatación y aumento de la perfusión renal. Si en la primera hora no hay respuesta, eva- luada por la diuresis, posiblemente se haya producido necrosis tubular y puede ser necesario la realización de diálisis. 17
  19. 19. Si se desarrolla CID se tratará adecuadamente con plasma u otros derivados plasmáticos, heparina (aunque su uso es muy controvertido) y si fuera pre- ciso plaquetas. Reacción transfusional febril no hemolítica Junto con las reacciones alérgicas leves, constituyen el grupo más frecuente de reacciones transfusionales, afectando aproximadamente al 1-2% de los receptores. La causa más frecuente es la presencia de citocinas en el producto transfun- dido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el pe- riodo de almacenamiento. También podría deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreducción universal ha disminuido notablemente los episodios de reacción febril no he- molítica. La disminución es significativa, cercana al 50 %, en el caso de la transfusión de hematíes y aún más importante, superior al 90 %, en las aso- ciadas a la transfusión de concentrados de plaquetas. Sintomatología Se produce un aumento de temperatura corporal superior a 1ºC durante, o hasta 2h después de finalizada la transfusión, suele acompañarse de escalo- fríos y/o tiritonas, no hay hipotensión, ni shock. Se trata de un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuenta que una re- acción febril puede ser el primer síntoma de reacciones muy graves, como la contaminación bacteriana o la reacción hemolítica aguda. Tratamiento La mayoría de las reacciones febriles pueden controlarse parando o enlente- ciendo la velocidad de infusión de la transfusión y con la administración de antipiréticos como el acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Aunque estas reacciones son frecuentes y muy desagradables para el paciente, no comprometen su vida. Sin embargo, es importante recordar que la fiebre y los escalofríos pueden ser también el primer signo de una reacción trans- fusional grave. 18
  20. 20. Reacciones transfusionales alérgicas Se debe a la existencia de alguna sustancia en el producto transfundido (pro- teínas, fármacos, etc.) a la cual el receptor es alérgico. La sintomatología es muy variada, desde manifestaciones cutáneas localizadas (habones, eritema, prurito, etc.) a reacciones anafilácticas generalizadas (broncoespasmo, larin- goespasmo, shock). Según su gravedad, distinguimos dos tipos de reacciones alérgicas: ᭿ Anafilácticas: muy graves y poco frecuentes. ᭿ Moderadas y leves: son las más frecuentes, se presentan en aproximada- mente el 1% de los pacientes transfundidos. Anafilaxia Es muy poco frecuente, pero es una de las complicaciones transfusionales graves que pueden comprometer la vida del paciente. Sucede generalmente durante la trasfusión o inmediatamente después. Los síntomas incluyen disnea, dolor torácico, dolor abdominal y nauseas. Sig- nos: hipotensión, broncoespasmo, edema laríngeo y periorbital, vómitos, eri- tema cutáneo, urticaria y conjuntivitis. La anafilaxia ocurre cuando un paciente está pre-sensibilizado a un alergeno y ante la re-exposición al antígeno particular, produce anticuerpos IgE. Los anticuerpos IgG del paciente frente a alergenos infundidos con la trans- fusión pueden causar también reacciones anafilácticas graves. Un pequeño grupo de pacientes, con déficit de IgA severo, desarrollan anticuer- pos anti IgA y pueden presentar reacciones anafilácticas graves si son expuestos a IgA en la transfusión. En esos casos la clínica comienza tras la transfusión de pequeñas cantidades de cualquier componente sanguíneo que contenga plasma. El déficit de IgA, definido como valores de IgA plasmática inferiores a 50 mg/dl, afecta a una de cada 700 personas, y aproximadamente el 30% de ellos presentan anticuerpos anti-IgA de clase IgE.A pesar de estas cifras, la re- acción anafiláctica grave post transfusional es muy poco frecuente, no todos los pacientes con déficit de IgA y portadores de anti IgA presentan reaccio- nes anafilácticas cuando son transfundidos). 19
  21. 21. Si aparece esta complicación, debe notificarse al servicio de transfusión, para que las transfusiones posteriores se realicen con componentes celulares la- vados con salino, para garantizar la ausencia de proteínas plasmáticas. Cuando se requiera la transfusión de plasma se debe contemplar la posibi- lidad de transfundir plasma de donantes deficitarios en IgA. Si la urgencia no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, se debe instaurar el tra- tamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, antihistamínicos, y vigi- lancia constante para tratamiento inmediato con adrenalina si es preciso). Reacciones alérgicas moderadas y leves Son frecuentes, se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos. Urticaria, prurito a los pocos minutos de iniciada la transfusión, particular- mente con componentes que contienen mayor volumen de plasma (concen- trados de plaquetas y unidades de plasma fresco congelado). Tratamiento En las reacciones leves (la mayoría), responden bien al tratamiento con anti- histamínicos y no se vuelven a producir. En las reacciones severas y anafilácticas, la transfusión debe interrumpirse in- mediatamente e iniciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apro- piado (que puede incluir: tratamiento vasopresor con adrenalina y corticoides, intubación, etc.). Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico. No existe certeza en relación con la patogénesis del TRALI, aunque en todos los supuestos juega un papel preponderante la infusión pasiva de anticuerpos del donante, que reacciona- rían directamente con los correspondientes antígenos presentes en los leuco- citos del receptor. Una de las hipótesis más aceptadas es la denominada“teoría de los dos eventos”, en la que se postula que el TRALI estaría ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondería a circunstancias clínicas propias del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante. 20
  22. 22. La incidencia real deTRALI es desconocida. En Estados Unidos la incidencia de TRALI comunicados es aproximadamente de 1/5.000 transfusiones, en Eu- ropa la incidencia es menor, aproximadamente 1/8.000 transfusiones. Mu- chas opiniones de expertos coinciden en que probablemente el TRALI es una complicación transfusional infradiagnosticada. Sintomatología Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión, insuficiencia respira- toria, después de la transfusión de un volumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce hipervolemia.La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de pulmón blanco bilateral. La causa es un incremento en la permea- bilidad de la microcirculación pulmonar que provoca la salida de líquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas después de la transfusión. Suele ser difícil el diagnóstico diferencial entre TRALI y otros edemas pulmonares no cardiogénicos e incluso de la insuficiencia cardíaca. Tratamiento Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos con soporte respira- torio que puede incluir la intubación endotraqueal. Deben evitarse los diuré- ticos, y los corticoides tienen un dudoso beneficio. Ante la sospecha de su aparición, debe informarse al Centro de transfusión para el estudio de los donantes implicados y la retirada inmediata de otros productos de los donantes sospechosos para evitar ser transfundidos. El estudio de un epi- sodio de TRALI debería incluir la detección de anticuerpos antigranulocitarios y anti-HLA en el donante y en el receptor y el fenotipo leucocitario del receptor. Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA o anti antígenos plaquetarios específicos, por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que contengan el antígeno correspondiente, mani- festándose generalmente en incrementos escasos inmediatamente tras la trans- fusión de plaquetas.Debe diferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunológicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.). La refractariedad plaquetar es una complicación relativamente frecuente en pa- cientes que reciben soporte crónico con concentrados de plaquetas (5 – 15 %). 21
  23. 23. Sintomatología Puede no presentar ninguna clínica añadida a la propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusión de plaquetas. En ocasiones se observa una reac- ción transfusional de tipo escalofríos e hipertermia cuando se administra la transfusión de plaquetas incompatibles. Tratamiento Si aparece fiebre se administrará antipiréticos como el acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Detectada la refractariedad para transfu- siones posteriores de plaquetas, estas deberán ser HLA compatibles. DE ORIGEN NO INMUNOLÓGICO Contaminación bacteriana Se trata de una complicación poco frecuente, pero de consecuencias poten- cialmente mortales. Se sospecha que entre el 0.002 y el 0,4 % de los con- centrados de hematíes y el 0,01 y el 1 % de los concentrados de plaquetas pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de la flora saprofita cutánea existente en la piel del donante. La presencia de las bacterias en los componentes sanguíneos suele deberse a la persistencia de los gérmenes en la zona de la punción. En general los gérme- nes Gram negativos se asocian a la contaminación de los concentrados de he- matíes, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o la desaparición en los “remolinos” de los concen- trados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación. Sintomatología Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipo- tensión y shock durante o inmediatamente después de la transfusión. Tratamiento Ante la sospecha de su aparición, debe interrumpirse inmediatamente la transfusión e iniciarse el adecuado tratamiento antibiótico y de soporte car- diovascular. Simultáneamente se iniciará el estudio microbiológico en las 22
  24. 24. muestras de producto transfundido, paciente, equipo de transfusión, etc. No debe olvidarse la notificación urgente al Servicio de transfusión y éste al Cen- tro de transfusión, con la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad. Actuar como en la reacción hemolítica aguda, y administrar una combina- ción de antibióticos que sean activos contra el espectro de bacterias que pue- den estar implicadas. En ausencia de la valoración de un experto en Microbiología, en general se considera apropiado seguir el protocolo local de antibioticoterapia para sepsis en pacientes neutropénicos. Si éste no está dis- ponible, una combinación de los siguientes antibióticos se considera activa contra bacterias Gram positivas y Gram negativas: Sobrecarga circulatoria Existe el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria con velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todo en pacientes ancianos, con anemia crónica (con volumen plasmático normal o aumentado) y en pa- cientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. El riesgo de sobre- carga circulatoria es extremadamente alto en la administración de soluciones de albúmina al 20%. Sintomatología Los signos y síntomas de sobrecarga son los de la insuficiencia ventricular iz- quierda aguda e incluyen: disnea, taquipnea, tos no productiva, elevación de la presión venosa central, crepitantes bibasales, hipertensión, taquicardia…, En de- finitiva, todo el cortejo de signos de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. 23 Bacterias Gram Negativas Piperacilina/tazobactam 4,5 g /12 horas EV, o Ceftriaxona 1g /día EV ( 2 g si infección grave), o Meropenem 1g /12h EV Bacterias Gram Positivas Teicoplanina 400 mg EV /12h x 2 dosis, y continuar con 1 dosis diaria (no nefrotóxico) Vancomicina 1g/12h EV y seguidamente ajustar según monitorización niveles sanguí- neos. Es igualmente efectivo, pero añade posible nefrotoxicidad. Ceftriaxona iTeicoplanina tienen la ventaja de una única dosis diaria y menor nefrotoxicidad.
  25. 25. Tratamiento La interrupción inmediata de la transfusión, además tratamiento postural junto con la administración de oxígeno y diuréticos. En las siguientes trans- fusiones se realizarán lentamente o mediante alícuotas de una unidad. Los pacientes con anemia crónica se hallan generalmente en situación de nor- movolemia o hipervolemia, y pueden presentar signos de insuficiencia cardíaca previamente a la infusión de la transfusión. En estos pacientes es aconsejable: ᭿ Administrar una dosis de diurético (furosemida 20 – 40 mg) después de cada unidad transfundida y monitorizar con frecuencia sus constantes vitales. ᭿ Restringir el ritmo transfusional a una unidad de hematíes cada 12 horas, suele reducir el riesgo de fallo ventricular izquierdo. Hemólisis no inmune Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del receptor durante el acto transfusional, y cuyo origen no es in- mune: hemólisis mecánica por ciertas válvulas cardiacas o circulación extra- corpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o determinadas medicaciones en la vía de transfusión, el calentamiento excesivo de los hematíes, contami- nación bacteriana de la unidad de sangre, etc. Sintomatología No hay clínica asociada a esta hemólisis,salvo en el caso de la contaminación bac- teriana, la primera manifestación suele ser la emisión de orinas obscuras, hemo- globinuria, y la presencia de hemoglobinemia,que alertan de la posible hemólisis intravascular. Posteriormente se producirá un aumento de la bilirrubina sérica. Tratamiento Parar inmediatamente la transfusión, investigar la causa de la hemólisis. El diag- nóstico diferencial con las reacciones hemolíticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento urgente. Reacciones hipotensivas Se las ha relacionado con la generación de citocinas (generalmente bradici- nina) durante la filtración de componentes sanguíneos celulares en la cabe- 24
  26. 26. cera del enfermo, especialmente si éste está recibiendo tratamiento con fár- macos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreducción es realizada pre-almacenamiento. Sintomatología Cuadro de hipotensión sistólica y/o diastólica agudo al poco de inicio de la transfusión. Se suele acompañar de síntomas o signos respiratorios (disnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial). Tratamiento Habitualmenteconpararlatransfusiónessuficiente,revirtiendorápidamente,deno ser así se instaurará tratamiento con fluidoterapia e incluso aminas vasoactivas. COMPLICACIONES RETARDADAS DE ORIGEN INMUNOLÓGICO Reacción hemolítica retardada La transfusión de hematíes puede inducir la formación de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica a una inmunización previa) o semanas (inmunización primaria) de la trans- fusión. El riesgo de sensibilización por cada unidad transfundida a antíge- nos eritrocitarios (exceptuando el antígeno Rh D) es entre 1-2%. La reacción de estos anticuerpos con los hematíes recientemente transfun- didos puede producir una reacción hemolítica de carácter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte. Sintomatología La inmunización primaria pocas veces produce hemólisis de los hematíes transfundidos y por lo tanto no se suele acompañar de ninguna sintoma- tología clínica. En la respuesta anamnésica a una inmunización previa, los datos clínicos más frecuentes son febrícula, malestar general, ligera icteri- cia a los 3 a 7 días de la transfusión, lo que hace difícil su asociación con 25
  27. 27. la transfusión. La sospecha diagnóstica se produce ante una caída inexpli- cable de la Hb con aparición de una prueba de antiglobulina directa posi- tiva y elevación de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerpos irregulares suele ser entonces positivo . Tratamiento No precisa habitualmen- te otro tratamiento que el sintomático. Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leu- cocitarios o de proteínas plasmáticas La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la transfusión, y ge- neralmente sin sintomatología clínica. Si posteriormente se administran com- ponentes portadores de los antígenos correspondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos acompañado, o no, de clínica general. Sintomatología No hay sintomatología clínica acompañante en el momento de la aloinmu- nización. Tratamiento Solamente los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusional ordinarias. Para posteriores transfusiones, éstas se deberán realizar con componentes sanguíneos caren- tes del antígeno contra el que va dirigido el /los anticuerpo/s. Púrpura postransfusional La púrpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas, después de una transfusión, en un paciente con sensibilización pre- 26 Reacción transfusional hemolítica retardada: Signos y síntomas Presentación frecuente ᭿ Anemia ᭿ Fiebre ᭿ Ictericia Presentación excepcional ᭿ Hemoglobinura ᭿ Hemoglobinemia ᭿ Shock ᭿ Oliguria o anuria
  28. 28. via, por transfusión o gestación. Casi siempre se trata de mujeres multíparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente el an- tígeno de alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PL- A1). Con mucha menos frecuencia se han visto implicados otros antígenos, diferentes del HPA-1 en casos de PPT. El anticuerpo, paradójicamente, se comporta, como si fuera un autoanticuerpo, destruyendo tanto las plaquetas transfundidas HPA-1-positivo como las del pa- ciente, que son HPA-1-negativo. El mecanismo por el que ocurre es poco cono- cido, una hipótesis es que en el plasma de la unidad transfundida hay antígeno HPA-1, que se adsorbe sobre las plaquetas del receptor. Otros mecanismos su- geridos son la existencia de complejos inmunes que se adhieren a las plaquetas antígeno-negativos, dando lugar a una destrucción acelerada por el sistema re- ticuloendotelial, ó la producción precoz, en la respuesta inmune, de autoanti- cuerpos o aloanticuerpos con reacción cruzada con las plaquetas autólogas. Sintomatología La aparición de trombopenia, muchas veces acompañada de púrpura pe- tequial, en los 3-10 días siguientes a la transfusión de concentrado de he- matíes o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas pueden ser tan bajos como 10.000-20.000/μL y, pueden persistir durante semanas. Tratamiento El sintomático de la plaquetopenia. Como las plaquetas autólogas del re- ceptor, que son HPA-1-negativas son destruidas, lo lógico sería pensar que si se transfunden plaquetas HPA-1-negativas también serán rápidamente destruidas, esto es realmente lo que sucede. Sin embargo, la transfusión, en pacientes con trombopenia severa por PPT, de plaquetas HPA-1-negativas junto a la administración de gammaglobulinas endovenosas se ha mostrado eficaz. Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta inmune del paciente, sería recomendable, evitar las transfusiones que contengan plasma en pacientes con PPT. Por ello si se ha de transfundir concentrados de hematíes, se han de lavar, para retirar el antígeno plaquetar soluble y fragmentos de membranas de plaquetas residuales. 27
  29. 29. A pesar de que el hecho de desplasmatizar o lavar las unidades de plaquetas, disminuye la efectividad de las plaquetas a transfundir, si el paciente está in- tensamente trombopénico es una alternativa. Enfermedad de Injerto contra huésped postransfusional (EICH-PT) Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a pacientes con una inmunodepresión intensa (recep- tores de progenitores hematopoyéticos, transfusión intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores inmunocompetentes que comparten algún ha- plotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos transfundidos injertan y proliferan, atacando diversos órganos y tejidos del re- ceptor (piel, intestino, hígado, bazo y médula ósea principalmente). Sintomatología El cuadro clínico comienza unos días después de la transfusión (entre 10 y 15) con fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteraciones de la analítica hepática y pancitopenia. Tratamiento Los tratamientos ensayados se han mostrado ineficaces, por lo que la pre- vención de su aparición en pacientes susceptibles es imprescindible. Ésta se realiza mediante la transfusión de componentes celulares sometidos a irra- diación gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy, en pacientes inmunocompro- metidos o bien en pacientes que reciben transfusión de familiares de primer o segundo grado (debido a que comparten un haplotipo HLA). Inmunomodulación La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una disregulación de la inmunidad celular, y ello está asociado, en parte, con la infusión de leu- cocitos y sus productos (IL-4, IL-10,TGF-1). Sintomatología Cuando la transfusión se sigue de un estado de hiporrespuesta o inmunoto- lerancia antigénica puede tener implicaciones en mecanismos que dependen 28
  30. 30. de la respuesta inmune normal como son el crecimiento tumoral y el des- arrollo de infecciones o procesos autoinmunes. Tratamiento Será preventivo. En la medida que se eliminen los leucocitos de los diferen- tes componentes sanguíneos se podrá controlar estos eventos inmunes. DE ORIGEN NO INMUNOLÓGICO Transmisión de agentes infecciosos Todas las donaciones son analizadas para la detección de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C,VIH 1 y 2, y sífilis.A pesar de las pruebas re- alizadas (serología y detección genómica) existe un riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por la donación. El riesgo estimado de transmisión de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones (1/2381000), el deVIH (1/806000) es casi tres veces superior al deVHC, y es aun más alto para el VHB (1/177000). Hemosiderosis inducida por transfusión. En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hematíes de manera continuada y durante largos períodos de tiempo, se produce acumulo de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concen- trado de hematíes contiene unos 250 mg de hierro y después de múltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g. En general, a partir de la transfusión de 20 unidades de hematíes hay riesgo de hemosiderosis secundaria. Debe monitorizarse la ferritina sérica y valorar el riesgo/beneficio del tratamiento quelante (subcutáneo u oral) Sintomatología El hierro se acumula en el corazón, el hígado y otros órganos, siendo princi- palmente preocupante el desarrollo de una miocardiopatía. La determinación periódica del nivel de ferritina sérica, permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado. 29
  31. 31. Tratamiento Requiere un tratamiento especializado. Para su prevención y en el caso de desarrollo para su tratamiento es útil la administración de quelantes del hie- rro, como la desferrioxamina, con o sin vitamina C, por vía subcutanea, que favorece la eliminación urinaria del hierro, o los nuevos quelantes orales (des- ferasirox). También se puede utilizar la realización de sangrías terapéuticas, en caso de normalización de la cifra de hemoglobina. REFERENCIAS Handbook of Transfusion Medicine. DBL McClelland. United Kindom Blood Services. 4th edition 2007. ISBN-10 011 322677 2. www.tshop.co.uk Serious hazards of transfusion (SHOT) Annual report 2008. http://www.shotuk.org Pathogen Reduction: A Precautionary Principle Paradigm. Harvey J. Alter Transfusion Medicine Reviews,Vol 22, No 2 (April), 2008: pp 97-102. Alvarez M. Actualización del riesgo residual de transmisión de enfermedades infeccio- sas en la era de las técnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular.Tarragona junio de 2009. Casamitjana N, Piron M, Bes M, Cerezo B, Gon- zález A, Puig L, Sauleda S. Riesgo residual de VIH-1,VHC y VHB en donaciones en periodo eclipse. SETS. XXI Congreso Nacional de la So- ciedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular.Valladolid, junio de 2009. j 30
  32. 32. La Hemovigilancia (HV) es el conjunto de procedimientos organizados de vi- gilancia relativos a los efectos y reacciones adversas o inesperadas que pue- den producirse a lo largo de toda la cadena transfusional, desde la extracción de sangre y componentes sanguíneos hasta el seguimiento de los receptores, todo ello con el objetivo de prevenir y tratar su aparición o recurrencia. En 1994 se creó en Francia el primer sistema de HV, un sistema de estructura compleja, financiado por el estado, interesado en la notificación obligatoria de todas las reacciones y efectos adversos de la transfusión. En 1996, y optando por un modelo organizativo más simple, inició su andadura el sistema inglés (SHOT) de HV, financiado por los Centros de Transfusión del Reino Unido y por los colegios profesionales, con el objetivo de conocer a través de notifi- caciones voluntaria los efectos y reacciones de la transfusión de carácter más grave. En España hizo falta que las 17 comunidades autónomas (CCAA), imple- mentaran su propio sistema de HV para poder hablar de un sistema estatal de HV que no es más que la suma de los distintos programas de HV auto- 31 HEMOVIGILANCIA Selección del donante Extracción Donación Donante Receptor Preparación de componentes CADENA TRANFUSIONAL Transfusión Verificación Procesamiento Almacenamiento Distribución Transfusión Seguimiento clínico
  33. 33. nómicos. El Ministerio de Sanidad, como autoridad competente en Europa, ha venido coordinando los distintos programas, elaborando un informe anual y proporcionando a la Comisión Europea la información que regularmente se le solicita. Aunque con un grado de implantación y desarrollo desigual, en el año 2004 quedó constituido el sistema estatal de HV y, hoy en día, los pro- cedimientos de HV constituyen una herramienta integrada en el conjunto de actividades desarrolladas por los Centros y Servicios de transfusión hospita- larios. La aparición de la Directiva 2002/98/CE que fija las normas de calidad y se- guridad de la sangre y de los componentes sanguíneos y, muy especialmente, la entrada en vigor de la Directiva 2005/61/CE, también llamada coloquial- mente Directiva de HV, que regula la notificación de las reacciones y efectos adversos de la transfusión, así como la trazabilidad de los componentes san- guíneos, han sido dos elementos clave para impulsar el desarrollo de la HV y acelerar la creación de sistemas de HV en los países miembros de la comu- nidad europea (CE). El cambio más sobresaliente que introducen ambas di- rectivas es la obligatoriedad de que los países de la comunidad dispongan de un sistema de HV y, por ende, el carácter obligatorio de las notificaciones. 32
  34. 34. Gracias a este impulso legal, a finales de 2005, los países de más larga tra- yectoria en la CE ya disponían de un sistema de HV.Y en el momento actual, ya es el conjunto de los 27 países miembros de la comunidad quien dispone de su propio sistema de HV. No obstante, la estructura de los diferentes pro- gramas y, sobretodo, el espectro de las complicaciones abarcadas por cada uno de ellos carece de la homogeneidad necesaria para hablar de un autén- tico sistema europeo de HV. Desde su creación a finales de los años noventa, la Red Europea de HV (EHN, European Haemovigilance Network) ha desarrollado una importante labor a favor del desarrollo de la HV en Europa. Fundada por iniciativa de profesio- nales interesados en esta temática, la EHN ha sido durante años la estructura aglutinante en Europa de toda la información generada por los distintos sis- temas de HV. Los objetivos perseguidos por esta organización han sido los de promover el desarrollo de la HV, centralizar las notificaciones graves de carácter urgente, conseguir la homogeneización progresiva de los diferentes programas, e intercambiar experiencias entre los países miembros. A partir de 2010 esta red, europea en origen, se ha convertido en una red de ámbito in- ternacional, pasándose a denominar IHN (International Haemovigilance Net- work). Una de las aportaciones más relevantes de la EHN ha sido la iniciativa de es- tablecer unas definiciones comunes para las reacciones y efectos adversos de la transfusión, de la donación y del procesamiento de la sangre. Esta tarea se ha llevado a cabo con la colaboración y el apoyo de la ISBT (International Society of Blood Transfusion), a través de su Grupo de trabajo en Hemovigilancia. Las complicaciones relacionadas con la donación de sangre ya han sido ela- boradas, validadas y aprobadas. El documento original (“Standard for survei- llance of complications related to blood donation”) puede ser consultado en la página web de la IHN y de la ISBT (www.ISBT-web.org / www.EHN-org.net). Las reacciones y efectos adversos de la transfusión se encuentran pendientes de aprobación en el momento de redactar este capítulo, pero es previsible que estén disponibles en el curso de 2010. Finalmente, las definiciones en torno a las incidencias que pueden producirse durante el procesamiento de la sangre, la preparación y el suministro de los 33
  35. 35. componentes sanguíneos, han sido cedidas para su elaboración a la propia Comisión Europea, ya que este tipo de incidentes tocan de pleno en lo que po- demos considerar la “calidad y la seguridad de los componentes sanguíneos” que es competencia exclusiva de dicha Comisión. En el contexto de esta Guía cabe hablar de forma preferente de los efectos y reacciones adversas que se producen en el tramo final de la cadena transfu- sional, dentro del ámbito hospitalario y, más concretamente, en la cabecera del paciente. LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAÑA El Real Decreto 1088/2005 es la normativa estatal que recoge la transposi- ción de la Directiva Europea 2002/98/CE y, posteriormente, la Orden SCO/322/2007 recoge la transposición de la Directiva Europea 2005/61/CE. Al igual que en el resto de países europeos esta normativa ha sido decisiva para la implantación y desarrollo del sistema estatal de HV. El sistema estatal de HV se estructura en tres niveles: ᭿ Nivel 1: Servicios y Centros de Transfusión. La persona responsable de HV en cada Centro y Servicio de transfusión hospitalario es la encargada 34
  36. 36. de efectuar las notificaciones de efectos y reacciones adversas, mediante los formularios elaborados por el Ministerio de Sanidad, y de remitirlos al coordinador autonómico de HV. ᭿ Nivel 2: Nivel autonómico. El coordinador autonómico de HV es quien re- cibe las notificaciones y las transmite al Ministerio. Asimismo, es respon- sable de elaborar un informe anual de HV que debe remitir a todos los Centros y Servicios de transfusión hospitalarios. Es la figura que actúa como enlace entre la comunidad autónoma y el Ministerio. ᭿ Nivel 3: Nivel Estatal. La unidad de HV del Ministerio es la encargada de coordinar la actividad de HV de las diferentes comunidades autónomas y de transmitir a la Comisión Europea cuanta información sea solicitada en torno a esta temática. DOCUMENTACIÓN Los documentos elaborados por el grupo de trabajo de HV del Ministerio de Sanidad para la notificación de efectos y reacciones adversas son los si- guientes: 35
  37. 37. Formularios de notificación ᭿ Notificación de reacción transfusional. Es el único formulario de carácter “interno” para su uso exclusivo en todos los centros en los que se efectúa una transfusión. ᭿ Notificación de un incidente relacionado con la transfusión. ᭿ Notificación de un incidente relacionado con la donación. ᭿ Notificación de un incidente relacionado con la preparación de compo- nentes sanguíneos. Cuestionarios Un total de 11, relativos a los principales efectos y reacciones adversas de la transfusión en los que se recogen con detalle las características clínicas de cada complicación, los estudios necesarios para efectuar el diagnóstico y una valo- ración del grado de gravedad e imputabilidad de la complicación observada. ᭿ Reacciones hemolíticas agudas y retardadas. ᭿ Reacción febril y/o hipotensiva. ᭿ Reacción alérgica/anafiláctica. ᭿ Edema pulmonar: cardiogénico y no cardiogénico. ᭿ Púrpura postransfusional. ᭿ Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión. ᭿ Contaminación bacteriana. ᭿ Infección postransfusional vírica. ᭿ Hemosiderosis transfusional. ᭿ Errores en la administración de componentes sanguíneos. ᭿ Incidentes sin efecto/casi incidentes. Información mínima necesaria en las notificaciones. La información incluida en las notificaciones debe de cumplir con los criterios de confidencialidad establecidos por el sistema de HV y la normativa legal vigente. El paciente La identificación del paciente debe incluir al menos la fecha de nacimiento, el sexo, y un número de identificación exclusivo. Deben consignarse los prin- cipales signos y síntomas de los diversos efectos adversos conocidos, las prue- 36
  38. 38. bas de laboratorio realizadas para documentar la reacción y, finalmente, la evolución de paciente. El componente Debe aportarse una prescripción detallada del componente implicado que in- cluya el número de unidad y el código relativo a la donación y al donante. Se debe indicar el tipo de componente (hematíes, plaquetas, plasma, otros), el tipo de donación del que procede el componente (de sangre total, de afére- sis), otras características (irradiado, desplasmatizado), condiciones y duración del almacenamiento antes de la transfusión. Gravedad Se expresa con arreglo a la siguiente escala de grados de gravedad: ᭿ (0):Ausencia de signos y síntomas. ᭿ (1): Signos inmediatos sin riesgo vital para el paciente y resolución total de la complicación. ᭿ (2): Signos inmediatos con riesgo vital. ᭿ (3): Morbilidad de larga duración. ᭿ (4): Muerte del paciente. ᭿ (NC): No constan datos relativos a la gravedad, o no se han podido recabar. Imputabilidad Es la probabilidad de que una reacción en el paciente pueda atribuirse a la transfusión de un determinado componente sanguíneo. Debe establecerse el grado de relación existente entre el efecto adverso observado y el compo- nente transfundido con arreglo a una escala de grados de imputabilidad: ᭿ (0): “Sin relación”. El efecto adverso observado está aparentemente rela- cionado con la transfusión, pero hay evidencia de que el componente no es el responsable. ᭿ (1):“Posible”. El efecto adverso observado está aparentemente relacionado con la transfusión, pero podría ser, o no, debido a otra causa distinta a la transfusión. ᭿ (2): “Probable”. El efecto adverso observado no parece explicable por otra causa distinta a la transfusión. 37
  39. 39. ᭿ (3): “Seguro”. Se ha probado que el efecto adverso observado se debe o puede ser muy probablemente debido a la transfusión. ᭿ (NC):“No consta”. No constan datos relativos a la imputabilidad en la no- tificación, o no se han podido recabar. ᭿ (NE):“No evaluable”. Los datos son insuficientes para evaluar la imputabi- lidad. Medidas correctoras y preventivas Además de implementar las medidas correctoras y preventivas que el sistema de HV autonómico, estatal o europeo vaya dictando, cada Centro y cada Ser- vicio de transfusión debe de establecer las suyas propias, de manera que la no- tificación del efecto adverso o de la reacción adversa observada conduzca a la instauración de una medida inmediata de carácter corrector o preventivo. Se recomienda que las medidas correctoras o preventivas adoptadas queden registradas junto al formulario correspondiente y que regularmente se lleve a cabo un seguimiento y análisis de su grado de cumplimiento y eficacia. El comité hospitalario de transfusión puede tener asignada, entre otras muchas, la funcióndeimplementarmedidascorrectorasypreventivas,asícomoelseguimiento de su grado de cumplimiento y eficacia.La existencia de un comité hospitalario de transfusión activo fortalece el sistema de HV,y avala el trabajo realizado y los pro- cedimientos implementados por el Servicio de transfusión hospitalario. Trazabilidad Se entiende porTrazabilidad, la capacidad para identificar al receptor de cada componente sanguíneo y, a la inversa, a todos los donantes que han interve- nido en la transfusión de un determinado paciente. La trazabilidad no queda garantizada por el hecho de conocer el destinatario teórico de un compo- nente sanguíneo, sino que es necesaria la confirmación en el punto de des- tino conforme el paciente ha sido finalmente transfundido con el componente previsto para él. Igualmente, en el caso de que el paciente sufra algún tipo de complicación, ésta debe ser registrada y notificada de inmediato al Servicio de transfusión. En definitiva, la HV exige que la información relativa al acto transfusional y a las posibles incidencias que pudieran producirse durante el mismo, se co- 38
  40. 40. muniquen sistemáticamente al Servicio de transfusión.Y, aún más, que el Ser- vicio de transfusión esté informado del destino final de cada componente sanguíneo. Alerta rápida Un aspecto de interés adicional de los sistemas de HV es la “alerta rápida”. Se trata del circuito a seguir para la comunicación rápida de aquellos efectos o reacciones indeseables que puedan afectar a más de un donante o recep- tor, a fin de actuar, en cada caso, con la máxima celeridad y eficacia. Un ejem- plo paradigmático de la necesidad de emplear este circuito corresponde a los casos de receptores que han adquirido una infección supuestamente trans- mitida por un componente sanguíneo que nos obliga a localizar a los restan- tes receptores o a aquellos componentes sanguíneos que todavía no se hubieran transfundido En otro contexto, los problemas, probados o poten- ciales, asociados a los materiales y equipos empleados en el procesamiento de los componentes sanguíneos también podrían ser motivo de una alerta rá- pida que permitiera la transmisión inmediata de esta información a los Cen- tros que pudieran estar utilizando los mismos equipos y, así, proceder a la retirada provisional de los mismos. Información adicional Se recomienda que cada Servicio de transfusión hospitalario establezca la es- trategia necesaria para conocer con exactitud el número de componentes san- guíneos transfundidos anualmente, de manera que pueda llegar a conocerse la prevalencia de incidentes y efectos adversos por unidades transfundidas. Igualmente se recomienda que cada Servicio de transfusión disponga de una “Guía de uso e indicación de componentes sanguíneos”, de manera que los criterios empleados para indicar la transfusión de componentes sanguíneos vengan avalados por la Guía de consenso entre los diferentes profesionales in- volucrados en la transfusión de sangre y componentes sanguíneos. Los riesgos actuales de la transfusión sanguínea y la Hemovigilancia Desde los primeros informes anuales de HV emitidos por Francia y el Reino Unido se evidenció que los riesgos actuales de la transfusión sanguínea están asociados principalmente a las reacciones transfusionales de mecanismo in- 39
  41. 41. mune y a los errores en la administración de los componentes sanguíneos (EAC). En el primer grupo, la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (LPA-AT), o TRALI (Transfusion related acute lung injury) según la terminolo- gía anglosajona, se ha impuesto como una de las complicaciones más graves de la transfusión, con tasas de morbilidad y mortalidad muy elevadas en todos los países. En el grupo de EAC se ha comprobado que la deficiente, insufi- ciente o negligente identificación de los pacientes en el momento de la ex- tracción y/o en el de administración del componente constituye la principal causa de error. Lejos de la percepción ciudadana del riesgo, todavía ligada a las enfermedades transmisibles por transfusión, año tras año, la HV europea viene demostrando que las complicaciones más graves y frecuentes de la transfusión sanguínea se producen en el último tramo de la cadena transfu- sional, en el ámbito hospitalario y, más concretamente, en la cabecera del paciente. El programa inglés SHOT, en una reciente revisión, refiere algunos de los re- sultados obtenidos tras la implementación de diferentes medidas destinadas a reducir o evitar las principales complicaciones de la transfusión. En el caso de los EAC, desde el año 2004 se exige que el personal que transfunde en el Reino Unido disponga de un certificado oficial que acredite su competencia tras realizar un curso de formación y entrenamiento de práctica transfusio- nal que incluye las nociones necesarias para efectuar una extracción correcta de las muestras y una administración segura de los componentes sanguíneos. Por otra parte, los errores de identificación se han ido reduciendo a medida que se han ido implementando sistemas de identificación basados funda- mentalmente en el código de barras.Ambas medidas han resultado especial- mente efectivas reduciendo el número de errores de grupo ABO y el de las reacciones hemolíticas subsiguientes. El uso de plasma para transfusión ex- clusivamente procedente de donantes masculinos no transfundidos también ha implicado una notable reducción del número de casos de LPA-AT, con 22 casos anuales en 2003, 13 en 2004 y tan sólo 6 en 2005. La HV nos brinda la oportunidad de conocer cuáles son las complicaciones de la transfusión sanguínea en cada momento, cuál es el nivel de calidad y se- guridad de nuestros componentes, y cuál el grado de seguridad de nuestros procedimientos de trabajo. La implementación de medidas correctoras y pre- 40
  42. 42. ventivas, y el posterior análisis de la eficacia de las mismas es una parte fun- damental e ineludible para retroalimentar el sistema de HV y para conven- cer a los diversos profesionales sanitarios que intervienen en la prescripción, preparación y administración de la sangre, de la importancia de su contribu- ción al sistema de HV. Después de más de quince años de HV en Europa, el balance es positivo, pero todavía no se han alcanzado plenamente algunas de las metas que nos habí- amos propuesto. La trazabilidad total de los componentes sanguíneos no es un tema bien resuelto, ni que todos interpreten por igual y, probablemente, para conseguir una trazabilidad total será necesario un nuevo cambio, el que supone pasar de una HV pasiva a una HV activa que nos lleve sistemática- mente a la cabecera del paciente para controlar cada transfusión y para co- nocer, de forma inequívoca, el destino final de cada componente sanguíneo. Finalmente, y a la luz de la información suministrada por todos los sistemas de HV vigentes, a través de sus informes anuales, nos queda por alcanzar el reto más importante, el de conseguir que la transfusión sanguínea adquiera, como mínimo, el grado de calidad y seguridad que ya hemos conseguido con nuestros componentes sanguíneos. REFERENCIAS H Andreu G, Morel P, Forestier F et al. Haemovigilance network in France: organisation and analysis of immediate transfusion incident reports from 1994 to 1998.Transfusion 2002; 42: 1356-1364. Directive 2002/98/CE setting standards of quality and safety for the collection, tes- ting, processing, storage and distribution of human blood and blood components. Of- ficial J Eur Communities, 8/2/2003. Muñiz-Díaz E. Los riesgos de la transfusión en su punto justo. Boletín de la SETS 2003(3):1-2. Love E, Jones H,Williamsom LM. SHOT:A voluntary system for the reporting of serious hazards of transfusion in the UK.TATM 2003; 5:249-255. Faber JC.Work of the European Haemovigilance Network (EHN).Transfusion Clinique Biologique 2004; 11:2-10. Directive 2005/61/EC as regards traceability requirements and notification of seriuos adverse reactions and events. Official J Eur Communities, 1/10/2005. Martín MªP. Informe anual 2004. Programa Estatal de Hemovigilancia. Boletín de la 41
  43. 43. SETS 2005; Nº 57: 17-24. Hemovigilancia. Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. Asociación Es- pañola de Hematología y Hemoterapia. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. Editorial:Acción Médica. Madrid. 3ª Edición 2006: 103-110. Robillard P. Hemovigilance:A review of world data.TATM 2006;8:10-14. Stainsby D, Jones H, Asher D, Atterbury C, Bonicelli A, Brant L et al. Serious hazards of transfusions:A decade of Hemovigilance in the UK.Transfus Med Rev 2006; 20:273-282. Quaranta JF, Canivet N, Courbil R, Raucoles-Aimé M.Transfusion safety and haemovi- gilance committees.Transfusion Clinique et biologique 2007; 14:107-111. Stainsby D. Haemovigilance, not just a register.The impact of transfusion safety initia- tives in the UK. ISBT Science Series 2007; 2: 189-193. Faber JC. Revue des principaux systems d’hémovigilance dans le monde.Transfus Clin Biol 2009;16:86-92. Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood com- ponents. Ed: Council of Europe Publishing. Estrasburgo. 15ª Edición, 2009: 137-48, 299- 300. Aynob Y. Hemovigilance in developing countries. Biologicals 2010;38:91-96. ᭿ 42
  44. 44. CONCENTRADO DE HEMATÍES Los concentrados de hematíes (CH) proceden habitualmente de donaciones de sangre total o bien, ocasionalmente, de sangre procesada con un separa- dor celular (donación por aféresis, eritroaféresis). Actualmente, en la gran mayoría de los Centros de transfusión de nuestro país, se procede a la eliminación de la mayoría de los leucocitos (leucorreducción) presentes en los componentes sanguíneos (CS) celulares, lo que mejora la ca- lidad, reduce el riesgo de inmunización frente a antígenos leucocitarios (HLA), y disminuye la transmisión de virus intracelulares (p. ej. CMV). Los constituyentes activos de los CH son los hematíes morfológica y funcio- nalmente intactos. Otros constituyentes como el plasma, las plaquetas y leu- cocitos residuales, carecen de efecto terapéutico propio y no influyen en la eficacia terapéutica de los CH. CONCENTRADO DE HEMATÍES POBRE EN LEUCOCITOS EN SOLU- CIÓN ADITIVA (CH-SAGM). Es el CH estándar en nuestro país. Se obtiene a partir de una donación de 450 ± 45 ml, mediante la eliminación de la mayoría de los leucocitos, pla- quetas y plasma, con posterior resuspensión de los hematíes en unos 100 ml de una solución conservadora (SAG-Manitol). La reducción de los leu- cocitos residuales se consigue mediante filtración. El hematocrito resul- tante de este concentrado de hematíes se sitúa sobre un 55%, con un contenido de Hemoglobina (Hb) superior a los 40g. El volumen aproxi- mado es de 280 ± 50 ml. CONCENTRADO DE HEMATÍES POBRE EN LEUCOCITOS LAVADO. Se trata un CH-SAGM del que se han eliminado las proteínas plasmáti- cas mediante repetidos lavados de los hematíes con suero fisiológico es- téril. 43 TRANSFUSIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUSIÓN EN LOS PACIENTESADULTOS
  45. 45. CONCENTRADO DE HEMATÍES POBRE EN LEUCOCITOS EN SOLU- CIÓN ADITIVA IRRADIADOS. Es un CH-SAGM sometido a irradiación a dosis de 25 – 50 Gy, con la finali- dad de inactivar los linfocitos T, responsables de la Enfermedad del Injerto Contra el Huésped Postransfusional (EICH-PT). El único efecto desfavorable de la irradiación sobre los CH es la hiperkaliemia debido a la acelerada salida del potasio intraeritrocitario que se acumula en el sobrenadante. Este efecto es de poca importancia en las transfusiones normales en adultos pero puede causar graves problemas casos de transfusión masiva, especialmente en niños (TIU y exanguinotransfusión). CONSERVACIÓN Los CH- SAGM deben ser almacenados a una temperatura entre 2-6º C y transportados a una temperatura comprendida entre 1-10º C. La fecha de caducidad es la que consta en la etiqueta del componente. El almacenamiento de los hematíes fuera del organismo causa complejos cam- bios, en conjunto conocidos como“lesión de almacenamiento”. Entre otros, tal lesión incluye cambios morfológicos (p.ej. desarrollo de esferocitos y equinoci- tos), alteraciones funcionales (p.ej. disminución de la concentración del 2,3-di- fosfoglicerato (2,3-DPG) con el consiguiente aumento de la afinidad de la Hb por el oxígeno, pérdida de deformabilidad de los hematíes, etc.). Una parte de estos cambios revierten en las 48-72 horas siguientes a la transfusión. Actualmente su importancia en términos de oxigenación tisular no es bien conocida. INDICACIONES La transfusión de concentrado de hematíes (TCH) está indicada cuando se requiere alcanzar un rápido aumento en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y,comoconsecuencia,delaportedeoxígenoalostejidos.Elobjetivoesevitar,otra- tar, una anemia hipóxica antes de que se produzcan lesiones irreversibles. En cualquier paciente con anemia, aguda o crónica, el médico que lo atiende debe intentar identificar la causa y tratarla si es posible. LaTCH solo está jus- tificada si la salud del enfermo puede verse gravemente comprometida por la hipoxia anémica y no existe una terapéutica alternativa. 44
  46. 46. ANEMIA AGUDA Anemia aguda por hemorragia La principal estrategia terapéutica en el tratamiento de la hemorragia aguda es prevenir, o corregir, el shock hipovolémico, junto con el rápido control de la hemorragia. Para asegurar la oxigenación tisular es esencial restaurar el vo- lumen circulatorio infundiendo soluciones cristaloides / coloides en cantida- des suficientes para mantener la presión de perfusión arterial. Una vez alcanzada y conservada la normovolemia, los mecanismos fisiológicos de compensación pueden mantener un aporte de oxígeno a los tejidos normal con concentraciones de Hb tan bajas como 6 g/dl. En pacientes normovolémicos y con anemia los síntomas y signos clínicos que pueden indicar una oxigenación tisular insuficiente (desencadenantes fisioló- gicos de transfusión) son los que se muestran en la tabla (Tabla 3). 45 Tabla 3 Síntomas y signos clínicos indicativos de oxigenación tisular insuficiente en pacien- tes normovolémicos y anemia ᭿ Oxigenación tisular global insuficiente: – Inestabilidad hemodinámica: Hipotensión relativa (TA media <70-80% de la basal) y taquicardia relativa (120-130% de la basal). – Incremento de la fracción de extracción de oxigeno (%) >50%. – Saturación de oxigeno en sangre venosa mezclada (%) (SvO2) <50% – Presión parcial de oxigeno en sangre venosa mezclada (PvO2) (mmHg) < 32 mmHg – Caída en la saturación de oxígeno venoso central <60% – Disminución del consumo de oxígeno (%) > 10% del valor inicial – Aumento del lactato sérico (>2 mmol/L) y acidosis metabólica (déficit de base). ᭿ Oxigenación tisular regional insuficiente: Puede conducir a isquemia miocárdica o a hipotensión y taquicardia, incluso en casos de normovolemia. – La isquemia miocárdica puede ser detectada mediante ECG por: • Depresión reciente del segmento ST >0,1 mV • Elevación reciente del segmento ST > 0,2 mV durante más de 1 minuto. • Trastornos del ritmo recientes • Anomalías de la contracción miocárdica regional recientes (ECG transesofágica, ECG transtorácica).
  47. 47. Oxigenación tisular global insuficiente En pacientes en shock hemorrágico puede estar indicada laTCH desde la fase inicial de la reanimación. El Manual“AdvancedTrauma Life Support (ATLS)” del American College of Surgeons, incluye la temprana administración, empírica, de TCH en pacientes con shock hemorrágico, que no han respondido a la re- animación con 2 litros de solución cristaloide. La TCH inicial puede estar indicada también en pacientes con hemorragia aguda e inestabilidad hemodinámica, en los que persiste la hemorragia o existe algún signo de oxigenación insuficiente (p.ej. aumento del lactato en plasma y acidosis). En casos con hemorragia masiva incontrolada puede ser necesario adminis- trar ya desde el inicio de la reanimación, además de CH, plasma y plaquetas (“paquetes transfusionales”) siguiendo un protocolo estricto, con el objetivo de mantener la coagulación sanguínea dentro de límites normales. Necesidad de transfusión basada en la concentración de hemoglobina (Hb) y/o del hematocrito (Htc) Estos parámetros no son apropiados para estimar las pérdidas y la necesidad de transfusión en los pacientes con hemorragia aguda, ya que los valores de Hb/Htc pueden ser normales hasta que se haya restablecido la volemia, aunque la masa eritrocitaria esté disminuida. La decisión de transfundir CH debe basarse en el es- tado del volumen intravascular del paciente,las evidencias de shock,la duración e intensidad de la anemia,y los parámetros fisiológicos cardiopulmonares (Tabla 4). Anemia perioperatoria. Se aplican criterios similares a los descritos para la hemorragia (Tabla 4). ᭿ Fase preoperatoria. La presencia de anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad y constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad y de complicaciones postoperatorias graves. El hallazgo de una anemia du- rante la visita preoperatoria debe conducir a la búsqueda de las causas y a su tratamiento específico (hierro, vitamina B12, ácido fólico, Eritropoyetina). ᭿ Fase intraoperatoria. En condiciones de anestesia y de vigilancia continua, se ha demostrado que Hb de 6-7 g/dl (Htc 18-22%) son aceptables en pa- 46
  48. 48. cientes sin comorbilidades graves, y que pacientes de edad avanzada, co- ronarios o con valvulopatías mitrales y aórticas graves toleran bien una anemia moderada (Hb entre 8,5-10 g/dL; Htc entre 25-30%). ᭿ Fase postoperatoria. En un paciente joven, estable, normovolémico y sin evi- dencias de sangrado es difícil justificarTCH con niveles de Hb superiores a 7-8 g/dl. Sin embargo, en pacientes con enfermedad vascular cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis, etc., y en pacientes con inestabilidad hemodi- námica es más prudente mantener una Hb entre 9-10 g/dl (Htc entre 27-30%). Pacientes bajo cuidados intensivos (UCI) Una estrategia transfusional “restrictiva” (TCH cuando la Hb < 7g/dl, con el objetivo de mantener la Hb entre 7-9 g/dl) es tan efectiva como una estra- tegia transfusional “liberal” (THC cuando la Hb < 10 g/dl, para mantener la Hb del paciente entre 10 y 12 g/dl) en pacientes de UCI hemodinámicamente 47 Tabla 4 Decisión de transfusión de CH en pacientes con hemorragia aguda según el nivel de hemoglobina ᭿ < 7 g/dl: – Está justificada la transfusión.Valores más bajos pueden ser bien tolerados, pero me- recen valoración individual. ᭿ Entre 7 y 8 g/dl: – Con síntomas o signos de anemia hipóxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos. – Hemodinámicamente estables, sin previsión de nueva hemorragia y sin factores de riesgo asociados (enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia vascular cerebral, etc): NO deben ser transfundidos. ᭿ Entre 8 y 10 g/dL: – Con factores de riesgo asociados (enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia vascular cerebral, etc): Deben ser transfundidos. – Con síntomas o signos de anemia hipóxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos. ᭿ > 10 g/dl: – Con infarto de miocardio agudo o angor inestable: Deben ser transfundidos – Con síntomas o signos de anemia hipóxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos – En situación de Hemorragia incontrolada masiva: Pueden ser transfundidos (efecto beneficioso de hematocritos más elevados sobre la hemostasia primaria). – Resto de situaciones: No deben ser transfundidos.
  49. 49. estables, excepto en pacientes con Infarto agudo de miocardio o angina in- estable en que es aconsejable una Hb más elevada. En los pacientes que requieren ventilación mecánica y en traumatizados graves reanimados considerar laTCH si la Hb < 7 g/dl, Estos pacientes no se benefician de una estrategia transfusional liberal. La TCH puede ser beneficiosa en pacientes con síndrome coronario agudo que están anémicos (Hb ″ 8 g/dl) al ingreso en el Hospital. En caso de sepsis la necesidad de transfusión de cada paciente séptico debe valorada individualmente debido a que no se conoce cuál es el umbral trans- fusional óptimo y no hay pruebas claras de que la transfusión mejore la oxi- genación tisular. Algunos autores recomiendan mantener una Hb entre 8-10g/dl. Los pacientes con alto riesgo de / o con Lesión PulmonarAguda y Síndrome de Ditress Respiratorio Agudo se recomienda efectuar todos los esfuerzos posibles para evitar la TCH. En caso de lesiones y enfermedades neurológicas no se ha visto que los pa- cientes con lesión cerebral traumática, moderada o grave, se beneficien de una estrategia transfusional “liberal”. En pacientes con Hemorragia Sub- 48 Tabla 5 Signos desencadenantes de transfusión fisiológicos Parámetro Intraoperatorio - Sala UCI convencional Hipotensión relativa Si Si Taquicardia relativa Si Si Depresión reciente del segmento ST >0,1mV Si Si Elevación reciente del segmento ST > 0,2 mV Si Si Anomalías recientes en la contracción miocárdica Si Si Presión parcial de oxígeno en sangre venosa mezclada (mmHg). <32 No se aplica Fracción de extracción de oxigeno (%) >40 No se aplica Saturación de oxigeno en sangre venosa mezclada (SvO2) (%) <60 No se aplica Disminución del consumo de oxígeno (%) >10 No se aplica
  50. 50. aracnoidea no se conoce cuál es el umbral de transfusión óptimo y no hay pruebas claras de que la TCH se asocie con mejores resultados. En términos generales y en el caso de pacientes que mantienen la normo- volemia, se puede considerar la TCH si está presente alguno de los criterios sobre el nivel de Hb, criterios circulatorios, o una de las variables de oxigena- ción. Una Hb por debajo del umbral indicado permite la TCH (tablas 5 y 6). ANEMIA CRÓNICA La anemia crónica se instaura a lo largo de varias semanas o meses, dando tiempo a que se desarrollen mecanismos de compensación que aseguran, en condiciones normales, una oxigenación tisular adecuada. La reserva de la ca- pacidad de aporte de oxígeno es tal que el gasto cardíaco, generalmente, no aumenta hasta que la Hb es < 7 g/dl. Por ello, no es raro que estos pacientes lleguen a cifras muy bajas de Hb (5 g/dl) sin apenas sintomatología. La decisión de administrar o no CH debe estar basada en la etiopatogenia de la anemia, la valoración del cuadro clínico global y la concentración de la Hb. Si existe tratamiento específico, éste será el de elección. La TCH estará indi- cada, únicamente, cuando no se pueda esperar a que el tratamiento específico haga efecto, bien por la gravedad de la sintomatología anémica que presenta el paciente, bien por la urgencia de una intervención quirúrgica pendiente. En pacientes con anemia crónica sin tratamiento específico que requieren transfusiones periódicas, se deben mantener la cifra de Hb pretransfusional 49 Tabla 6 Decisión de transfusión de CH en pacientes en situación mantenida de normovole- mia según el nivel de hemoglobina (g/dl) Parámetro Intraoperatorio - Sala UCI convencional En todos los pacientes 6-7 7-8 Pacientes de > 80 años 7-8 8-9 Pacientes con enfermedad arterial coronaria 8 8-9 Paciente con insuficiencia cardiaca congestiva 8 8-9 Paciente con SvO2<90% 8-9 9 Fiebre / hipermetabolismo 7-8 8-9
  51. 51. justo por encima del nivel de Hb que no se asocia con síntomas de anemia. Este nivel es muy variable dependiendo de la edad del paciente, actividad y coexistencia de comorbilidades cardiovasculares o pulmonares. En pacientes con anemia crónica sin patología cardiovascular, la TCH no está indicada mientras la Hb no descienda por debajo de 7-8 g/dl y no produzca síntomas clínicos. Cuando se asocian anomalías en la función cardiovascular o respiratoria, la TCH puede estar indicada con Hb > 8 g/dl. ß Talasemia mayor El régimen transfusional debe mantener una Hb pretransfusional de 9,5-10 g/dl. Las TCH se administran cada 2-3 semanas. Con ello se suprime la eri- tropoyesis e inhibe la absorción gastrointestinal aumentada de hierro.Todos los pacientes necesitan tratamiento con quelantes de hierro. Anemia drepanocítica (anemia falciforme) En el paciente adulto. El tratamiento transfusional de estos pacientes es com- plejo y exige experiencia. Es recomendable buscar el asesoramiento de un es- pecialista en la enfermedad. Los pacientes con HbSS suelen tener Hb de 7-9 g/dl con buena tolerancia. La TCH sólo está indicada en caso de mala tole- rancia (insuficiencia cardíaca, disnea, hipotensión y astenia intensa) y en au- sencia de regeneración. Es fundamental evitar transfusiones innecesarias debido a los riesgos de aloinmunización, reacciones hemolíticas postransfu- sionales y sobrecarga de hierro, y debe procurarse que la Hb postransfusional no supere los 10 g/dl para evitar complicaciones por hiperviscosidad. En el preoperatorio de cirugía con anestesia general de estos pacientes, la transfu- sión simple para elevar la Hb a 10 g/dl, es igual de eficaz que la eritroaféresis para reducir la HbS por debajo del 30%. Anemia hemolítica autoinmune Con frecuencia, las pruebas de compatibilidad pretransfusional dan un resul- tado positivo debido a la presencia de autoanticuerpos en el plasma del pa- ciente, pero ello no debe impedir que el paciente se transfunda si lo precisa. La indicación de la TCH se basa en la agudeza del comienzo, la rapidez de progresión de la anemia, y la gravedad de los síntomas y signos clínicos cau- sados por la anemia. La presencia de hipoxemia grave (en general con Hb ″ 5 50
  52. 52. g/dl pero que puede aparecer con Hb superiores), indicaTCH urgente, pero no hay que esperar a que aparezcan estos síntomas para transfundir. Se aconseja transfundir pequeños volúmenes de hematíes, suficientes para evitar la hi- poxemia, repetidos cada vez que sean necesarios. INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES LAVADOS Pacientes que presentan repetidas reacciones alérgicas causadas por anti- cuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas. INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES IRRADIADOS Ver apartado “COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS” DOSIS Una dosis de 4 ml/kg (equivalente a 1 unidad de CH /70 kg peso receptor) ele- vará, como media, la Hb, en unos 0,8 g/dl en un varón de 70 kg. La recupera- ción real puede ser valorada a partir de los 15 minutos de finalizar la transfusión, haciendo una determinación de Hb al receptor. En muchas ocasiones, un solo concentrado de hematíes es suficiente para ali- viar la sintomatología del paciente y proseguir con el tratamiento etiológico. ADMINISTRACIÓN Antes de comenzar la transfusión el médico que la ha prescrito debe recabar el Consentimiento Informado del paciente. Para la infusión deben usarse equipos de infusión específicos, provistos de un filtro de 170-200 micrones. Debe respetarse la compatibilidad de grupo ABO entre los hematíes del do- nante y los anticuerpos circulantes del receptor. Excepto en casos de extrema urgencia, se requiere la realización de pruebas de compatibilidad serológica entre donante y receptor. Antes de iniciar la transfusión se verificará la identificación correcta y co- rrespondencia del receptor y la unidad a administrar. ¡Este es uno de los pun- tos clave para asegurar una transfusión segura! Además, se recomienda 51
  53. 53. recomprobar el grupoABO del paciente mediante una nueva muestra de san- gre extraída en la cabecera del receptor. La transfusión se comenzará lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la aparición de posibles efectos adversos durante los primeros 5 a 10 minutos. La velocidad de infusión se mantendrá posteriormente a la ve- locidad que tolere la situación cardiovascular del paciente. Habitualmente, para un adulto sin disfunciones cardiovasculares una unidad de concentrado de hematíes se transfundirá en 90 a 120 minutos. Dado que para la mayoría de los equipos de transfusión la equivalencia se sitúa aproximadamente en 15 gotas por 1 ml, ello supone un ritmo de infusión de 40 a 50 gotas por minuto. Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusión, excepto en pa- cientes que no toleran bien el aumento de volumen (oligoanúricos, cardió- patas, edad avanzada o anemia severa). En estos la transfusión debe ser más lenta (p. ej. 1 ml de CH/kg peso del receptor/hora), con cuidadoso control he- modinámico, sin superar las 4 horas. En algunos pacientes es adecuado ad- ministrar un diurético (p.ej. furosemida 20 a 40 mg por vía oral). En el curso de una hemorragia masiva puede ser necesario administrar 1 CH, o más,cada 5-10 minutos,con adecuado control clínico y hemodinámico.En estas situaciones es necesario calentar hasta 37ºC todos los líquidos infundidos para evitar la hipotermia,incluidos los CS,utilizando equipos especialmente diseñados para ello. El paciente debe ser adecuadamente controlado durante y después de la transfusión. REFERENCIAS Napolitano LM,Kurek S,Luchette FA,Corwin HL,et al.Clinical practice guideline:Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157. So-Osman C, Nelissen R, Te-Slaa R, Coene L, Brand A. A randomized comparison of transfusion triggers in elective orthopaedic surgery using leukocyte-depleted red blood cells.Vox Sang 2010;98:56-64 Spahn DR, Dettori N, Kocian R, Chassot PCTransfusion in the cardiac patient. Crit. Care Clin, 2004; 20:269-279. Vallet B, Adamczyk S, Barreu O, Lebuffe G. Physiologic transfusion triggers. Best Pract Res.Clin Anaesthesiol 2007;21:173-181. 52
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