Neumonia Adquiridad Comunidad Tucienciamedic

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Neumonia Adquiridad Comunidad Tucienciamedic

  1. 1. <ul><li>CIENCIAS CLÍNICAS </li></ul><ul><li>CÁTEDRA DE NEUMOLOGÍA </li></ul><ul><li>INTEGRANTES: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ADANAQUÉ BURGA, Paúl </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ADRIANZEN HERNANI , Mauro </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AGUILAR CIEZA, Aldo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AGUILAR MEJÍA, Celia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ARRIAGA DELGADO, Janina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>BAIQUE TIMANÁ , Cristian </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>DR: ELMER HUANGAL NAVEGA </li></ul></ul></ul></ul></ul>http://tucienciamedic.blogspot.com/ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana
  2. 2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD                                                      
  3. 3. DEFINICIÓN <ul><li>Es la adquisición extrahospitalaria de la neumonia. </li></ul><ul><li>Se excluye a los pacientes : </li></ul><ul><li>Presentan síntomas dentro de los 10 días después de la alta ó 3 días despues de su ingreso . </li></ul>
  4. 4. <ul><li>. Se encuentran en centros de salud o asilos. </li></ul><ul><li>. Sufran inmudepresión secundaria. </li></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia en adultos entre 1.6 y 13.4 por cada 1000 hab. </li></ul><ul><li>Mortalidad en : </li></ul><ul><li>. Pacientes con tratamiento ambulatorio 1.0%. </li></ul><ul><li>. Pacientes hospìtalizados 13.7% . </li></ul>
  6. 6. <ul><li>. Pacientes ancianos 17.6%. </li></ul><ul><li>. NAC bacteriemica 19.6%. </li></ul><ul><li>. Pacientes atendidos en UCI 36.5%. </li></ul>
  7. 7. Mortalidad según etiología <ul><li>. Speudomonas 61% </li></ul><ul><li>. Enterobacterias ,Staphylococcus y etiología mixta 35% </li></ul><ul><li>. L. pneumophila y S. pneumoniae 15% </li></ul><ul><li>. Virus y germenes atípicos 10% </li></ul>
  8. 8. Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos Franciscella turalensis Exposición a conejos Chlamydia psittaci, Criptococo neoformans, Histoplasma capsulatum. Exposición a aves Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae , bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycobacterium TBC Residencia ancianos Anaerobios Boca séptica Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Tabaquismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella EPOC Streptococcus pneumoniae , anaerobios, bacilos gramnegativos Alcoholismo
  9. 9. Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos <ul><li>Exposición a granjas Coxiella burnetti </li></ul><ul><li>Infección VIH </li></ul><ul><li>(estadio precoz) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis </li></ul><ul><li>Infección VIH (estadio avanzado) Los mismos y Pneumocystis carinii </li></ul><ul><li>Epidemia de gripe S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Streptococcus spyogenes </li></ul><ul><li>Bronquiectasias o fibrosis quística Pseudomona aeruginosa, Pseudomona cepacea, S. aureus </li></ul><ul><li>Adicción a drogas S. aureus, M. tuberculosis </li></ul><ul><li>Expos murciélagos Histoplasma capsultaum </li></ul>
  10. 10. ETIOPATOGENIA FISIOPATOLOGIA
  11. 17. VIRUS Aerosoles (contacto con persona infectada) BACTERIAS aspiración de gérmenes colonizan orofarínge. vía bronquios y forma descendente <ul><li>Disminución: </li></ul><ul><li>efectividad de las barreras naturales </li></ul><ul><li>respuesta de defensas inmune local o general </li></ul>INFECCION FISIOPATOLOGÍA
  12. 18. Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio Alveólos perfundidos pero no ventilados No colaboran en el intercambio gaseoso Condicionan aparición de hipoxemia Hiperventilación secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnea ( solo en EPOC).
  13. 19. DIAGNÓSTICO CLINICO
  14. 20. Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos Franciscella turalensis Exposición a conejos Chlamydia psittaci, Criptococo neoformans, Histoplasma capsulatum. Exposición a aves Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae , bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycobacterium TBC Residencia ancianos Anaerobios Boca séptica Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Tabaquismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella EPOC Streptococcus pneumoniae , anaerobios, bacilos gramnegativos Alcoholismo
  15. 21. Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos Histoplasma capsultaum Expos murciélagos S. aureus, M. tuberculosis Adicción a drogas Pseudomona aeruginosa, Pseudomona cepacea, S. aureus Bronquiectasias o fibrosis quística S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Streptococcus spyogenes Epidemia de gripe Los mismos y Pneumocystis carinii Infección VIH (estadio avanzado) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis Infección VIH (estadio precoz) Coxiella burnetti Exposición a granjas
  16. 22. <ul><ul><li>Fiebre de comienzo súbito con escalofríos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor torácico pleurítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Expectoración purulenta o herrumbrosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Semiología de condensación </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de herpes labial </li></ul></ul><ul><ul><li>Condensación lobar con broncograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitos >10.000 ó <4.000 mm3 </li></ul></ul>Neumonía típica
  17. 23. <ul><ul><li>Inicio insidioso, subagudo o no brusco </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de dolor pleurítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos seca o escasamente productiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Predominio de manifestaciones extrapulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>Disociación clínico-radiológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagen radiológica de condensación no lobar </li></ul></ul>Neumonía atípica
  18. 24. EXAMEN CLÍNICO
  19. 25. SEMIOLOGÍA DE CONDENSACIÓN EPID <ul><li>Crépitos </li></ul><ul><li>Crujidos con predominio basal </li></ul><ul><li>Normal </li></ul><ul><li>VV Normal </li></ul><ul><li>Amplexación ↓ </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul>S I M E T. Tumoral <ul><li>Soplo cavitario en “o” </li></ul><ul><li>MV normal o ↑ </li></ul><ul><li>Normal o Matidez </li></ul><ul><li>Normal o VV ++ </li></ul><ul><li>Normal o taquipnea </li></ul>C R O N I C O Retráctil (Fibrotórax) <ul><li>MV ↓ </li></ul><ul><li>Broncofonia ++ </li></ul><ul><li>Crujidos </li></ul><ul><li>Matidez o sub matidez </li></ul><ul><li>VV +++ </li></ul><ul><li>Amplexacion ↓ </li></ul><ul><li>Asimetría de tórax </li></ul><ul><li>(enfisema complicado) </li></ul>No exudativo (Atelectasia) <ul><li>MV ↓ </li></ul><ul><li>Broncofonía </li></ul><ul><li>Matidez o sub matidez </li></ul><ul><li>VV - - - </li></ul><ul><li>Amplexacion ↓ </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul>Exudativo (Neumonia) <ul><li>MV + </li></ul><ul><li>Broncofonía +++ </li></ul><ul><li>Pectoriloquia +++ </li></ul><ul><li>Soplo tubárico en “a” </li></ul><ul><li>Matidez </li></ul><ul><li>VV +++ </li></ul><ul><li>Febril </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul>A S I M E T R I C O DX. AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN INSPECCIÓN TÓRAX A G U D O C O N D E N S A C I O N
  20. 26. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
  21. 27. Puede salir normal: en deshidratación , en px con incapacidad para organizar una respuesta inflamatoria (agranulocitosis). Análisis del patrón radiológico combinado con la información clínica y epidemiológica orienta al diagnóstico mientras se obtienen datos microbiológicos. <ul><li>Confirmar la presencia y localización del infiltrado pulmonar, </li></ul><ul><li>Valorar la extensión de la infección, </li></ul><ul><li>Detectar el hallazgo de compromiso pleural </li></ul><ul><li>Detectar Cavitación </li></ul><ul><li>Determinar la presencia de una condición preexistente : </li></ul><ul><li>obstrucción bronquial y calibrar la respuesta al tratamiento </li></ul><ul><li>antimicrobiano. </li></ul>PERMITE
  22. 28. Patrón alveolar Edema e inflamación a nivel de los espacios aéreos periféricos, respetando la vía aérea : broncograma aéreo. Unifocal con consolidación lobar. Agentes : S. pneumoniae , K. pneumoniae, Proteus sp , H. influenzae , Legionella, M.pneumoniae, M.tuberculosis La Klebsiella: los lóbulos superiores , en particular el lóbulo superior derecho. Patrón denso y homogéneo . Abombamiento de la cisura interlobar. Neumonía necrotizante. Neumonía redonda, en niños con infección por S. pneumoniae o por H. influenzae . “ Neumonía de espacios aéreos aumentados” en enfisema La neumonía por aspiración : unifocal y segmentaria, con compromiso predominante de los segmentos declives y más frecuentemente en el pulmón derecho, formación de abscesos y de empiema.
  23. 29. Neumonía de patrón alveolar
  24. 30. Neumonía de Friedlander
  25. 31. Patrón Bronconeumónico El foco de infección y la respuesta inflamatoria se localizan en la vía aérea y en el parénquima pulmonar circundante. Agentes: S . aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli Distribución segmentaria, en parches y sin broncograma aéreo. Patrón multifocal en parches H. influenzae , S. aureus , y bacilos aerobios Gram negativos. El H. influenzae compromete los lóbulos inferiores, puede ser bilateral y prácticamente nunca produce cavidades. El S. aureus ,conduce a la formación de abscesos en adultos y de neumatoceles en los niños. Cavitación: Anaerobios, M.Tbc, BacilosG- , S.aureus, Hongos
  26. 32. Bronconeumonía en el lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo
  27. 33. Patrón intersticial y mixto Un patrón reticular, nodular o retículo-nodular Agentes: Virus ,M.pneumoniae, M.tuberculosis, Hongos
  28. 34. Patrón intersticial
  29. 35. Patrón alveolo- intersticial bilateral neumonía por legionella
  30. 36. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
  31. 37. PRUEBAS NO INVASIVAS PRUEBAS INVASIVAS Análisis de esputo. :menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo. Variante: esputo inducido en px con sintomatología y características compatibles con infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci . Hemocultivos. Antigenuria de neumococo y Legionella . detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía. Serologías a gérmenes atípicos. Broncoscopia. en px de riesgo Que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Se reserva a neumonías severas y/o se sospecha factores Condicionantes Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. (PAAF) Toracocentesis: Análisis y cultivo del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico . EMPIEMA. Punción trans-traqueal La biopsia pulmonar a cielo abierto
  32. 39. TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA CANDIDATOS PARA ADMISION Rx de Tórax Gram de esputo Oximetría AGA Bioquímica PACIENTES HOSPITALIZADOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo Hemocultivo BK de esputo Oximetría AGA Ag. Legionella Bioquímica PACIENTES AMBULATORIOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo
  33. 40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  34. 41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NAC <ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul><ul><li>Otras como la alveolitis alérgica extrínseca, la sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante no organizativa, etc., </li></ul>
  35. 43. CRITERIOS PARA LA INTERNACIÓN EN UCI DE LOS PACIENTES CON NAC
  36. 46. El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC Afección multilobar (al menos dos lóbulos Presión sistólica < 90 mmHg Shock séptico Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <250) Necesidad de ventilación mecánica CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
  37. 47. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
  38. 48. Fundamentos del tratamiento antibiótico en la NAC Tratamiento inicial es empírico y trata de cubrir la mayor parte de etiologías posibles. Es preferible tratar la NAC con monoterapia frente al tratamiento combinado. Uso racional para contener la resistencia bacteriana,(cefalosporinas,macrolidos,fluoroquinolonas) No debe utilizarse Clotrimazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada.
  39. 49. El orden es aleatorio; la elección del macrólido depende de la tolerancia, la disponibilidad y el costo 1 gr. c/8-12 hr - Oral 500 mg c/6 hr - Oral 500 mg c/12 hr - Oral 500 mg el 1er día, luego250 mg/día, x 4 días – Oral 150 mg c/12 hr- Oral 100 mg c/12 hr - Oral Amoxicilina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina Doxiciclina Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Menores de 65 años sin comorbilidades Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae GRUPO 1: Pacientes ambulatorios
  40. 50. 1. El orden de elección de la fluorquinolonas es aleatorio 2. Ceftriaxona: NO en alérgicos 875/125 mg c/8-12 hs - Oral 875/125 mg c/8-12 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 500 mg c/24 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 1 gr c/24 hs - IM Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/sulbactam Gatifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA) GRUPO 1: Pacientes ambulatorios
  41. 51. El orden es aleatorio; la elección depende de la disponiblidad y el costo 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV Ampicilina Claritromicina Clindamicina Gatifloxacina Levofloxacina Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología neumocóccica Patógenos blanco: S.pneumoniae GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general
  42. 52. 1. La combinación de b -lactámicos con inhibidores de b -lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. En caso de no disponer de claritromicina IV o fluorquinolonas IV, y si no hay factores que alteren en forma significativa la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o fluorquinolonas respiratorias por vía oral 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 2 g c/24 hs - IV 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato, o Amoxicilina/sulbactam ± Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona, o Cefotaxima ± Claritromicina o Ciprofloxacina Gatifloxacina, o Levofloxacina, + Ciprofloxacina Clindamicina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general
  43. 53. 1. La combinación de b-lactámicos con inhibidores de b-lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. Si claritromicina o quinolonas respiratorias IV no estuvieran disponibles se pueden reemplazar por ciprofloxacina IV. 3. Si claritromicina o quinolonas IV no estuvieran disponibles y sin factores que alteren la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o quinolonas respiratorias por vía oral o sonda nasogástrica 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV 1-2 gr c/24 hs - IV 1 gr c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV 600 mg c/8 hs - IV Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/clavulanato, Amoxicilina/sulbactam + Claritromicina, Gatifloxacina, o Levofloxacina Ceftriaxona, o Cefotaxima + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina Gatifloxacina , o Levofloxacina + Clindamicina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI
  44. 54. 1. Se recomienda utilizar 2 antibióticos con actividad frente a P. aeruginosa, asegurando además cobertura frente a S. 2. Tener en cuenta que la ceftazidima no tiene actividad útil frente a S. pneumoniae. Si bien podría ser mejor usar un pneumoniae y los otros patógenos blanco. carbapenem, se prefiere no colocarlo dentro del cuadro para limitar el uso de este antimicrobiano en este tipo de indicaciones intentando prevenir el desarrollo de resistencias. 2 g c/12 hs – IV 4,5 g c/8 hs – IV 400 mg c/8 hs – IV 2 g c/12 hs - IV 4,5 g c/8 hs - IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) - IV 500 mg c/12 hs - IV 2 g c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV 2 g c/8 hs – IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) – IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Ciprofloxacina Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidima + Gatifloxacina , o Levofloxacina Aztreonam + Amikacina + Gatifloxacina , o Levofloxacina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophi GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI
  45. 55. Neumonías que no responden al tratamiento Falta de respuesta Temprana (72 horas después de tto) Falta de respuesta Tardía (40 días después del tto) Dx incorrecto Curso prolongado Tto inapropiado -Embolia pulmón -Neumonía eosinofilica Crónica. -Neoplasias. -Toxicidad por drogas. -Aspiración de partículas O contenido gástrico no Infeccioso. -Tabaquismo. -Alcoholismo. -Derramen pleural paraneumónico. -Etilogia de Legionella S.Aureus, Gram (-)entericos -Dosis bajas . -Vía inadecuada. -Interacción medicamentos. -Resistencia Bacteriana (H. influenzae no cubierto x el sist.empirico inicial) - Patógenos inusuales no responden al tto(micobacteria ,leptospira,micosis, etc )
  46. 56. TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO
  47. 57. HIDRATACION Pac. Internados , >65 años Requieren Hidrat.I.V cristaloides Importante un volumen circulatorio adecuado,no excesivo SOPORTE NUTRICIONAL Favorece recuperacion Iniciarse lo mas temprano posible Puede ser Via oral/via parenteral HUMIDIFICACION, KINESIOTERAPIA TORÁCICA Y MUCOLÍTICOS PROTEÍNA C RECONVINANTE HUMANA BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES Oxigenoterapia Medir Saturación de O y si esta disminuida administrar oxigeno para corregirla avalores superiores a 92% Disminuye la morbimortalidad
  48. 58. DESCARGALAS DIRECTO DEL BLOG http://tucienciamedic.blogspot.com/

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