El documento define la nefropatía tóxica y describe su etiología, síndromes clínicos, mecanismos de toxicidad renal y nefrotóxicos específicos. La nefropatía tóxica se debe a sustancias químicas que dañan los riñones y puede causar insuficiencia renal aguda, síndrome de Fanconi, necrosis tubular aguda y nefritis tubulointersticial. Los agentes nefrotóxicos comunes incluyen antibióticos, antiinflamatorios, contrastes y metales pesados

3. I . DEFINICIÓN

4. CONCEPTO Nefropatía toxica Alteración Funcional Estructural Biológicos Productos quimicos Directa Metabolitos Producidos x el organismo es causada inhalados ingeridos inyectados absorbidos

5. Nefropatía toxica 10% de los casos de uremia 20% de los fracasos renales agudos Agentes nefrotóxicos más frecuentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antibióticos ( aminoglucósidos) Contrastes radiológicos 5% de las consultas nefrológicas porcentajes adultos Población pediátrica

9. II. ETIOLOGÍA

12. Mecanismos básicos de nefrotoxicidad

16. Procesos mitocondriales Moléculas inestables Que Rx con macromolec Forman metabolitos Intracel. ↑ react: Radic. Libres de O2 Grupos OH-, H2O2, superox. ↑↓ Transporte Celular depend. ATP Interfieren en la fosforilación oxidativa y Tb en la prod. ATP NT Daño celular Muerte celular

18. III. SINDROMES CLÍNICOS

19. NEFROPATÍAS TÓXICAS

20. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

21. Anfotericina , contraste, ciclosporina

23. PRERRENAL Shock anafiláctico . Vasoconstricción renal : Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Acido acetilsalicílico), agonistas alfa Adrenérgicos. Vasodilatación de la arteriola eferente: IECA,ARA-II

26. Penicilamina , oro parenteral, AINEs GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA La principal manifestación es la proteinuria (5-15g/día) Oliguria ,edemas, Sd. Nefrótico, microhematuria ,hematuria macroscópica o cilindros hemáticos Glomérulo Cápsula de Cápsula de T C P Mácula Densa Arteriola Aferente Arteriola Eferente T C D Células Espacio de

27. Poliuria,acidosis hiperclorémica, deshidratación,hipopotasemia, debilidad muscular, glucosuria,hipofosfatemia, raquitismo resistente a la Vit. D u osteomalacia. SINDROOME DE FANCONI Metales pesados: (plomo,cadmio,mercurio,uranio) Tetraciclinas caducadas

28. NECROSIS TUBULAR AGUDA

29. NECROSIS TUBULAR AGUDA (TCP) EXOGENOS Antibióticos :Aminoglucósidos Metales :Pb.Hg ,Cd Contrastes radiológicos Anestesicos,AINEs Tetracloruro de carbono Bilirrubina Miogloblina Hemoglobina Hiperuricemia ENDOGENOS

31. NECROSIS TUBULAR AGUDA ( TBD) Anfotericina B Hipopotasemia, hipomagnesemia, fosfaturia, acidosis tubular aguda.

33. Cuadros clínicos de NTI según el fármaco desencadenante 66% 30%-40% 15%-20% Diálisis Raro Frecuente Raro Sd. Nefrótico Frecuente Raro Frecuente Hipersensibilidad Inmediato Meses-años (6 meses) 2-60 días Tiempo de inicio ? 1:2 3:1 Hombre: mujer Todas Avanzada ( > 50 años) Todas Edad Rifampicina AINEs ß-lactamicos

34. ß-Lactámicos: meticilina AINEs: Fenopreno,meclofenaco Rifampicina, alopurinol Síntomas extrarrenales de hipersensibilidad son infrecuentes (60%) Proteinuria con rango nefrótico(70%) Hematuria rara vez es macroscópica Fiebre Eosinofilia Hematuria Proteinuria Piuria Aparición de cilindros Creatinina sérica Oliguria Tratamiento discontinuo: Clínica florida(2-3 días) Hematuria Manifest. Extrarrenales: Dolor abdominal o lumbar Mialgias Escalofríos Náuseas Vómitos Trombopenia (30%) Hemólisis (30%) Hepatotoxicidad

35. DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA Dimetilclortetraciclina Dimeclociclina Litio Metoxiflurano Rifampicina Déficit de la concentración urinaria Poliuria Hipovolemia

36. OBSTRUCCION URETERAL INTRINSECAS Anticolinérgicos OBSTRUCCION URETERAL EXTRINSECA: FIBROSIS RETROPERITONEAL (ácido aminocaproico, ergotamina, sulfamidas). OBSTRUCCIONES INTRATUBULARES Depósitos de ácido úrico, cristales de oxalato, cristalización de fármacos (aciclovir,metrotrexate,sulfamidas) POSTRENAL

38. Acidosis moderada Bloqueo enzimat. Activacion metabol tub. Defecto en prod. De Renina y Angitensina AINES IECAS Ciclosporina Hiperpotasemia persistente sin causa aparente. IR avanzada, Depleción de Vol efectivo, ingesta de Diuréticos ahorra K+ ATR Hiperpo- tasémico Poliuria Vómitos Debilidad Nefrocalcinosis Litiasis renal Bloq. Enzim. Intersticio corticopapilares por inhibicion de cicloxigenasa Inh. Transport. Tub. PG AnfoteracinaB, sales de litio, amilorida, Tolueno, Ifosfamida, Analgésicos, ciclamato ATR Distal Mismas manif. Sd. fanconi Bloqueo enzimatico tub. mitocondrial Adult. : Acetazolamida Niños: Ifosfamida, cistinosis, Pb, U,Cd,Hg,Cu. Se asocia a Sindrome de Fanconi ATR Proximal Acidosis tubular Renal Lesiones óseas Debilidad muscular Fatiga hipofosfatemia Bloqueo enzimático túbulo mitocondrial Tetraciclina degradad Aminoglucósidos Metales( Hg, Pb, U,Cd ) Disfunción del tubulo proximal De Fanconi Manifes- taciones Fisiopatología Etiología Concepto Síndrome

39. Activación metabólica Glutation (depleción) prod. Nefritis tubulo interst crónico Analgésicos, Pb Hg, litio ciclosporina, cisplatino, analgésicos. Fenacetina uso prolongado de fármacos e implica la existencia de una necrosis papila IRC Proteinuria Edema Hipoalbuminemi Bloq. Enz. Tubular Act metabólico tub. Hg, Prebecenid, Rifampicin, Sales de Au, Captopril, litio, penicilaminas Contarste yodado, AINES Aumento de permeabilidad glomerular SINDROME NEFROTICO Glomeru- lares Polidipsia Poliuria Nicturia Deshidratación HIpernatemia Bloq. Enz. 1,3,5 AMP cíclico Tub. Distal, precipitación de cristales intra o interst. Bloquean acción de ADH Hipopotasemia Hipercalcemia Metoxiflurano, litio, propoxifeno, Anfoteracina ciclofovir Incapacidad del riñón para concentrar la orina en presencia de niveles altos de ADH Diabetes insípida nefrogena Manifestaciones Fisiopatología Etiología Concepto Síndrome

40. IV. NEFROTÓXICOS ESPECÍFICOS

41. NEFROTÓXICOS EXÓGENOS ENDÓGENOS

42. METALES PESADOS PENICILAMINA FÁRMACOS EN TBC IECA ANALGÉSICOS ANTI- NEOPLÁSICOS SUSTANCIAS DE CONTRASTE ANTIBIÓTICOS EXÓGENOS

48. HIPERURICEMIA HIPERCALEMIA HIPOCALEMIA ENDÓGENOS

51. Pacientes diabéticos: Hipoaldosteronismo Hiporreninémico, o Acidosis tubular Renal tipo IV Causas endógenas: Hemólisis, infección, Traumatismo Causas exógenas: Sangre almacenada, Alimentos ↑ K+, o Medicamentos Ahorradores de K+ Incapacidad de Compensar ↓ VFG Incluso con VFG< 5 ML/MIN Pacientes IRC, Acidosis metabólica HIPERCALEMIA

52. V. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

54. NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS La administración de bicarbonato, aparte de controlar la acidosis tubular renal, disminuye el efecto nefrotóxico de la anfotericina. Dada su fuerte unión a las proteínas séricas, la anfotericina no es dializable. Las nuevas preparaciones de anfotericina B en forma liposómica o de complejos lipídicos son menos nefrotóxicas. ANFOTERICINA B La insuficiencia renal aguda no oligúrica, revierte al suspender el fármaco. El ganciclovir, aunque relacionado estructuralmente con el aciclovir, no tiene efecto nefrotóxico. ACICLOVIR El uso de mezclas sulfamídicas (cotrimoxazol) más solubles ha reducido notablemente su potencial nefrotóxico SULFAMIDAS Para los compuestos penicilínicos puede estar indicada en la fase aguda una terapéutica con glucocorticoides e incluso la administración de heparina si hay evidencia de coagulación intravascular. Entre los carbapenemes el antibiótico más utilizado es el imipenem; la nefrotoxicidad inicial de este compuesto se ha eliminado al incorporar a este preparado la cilastatina, que a su vez favorece su eliminación renal y la efectividad en las infecciones urinarias. BETALACTÁMICOS Deben suspenderse o, si no es posible, reajustar la dosis. Cuando la lesión se detecta tempranamente y se suspende el aminoglucósido, el pronóstico es favorable AMINOGLUCÓSIDOS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS

55. Sus complicaciones pueden prevenirse y en su caso tratarse con altas dosis de corticosteroides OKT 3 La reversibilidad de la IRA suele ser rápida al disminuir o cesar la administración de ciclosporina. Se aconsejan unos niveles plasmáticos medios de 200 ng/mL; sin embargo, su valor como predictor de nefrotoxicidad es limitado. CICLOSPORINA La nefrotoxicidad se reduce con la alcalinización de la orina (pH superior a 7) y con una hidratación adecuada del paciente (3 L/día) que incluya 60 mEq/L de bicarbonato sódico desde 12 h antes a 48 h después de la administración del metotrexato. METOTREXATO evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotóxicos, evitar la hipovolemia hidratando al paciente con suero salino, administrar diuréticos tipo furosemida (40 mg) o manitol (12,5 g) intravenoso CISPLATINO la profilaxis de esta complicación consiste en mantener una abundante diuresis mediante perfusiones salinas junto a la administración de mesna (mercaptoetanosulfonato), detoxicante de este metabolito. CICLOFOSFAMIDA TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICOS

57. NEFROTOXICIDAD POR METALES PESADOS Su nefrotoxicidad se reduce de manera notable manteniendo unos niveles plasmáticos por debajo de 0,6 mmol/L. LITIO La supresión del fármaco suele negativizar la proteinuria al cabo de 4 a 18 meses. No está indicada la corticoterapia. SALES DE ORO En caso de instaurarse insuficiencia renal debe indicarse diálisis precozmente. MERCURIO El tratamiento básico consiste en interrumpir la exposición al tóxico. En la intoxicación aguda se administran quelantes, como el EDTA cálcico disódico, que favorecen la formación de complejos EDTA-plomo no tóxicos y fácilmente eliminables por el riñón en función del filtrado glomerular. PLOMO TRATAMIENTO METALES PESADOS

59. No es más sabio el que más lee, sino el que más entiende lo que lee. Gracias por su atención