Evaluacion Del Estado Nutricional En Pediatria Fmh Unprg Tucienciamedic

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  • Evaluacion Del Estado Nutricional En Pediatria Fmh Unprg Tucienciamedic

    1. 1. http://tucienciamedic.blogspot.com ÁREA DE PEDIATRIA I CIENCIAS CLÍNICAS 2009 – I INTEGRANTES: •Guevara Bravo, J enny •Guevara Sánchez, Elizabeth •Hernández Cabanillas, Alex •Hernández Santillán, Gina •Irureta Vásquez, Roger •Niño Valiente Cesar •Ubilluz Majo Evelyn DOCENTE: Dr. J orge Sosa Flores
    2. 2. allfredd1@hotmail.com
    3. 3. Evaluación del Estado Nutricional en la Edad Pediátrica
    4. 4. INTRODUCCION La e va lua c ión de l e s ta do de nutric ión de l niño e s un c om pone nte ob lig a do de la h is toria c línic a e n pe dia tría La va lora c ión de l e s ta do nutric iona l pe rm ite propo rc iona r una a s is te nc ia s a nita ria e n la e da d infa ntil e ide n tific a r niños e n s itua c ione s de rie s g o nutric iona l
    5. 5. INTRODUCCION P ob re z a E s c a s e z re c urs os S.I.D.A. Cáncer Prematuridad R.C.I.U.
    6. 6. INTRODUCCION Desde el punto de vista de salud pública, es interesante estructurar programas de vigilancia nutricional que permitan identificar los problemas nutricionales más frecuentes en la población y realizar un control y seguimiento de los mismos
    7. 7. FACTORES : F ís ic os , B iológ ic os , Estado C ultura le s y S oc ioe c onóm ic os de nutricional la c om unida d E va lúa n e l E N s in ne c e s ida d de ob te ne rlos INDIR E C TOS dire c ta m e nte de los s uje tos e va lua dos . Indic a dore s de s a lud INDICADOR Ob tie ne n dire c ta m e nte de los s uje tos DIR E C TOS S ig nos c línic os , m e dic ione s a ntropom é tric a s va ria b le s b ioquím ic a s , m e ta bólic a s o func iona le s , e s tudios de la m a dura c ión b iológ ic a o e nc ue s ta s die té tic a s
    8. 8. EVALUACION CLINICA Historia Clínica ANAMNESIS EXPLORACION FISICA
    9. 9. EVALUACION CLINICA Antecedentes familiares/ Factores ambientales/sociales personales S itua c ión s oc ia l fa m ilia r :vivie nda , dis ponib ilida d e c onóm ic a (tra b a jo), E nfe rm e da de s c rónic a s , pe rs ona s e nc a rg a da s de l c uida do de l h e re dita ria s , m ue rte s niño pre c oc e s ANAMNESIS Encuesta dietética
    10. 10. EVALUACION CLINICA ANAMNESIS Encuesta dietética Inform a c ió n c ua lita tiva y c ua ntita tiva s ob re ing e s ta de nutrie nte s ¿ Qué c om e ? , ¿ c uá nto c om e ? , ¿ c uá nta s ve c e s c om e ? , ¿ c óm o c om e ? Mé todos : – La his toria die té tic a – El  “re c ue rdo 24 horas ” (c ualitativo y  s e mic uantitativo, re tros pe c tivo) – El re g is tro die té tic o – Los  c ue s tionarios  de  fre c ue nc ia de  c ons umo
    11. 11. Métodos de análisis del consumo alimentario
    12. 12. Métodos de análisis del consumo alimentario
    13. 13. Métodos de análisis del consumo alimentario De s c rib irs e : Tipo de a lim e nto Ta m a ño de la ra c ión R e g is tros de va rios día s ( 3ó7 día s ) fin : a b a rc a r = día s de s e m a na
    14. 14. VENTAJAS Y LIMITACIONES MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA INGESTA
    15. 15. VENTAJAS Y LIMITACIONES MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA INGESTA  Método de historia dietética (patrón de consumo alimentario habitual)  Varios días  Entrevistador: Preparado y con experiencia.  Presencia la madre o persona responsable de la alimentación familiar MENEGHELLO, Pediatría Meneghello, Editorial Panamericana, 5º Edición, 2002, chile, 2370-2373
    16. 16. Características específicas del análisis de la ingesta en la edad pediátrica MENEGHELLO, Pediatría Meneghello, Editorial Panamericana, 5º Edición, 2002, chile, 2370-2373
    17. 17. TABLAS DE COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS • Consumo de alimentos Energía y Nutrientes • Alimentos de zona local donde se realiza el estudio • Tablas de ingestas recomendadas (RDA): Patrón de referencia Evaluación calidad de la dieta analizada MENEGHELLO, Pediatría Meneghello, Editorial Panamericana, 5º Edición, 2002, chile, 2370-2373
    18. 18. TABLAS DE COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS
    19. 19. TABLAS DE COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/cardiologia/v26_n2/alimentos.htm
    20. 20. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA  Evaluar las necesidades calóricas  Actividad : -24 horas precedentes o 3 días. INGESTA CALÓRICA GASTO DEPÓSITO DE GRASA ENERGÉTICO METABOLISMO EJERCICIO TERMOGENÉSIS BASAL Editorial Panamericana, 5º Edición, 2002, chile, 2370-2373 MENEGHELLO, Pediatría Meneghello,
    21. 21. *El control evolutivo del estado nutritivo. *La detección precoz de desviaciones de la normalidad. *La diferenciación entre estados agudos y crónicos de malnutrición *Los que han mostrado ser de mayor utilidad para valorar el estado nutricional: •PESO •TALLA •EL PERIMETRO CRANEAL •EL PERIMETRO DEL BRAZO •GROSOR DEL PLIEGUE CUTÁNEO
    22. 22. • Es un indicador global de la masa corporal. • Se debe determinar con balanzas de precisión electrónicas o manuales. • Cuando el niño tiene menos de 4 años se le pesa desnudo y después de esta edad únicamente con ropa interior.
    23. 23. • Es un parámetro fundamental para enjuiciar el crecimiento en longitud. • Solo se afecta en las carencias prolongadas. • El niño de pie , erecto y descalzo, con los pies unidos por los talones 45º y la cabeza situada con el plano de Frankfurt en posición horizontal. • Debe cuidarse que los talones, nalgas y la parte media de superior de la espalda tomen contacto con la línea vertical de medición.
    24. 24. • En los lactantes y niños pequeños se obtiene la longitud con el niño en decúbito supino, utilizando un tablero de medición horizontal, de precisión 0.1cm. • El niño debe colocarse sujetando la cabeza con firmeza contra el tablero y con los ojos mirando verticalmente. • Las piernas deben de estar extendidas y los pies en ángulo recto con las pantorrillas.
    25. 25. . . Indicador inespecífico Malnutrición intrauterina y de la primera infancia EL PERIMETRO CRANEAL La técnica de medida es muy sencilla y es útil durante los dos primeros cuatro años de vida , especialmente durante los dos primeros , en los que muestra una estrecha correlación con otros indicadores como el peso y la maduración ósea
    26. 26. La localización del pliegue tricipital. Sobre Se pellizca en el punto la cara posterior del brazo izquierdo relajado, se pellizca la grasa subcutánea medio de la escápula con un centímetro por encima del punto medio. los dedos índice y pulgar El calibrador se aplica horizontal sobre el y se mide con el pliegue a la altura de la marca. calibrador
    27. 27. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE UTILIDAD EN LA VALORACION DEL ESTADO NUTRCIIONAL EN PEDIATRIA
    28. 28. A nivel del punto medio entre el acromion y el olecranon, con el brazo colocado en ángulo recto con el antebrazo. Se utiliza una cinta métrica inextensible – precisión 1 mm- colocado alrededor del brazo relajado sin comprimir los tejidos.
    29. 29. ♀ > 0,9 MAYOR RIESGO ♂>1 CARDIOVASCULAR MEJOR ESTIMADOR DE OBESIDAD TRONCULAR MUÑECA COMPLEXIÓN CODO DEL INDIVIDUO
    30. 30. ALGUNOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE UTILIDAD EN LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA
    31. 31. PATRONES DE REFERENCIA • ÍNDICE PESO PARA LA TALLA: niños obesos o con MPE (malnutrición proteico energética) = peso real del niño >1,1 OBESIDAD percentilo 50 de peso < O,9 MALNUTRICIÓN • PESO PARA LA TALLA > percentilo 95 riesgo de obesidad < percentilo 5 riesgo de malnutrición • ÍNDICE DE MASA CORPORAL buena correlación (r2=0,87) entre la grasa corporal de los lactantes y la relación (peso x circunferencia de la pantorrilla/longitud) en estudios comparativos con otros métodos de análisis de la composición corporal, como la conductividad eléctrica corporal total.
    32. 32. TÉCNICAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
    33. 33. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL COMPOSICIÓN CORPORAL COMPARTI- MÉTODO COMPARTI- MÉTODO MIENTO MIENTO MASA - Talla - Agua muscular del brazo MASA ÓSEA - Radiografía (antropometría). MAGRA - Absorciometría de fotones Y - Agua corporal total (TBW): (AGUA - Análisis de activación de neutrones PROTEÍNAS Deuterio H2 (calcio corporal total) Oxígeno 18 O18 ) MASA - Tritio H3 Pliegues cutáneos - Potasio corporal total (Potasio MAGRA (antropométricas) 40) - Relaciones entre pliegues - Excreción urinaria de (Womersley, Brozeck, Siri) creatinina - Densitometría - Análisis activación de (Inmersión:Pletismografía) neutrones - Agua corporal total (TBW) - Metabolitos musculares: - Conductividad bioeléctrica total Creatinina plasmática (TOBEC) 3-metilhistidina urinaria - Radiografía de tejidos blandos - Impedancia eléctrica - Tomografía axial computarizada - Indicadores bioquímicos del - Resonancia magnética estado nutricional proteico - Ultrasonidos - Interactancia infrarroja
    34. 34. Masa libre de grasa = 1,37 x agua corporal total (VOLUMEN CORPORAL )V = L/R Donde L es la talla en bipedestación (cm) y R es la resistencia en ohmios. (agua corporal total) ACT = aHt2/Z + c Tanto A como C son dos constantes y Ht la talla Masa libre de grasa: MLG = [0,734 Ht2/R] x 0,116 Wt + 0,096 Xc + 0,878 x sexo – 4,03 Siendo HT = talla (cm); Wt = peso (kg); R = baja resistencia; Xc = reactancia y para el sexo: masculino = 1; femenino = 0. % graso = ( 2,74 - 0,71 agua corporal + 1,27 mineral óseo – 2,045)x100 densid. corp.
    35. 35. OTRAS TÉCNICAS DE VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
    36. 36. MÉTODO BIOQUÍMICO
    37. 37. VALORACIÓN DEL ESTADO PROTEICO
    38. 38. MARCADORES
    39. 39. LÍPIDOS Y MINERALES
    40. 40. INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL VITAMÍNICO
    41. 41. • Los indicadores utilizados en evaluación del estado nutricional en vitamina A con mayor frecuencia son la determinación de los niveles de retinol y/o carotenos en suero o en plasma. • La técnica analítica utilizada con mayor frecuencia es la cromatografía líquida de alta resolución. Para la determinación de beta-carotenos se utiliza la espectrofotometría o bien la cromatografía líquida de alta resolución. • El indicador bioquímico del estado nutricional en vitamina E más utilizado es la determinación de alfa-tocoferol o vitamina E total en sangre, aunque se ha sugerido que los niveles eritrocitarios del alfa-tocoferol pueden ser un indicador más adecuado de la biodisponibilidad de vitamina E.
    42. 42. • El test de resistencia a hemólisis de los eritrocitos es un indicador de la protección oxidativa de la membrana de los eritrocitos debido a los niveles de vitamina E. • Para la valoración del estado nutricional en vitamina C se determinan los niveles leucocitarios de vitamina C (indicador de la ingesta de vitamina C a largo plazo), o bien los niveles en suero o plasma, que reflejan la ingesta reciente. • La determinación de los niveles de ascorbato en orina es buen método para detectar la ingesta de megadosis de vitamina C.
    43. 43. • El método utilizado con > frecuencia para evaluar el estado en tiamina es la determinación de la estimulación de la transcetolasa eritrocitaria por pirosfato de tiamina. • El mejor indicador del estado nutricional en riboflavina es la prueba de glutatión reductasa eritrocitaria. Consiste en la medición del aumento de actividad de la enzima glutatión reductasa tras la adición “in vitro” de flavín adenín dinucleótido (FAD). • El procedimiento de uso más frecuente para la valoración del estado en vitamina B, es la determinación plasmática de pridoxal–5–fosfato. • Para la valoración del estado nutricional en ácido fólico se determinan los niveles de folatos séricos y/o eritrocitarios.
    44. 44. • Los niveles de folatos séricos disminuyen tres semanas después de comenzar una dieta pobre en folatos: sin embargo, los niveles eritrocitarios se mantienen dentro de rangos normales aproximadamente diecisiete semanas, coincidiendo con la depleción de los depósitos hepáticos de folatos y la posible aparición de anomalías morfológicas en los eritrocitos. • Un método alternativo consiste en el recuento de lóbulos de los leucocitos polimorfonucleares, aunque una hipersegmentación puede deberse también al déficit de vitamina B12. Para la valoración del estado en esta vitamina se determinan los niveles de B12 en suero o bien en eritrocitos.
    45. 45. INDICADORES INMUNOLÓGICOS DEL ESTADO NUTRICIONAL • El timo y otros órganos linfoides reaccionan frente a déficit nutricionales con mayor rapidez que otros órganos. • La malnutrición proteico-energética así como los déficit subclínicos de algunas vitaminas y minerales pueden dar lugar a importantes alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema inmune y, por lo tanto, aumentar la susceptibilidad a infecciones. También los excesos ponderales pueden alterar la respuesta inmune.
    46. 46. • Estas alteraciones se revierten con el tratamiento de renutrición. • Sin embargo, durante la infancia la malnutrición proteico-energética puede dar lugar a alteraciones en la respuesta inmune que persisten en el tiempo, incluso después del tratamiento adecuado. • VEN se han empleado diversos test de inmunocompetencia: los usados con > frecuencia son el recuento total de linfocitos, recuento de linfocitos T (cociente CD4/CD8), reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada, test de transformación linfoblástica en presencia de mitógenos y determinación de los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM. • También se valoran los niveles de la fracción C3 del complemento, CH50 y la capacidad bactericida intracelular de los polimorfonucleares.
    47. 47. • Debe tenerse en cuenta que la presencia de infecciones, traumatismos, quimioterapia y tratamientos inmunosupresores, así como la falta de exposición previa al antígeno en las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, pueden alterar los resultados de estas pruebas funcionales. • El recuento total de linfocitos es el test más accesible en pacientes hospitalizados. Valores inferiores a 1.500 se asocian con depleción nutricional. En lactantes menores de 3 meses se consideran anómalas cifras por debajo de 2.500.
    48. 48. • Otras pruebas funcionales : • Existen otra serie de pruebas funcionales en las que se determinan funciones fisiológicas o aspectos del comportamiento vinculados con nutrientes específicos, tales como la sensibilidad gustativa en relación con el cinc, o bien funciones cognitivas con la energía y el hierro. • En algunos casos también es de interés la aplicación de test funcionales de maduración psicomática o de capacidad intelectual (atención, percepción, memoria, etcétera). • También se han utilizado la función muscular como indicador de desnutrición, valorando para ello la fuerza muscular desarrollada mediante dinamometría manual.
    49. 49. Valoración del desarrollo y estado de nutrición
    50. 50. Exploración del desarrollo puberal • Durante la pubertad se producen cambios: – En gónadas y caracteres sexuales secundarios (adquisición capacidad reproductora) – En fenotipo (crecimiento rápido con finalización del mismo) – En maduración psíquica (adquisición personalidad adulta) • Determinados por activación eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
    51. 51. Fisiología del desarrollo puberal • Cambios en pubertad por cambios hormonales: – Reactivación eje hipotálamo-hipofiso-gonadal – Activación eje del crecimiento o hipotálamo- hipofiso-somatomedínico – Adrenarquia (cambios en suprarrenales) – Tiroidarquia (cambios en tiroides)
    52. 52. Fisiología del desarrollo puberal • Cambios durante la • Activación del eje de crecimiento pubertad ↑ producción de GH-RH ↑ producción pulsátil de ↑ liberación de GH Gn-RH (hormona liberadora ↑ producción de IGI-1 de gonadotrofinas) ↑ producción LH y FSH • Maduración de las gls suprarrenales ↑ producción de esteroides ↑ producción andrógenos sexuales y de inhibina suprarrenales ↓ producción de globulina • Maduración del tiroides transportadora de hormonas sexuales ↑ TSH,T4 y T3 (SHGB)
    53. 53. Exploración de los caracteres sexuales secundarios femeninos • Desarrollo de la mama – Mamas y vello genital los signos más evidentes, aparición conjunta indica inicio pubertad, no así la presencia de uno sólo – Con frecuencia es el primer signo – Inicio 10,5-11 años, se completa en 2-3 años y comprende 5 estadios
    54. 54. Exploración de los caracteres sexuales secundarios femeninos • Desarrollo vello pubiano – Suele aparecer después de iniciado el mamario – Progresivamente se van poblando primero labios mayores, monte de Venus y finalmente superointerna de muslos – 5 estadios • Desarrollo vello axilar – Edad media 12,5 años, características adultas en un año, 3 estadios
    55. 55. Exploración de los caracteres sexuales secundarios femeninos • Cambios en genitales • Desarrollo genitales internos externos – Aumento de ovarios a – Vulva partir de los 9 años, – Vagina aumento del estroma y • Leucorrea fisiológica desarrollo progresivo de los folículos – Aumento tamaño clítoris – Cambio en el tamaño y posición del útero – Importancia de la ecografía
    56. 56. Exploración de los caracteres sexuales secundarios femeninos • Menarquia – Alrededor de los 13 años, 18 a 24 meses después de iniciado el desarrollo mamario, poco después de alcanzado el pico de crecimiento y en el 99% dentro de los 5 años siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas – Suele ocurrir cuando el desarrollo de las mamas y el del vello pubiano están avanzados (M-IV, VP-IV)
    57. 57. Exploración de los caracteres sexuales secundarios masculino • Testículos – Comienzan a aumentar de tamaño a partir de los 12 años, primer signo externo de pubertad masculina – Valorar volumen testicular (orquidómetro), en adulto 20-25 ml, peso 20 gr. – La presencia de espermatozoides en orina se observa a una edad media de 13 años, estadio G-III
    58. 58. Exploración de los caracteres sexuales secundarios masculino • Pene • Escroto – Comienza a – Aumenta de tamaño desarrollarse poco precozmente, después del testículo coincidiendo con testicular – En 2 años, tamaño – Cambia piel y definitivo coloración – Cambia tamaño, color y textura 5 estadios del desarrollo de los genitales externos
    59. 59. Exploración de los caracteres sexuales secundarios masculino • Vello pubiano • Vello axilar y facial – Unos meses después – El axilar a los 2 años del aumento del pene del pubiano, 3 estadios – 5 estadios clínicos – El facial relativamente tardío, distribución adulta cuando se ha completado el desarrollo genital
    60. 60. Exploración de los caracteres sexuales secundarios masculino • Cambio de voz • Desarrollo de las mamas – Progresivamente más grave – Ginecomastia puberal fisiológica hasta en un – Coincide con fase de 60% crecimiento estatural más rápido – Bitonal – Tono definitivo al final de la pubertad
    61. 61. Exploración de cambios somáticos Crecimiento • • Peso • Maduración ósea • Otros cambios somáticos Cronología de la pubertad •
    62. 62. Exploración de cambios somáticos • Crecimiento – Durante la pubertad la curva de la velocidad de crecimiento hace una inflexión, haciéndose bruscamente ascendente, la velocidad alcanza un “pico” doble o más de la prepuberal =estirón puberal – Duración (Vc>5 cm/a), 2,5 a 3 años – Aumento promedio de 25-28 cm
    63. 63. Exploración de cambios somáticos • Crecimiento – La curva muestra diferencias entre sexos • Niñas: el estirón es precoz al mismo tiempo que caracteres sexuales secundarios, el pico ocurre 12 meses después y antes de la menarquia • Niños: estirón tardío, desarrollo testicular evidente – Cambio en las proporciones corporales
    64. 64. Exploración de cambios somáticos • Peso • Maduración ósea – Aumento comparable a – Al final de la pubertad la talla los cartílagos de crecimiento se – Aumento por calcifican y se alcanza incremento talla el 100% de la esqueleto, músculo y maduración ósea. tamaño de vísceras – Aparición del – En varones aumento sesamoideo, suele masa muscular, en coincidir con comienzo niñas aumento más pubertad marcado de grasa
    65. 65. Exploración de cambios somáticos • Cronología de la pubertad – Muy variable – Niñas: 8-14 años – Niños: 9-15 años – En unos casos se completa en 2 años en otros en 5 años – Durante los años puberales gran dispersión en las características físicas de la población
    66. 66. Patología de la pubertad • Pubertad precoz: – Aparición de los síntomas o signos antes de lo previsto • Varón 9 años • Niña 8 años – Pubertad adelantada • Varón 9-11 años • Niña 8-10 años • Pubertad retrasada – Varón a los 13,5 años, no han crecido testículos – Niña, a los 13 años, no desarrollo mamario
    67. 67. Evaluación diagnóstica del desarrollo sexual precoz • Historia familiar • Historia clínica personal – Aparición de síntomas, extensión, rapidez, síntomas neurológicos, medicación • Exploración clínica • Exploración por imagen – Radiografía de muñeca y mano izquierda: edad ósea – TC o RNM – Ecografía suprarrenal o genital • Datos analíticos
    68. 68. Exploración del eje hipotálamo-hipófiso- gonadal • Valoración de la función gonadotropa de la hipófisis – Medición en condiciones basales y tras estímulo la concentración plasmática de gonadotrofinas (LH y FSH) • Valoración de la función gonadal
    69. 69. Función gonadotropa de la hipófisis • Gonadotrofinas basales – Durante la pubertad el nivel medio de gonadotrofinas aumenta, inicialmente sólo por la noche. LH en los primeros estadios del desarrollo, FSH aumento más progresivo – Resultados elevados • En edad prepuberal con signos de desarrollo puberal: pubertad precoz verdadera (gonadotrofín-dependiente) • En edad puberal sin signos de desarrollo: probable hipogonadismo primario o gonadal (hipogonadismo hipergonadotrófico) – Resultados bajos • En edad prepuberal con signos de pubertad precoz: pubertad precoz falsa • En edad puberal sin desarrollo: constitucional, secundario a enfermedades generales o hipofunción hipofisaria, de causa no gonadal
    70. 70. Función gonadotropa de la hipófisis • Estímulo con factor liberador de gonadotrofinas (Gn-RH) – Respuesta aumentada – Prepuber con sospecha pubertad precoz: niveles basles elevados de FSH y respuesta aumentada de la LH: pubertad precoz verdadera – En cualquier momento, una respuesta claramente aumentada sobre todo de FSH sin signos de desarrollo puberal: hipogonadismo gonadal (hipergonadotrófico)
    71. 71. Función gonadotropa de la hipófisis • Estímulo con factor liberador de gonadotrofinas (Gn-RH) – Respuesta baja • Sospecha pubertad precoz: pubertad precoz falsa – Aumento de LH sin aumento de FSH: ovarios poliquísticos o cuadro de resistencia periférica a los andrógenos
    72. 72. Métodos de análisis del consumo alimentario Gracias

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