Doloragudo

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Doloragudo

  1. 1. DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y TRATAMIENTO
  2. 2. <ul><li>CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – I </li></ul><ul><li>ANESTESIOLOGÍA </li></ul><ul><li>DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>DOCENTE: Dr. Percy Zambrana Herrera. </li></ul><ul><li>INTEGRANTES: </li></ul><ul><ul><li>ARRIAGA DELGADO, Janina </li></ul></ul><ul><ul><li>BAIQUE TIMANA, Cristian </li></ul></ul><ul><ul><li>BRAVO PÉREZ, José Luís </li></ul></ul><ul><ul><li>BURGOS SANCHEZ, Ronald </li></ul></ul>Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana 16 de Julio, 2008
  3. 3. INTRODUCCIÓN Síntoma más comun presentado en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es única para él, razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente.
  4. 4. OBJETIVO GENERAL Describir la atención que se brinda al paciente con dolor.
  5. 5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS <ul><ul><li>Mencionar las principales características anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Describir las principales escalas de valoración del dolor que existen y saber cuando utilizarlas según el tipo de paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proporcionar bases de semiología, evaluación y manejo del dolor, en el tema que les permita manejar el síntoma doloroso de los pacientes que acuden a su consulta con otra patología. </li></ul></ul><ul><ul><li>Describir las características generales en el tratamiento del dolor </li></ul></ul>
  6. 6. DEFINICIÓN <ul><li>&quot;El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño. El dolor  siempre es subjetivo&quot;. </li></ul><ul><li>IASP </li></ul>
  7. 7. <ul><li>1. Teoría de la especificidad del dolor </li></ul><ul><li>2. Teoría del patrón del dolor </li></ul><ul><li>3. Teoría del control de las compuertas en la percepción del dolor </li></ul><ul><li>4. Teoría psicológica del dolor </li></ul>TEORÍAS QUE EXPLICAN EL DOLOR
  8. 8. BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL DOLOR
  9. 9. 1. Receptores del dolor. <ul><li>NOCICEPTORES CUTÁNEOS </li></ul><ul><li>Los mecanorreceptores de alto umbral de activación: </li></ul><ul><li>Los nociceptores polimodales </li></ul><ul><li>Termorreceptores </li></ul><ul><li>NIVEL MUSCULAR </li></ul><ul><li>fibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodales </li></ul><ul><li>fibras C como polimodales </li></ul><ul><li>NIVEL ÓSEO las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C. </li></ul><ul><li>NIVEL VISCERAL mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos. Responden ante estímulos mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación). </li></ul>
  10. 10. 2. Fibras nerviosas centrípetas <ul><li>Nervio periférico: 75 - 80% población axonal son fibras amielínicas, 25-20% restante son fibras mielínicas. </li></ul>
  11. 12. 3. Médula espinal. <ul><li>El Asta posterior: 3 zonas: </li></ul><ul><li>1. cabeza: exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. </li></ul><ul><li>2. cuello llega la sensibilidad propioceptiva, </li></ul><ul><li>3. base la sensibilidad interoceptiva. </li></ul>
  12. 14. <ul><li>Fascículo espinotalámico (fascículo espinotalámico lateral/fascículo espinotalámico ventral) </li></ul><ul><li>Compuesto por cuatro tipos de neuronas: </li></ul><ul><li>1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las láminas IV y V </li></ul><ul><li>2. Neuronas profundas de las láminas IV y V. </li></ul><ul><li>3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V </li></ul><ul><li>4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I </li></ul><ul><li>El fascículo lateral atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo. </li></ul><ul><li>Neoespinotalámico ---- núcleos ventroposterolaterales y posteriores del tálamo. </li></ul><ul><li>Paleoespinotalámico </li></ul>4. Fibras de conducción ascendente
  13. 15. <ul><li>- Fascículo espinorreticulotalámico </li></ul><ul><li>afectivo-emocional </li></ul><ul><li>Asciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo (sinapsis en neuronas de la formación reticular) </li></ul><ul><li>- Fascículo espinocervicotalámico </li></ul><ul><li>Ascendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del tálamo. </li></ul><ul><li>- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores </li></ul><ul><li>Formadas por haces de Goll y de Burdach. </li></ul><ul><li>Transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente. </li></ul><ul><li>Láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a estímulos térmicos de carácter nociceptivo. </li></ul>
  14. 16. <ul><li>Vías propioespinales multisinápticas </li></ul><ul><li>originadas en las láminas más profundas del asta posterior medular, se proyectan hacia la formación reticular del tallo y de allí a los núcleos talámicos intralaminares. </li></ul><ul><li>- Tracto de Lissauer: </li></ul><ul><li>- Tracto dorsal intracornual: </li></ul><ul><li>- Fibras médulo-hipotalámicas: </li></ul>
  15. 17. 5. Centros superiores del dolor <ul><li>El tálamo </li></ul><ul><li>Actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas </li></ul><ul><li>- N. ventroposterolateral: vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en las áreas corticales S1 y S2. </li></ul><ul><li>- N. intralaminares y paralaminares : segundo dolor. Control motor subcortical. También acaba en esta zona la vía espinorreticulotalámica. </li></ul><ul><li>- Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-posterior: aferencias sensoriales no nociceptivas. </li></ul>
  16. 18. <ul><li>El sistema límbico </li></ul><ul><li>Reacción emocional frente al dolor, </li></ul><ul><ul><li>hipocampo, septum y amígdala </li></ul></ul><ul><ul><li>circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal </li></ul></ul><ul><li>El hipotálamo </li></ul><ul><li>Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. </li></ul><ul><li>La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris. </li></ul><ul><li>La corteza cerebral </li></ul><ul><li>Cuatro componentes del dolor: </li></ul><ul><li>- Perceptivo: áreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior </li></ul><ul><li>- Afectivo: regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y orbitofrontal. </li></ul><ul><li>- Mnésico: porción inferointerna del lóbulo temporal </li></ul><ul><li>- Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas. </li></ul>
  17. 19. BASES NEUROFISIOLÓGICAS PERCEPCIÓN Fibra Espinotalámica Núcleo de los Cordones Posterioriores Fibra del Cordón Posterior Asta Posterior MODULACIÓN Raíz Posterior G.R.P. Raíz Anterior TRANSMISIÓN Nervio Mixro Terminal Táctil TRANSDUCCIÓN Terminal Nociceptivo
  18. 20. ACTIVACIÓN DE RECEPTORES <ul><li>DISTORSIÓN MECÁNICA. </li></ul><ul><li>ALTERACIONES ESTRUCTURALES </li></ul><ul><li>AMBOS EN EL MICROMEDIO </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>RESULTADO: IMPULSO NERVIOSO </li></ul></ul></ul></ul>
  19. 21. MODULACIÓN DE LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA <ul><ul><ul><li>PERIFÉRICA: cambios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MEDULAR: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>INHIBICIÓN SEGMENTARIA. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>SISTEMA CORTICOFUGAL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>SISTEMA RETICOFUGAL. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>SISTEMA MESENCÉFALO FUGAL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TÁLAMOCORTICAL. </li></ul></ul></ul>A través de las proyecciones corticotalámicas procedentes de las neuronas localizadas en las regiones paracentrales de la corteza cerebral. Estas descienden a través de la cápsula interna hasta el núcleo ventroposterolateral del tálamo donde ejercen su acción inhibidora.
  20. 22. BASES BIOQUIMICAS <ul><li>NIVEL PERIFÉRICO. </li></ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul><ul><li>La sustancia P </li></ul><ul><li>Histamina y serotonina </li></ul><ul><li>Colecistoquinina </li></ul><ul><li>Catecolaminas: la guanetidina, alivia el dolor el la artritis reumatoide. </li></ul>
  21. 23. <ul><li>NIVEL MEDULAR. </li></ul><ul><li>• Sustancia P </li></ul><ul><li>• Serotonina </li></ul><ul><li>• Catecolaminas </li></ul><ul><li>• Péptidos opioides endógenos (POE) </li></ul><ul><li>• Somatostatina </li></ul><ul><li>• Calcitonina </li></ul><ul><li>NIVEL CENTRAL </li></ul><ul><li>Noradrenalina </li></ul><ul><li>Somatostatina </li></ul><ul><li>Neurotensina </li></ul><ul><li>Otras sustancias: la sustancia P, la bradiquinina, la acetilcolina, la histamina y otras catecolaminas. </li></ul>
  22. 24. BASES PSICOLÓGICAS <ul><li>ANSIEDAD Y DOLOR . </li></ul><ul><li>DEPRESION Y DOLOR. </li></ul>
  23. 25. EVALUACIÓN DEL DOLOR
  24. 26. ¿ Cuándo adquiere Importancia Médica el Dolor? ¿Todos perciben un estímulo doloroso con igual intensidad? ¿Por qué es difícil llegar a “cuantificar” el dolor? ¿ Cuándo adquiere Importancia Médica el Dolor?
  25. 27. Experiencia única Carácter Multidimensional Naturaleza subjetiva. DOLOR Difícil su evaluación Intensidad Calidad
  26. 28. Evaluación del Cuadro Doloroso <ul><li>Anamnesis e historia clínica general y específicamente orientada al dolor. </li></ul><ul><li>Exploración clínica. </li></ul><ul><li>Determinar la contribución de los factores: físicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales. </li></ul><ul><li>Diagnóstico. </li></ul>
  27. 29. Evaluación del Cuadro Doloroso 1.- Intensidad 2.- Duración 3.-Característica somatosensorial 4.- Origen 5.- Etiología
  28. 30. El interés del médico por la historia del paciente sirve para restablecer la confianza del paciente en el médico
  29. 31. Cuantificación del Dolor Las escalas ideales :simples, precisas, mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento DOLOR Evento Subjetivo Difícil de medir Niño Adulto Recién Nacido Lactante Pre-escolar Escolar Refiere dolor No puede referir dolor Refiere dolor con dificultad
  30. 32. I. Escala Unidimensional 1. Escala visual analógica (EVA -VAS) Se le pide al paciente que haga una marca en la línea de 10 cm. que corresponda con el nivel de intensidad del dolor que siente en ese momento. Ventajas : sensibilidad, simplicidad, reproducibilidad y universalidad Desventajas: incapacidad de entender el concepto, variaciones en reproducibilidad y las dudas relación de medición - experiencia del dolor
  31. 33. 2. Escala verbal numérica Elija un número de 0 a 10 que indique cuan fuerte es su dolor en este momento. Más útil en pacientes críticos o geriátricos
  32. 34. 3. Escala verbal descriptiva (EVD) Es muy fácil de utilizar Desventaja : no evalúa las características cualitativas del dolor ( intensidad) Se le pide al Px. Que haga una marca en la frase que mejor describe su actual nivel de dolor
  33. 36. II. Escala Multidimensional McGill Pain Questionnaire (MPQ). Test de Latinen Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI) Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI) Proporcionan una idea más completa del grado de afectación del paciente por el dolor.
  34. 37. 1. McGill Pain Questionnaire (MPQ) a) Sensorial discriminativo b) Afectivo motivacional. c) Evaluativo
  35. 38. Sensorial(S): 1–10 Afectivo (A): 11–15 Evaluativo (E): 16 Miscelanea (M):17–20.
  36. 39. Permitir diferenciar entre diferentes Sd dolorosos <ul><li>Tiempo prolongado </li></ul><ul><li>Niveles de ansiedad disminuyen la </li></ul><ul><li>capacidad discriminativa. </li></ul><ul><li>Nivel cultural y vocabulario del paciente </li></ul><ul><li>Poca utilidad en la valoración del dolor postoperatorio </li></ul>
  37. 41. 2. Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI) <ul><li>Intensidad </li></ul><ul><li>Impacto del dolor en las actividades </li></ul><ul><li>de la vida diaria. </li></ul><ul><li>Nivel de alivio, localización del dolor </li></ul><ul><li>y causas del dolor </li></ul>
  38. 42. Utilidad en Pacientes: Cx y AR
  39. 43. 3. Test de Lattinen Lenguaje y fácil comprensión para el paciente <ul><li>Ajuste del sujeto al dolor </li></ul><ul><li>Percibido </li></ul><ul><li>Evaluar la eficacia </li></ul><ul><li>de los tratamientos </li></ul>Utilidad del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y calidad de vida . Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.4  Narón (La Coruña) mayo 2006
  40. 44. Monitoreos Fisiológicos Autorreporte (uní o multidimensionales) Monitoreos Conductuales o escalas observacionales Evaluación del Dolor en Niños
  41. 45. I. Evaluación del Dolor por Autoinforme 1. Escala de colores Intensidad, Calidad Localización
  42. 46. 2. Escala de Fichas de Hester o Poker Chip Tool 3. Escalas de caras
  43. 47. II. Monitoreos Conductuales o escalas observacionales Auto-informe no se puede obtener o suplementar las medidas fisiológicas o de auto-informe. Máxima puntuación: 13 >6 puntos requiere tratamiento analgésico 0  No se queja 1  Se queja pero no de dolor 1  En silencio 2  Se queja de dolor 1  Relajado 2  Movimientos y golpes 1  No se toca la herida 2  Si se toca la herida Lenguaje Piernas Brazos 1  Tranquilo, inmóvil 2  Agitado, rígido   0  Alegre (risa) 1  Preocupado 2  Puchero 1  No 2  Quejidos 3  Llanto Comportamiento Expresión facial Tipo de llanto
  44. 48. III. Valoración Fisiológica del Dolor Requieren de sofisticados procedimientos de laboratorio Son inespecíficos
  45. 49. Escala de Valoración de l Dolor en Neonatos La ausencia de expresión verbal del dolor en éstos niños ha hecho que la observación clínica de las reacciones de lenguaje corporal y la alteración de los signos vitales sean los medios más objetivos y eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en prematuros y neonatos.
  46. 50. <ul><li>Dificultades para monitorizar el dolor </li></ul><ul><li>Ausencia de expresión verbal </li></ul><ul><li>Observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal (SIGNOS CONDUCTUALES) </li></ul><ul><li>Alteración de los signos vitales (SIGNOS FISIOLOGICOS) </li></ul>
  47. 51. Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene un control del dolor adecuado. Ponderación: [< 4] (No Dolor); [5-8] (Dolor Moderado) y [>9] (Dolor Intenso)
  48. 52. Escala de disconfort de Hannallah Puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgésico . 0 1 2 No refiere dolor Si, pero no localiza Localiza el dolor Queja Verbal 0 1 2 Ninguna,relajado Flexionado Agarra zona quirúrgica Postura 0 1 2 Dormido Tranquilo pero atento Descontrolado Agitación 0 1 2 Ninguno Inquieto Agitado Movimiento 0 1 2 No llanto Llanto suave (cede al hablarle) Incoercible Llanto 0 1 2 +-10% del Preoperatorio >20% del Preoperatorio >30% del Preoperatorio Presión Arterial Puntos Criterios Observación
  49. 53. Evaluación del dolor en el Px no comunicativo o bajo sedación profunda <ul><li>Indicadores conductuales </li></ul><ul><li>Indicadores fisiológicos </li></ul><ul><li>La escala BPS (behavioral pain scale): expresión facial, </li></ul><ul><li>la movilidad conducta de las extremidades superiores y </li></ul><ul><li>la presencia o no de lucha contra el ventilador. </li></ul><ul><li>Escala de Campbell: Presencia de dolor y su intensidad </li></ul>
  50. 54. Pardo C., Muñoz T., Chamorro C. Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Rev. Med. Intensiva 2006 30 (8): 379 – 385
  51. 55. Evaluación Continua <ul><li>1.-El dolor debe ser evaluado y documentado. </li></ul><ul><li>2.- La valoración debe efectuarse a intervalos regulares después de iniciar el tratamiento y a partir de cada informe nuevo del dolor. </li></ul><ul><li>3.- Los pacientes deben ser instruidos para informar sobre algún cambio en las características del dolor y para permitir así una reevaluación apropiada y la consiguiente modificación en el tratamiento. </li></ul>
  52. 56. SEMIOLOGIA DEL DOLOR
  53. 57. DOLOR El dolor solo adquiere importancia médica cuando es intenso, persistente o recurrente. El dolor junto a la hemorragia y la fiebre, es uno de los síntomas que mas pronto induce el enfermo a consultar al médico. Un gran número de enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algún momento de su evolución. Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia médica
  54. 58. <ul><li>El dolor visceral o profundo, por su parte es de carácter vago; el paciente no puede señalar con presición los límites del área dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al sitio donde actúa el estímulo (dolor protopático) </li></ul>DIFERENCIAS ENTRE DOLOR SUPERFICIAL Y PROFUNDO El dolor superficial es de carácter punzante o quemante y es localizado por el paciente en el mismo sitio donde actúa el estimulo doloroso (ej. Dolor por quemadura de la piel); se le denomina dolor epicritico.
  55. 59. Según las características del dolor se puede conocer su origen o etiología y por lo tanto su diagnóstico, su gravedad o pronóstico y tratamiento.
  56. 60. Semiología General del dolor <ul><li>UBICACIÓN E IRRADIACIÓN </li></ul><ul><li>TIPO O CARÁCTER </li></ul><ul><li>INTENSIDAD </li></ul><ul><li>COMIENZO Y EVOLUCION </li></ul><ul><li>HORARIO Y PERIORICIDAD </li></ul><ul><li>FACTORES QUE LO MODIFICAN </li></ul><ul><li>ACTITUD DEL ENFERMO </li></ul><ul><li>SINTOMAS ACOMPAÑANTES </li></ul>
  57. 61. <ul><li>UBICACIÓN E IRRADIACIÓN </li></ul><ul><li>Ubicación </li></ul><ul><ul><li>Segmentario </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Localizado: Ej, Dolor de cabeza o hemicránea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difuso: Ej, Cefalea generalizada </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Generalizado: Ej, Mialgias </li></ul></ul>Hay condiciones, que pueden alterar la posición de un órgano: Fisiológica , es el cambio de posición del ciego y apéndice que ocurre durante el embarazo; Anatómica , las anomalías de origen congénito, de observación muy excepcional (por ej. la malrotación intestinal en que ciego y apéndice se ubican en la fosa iliaca izquierda).
  58. 62. Desplazamiento del ciego durante el embarazo, lo que debe de considerarse en el diagnóstico del dolor de origen apendicular
  59. 63. <ul><li>UBICACIÓN E IRRADIACIÓN </li></ul><ul><li>Irradiación </li></ul><ul><ul><li>Irradiados: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El dolor precordial de origen coronario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cólico biliar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cólico renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolores neuríticos y neurálgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No irradiados o atípicos </li></ul></ul><ul><li>Migración: cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición </li></ul>
  60. 64. Dolor anginoso.
  61. 65. <ul><li>UBICACIÓN E IRRADIACION </li></ul>
  62. 66. 2. TIPO O CARÁCTER Colon irritable Errante o errático Abscesos Pulsativo (latido) Ulcera gastroduodenal De hambre Derrames Gravativo (pesadez) Odontalgia Taladrante o terebrante Cáncer Sordo (leve pero continuo) Cólico intestinal y uterino Cólico (retorcijón) Neuralgia del trigemino Lancinante (pinchazos) Tabes dorsal Fulgurante (golpes de corriente eléctrica) Herpes zoster Urente (quemante) Dolor pleural Pungitivo (punzante) Angina de pecho Constrictivo Ejemplo Carácter
  63. 67. 3. INTENSIDAD La intensidad de un dolor tiene su mayor importancia clínica para decidir la urgencia del tratamiento y la naturaleza del analgésico a emplear. 3. Alivio completo 3. Dolor severo 2. Alivio parcial 2. Dolor moderado 1. Alivio leve 1. Dolor leve 0. Sin alivio del dolor 0. Sin dolor Alivio Intensidad
  64. 68. 4. COMIENZO Y EVOLUCION <ul><li>Comienzo: </li></ul><ul><ul><li>Insidioso : se inicia vagamente y aumenta progresivamente de intensidad hasta alcanzar su máximo en cuestión de varios minutos u horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Brusco o agudo : alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos después de haber comenzado </li></ul></ul><ul><ul><li>Súbito o instantáneo : alcanza su intensidad máxima desde el momento mismo de su aparición suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia </li></ul></ul>
  65. 69. 4. COMIENZO Y EVOLUCION <ul><li>Comienzo: </li></ul><ul><ul><li>Insidioso : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor ulceroso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cólico biliar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cólico renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Brusco o agudo : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto del miocardio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lumbago agudo por discopatía lumbar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Súbito o instantáneo : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal por perforación de una úlcera péptica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea por ruptura de un aneurisma cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aneurisma disecante de la aorta. </li></ul></ul></ul>
  66. 70. <ul><li>Evolución: </li></ul><ul><ul><li>Agudo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Continuo: Ej, D olor anginoso o el cólico biliar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intermitente: Ej, C ólico intestinal, dolor ulceroso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paroxistico: Ej, Dolores neurálgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Crónico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Continuo: Ej, C a gástrico o Ca pancreático avanzados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recurrente (periódico): Ej, D olor ulceroso </li></ul></ul></ul>4. COMIENZO Y EVOLUCION
  67. 71. 5. HORARIO Y PERIORICIDAD El dolor será estudiado con su horario diario y su relación con la ingesta alimentaria, y los quehaceres del paciente.
  68. 72. 6. FACTORES QUE LO MODIFICAN
  69. 73. 7. ACTITUD DEL ENFERMO <ul><li>Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. </li></ul><ul><ul><li>Muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo del miocardio </li></ul></ul><ul><ul><li>En los cuadros abdominales agudos que compromete el peritoneo (peritonitis aguda) el enfermo permanece quieto en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por otra parte, el sujeto con un cólico renal está inquieto, moviéndose de un lado a otro. </li></ul></ul>
  70. 74. 8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES <ul><li>Los síntomas acompañantes al dolor pueden ser: </li></ul><ul><ul><li>Anteriores </li></ul></ul><ul><ul><li>Concomitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Posteriores </li></ul></ul><ul><ul><li>Un dolor intenso, cualquiera que sea su origen, se acompaña de síntomas neurovegetativos (palidez, sudación fría y sensación de fatiga, etc.). </li></ul></ul><ul><li>Los síntomas acompañantes (vómitos, fiebre, diarrea, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. </li></ul>
  71. 75. <ul><li>Aparato respiratorio: dolor torácico acompañado de tos y expectoración </li></ul><ul><li>Aparato digestivo y sus glándulas anexas: dolor abdominal con vómitos y/o diarrea. </li></ul><ul><li>El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación que sin ellos: </li></ul><ul><li>Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias normales tiene también importancia diagnóstica. </li></ul>8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES
  72. 76. CLASIFICACION DEL DOLOR
  73. 77. <ul><li>Según el tiempo de evolución </li></ul><ul><li>Según la fisiología del dolor </li></ul><ul><li>Según la localización del dolor </li></ul>Clasificación del dolor
  74. 78. <ul><li>Según el tiempo de evolución: </li></ul><ul><ul><li>Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe. </li></ul></ul>Clasificación del dolor
  75. 79. <ul><li>Dolor crónico </li></ul><ul><ul><li>Dolor canceroso: Se interpreta como un dolor agudo que persiste en el tiempo. Tratamiento igual que en el dolor agudo: conseguir el alivio durante las 24 horas del día. Los opiáceos son los fármacos de elección, aunque puede haber un componente neuropático y del estado de ánimo que requiera tratamiento específico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor neuropático: Es el producido por lesión del SNC o del sistema nervioso periférico; responde más a anticonvulsivantes y antidepresivos que a opiáceos. </li></ul></ul>
  76. 80. <ul><li>Dolor crónico </li></ul><ul><ul><li>Dolor asociado a enfermedades crónicas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatía diabética o la artritis, en las que el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad subyacente, prevenir las complicaciones del dolor y combinar el tratamiento del dolor agudo y del crónico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor de etiología desconocida: </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo más numeroso. Incluye, por ejemplo, el 20 % de los pacientes con dolor de espalda, y puede decirse que constituye la epidemia de los países desarrollados. </li></ul></ul>
  77. 81. <ul><li>2. Según la fisiología del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores. es decir los receptores del dolor, provocando que el &quot;mensaje doloroso&quot; sea transmitido a través de las vías ascendentes (químico, térmico o mecánico), hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo, (p. ej., la neuropatía diabética). </li></ul></ul>
  78. 82. <ul><li>2. Según la fisiología del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Causalgia, distrofia simpática refleja o dolor simpático sostenido. Está originado por una lesión nerviosa periférica; se acompaña de alodinia, sensación urente, y cambios vasomotores y de hiperfunción simpática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desaferenciación. Es el dolor crónico causado por pérdida de la aferencia al SNC (p. ej., lesiones de la médula espinal o por sección de un nervio periférico). </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia. Es el dolor lancinante producido por lesión o irritación en la distribución de un nervio. </li></ul></ul>
  79. 83. <ul><li>2. Según la fisiología del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Radiculopatía. Se trata de un dolor que está originado por compresión o alteración de una raíz nerviosa (p. ej., discopatía). </li></ul></ul><ul><ul><li>Central. Está causado por una lesión traumática o vascular del SNC que afecta las vías espinotalámicas corticales (p. ej., infarto talámico). Es constante, urente o como una descarga eléctrica y aumenta por la actividad o los cambios de tiempo; existe alodinia, hiperestesia o hiperpatía y es muy rebelde al tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicogénico. Constituye un dolor que no mantiene ninguna relación con la distribución anatómica del sistema nervioso, lo cual denota que el origen del dolor no es orgánico. </li></ul></ul>
  80. 84. <ul><li>Según la localización del dolor : </li></ul><ul><ul><li>Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS. </li></ul></ul>
  81. 85. <ul><li>3. Según la localización del dolor : </li></ul><ul><ul><li>Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. </li></ul></ul>
  82. 86. TRATAMIENTO DEL DOLOR
  83. 87. Escala analgésica de la OMS
  84. 89. ESCALÓN 1 <ul><li>Los AINEs son los fármacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. </li></ul><ul><li>Se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, etc) </li></ul>
  85. 90. AINES
  86. 92. <ul><li>Efecto: antiinflamatorio, antipirético y analgésico </li></ul><ul><li>Acción: inhibe la ciclo-oxigenasa y las prostaglandinas </li></ul><ul><li>Indicación: dolor leve-moderado </li></ul>
  87. 94. Reacciones adversas comunes <ul><li>Gastroenteropatía </li></ul><ul><li>Síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda </li></ul><ul><li>Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulares, urticaria generalizada, asma bronquial </li></ul><ul><li>Hemorragias </li></ul><ul><li>Elevación de enzimas hepáticas </li></ul>
  88. 95. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO <ul><li>Se absorbe muy bien en el estómago y duodeno </li></ul><ul><li>Acción: Antiinflamatoria, antipirética, analgésica, antitrombótica </li></ul><ul><li>La dosis y duración del tratamiento son función de su uso clínico </li></ul><ul><li>Reacción adversa: gastrointenstinal </li></ul>
  89. 96. METAMIZOL <ul><li>Dolores agudos de tipo moderado/ medio </li></ul><ul><li>Por su acción relajante de la musculatura lisa es útil en dolores de tipo cólico </li></ul><ul><li>La acción analgésica es dosis dependiente, hasta un máximo de 2 g vía IV </li></ul><ul><li>Su acción gastrolesiva es escasa </li></ul><ul><li>vía oral (en cápsulas, 500-1000 mg/6-8 horas) </li></ul>
  90. 97. IBUPROFENO <ul><li>Como analgésico y antitérmic:200-400 mg/4-6 h </li></ul><ul><li>Como antipirético, en niños >6 meses: 5-10 mg/kg, /4-6 h </li></ul><ul><li>Antirreumático, en adultos: 1.200-3.200 mg/día </li></ul>
  91. 98. PARACETAMOL <ul><li>Carece de actividad antiinflamatoria </li></ul><ul><li>Eficacia antipirética y analgésica </li></ul><ul><li>Metabolito activo llamado N-acetil-p-benzoquinoneimina </li></ul><ul><li>La dosis es 500mg 4-6 veces al día, hasta una dosis máxima de 4g al día. </li></ul>
  92. 99. ESCALÓN 2 <ul><li>Se debe utilizar: </li></ul><ul><li>Cuando el dolor no cede tras un AINEs. </li></ul><ul><li>Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs. </li></ul><ul><li>Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo. </li></ul><ul><li>- se utilizan los fármacos del grupo denominado opiáceos débiles: codeína, dihidrocodeína y el tramadol </li></ul>
  93. 100. Morfina. Petidina. Fentanil. Buprenorfina. Oxicodona. Codeína. Dextropropoxifeno Tramadol. Nalbufina. Opioides potentes Opioides débiles
  94. 101. OPIOIDES
  95. 102. - Ejercen su acción uniéndose a receptores opiáceos endógenos. - Incluye a los agonistas y antagonistas tipo morfina,lo mismo que los péptidos opioides naturales (opiopectinas) - y sintéticos,cuya estructura es distinta a la morfina. - Derivados del opio - Estructura quimica similar a la morfina (natural o sintético) Opioides Opiáceos
  96. 103. -Terminaciones nociceptoras periféricas - Acción post-sináptica inhibitoria en las interneuronas medulares - Hiperpolarización - Inhibición presináptica Analgesia Mecanismos generales
  97. 104. Potencian las acciones de los receptores mu y kappa Delta Analgesia a nivel raquídeo cuyas propiedades farmacológicas no se han dilucidado aliviarían el dolor por medios de mecanismos suprarraquídeos. kappa-1 kappa-2 Kappa-3 Analgesia encefálica (supraespinal), con efecto euforizante y liberación de prolactina Depresión respiratoria, miosis, euforia y disminución de la motilidad intestinal Mu-1 Mu-2 Acciones Receptor
  98. 105. - Antagonistas: naloxona, naltrexona Bloquea los tres tipos de receptores - Agonista-Antagonista (de acción mixta): nalorfina, nalbufina, pentazocina, ciclazocina, butorfanol Agonistas kappa y antagonistas mu - Agonistas parciales: Buprenorfina. Actúa sobre los receptores mu - Agonistas: Morfina, oxicodona, metadona, fentanilo y análogos, (codeína y tramadol: fármacos peculiares) Actividad sobre receptores mu , aunque también kappa y delta.
  99. 106. CODEINA <ul><li>A diferencia de la morfina, la codeína es 60% más eficaz por VO que por VE </li></ul><ul><li>Antitusígeno </li></ul><ul><li>Tiene 1/6 de la potencia analgésica de la morfina y carece de efecto euforizante </li></ul><ul><li>Su potencia adictiva es muy pobre </li></ul><ul><li>Indicado para dolor leve a moderado, su adultos es 15-60mg IM, EV, SC c/4-6h y en niños 0.5 mg IM, SC c/4h. </li></ul><ul><li>Mareo, náuseas y estreñimiento, de intensidad relacionada con la dosis. </li></ul>
  100. 107. TRAMADOL <ul><li>Análogo de la codeína sintética </li></ul><ul><li>Agonista débil de los receptores mu </li></ul><ul><li>Dolor leve a moderado </li></ul><ul><li>El tramadol es tan util como la meperidina en el tto de dolor de parto, y puede causar menos depresión respiratoria neonatal </li></ul><ul><li>La analgesia dura 6h. La dosis diaria máxima es de 400mg. </li></ul><ul><li>Nauseas, vómitos, mareos, boca seca, sedación y cefalalgia. </li></ul>
  101. 108. ESCALÓN 3 <ul><li>Cuando el dolor es muy intenso </li></ul><ul><li>Está indicada la utilización de un opiáceo potente. </li></ul><ul><li>La morfina es el fármaco de elección </li></ul>
  102. 109. MORFINA <ul><li>Ejercen su efecto por medio de receptores de mu </li></ul><ul><li>la analgesia ocurre sin perder el conocimiento </li></ul><ul><li>Dolores severos </li></ul><ul><li>Efecto analgésico cuando se administra en forma regular es de tres a cinco horas . </li></ul>
  103. 110. <ul><li>Analgesia, somnolencia, cambios de estado de ánimo y embotamiento mental </li></ul><ul><li>Disminuye la temperatura corporal. </li></ul><ul><li>Inhibe la descarga de hormona liberadora de gonadotropina y del factor liberador de corticotropina. </li></ul><ul><li>Miosis </li></ul><ul><li>Depresión de la respiración </li></ul><ul><li>Deprimen también el reflejo de la tos </li></ul>
  104. 111. <ul><li>Reducen la secreción de ácido clorhídrico. </li></ul><ul><li>Disminuye las secreciones biliares, pancreáticas e intestinales. </li></ul><ul><li>Disminuyen las ondas peristálticas propulsoras en el colon </li></ul><ul><li>Constricción del esfínter de Oddi </li></ul><ul><li>Incrementa el tono y la amplitud de las contracciones del uréter </li></ul><ul><li>Dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos. </li></ul>
  105. 112. <ul><li>Vías de administración: </li></ul><ul><li>Oral: absorción 50% de dosis </li></ul><ul><li>Jarabe, comprimidos de acción corta y retardada </li></ul><ul><li>Subcutánea: ½ de dosis que vía oral/4 h </li></ul><ul><li>Endovenosa: 1/3 de la dosis oral </li></ul>
  106. 113. <ul><li>El dolor se controla con dosis de 10 a 30 mg /4h. </li></ul><ul><li>La morfina de acción prolongada deberá administrarse cada 12 horas. </li></ul><ul><li>La náusea y el vómito, son efectos adversos </li></ul>
  107. 114. Meperidina y derivados <ul><li>Agonistas mu </li></ul><ul><li>Analgesia rápida: analgesia de mejor calidad que la morfina en lo que se refiere al dolor agudo </li></ul><ul><li>Equivalencia: 75-100mg = 10mg de morfina </li></ul><ul><li>Dosis altas = estado de excitación general del SNC, con temblores, calambres y convulsiones previas a una marcada depresión respiratoria. </li></ul><ul><li>La normoperidina (derivado de la meperidina) es altamente tóxica y convulsivante. </li></ul>
  108. 115. Fentanil <ul><li>Fentanil y sus congéneres, sulfentanil, alfentanil y remifentanil agonistas mu. </li></ul><ul><li>El fentanil es 100 veces más potente que la morfina, y el sulfentanil, unas 1000 veces más potente. </li></ul><ul><li>Muy liposoluble </li></ul><ul><li>Vía epidural o intratecal para Tto dolor postoperatorio agudo, y del dolor crónico. </li></ul><ul><li>Náuseas, vómito y escozor con el fentanil. </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria después de dosis pequeñas es más breve que con la morfina </li></ul><ul><li>El fentanil y sus derivados disminuyen la FC y pueden aminorar levemente la PA. </li></ul>
  109. 116. FÁRMACOS COADYUVANTES
  110. 117. ANTIDEPRESIVOS <ul><li>Subdividen en tricíclicos, heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina </li></ul><ul><li>Eficacia en el tratamiento del dolor neuropático </li></ul><ul><li>Las dosis son mucho más bajas que las necesarias para evaluar el componente antidepresivo </li></ul>
  111. 118. <ul><li>Tto del dolor agudo y moderadamente para el Tto de dolor crónico de carácter neuropático (neuralgias postherpéticos) </li></ul><ul><li>Bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2 </li></ul><ul><li>Dos grupos principales: </li></ul><ul><li>- Fenotiacinas: clorpromacina, promacina, levomepromacina, perfenacina. </li></ul><ul><li>- Butirofenonas: haloperidol, droperidol. </li></ul>NEUROLÉPTICOS
  112. 119. ANSIOLÍTICOS: <ul><li>Tto del dolor cronico, especialmente las benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Su papel se limita a reducir la ansiedad y la agitación y no tienen acción analgésica directa </li></ul>
  113. 120. ANTICONVULSIVANTES <ul><li>El dolor de características neuropáticas, tan frecuentemente rebelde a los analgésicos de tipo AINES y opioides </li></ul><ul><li>Carbamacepina, clonacepán, gabapentina, topiramato, pregabalina </li></ul><ul><li>Bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y la descarga excesiva de focos irritativos </li></ul>
  114. 121. <ul><li>CARBAMACEPINA: dolor neuropático lancinante (neuralgia del trigémino esencial o del glosofaríngeo)así como otros tipos de dolor neuropático </li></ul><ul><li>Dosis inicial 200-400 mg/día aumentando hasta instaurar la analgesia, con 200 mg/6-8 h. </li></ul><ul><li>GABAPENTINA: aumenta niveles de GABA en el SNC y disminuyendo los de glutamato. Dosis eficaz es de 900 mg-3600 mg/día repartidos en tres dosis </li></ul>
  115. 122. CORTICOSTEROIDES <ul><li>Potente efecto antiinflamatorio </li></ul><ul><li>Empleados tanto en el dolor oncológico como en el no oncológico. </li></ul><ul><li>Dolor neoplásico óseo, visceral o neuropático, en compresiones medulares y en las metástasis cerebrales </li></ul>
  116. 123. SIMPATICOLÍTICOS <ul><li>Reducen la activación excesiva de las vías noradrenérgicas </li></ul><ul><li>La clonidina es un agonista de los α2 – adrenoceptores que produce una reducción del tono noradrenérgico </li></ul><ul><li>Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos resistentes a los analgésicos tradicionales </li></ul>
  117. 124. CONCLUSIONES <ul><li>Anatómicamente el estimulo doloroso empieza en los nocireceptores y viaja a través de las fibras nerviosas centrípetas, médula espinal, fibras ascendentes hasta llegar al centro superior del dolor. </li></ul><ul><li>Para que se produzca la nocicepción, se requiere: el estímulo doloroso, activación del receptor, trasducción del estímulo, transmisión, modulación y percepción; y de diversos mediadores bioquímicos a diferentes niveles: periférico, medular y central. </li></ul>
  118. 125. <ul><li>Las escalas unidimensionales evalúan solo la intensidad del dolor mientras que las multidimensionales evalúan además, localización, cualidad y propiedades temporales del dolor. Cuando evaluemos a niños y neonatos debemos de valernos de escalas conductuales y fisiológicas. </li></ul><ul><li>La semiología sirve de base para esclarecer el diagnóstico de las enfermedades al ayudar en la busqueda del origen del dolor en las diversas patologías. </li></ul><ul><li>El tratamiento analgésico se basará de acuerdo a las manifestaciones clínicas del dolor </li></ul>
  119. 126. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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