Caso clinico patologia

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Caso clinico patologia

  1. 1. CASO CLÍNICONiño de diez años de edad fue Desmayo, seguido de un episodiollevado a un pediatra a causa de un de pérdida temporal de la visión endolor de garganta leve. El pediatra un ojo.observó un enrojecimiento, se A su ingreso al hospital, presentatomaron muestras de la garganta, dificultad respiratoria y tos con un(la prueba de estreptococos del poco de esputo sanguinolento.grupo A) en el consultorio, se envíala sangre a título deantiestreptolisina O, y se incia La exploración física y pruebas detratamiento. laboratorio muestra estrechamiento del orificio de la válvula mitral. Rayos X del pecho demostró unTres semanas más tarde, el niño agrandamiento de la aurículavolvió con fiebre y la inflamación izquierda y edema pulmonar.dolorosa de las articulaciones de la La cirugía cardíaca se le ofreció,rodilla, seguido por dolor e pero se negó.inflamación de las articulaciones delcodo.El examen físico reveló un roce Fue tratada médicamente durantepericárdico y un soplo sugestivo de varios días y dado de alta, aregurgitación mitral. sentirse mejor, pero con alguna limitación residual de la función cardíaca.El título de antiestreptolisina O fueelevado por encima del valoranterior. La semana antes de su ingresoEl niño fue hospitalizado y tratado siguiente, se fue a un dentista porcon antibióticos y antiinflamatorios. el dolor de dientes, y se sometió a una extracción dental. Ella regresó al hospital con alta fiebre en picos yEl paciente se recuperó y lo hizo signos claros y síntomas debien durante las próximas décadas. insuficiencia cardíacaA los treinta años, el paciente CUALES SON SUS IMPRESIONEScomenzó a tener disnea de DIAGNOSTICA EN ESTE CASO CLINICO (Sonesfuerzo, Que aumenta varias)lentamente en gravedad hasta los40 años. En los meses previos a su 1- ¿Cuál es el significado de laingreso en el hospital con estos historia de la fiebre reumática en lasíntomas además de otros, tales infancia y Cuáles son los principalescomo, despertar en medio de la síntomas de la fiebre reumáticanoche con falta de aliento. aguda?
  2. 2. 2- ¿La fiebre reumática cursa con por la noche? ¿Tiene insuficiencialesiones inflamatorias miocárdicas cardiaca? ¿Qué tipo?de predominio intersticial. ¿Cuál esla etiología de estas lesionesinflamatorias? 10- ¿Cuál es la importancia de la fibrilación auricular en este paciente?3- Explique su ubicaciónpredominantemente intersticial. 11- ¿Qué es una posible explicación para el episodio de síncope y la4- Es la disfunción cardíaca en ceguera unilateral temporal en estepacientes con Fiebre Reumática paciente?Aguda (FRA) atribuible a ladisfunción de la válvula o el daño demiocardio? 12- ¿Qué organismos causantes serían los más probable en el proceso de endocarditis en este5- La valvula mitral se daño durante paciente? ¿Qué debe hacerse paralos primeros eventos de FRA. prevenir la endocarditis? Enumera¿Cuándo este daño valvular se tres factores generales queconvierte en un problema para el predisponen a la endocarditis.paciente? 13- ¿Qué es una vegetación?6- ¿Cuáles son las válvulas son los ¿Cuáles son las condicionesmás propensos a sufrir daños y por predisponentes para su formación?qué?7- La válvula mitral se ha reducido aun estrecho orificio. La aurículaizquierda es muy dilatado. Lostrombos se han formado en la paredauricular. ¿Cuál es la base de latrombosis en este contexto?8- ¿Qué cambio EKG puedeencontrar en este paciente?9-¿Por qué este paciente presentadificultad respiratoria? ¿Por qué suaurícula izquierda esta dilatada?¿Por qué son los pulmonesanormales? ¿Por qué le falta el aire
  3. 3. Desarrollo Del Caso Clínico1. R/=El significado importante que tiene la fiebre reumática en niños, es quese presenta en una etapa de la vida, en la cual están muy vulnerables apresentar cualquier tipo de proceso infeccioso bacterianos especialmentepor estreptococo de grupo A, debido al descuido de las medidas dehigiene en sus juegos o dependiendo del estilo de vida estos tengan. Siestos procesos bacterianos no son tratados ni diagnosticado a tiempoPuede avanzar a una fiebre reumática, la cual complicaría su estado desalud a nivel de otros órganos y tejidos pero especialmente el corazón.La prevención se consigue mediante el tratamiento precoz y adecuadode las infecciones de la garganta, para las cuales se utiliza en primeraelección la penicilina y sus derivados. Además de esto inicialmente sedebe descartar el Estreptococo del grupo A como agente causal de lafaringo-amigdalitisSÍNTOMAS Eritema marginado: lesiones cutáneas maculares con halos de eritema y una zona central mas clara, clásicamente en distribución “en bañador” Corea de Sydenham: un trastorno neurológico con rápidos movimientos sin pronostico e involuntarios. Carditis: 50 al 75% de los niños y 35% de los adultos; puede afectar al miocardio, endocardio y pericardio. Nódulos subcutáneos. Poliartritis migratoria de grandes articulaciones: 90% de los adultos; menos frecuente en los niños-
  4. 4. 2-R/= La carditis reumática agudase caracteriza por cambiosinflamatorios en las tres capas delcorazón, las características de lacarditis reumática aguda es lapresencia de múltiples focos deinflamación dentro del tejidoconectivo cardiaco que se conocecomo los corpúsculos de Aschofflos cuales son pato genómicos,estos están constituidos por un focos central de necrosis fibrinoide,rodeado por un infiltrado inflamatorio crónico de mono nucleares y enocasiones histiocitos grandes con núcleo vesiculares y abundantecitoplasma basofilo denominado células ANITSCHKOW estos corpúsculosson sustituidos lentamente por cicatrices. Los corpúsculos de ASCHOFFpueden encontrarse en cualquier parte del tejido conectivo cardiaco, enel miocardio casi siempre se sitúan muy cerca de los vasos de pequeñocalibre y pueden invadir su pared, además de estos corpúsculos elmiocardio también puede contener infiltrado inflamatorio intersticialdifuso.Se cree que la aparición de estos procesos inflamatorios se debenreacción de hipersensibilidad inducida por los estreptococos del grupoA, produciendo una reacción de anticuerpos dirigidos contra proteínas deciertas cepas de estos estreptococos, los cuales reaccionan de maneracruzada con glicoproteínas tisulares en el corazón y otros tejidos,también se cree que la infecciones estreptocócicas induce una respuestaauto inmunitaria contra auto antígenos.
  5. 5. 3-R/= El corazón es la localización más característica e importante, ypueden afectarse todas sus capas pericardio, miocardio y/o endocardio.Esta afectación generalizada es la razón del término "pancarditisreumática". Macroscópicamente el corazón presenta casi siempre unapericarditis con lesiones pericárdicas exudativas recientes, dilatacióncardíaca y lesiones endocárdicas verrucosas de las válvulas.Pericarditis Las dos capas del pericardio se engruesan y cubren conexudado fibrinoso, y puede haber líquido pericárdico serosanguinolento.Con la cicatrización se presentan fibrosis y adherencias que obliteran demanera parcial o completa el saco pericárdico. El pericardio puedecalcificarse pero rara vez se desarrolla pericarditis constrictiva.Miocarditis Además de los cuerpos de Aschoff, en tejidos intersticialesse halla un infiltrado celular diseminado. Las células por lo general sonlinfocitos, aunque también puede haber leucocitos polimorfonucleares,histiocitos y eosinófilos. El exudado suele relacionarse con el músculodañado. Esta miocarditis intersticial es más importante que los cuerposnodulares de Aschoff en la producción de insuficiencia cardíaca. Sedañan también las fibras miocárdicas y la lesión principal también sepresenta en la vecindad de los nódulos de Aschoff y alrededor de losvasos sanguíneos. En los nódulos de Aschoff se identifican macrófagosque contienen miosina cardíaca, por medio de estudios deinmunofluorescencia en miocarditis aguda florida. Por lo general existeun infiltrado intersticial difuso por todo el miocardio, en el quepredominan los linfocitos junto con abundantes nódulos de Aschoff. Losnódulos de Aschoff pueden verse en cualquier zona del miocardio perono en otros órganos afectados como las articulaciones o el cerebro. Seencuentran con más frecuencia en el septo interventricular, en la pareddel ventrículo izquierdo o en la orejuela izquierda. En ocasiones los
  6. 6. nódulos de Aschoff afectan al sistema de conducción, provocandodiversos grados de bloqueo A-V, sin embargo, esas lesiones no suelenpresentarse en los pacientes que presentan intervalos P-R prolongados.Los nódulos de Aschoff persisten durante muchos años después de unataque reumático incluso en pacientes sin evidencia de inflamaciónactiva o reciente. Los cuerpos de Aschoff, con menos cambiosexudativos y más cambios productivos, pueden persistir durante muchosaños después de que la enfermedad haya pasado a una faseclínicamente inactiva, como restos de la inflamación reumática crónicaen los pacientes con cardiopatía reumática. La persistencia de estaslesiones es más frecuente en los pacientes con estenosis mitral grave.Finalmente, el cuerpo de Aschoff se trasforma en una cicatriz fusiformeo triangular, localizada entre los haces musculares o rodeando los vasossanguíneos.Sistema de conducción A pesar de la frecuencia elevada deconducción auriculoventricular prolongada, en la fiebre reumática agudalos cambios en el haz de His rara vez se observan en necropsias defiebre reumática aguda. La desaparición fácil del bloqueo cardíaco ytambién su reversibilidad en la mayoría de los casos con administraciónde atropina va de acuerdo con la idea de que se trata de un defectofisiopatológico más que una lesión anatómica a la que pueda atribuirseeste defecto de conducción.Endocarditis La endocarditis de la fiebre reumática aguda producevalvulitis verrucosa que da lugar a las lesiones cardíacas permanentesmás graves. Está constituida por lesiones verrucosas situadas en la baseo los bordes de una o varias válvulas cardíacas. Al principio estaslesiones no son más que una masa de material eosinofílico con laspropiedades tintoriales de la fibrina, pero al progresar aparece un tejido
  7. 7. de granulación con vascularización y fibrosis progresiva. En la mayorparte de los casos afecta a la parte izquierda del corazón. En la base ybordes de la válvula, las células se orientan en forma de empalizada,formando ángulos rectos con la base, y a menudo tienen núcleosalargados de tipo Aschoff. A menudo se observa engrosamiento y unazona de rugosidad en la aurícula izquierda, sobre la base de del veloposterior de la válvula mitral (parche de MacCallum). Las alteracionesanatomopatológicas afectan al anillo valvular y a los velos valvulares,las cuerdas tendinosas suelen acortarse y engrosarse como resultado dela cicatrización posterior. A medida que avanzan las lesiones, se formatejido de granulación, y hay vascularización y fibrosis progresiva.Cuando cursa con engrosamiento cicatricial y adherencia de lascomisuras valvulares y las cuerdas tendinosas, origina grados variablesde insuficiencia y estenosis valvular. La deformidad con alteracionesfuncionales del corazón ocurre con más frecuencia en las válvulas mitraly aórtica, con menos frecuencia en la tricúspide y casi nunca en lapulmonar. En la fiebre reumática puede producirse una arteritiscoronaria, pero no son frecuentes las trombosis de los vasos coronariosgrandes4-R/= Si claro que, si se puede atribuir la disfusión cardiaca al daño del miocardio o a la alteración de las válvulas Debido a que la fiebre reumatoide cursa con procesos de inflamación específicamente a nivel de las válvulas, esta inflamación
  8. 8. evoluciona a una cicatrización de la misma lo que ocasiona por talmotivo la fibrosis de la válvula ocasionando de esta forma una estenosisdonde la luz de la válvula se encontrara disminuida. Por tal motivo elflujo sanguíneo estará disminuido, normalmente la sangre pasa de laaurícula al ventrículo regulada por las válvulas, por lo general lasválvulas aortica y la mitral son las mas afectadas en este paciente seencuentra la válvula mitral afectada con un estrechamiento de la luz esdecir se encuentra con una estenosis, al estar estrechada la luz de laválvula el flujo de la sangre que pase de la aurícula al ventrículo va a sermuy escaso lo que a su vez ocasionara una congestión sanguínea loque explicaría la dilatación de la aurícula derecha sumado a unaumento de presión sanguínea, estas alteraciones seria la causa dedisfunción cardiaca5-R/= Esta se convierte en un problema para el paciente, cuando estacomienza a provocar una disminución en la función cardiaca debida aldaño de la válvula mitral que produce una ingurgitación de la aurículaizquierda, lo que significa que hay congestión vascular de los cavidadauricular izquierda con aumento de la presión sanguínea en dichacavidad y a su vez el edema pulmonar, el cual le va a producir dificultadpara respirar adecuadamente (disnea).
  9. 9. 6-R/= Las válvulas que mas sufren daños son la válvula mitral y laválvula aortica, la causa por la cual estas válvulas sufren mayor daño espor la gran presión a las cuales se encuentran sometidas encomparación con la presión a las que esta expuesta las válvulaspulmonar y tricúspide.7-R/= La cardiopatía reumática puede producir estenosis de la valvula mitral seguida por dilatación de la aurícula izquierda, produciendo fibrilación auricular concurrente aumentando asi laestasis de sangre en la auricula y formando trombos murales. Comosabemos el flujo sanguíneo es laminar osea los elementos celularesfluyen por el centro en la luz del vaso, separado del endotelio por unazona de plasma transparente.La estasis y turbulencia que se produce dentro de la cavidad cardiacapor la fibrilación auricular produce una interrupción del flujo laminar,poniendo en contactoa las plaquetas con el endotelio, esto sumado aque se retrasa el flujo interno de inhibidores de factores de coagulacióny permiten la formación de trombos favorece a la formación de trombosdentro de la cavidad cardiaca.
  10. 10. 8-R/= En el electrocardiograma (ECG) no se observa la onda P, en sulugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño yritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregula9-R/= EL paciente presenta unainsuficiencia cardiaca congestiva, laexplicación de por que la aurícula izquierdaesta dilatada, es que debido a que laválvula mitral tiene una estenosis es decirun estrechamiento de la luz, el flujosanguíneo que pasa dela aurícula alventrículo es mínimo, produciendo unaacumulación de sangre en la aurícula,ocasionando así la dilatación del mismo y lacongestión. Esta misma congestión produceel edema pulmonar debido a que la aurículaesta congestionada hay acumulo de sangreen los pulmones por lo que el pacientepresenta alterado y anormales los pulmones, produciendo una alteraciónen el funcionamiento de los pulmones y ocasionando asi las alteracionesrespiratorias
  11. 11. 10-R/= La fibrilación auricular en este paciente es de muchaimportancia debido a que las dos pequeñas cavidades superiores delcorazón (aurículas) se encuetran alteradas tiemblan en lugar de latircon efectividad. Lo que produce que la sangre no se expulsacompletamente fuera de ellas, por lo que puede acumularse y formarcoágulos. Si parte de un coágulo que se encuentra en las aurículas saledel corazón y se aloja en una arteria del cerebro, se produce un ataquecerebral. O simplemete se puede producir un embolo que puede ocluiralguna arteria de gran importancia como la renal o alguna venal Laprobabilidad de tener fibrilación auricular aumenta con la edad. Entre eltres y el cinco por ciento de las personas entre 40 y 65 años tienenfibrilación auricular lo que le agrega mucha mas importancia a estepadecimiento en este paciente especifico11-R/= El sincope es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia ydel tono postural, con recuperación completa y espontánea en un breveplazo de tiempo, la causa en la gran mayoría de los casos de síncope esuna caída brusca de la oxigenación cerebral, esta caída por lo generalse debe a una falta de oxígeno generalizada en todo el organismo(hipoxia sistémica), producida por un fallo en la perfusión sanguíneacerebral por una alteración en el corazón, mas específicamentealteración en la válvula mitral con disminución del volumen sanguíneo(hipovolemia). Por este mismo daño de las válvulas cardiacas y por lapresencia de latidos irregulares se pueden formarse coágulos,desprenderse y viajar el sistema circulatorio y ocluir la arteria centralde la retina o sus ramas produciendo así la ceguera temporal unilateral
  12. 12. 12-R/= Los factores generales que predisponen a una persona apadecer endocarditis son1) Anormalidades cardiacas previas; algunas anormalidades cardiacas previas predisponen a los individuos a una endocarditis infecciosa como es el caso defectos de tabiques interventriculares, enfermedades valvulares crónicas como cardiopatías reumáticas crónicas, estenosis aortica calcificada degenerativa, o prolapsos de la válvula mitral.2) Prótesis valvular cardiaca: pacientes que sufren sustitución quirúrgica de alguna válvula están predispuesta a padecer una endocarditis3) Abuso de fármacos intravenosas: drogadictos que utilicen sustancias alucinógenas intravenosas suelen tener predisposición a esta patología y por lo general las válvulas son sanas y no posen ningún defecto.El agente causal de esta endocarditis podría ser el STEPTOCOCUS α hemolítico ( viridans)La mejor manera de prevenir la endocarditis es evitar el uso ilícito dedrogas IV. Además, si un problema cardíaco lo coloca en riesgo decontraer esta infección, tome las siguientes precauciones: Tomar antibióticos justo antes y después de cualquier procedimiento que pueda representar un riesgo Se debe comentar al dentista y a otros profesionales de la salud sobre la existencia de problema cardíaco Se debe mantener una buena higiene oral: o Se debe cepillarse los dientes dos veces al día o Se debe usar hilo dental diariamente o Se debe visitar a el dentista para hacerse una limpieza por lo menos cada 6 meses
  13. 13. Se debe ver al dentista si la dentadura artificial le resulta incómoda Se debe obtenga atención médica inmediata para síntomas de una infección13R/= Una vegetación es una masa adherente de residuos tromboticosy de microorganismos que seforman como resultado deinfecciones de la válvulas cardiacaso las superficie mural deendocardio. Las cuales en generalse observan como excrecenciasverrucoides en toda la línea delcierre de una válvula, el aspecto dela vegetación depende del tipo delmicroorganismo causante de lainfección, el grado de reacción delhuésped o de infecciones o tratamientos previos. Estas vegetacionespueden ser simples o múltiples y pueden afectar mas de una válvula.Teniendo en cuenta el tipo de endocarditis así podemos observar laevolución y características de estas vegetaciones.Endocarditis aguda; las vegetación empiezan como excrecenciaspequeña. Conforme el microorganismo prolifera la vegetación tambiéncrece de manera progresiva y con el tiempo forman lesionesvoluminosas, estas vegetaciones destruyen las válvulas, con rapidezdañando la hija valvular, cuerdas tendinosas y músculos papilares y sonde aspectos friables
  14. 14. Endocarditis subaguda: las vegetaciones de este tipo de endocarditistiende a ser un poco mas firmes y se acompañan de menor destrucciónvalvular que las de las agudas.Los factores predisponentes para la formación de vegetación son Tener cicatrices en las válvulas del corazón debido a fiebre reumática y otras condiciones Tener una válvula cardíaca artificial Poseer un defecto cardíaco congénito Tener Cardiomiopatía Haber tenido Episodio anterior de endocarditis Tener prolapso de la válvula mitral, con regurgitación significativa (retroceso anormal del flujo sanguíneo)
  15. 15. Caso Clínico De Patología Presentado PorLorena De La Hoz Martínez Doris Montero Fontalvo Sindry Perez WatsonAlina Schoonewolff Martinez Presentado A Doc. María José Herrera Universidad Simón Bolívar Facultad De Medicina Quito A 2010

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