1. Dolor y analgésicos en
odontología
El dolor es definido como una
sensación y experiencia sensorial
desagradable asociada con un daño
tisular real o potencial.
2. El dolor dental es el síntoma más
frecuente que lleva al paciente en busca
de tratamiento odontológico para su
alivio.
3. Éste, es con frecuencia agudo y puede asociarse con
procedimientos relativamente no invasivos como
Extracción dental simple, terapia endodóntica o
periodontal, así como con procedimientos traumáticos
que producen dolor postoperatorio prolongado, tales
como la remoción quirúrgica de dientes impactados o
cirugía ósea periodontal.
5. De acuerdo a la
duración
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
Duración: Días, semanas, < 3 Más de 3 meses
meses
Diagnostico: Fácil Difícil
Tratamiento: Eficaz Éxito limitado
Incapacitación: Temporal Permanente
Ocasiona: Ansiedad Depresión
7. De acuerdo a su
intensidad
Es importante recordar que el dolor ha sido clasificado en tres
categorías según su intensidad: Leve, Moderado y Severo; cada
persona
percibe el dolor de diferente manera, por tanto es el paciente quien
clasifica su dolor.
Leve : cefalea, dolor dental, desgarro, esguince.
Moderado : absceso dental, osteoartritis, dolor post-cirugía
menor.
Severo : infarto, hernias de disco, cáncer, dolor post-cirugía
mayor
8. Clasificación de los
analgésicos
OPIACEOS : tipo morfina. Se suelen utilizar en casos
de dolor somático severo.
NO OPIACEOS: no alteran la conciencia y suelen ser
suficientes para el dolor dental.
AINES
ANALGESICOS ANTITERMICOS
9. Aines
Los antiinflamatorios no esteroideo (AINE) son un grupo
heterogéneo de fármacos, cuyo representante más conocido es
la Aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas
llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de
prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden
al primer escalón analgésico de la OMS, junto con el
paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se
incluye en este primer escalón. Además de propiedades
analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y
algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de
que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo
terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la
hemorragia digestiva.
11. BENEFICIOS DE LA INHIBICIÓN
DE SÍNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS
ANALGESIA
EFECTO ANTIPIRÉTICO
EFECTO ANTIINFLAMATORIO
AFECTO ANTIPLAQUETARIO
12. DESVENTAJAS DE LA INHIBICIÓN
DE LA SINTESIS DE
PROSTAGLANDINAS
DAÑO DE LA MUCOSA GÁSTRICA.
SANGRADO POR INHIBICIÓN DE LA FUNCIÓN
PLAQUETARIA.
LIMITACIÓN DEL FLUJO SANGUINEO RENAL
CON RETENCIÓN DE SODIO Y DE AGUA.
RETRASO DEL TRABAJO DE PARTO.
ASMA Y REACCIONES ANAFILÁCTICAS
14. No selectivo a COX
IBUPROFENO
NAPROXENO
DICLOFENACO
PIROXICAM
INDOMETACINA
15. Ibuprofeno.
Este fármaco ha sido ampliamente usado para dolor agudo y crónico y en
diferentes dosis (200, 400, 600 y 800 mg). Ibuprofeno 400 mg se ha
encontrado ser superior a 650 mg de aspirina y 600-1,000 mg de
paracetamol.
Ibuprofeno 400 mg fue superior a 30 mg de codeína en un modelo de cirugía
oral. No se han encontrado diferencias entre dosis de 400 y 600 mg, por lo
que
dosis superiores no ofrecen ventajas.
SE UTILIZA EXTENSAMENTE EN ODONTOLOGÍA EN LESIONES DE
PARTES BLANDAS, DISMINUYEN EDEMA E INFLAMACIÓN.
Los pacientes sometidos a movimientos ortodónticos pueden presentar algún
grado de dolor, especialmente los días en los que se ajustan los aparatos.
Dosis
de 400 mg de ibuprofeno ha sido superior a 650 mg de aspirina y placebo en
pacientes ortodónticos.
EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZO.
Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVAS
Ibuprofeno 173 39(22.5%) 64 (37.0%)
16. ketoprofreno
Es un AINE, con propiedades analgésicas y antipiréticas. Actúa de
manera periférica inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y
leucotrienos. Es un analgésico efectivo para el alivio del dolor de
leve a
Moderado en dosis de 25 a 150 mg, 25 mg de ketoprofeno han
Mostrado ser terapéuticamente equivalentes a 400 mg de ibuprofeno
en un modelo de cirugía oral.18 Este fármaco ha sido evaluado para
probar su eficacia terapéutica, seguido a una administración local en
el
sitio del daño como una estrategia para disminuir la exposición
Sistémica del fármaco. Los resultados de este estudio demuestran
que
la administración de este AINE en el sitio del daño, resulta en una
buena analgesia comparado con la administración oral, además de
producir menos toxicidad por los bajos niveles del fármaco
circulante.
EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZADAS.
Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE
17. Diclofenaco
ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO Y ANTIINFLAMATORIO
DE
EFICACIA SIMILAR AL NAPROXENO. TIENE BUENA
PENETRACIÓN EN LOS TEJIDOS ALARGANDO EL
EFECTO
TERAPÉUTICO. INDICADO EN EL DOLOR DENTAL Y
ESTADOS INFLAMATORIOS POSOPERATORIOS,
PROPORCIONA RÁPIDO ALIVIO DEL DOLOR Y
EDEMA.
PRESESENTACIÓN: 50 Y 75 MG VO.
Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVAS
Diclofenaco 461 82 (17.8%) 135 (29.3%)
18. Ketorolaco
Es el primer AINE aprobado para su administración
intramuscular
para el manejo del dolor de moderado a severo. La
administración
intravenosa ha sido exitosamente utilizada en pacientes
pediátricos. Se le ha comparado con meperidina (100 mg) y
morfina (10 mg) IM en diversos modelos mostrando eficacia
analgésica comparable, pero con menos efectos adversos. La
administración local de ketorolaco inyectable se utilizó en 52
pacientes que requirieron pulpotomía. La infiltración maxilar o
mandibular de 30 mg de ketorolaco produjeron efectos
analgésicos significativos. Además, la inyección de ketorolaco
no
produjo irritación local, sugiriendo que la administración
intraoral
de ketorolaco puede ser un adyuvante en el manejo de dolor
endodóntico, especialmente en casos donde la administración
del
19. PIRAZOLONAS
POTENTE ANALGÉSICO Y ANTIPIRÉTICO DE ACCIÓN
RÁPIDA, PERO ESCASA ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA.
RETIRADO EN EEUU PERO NO EN EUROPA Y AMÉRICA
LATINA.
20. paracetamol
Usado para el manejo de dolor leve a moderado, con acción analgésica y
antipirética y cuyo mecanismo de acción no es claro, posiblemente inhibe la vía
del Óxido nítrico, NMDA o sustancia P. Existen diferentes reportes acerca de su
Uso en odontología. Paracetamol 500 mg fue superior a placebo para el
Tratamiento de dolor dental asociado con extracción de tercer molar, aunque el
alivio del dolor fue considerado como leve. Un meta-análisis examinó la eficacia
analgésica de paracetamol 600 y 650 mg mostrando ser superior a placebo en
procedimientos de cirugía oral. En otro estudio, paracetamol 1,000 mg produjo
significativamente más alivio de dolor comparado con placebo, evaluado 5 horas
después del procedimiento quirúrgico. Resultados de otro meta-análisis
evaluando paracetamol en dosis de 1,000 mg encontraron un máximo alivio del
dolor 4 horas después de su administración. Por otro lado se ha demostrado que
paracetamol 1,000 mg es un analgésico efectivo, comparado con placebo para
el alivio de dolor después de la extracción de terceros molares impactados y otro
tipo de cirugía oral como extracciones complejas, alveolectomía, extracciones
múltiples, cirugía apical, biopsias y curetaje periodontal. Con estos datos
se puede concluir que paracetamol es un analgésico con uso para el alivio de
dolor de leve a moderado.
21. Inhibidores selectivos COX-
2.
La disponibilidad de AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco) ha
Mejorado significativamente el manejo del dolor Postoperatorio en
odontología.
Los AINEs han mostrado efectividad analgésica en casos de dolor
inflamatorio agudo.
Sin embargo, cuando AINEs son prescritos continuamente por varias
semanas o meses, los riesgos gastrointestinales, ulceraciones,
sangrado y toxicidad renal se incrementan.
La administración de aspirina a pacientes con artritis reumatoide resulta
en una disminución de la agregación plaquetaria, mientras que los
inhibidores selectivos COX-2, no producen este efecto. De igual manera
se ha demostrado menor ulceración gástrica con los COX-2.
23. Nimesulide
Nimesulide es un antiinflamatorio no esteroideo muy efectivo, además es bien
tolerado comparado con otros Aines. Es seguro para algunas condiciones en que
otros Aines son contraindicados y tiene un rápido comienzo de acción.
Nimesulide ha mostrado ser un potente y rápido analgésico en el tratamiento de
una variedad de condiciones dolorosas es un novedoso agente antiinflamatorio
no
esteroideo con singulares propiedades, pertenece a una nueva clase química, los
derivados sulfonanilídicos, los cuales no presentan en su estructura el grupo
carboxílico ni enólico de otros AINEs. Esta característica le confiere propiedades
que representan una ventaja frente a otros compuestos clasificados como AINEs.
En relación a ello, se le atribuye menor producción de trastornos
gastrointestinales que otros AINEs, debido a que no afecta la producción de
PGE2
y PGI2 gastroprotectoras, ni de tromboxano A2 en mucosa gástrica. Así mismo,
al
parecer, afecta menos, la función renal.
25. Celecoxib
Aunque ha mostrado cierta analgesia, resultados de ensayos
clínicos
controlados en sujetos con dolor agudo postoperatorio no han
mostrado consistentemente alivio del dolor después de una
extracción
De tercer molar. A dosis de 200 mg, celecoxib produce analgesia
superior a placebo, pero menos que ibuprofeno en dosis de 400 mg
o
dosis estándar de naproxeno. Son necesarios estudios que evalúen
la
eficacia analgésica de celecoxib y probar su utilidad en el manejo de
dolor agudo postoperatorio. El odontólogo debe evitar el uso de
este fármaco hasta que se acumule más experiencia clínica en
modelos
de cirugía oral.
26. RAFECOXIB
el rofecoxib que es alrededor de 800 veces más
selectivo para la COX-2, con una vida media larga de
unas 20 h, lo que permite la administración de un
comprimido al día Rofecoxib 50 mg fue superior al
placebo y al menos tan eficaz como el ibuprofeno
400 o el naproxeno 550 mg para aliviar el dolor tras
una extracción dental En la osteoartritis, 12,5 y 25 mg
de rofecoxib al día fueron tan eficaces como 800 mg
de ibuprofeno tres veces al día La tolerancia gástrica
Apreciada por endoscopia es similar a la del placebo
y
superior a 2,4 g de ibuprofeno o 2,6 g de
aspirina/día.
27. Usos de analgésicos
DOLOR LEVE A MODERADO CON MUY POCA INFLAMACIÓN:
PARACETAMOL O BAJAS DOSIS DE IBUPROFENO.
DOLOR POSEXTRACCIÓN O AGUDO DE CORTA DURACIÓN:
KETOROLACO, DICLOFENACO, NIMESULIDA O ASS.
INTOLERANCIA GÁSTRICA A LOS AINES: CELECOXIB O
PARACETAMOL.
PEDIÁTRICOS: PARACETAMOL, IBUPROFENO, ASS.
EMBARAZO: PARACETAMOL.
28. Recomendaciones en
embarazadas
Usar los AINE a bajas dosis, en tratamientos cortos
o de forma ocasional, evitándolos durante el tercer
trimestre y a término.
Utilizar preferiblemente los AINE de semivida más
corta para minimizar la acumulación en el feto.
Entre los analgésicos AINE, de 1ª elección
paracetamol, alternativas ibuprofeno y diclofenaco.
Entre los opiáceos, codeína, meperidina,
dextropropoxifeno o morfina.
