Tratamiento antiretroviral, dr. montes de oca 1 dic 2010 issste

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Tratamiento antiretroviral, dr. montes de oca 1 dic 2010 issste

  1. 1. TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR EL VIH/SIDA. (TERAPIA ANTIRETROVIRAL Y PROFILASIX 1ª Y 2ª) Dr. Alfonso Montes de Oca Sánchez. Clínica de VIH/SIDA. Hosp. Gral. Dr. Belisario Domínguez. ISSSTE 1º DICIEMBRE 2010.
  2. 2. TRATAMIENTO INTEGRAL.
  3. 3. Tratamiento Integral. <ul><li>Atención Multidisciplinaria </li></ul><ul><li>Infectología. </li></ul><ul><li>Medicina Interna. </li></ul><ul><li>Psicología. </li></ul><ul><li>Nutrición. </li></ul><ul><li>Dermatología. </li></ul><ul><li>Oftalmología. </li></ul><ul><li>Cirugía General. </li></ul><ul><li>Proctología. </li></ul><ul><li>Gastroenterología. </li></ul><ul><li>Ginecología. </li></ul><ul><li>ETC. </li></ul>
  4. 4. Tratamiento específicos. <ul><li>Tratamiento psicológico. </li></ul><ul><li>(ACOMPAÑAMIENTO PSICOLOGICO) </li></ul><ul><li>TERAPIA </li></ul><ul><li>Farmacológica </li></ul><ul><li>Antiretroviral. </li></ul><ul><li>Profilaxis 1ª y 2ª </li></ul>
  5. 5. Acompañamiento psicológico <ul><li>RESPUESTA PSICOLOGICA. </li></ul><ul><li>(DUELO) </li></ul><ul><li>NEGACIÓN. </li></ul><ul><li>IRA. </li></ul><ul><li>NEGOCIACIÓN, PACTO. </li></ul><ul><li>DEPRESION. </li></ul><ul><li>ACEPTACION </li></ul>
  6. 6. TERAPIA ANTIRETROVIRAL
  7. 7. Medicamentos Antiretrovirales. Medicación empleada para inhibir la replicación de VIH en las personas afectadas.
  8. 8. Mortalidad en la Era de la terapia HAART
  9. 9. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
  10. 10. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ARV <ul><li>Supresión virológica máxima y duradera. </li></ul><ul><li>Reconstitución y/o preservación de la función inmune. </li></ul><ul><li>Mejoría de la calidad de vida. </li></ul><ul><li>Reducción de la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH </li></ul>
  11. 11. EVALUACIÓN INICIAL (objetivos) <ul><li>ESTADO FISICO. </li></ul><ul><li>ESTADO INMUNOLOGICO. </li></ul><ul><li>ESTADO VIROLOGICO. </li></ul>
  12. 12. Los factores que deben considerarse para tomar la decisión de iniciar: 1 ) Las manifestaciones clínicas. 2) El deseo y compromiso del individuo de iniciar el tratamiento y mantener por tiempo indefinido el tx. 3) El grado de inmunodeficiencia existente, determinado por recuento de linfocitos T CD4+. 4) El riesgo de progresión de la enfermedad, que se determina con los niveles del RNA del VIH en el plasma y CD4+. 5) Los beneficios y riesgos potenciales de los fármacos con el uso a largo plazo.
  13. 13. Enfermedades que deben tenerse en cuenta al iniciar el TARAA
  14. 14. Presión “selectiva” del TARV Selección de cuasiespecies resistentes Carga viral Tiempo Cuasiespecies sensibles Cuasiespecies resistentes Inicio del TARV Supresión, CV indetectable
  15. 15. Presión “selectiva” del TARV Selección de cuasiespecies resistentes <ul><li>Supresion incompleta por: </li></ul><ul><li>Potencia insuficiente </li></ul><ul><li>Niveles de F infraterapéuticos </li></ul><ul><li>Falta de adherencia </li></ul><ul><li>Resistencias primarias </li></ul>Carga viral Tiempo Cuasiespecies sensibles Cuasiespecies resistentes Inicio del TARV
  16. 16. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA Grupos de Células Categoría Clínica CD4 A B C >350/ ml A1 B1 C1 200 – 350 / ml A2 B2 C2 < 200 / ml A3 B3 C3
  17. 19. <ul><li>El inicio en etapas tempranas (conteo de CD4 mayor a 350 células/mm3) también ofrece potenciales beneficios por su carácter inflamatorio crónico de esta infección y su impacto en la función inmune, entre las morbilidades asociadas se incluye: </li></ul><ul><li>Complicaciones asociadas al SIDA, en especial tuberculosis, linfoma no Hodgking, sarcoma de Kaposi, neuropatía periférica, neoplasias relacionadas al virus de papiloma humano y deterioro cognitivo asociado al VIH. </li></ul><ul><li>Disminuir la frecuencia de trastornos no asociados a SIDA; como enfermedad Cardiovascular, renal, hepática, otras patologías infecciosas y neoplasias. </li></ul><ul><li>Conservar la función inmunológica antes de que esta se deteriore irreversiblemente. </li></ul><ul><li>Reducir la transmisión. </li></ul>Inicio en etapas tempranas
  18. 20. Adherencia
  19. 21. Apego o adherencia al tratamiento. <ul><li>El acto de tomar el tratamiento tal como están prescritos. </li></ul><ul><li>Implica: colaboración voluntaria y activa. </li></ul>
  20. 22. Estrategias para Aumentar el Apego
  21. 23. Situaciones frecuentes que impiden un apego adecuado  Inadecuada relacion medico-paciente  Desconocimiento de la enfermedad  Falsas creencias sobre la enfermedad y el tratamiento  Estadio clinico avanzado  Estado emocional deprimido  Consumo de alcohol y drogas  Viajes y desplazamientos  Problemas para recordar los horarios y dosis de los medicamentos  Horario de ingesta que interfiere con el sueno, reuniones, comidas, trabajo, etc.  Dificultades para deglutir (numero y tamano de las pastillas)  Imposibilidad de mantener la privacidad al momento de la ingesta  Falta de compromiso con la propia salud  Deficiencia en los servicios de salud o inadecuada disponibilidad y abasto de los medicamentos
  22. 24. MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.
  23. 25. Grupos de antiretrovirales. <ul><li>Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos (ITRAN). </li></ul><ul><li>Inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos (ITRANN). </li></ul><ul><li>Inhibidores de la proteasa (IP). </li></ul><ul><li>Inhibiciones de fusión. </li></ul><ul><li>Inhibidores de integrasa. </li></ul>
  24. 26. Ciclo vital del VIH. **membrana celular permitiendo la internalización de la nucleocápside del virus y la desencapsidación de su genoma. ** síntesis de ARN del virus a partir del ADN proviral integrado en la célula. CCR5 CXCR4 CXCR4
  25. 28. Medicamentos Antiretrovirales. <ul><li>ITRAN </li></ul><ul><li>Abacavir ABC </li></ul><ul><li>Didanosina DDI </li></ul><ul><li>Emtricitabina FTC </li></ul><ul><li>Lamivudina 3TC </li></ul><ul><li>Estavudina D4T </li></ul><ul><li>Zidovudina ZDV </li></ul><ul><li>Tenofovir TDF </li></ul><ul><li>ITRANN </li></ul><ul><li>Efavirenz EFV </li></ul><ul><li>Nevirapine NVP </li></ul><ul><li>Etravirina </li></ul><ul><li>IP </li></ul><ul><li>Amprenavir APV </li></ul><ul><li>Atazanavir ATV </li></ul><ul><li>Fosamprenavir FPV </li></ul><ul><li>Indinavir IDV </li></ul><ul><li>Lopinavir LPV </li></ul><ul><li>Nelfinavir NFV </li></ul><ul><li>Ritonavir RTV </li></ul><ul><li>Saquinavir SQV </li></ul><ul><li>Tipranavir TPV </li></ul><ul><li>Darunavir </li></ul><ul><li>Inhibición de Fusiòn </li></ul><ul><li>Enfuvirtide . T-20 </li></ul><ul><li>Maviroc </li></ul><ul><li>Inhibidor de Integrasa : </li></ul><ul><li>Raltegravir. </li></ul>USAR 2 DE ESTE GRUPO USAR 1 DE ESTE GRUPO USAR 1 DE ESTE GRUPO
  26. 29. MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIRETROVIRALES
  27. 30. Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos. ITRAN
  28. 31. Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos. ITRAN Mecanismo de acción. <ul><li>Inhiben a la transcriptasa reversa. </li></ul><ul><li>Actúan como sustrato alternativo o falso de dicha enzima. Compitiendo con los núcelósidos normales, de los que se diferencian únicamente en su molécula Ribosa. </li></ul><ul><li>La incorporación bloquea la síntesis de ADN, no se forman los puentes fosfodiestéricos que habitualmente estabilizan las dobles cadenas de ADN. </li></ul>
  29. 32. ITRAN. Características. <ul><li>Se absorben muy bien por la vía oral. </li></ul><ul><li>Hay entre ellos un alto grado de resistencia cruzada. </li></ul><ul><li>La mayoría de los efectos secundarios se relacionan a toxicidad mitocondrial. </li></ul><ul><li>Se eliminan por vía renal. </li></ul><ul><li>No poseen interacciones con los fármacos que se metabolizan por medio de enzimas hepáticas. </li></ul><ul><li>Trastornos de lípidos como: Lipodistrofia. </li></ul>
  30. 34. INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS
  31. 35. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No análogos. ITRANN. Mecanismo de acción. <ul><li>No son falsos nucleósidos, sino que se combinan directamente y de un modo no competitivo con la enzima (TR), en un lugar próximo al que se combinan los nucleósidos al actuar como sustrato. </li></ul><ul><li>El resultado es el bloqueo de la acción de la T. R. de modo que la enzima es capaz de combinar menos nucleósidos de lo normal, la polimerización es enlentecida significativamente. </li></ul>
  32. 36. INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITRNN)
  33. 37. Inhibidores de Proteasa. IP
  34. 38. Inhibidores de Proteasa. IP Mecanismo de Acción. <ul><li>La enzima proteasa se encarga de fragmentar la glicoproteína viral gag-pol en sus subunidades funcionales. </li></ul><ul><li>La inhibición de la enzima impide el desdoblamiento, lo cual dificulta la maduración de nuevos virus; se generan partículas INMADURAS e incapaces de infectar nuevas células. </li></ul>
  35. 39. Potenciación de IP <ul><li>A los IP se les adiciona dosis bajas de RITONAVIR A EXCEPCIÓN DEL NELFINAVIR para modificar su farmacocinética. </li></ul><ul><li>Permite menor dosis, menos restricciones, favorece el apego, mayor coeficiente inhibitorio. </li></ul><ul><li>Ritonavir metabolizado por citocromo P 450. </li></ul>
  36. 41. INHIBIDORES DE FUSION (IF)
  37. 42. INHIBIDORES DE INTEGRASA
  38. 43. POSIBLES ESQUEMAS DE INICIO <ul><li>Actualmente las combinaciones más comunes para inicio de tratamiento son: </li></ul><ul><li>2 ITRAN y 1 ITRNN </li></ul><ul><li>2 ITRAN y 1 IP/r (potenciación con dosis bajas de Ritonavir) </li></ul>2 1 1
  39. 44. Esquemas con ITRAN. <ul><li>Esquemas más recomendados: </li></ul><ul><li>Truvada (tenofovir + emtricitabina). </li></ul><ul><li>Kivexa (abacavir + lamivudina). </li></ul><ul><li>Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina. Poca toxicidad mitocondrial, buena tolerancia, buen patrón de resistencia, alta eficacia al menos a dos años de uso. </li></ul><ul><li>Didanodina EC + Lamivudina o Emtricitabina </li></ul><ul><li>Abacavir + Lamivudina o Emtricitabina. </li></ul><ul><li>Zidovudina + Didanosina (favorece desarrollo de TAMs) </li></ul><ul><li>En desuso: zidovudina, estavudina, indinavir. </li></ul>
  40. 45. Esquemas con ITRAN <ul><li>Estavudina + Didanosisna (Toxicidad mitocondrial, pancreatitis, acidosis láctica, neuropatía periférica. </li></ul><ul><li>Zidovudina + didanosisna (desarrollo de TAMs, mutaciones asociadas con análogos timidínicos, las cuales confieren resistencia cruzada a todos los ITRAN). </li></ul><ul><li>Tenofovir: </li></ul><ul><li>No se recomienda Tenofovir con Didanosina o Abacavir. </li></ul><ul><li>Recordar que es nefrotóxico, cuidar otros medicamentos similares. </li></ul><ul><li>Emtricitabina. </li></ul><ul><li>Patrón similar de resistencia a la Lamivudina. </li></ul><ul><li>Nunca usarse en combinación con la Lamivudina </li></ul>
  41. 52. Secuenciación
  42. 55. Apego o adherencia al tratamiento. <ul><li>El acto de tomar el tratamiento tal como están prescritos. </li></ul><ul><li>Implica: colaboración voluntaria y activa. </li></ul>
  43. 56. PROFILASIX PRIMARIA Y SECUNDARIA.
  44. 57. PROFILASIX PRIMARIA .
  45. 58. PROFILASIX SECUNDARIA. .
  46. 59. Seguimiento de la terapia antiretroviral.
  47. 60. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL.
  48. 65. Complicaciones agudas que ponen en peligro la vida Toxicidad hepática. Las personas con VIH/SIDA la presentan por medicamentos, trast. Metabólicos, degeneración grasa, coinfecciones, enfermedades oportunistas, neoplasias. Medicamentos: nevirapina, ritonavir, Acidosis láctica. Asociada a Toxicidad mitocondrial. manifestaciones inespecíficas: polinepnea, dolor abdominal, mialgias, choque, alt. de PFH, aumento lactato. Pancreatitis Zalcitabina, didanosina, estavudina. Pude asociarse a acidosis láctica. Reacciones de hipersensibilidad. Son idiosincrásicas, 5-10 %. El abacavir en un 8%. Stevens-Johnson por nevirapina, efavirenz y menos frecuentemente al amprenavir. Mielosupresión. Zidovudina, primeras semana.
  49. 66. Complicaciones con consecuencias a largo plazo. Dislipidemias. Los IP, excepto el atazanavir aumentan los triglicéridos y el colesterol LDL. Estavudina, aumenta los TG y Col. Pravastatina, atorvastatina. Resistenciaa la insulina/diabetes. Resistencia, 30% asoc.a IP. Diabetes 1-11%. Substituir a ITRNN. Usar hipoglucemiantes, metformina o insulina. Nefrotoxicidad. NefrolitiIndinavir, tenofovir, elevación de la creatitina los primeros meses, es reversible. Osteopenia y osteoporoisis. Hay relación con los IP. Osteonecrosis Se ha asociado los IP con un riesgo mayor de necrosis vascular.
  50. 67. Efectos Adversos que comprometen la calidad de vida largo plazo. Lipoatrofia. Pérdida de grasa facial (carrillos y mejillas) y en las extremidades, se asocia al uso prolongado de la estavudina y zidovudina (substituit por abacavir o tenofovir) Lipohipertrofia. Acumulación de grasa visceral en el abdomen y esta asociada con el uso prolongado de IP. La asociación de IP y la Jiba dorsal es controversial Intolerancia gastrointestinal. Diarrrea + frec. Con Nelfinavir, menor con Lopinavir/r. La náuseas y el vómito son frecuentes con todos los ARV, especialmente con Zidovudina e IP Neuropatía periférica. Uso prolongado de los ITRAN (didadonosina, estavudina). Puede llegar a ser incapacitante- Hay que sustituir el fármaco causante, gabapetina. Combinación de lipoatrofia/lipopertrofia. Por lo general asociada a hiperlipidemia, diabetes. Provocada por el uso combinado de ITRAN e IP
  51. 68. Efectos Adversos que comprometen la vida a corto plazo. SNC El Efavirenz provoca alteraciones neurológicas en las primeras semanas, insomnio, somnolencia, dificultad para concentrarse, sueños anormales y depresión. Puede haber adaptación en 2 a 4 semanas, de lo contrario, cambiar el medicamento.
  52. 69. Toxicidad mitocondrial. <ul><li>Las mitocondrias necesitan nucleósidos para realizar sus funciones, por ello si usan falsos nucleósidos su metabolismo se altera y finalmente degeneran. </li></ul><ul><li>Los inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y de nucleótidos (NRTI) son promedicamentos (Kakuda 2000) porque deben ser activados en la célula mediante inhiben una polimerasa humana llamada polimerasa gama. que es responsable de la replicación del DNA mitocondrial (mtDNA). </li></ul><ul><li>Por tanto, la inhibición de la polimerasa gama por los NRTI causa la </li></ul><ul><li>disminución (depleción) del mtDNA, una molécula circular pequeña de la cual suele haber múltiples copias en cada mitocondria y cientos de copias en la mayoría de las células humanas. </li></ul><ul><li>La única función biológica del mtDNA es codificar para las subunidades enzimáticas de la cadena respiratoria, que se localiza en la membrana mitocondrial interna. Por consiguiente, la depleción de mtDNA causada por los NRTI también genera deficiencias en la función de la cadena respiratoria. </li></ul><ul><li>Zidovudina, zidovudina+estavudina. </li></ul>
  53. 70. ÓRGANOS AFECTADOS POR LA TOXICIDAD MITOCONDRIAL.
  54. 71. RESPUESTA AL TRATAMIENTO
  55. 72. Eficacia. <ul><li>La eficacia de la TAR triple va desde más de un 90% de éxito cuando la adherencia es superior al 95%, a un 47% de éxito cuando es de 80 a 90%, y a un 12% con adherencia menor de 70%. </li></ul>
  56. 73. Respuesta inmunológica: <ul><li>La baja de la CV/VIH se acompaña, en la mayoría de los casos, de un marcado aumento de los CD4 que, en promedio, debe alcanzar no menos de 80 a 100 células en el primer año, siendo el aumento más brusco en las primeras 16 semanas. </li></ul><ul><li>Esto se ha descrito con mayor intensidad en personas que inician TAR con CD4 muy bajos y CV/VIH muy altas, siempre que tengan buena respuesta. </li></ul><ul><li>Esta violenta recuperación inmunológica puede acompañarse paradojicamente de la reactivación de enfermedades oportunistas (patologías de la reconstitución inmune). </li></ul><ul><li>Ocurren principalmente en los primeros 4 meses, con aumentos de CD4 del orden de o superiores a 100 células en ese período. Las más frecuentes son: zoster; progresión a la ceguera por reactivación de uveítis por CMV o aparición de vitreítis; fistulización de ganglios tuberculosos latentes o reactivación de MAC, entre otras. </li></ul><ul><li>Las patologías de reconstitución coinciden con la recuperación de las respuestas CTL contra esos antígenos específicos y se asocian a buen pronóstico de eficacia de largo plazo de la TAR. En ningún caso pueden considerarse progresión o fracaso. </li></ul>
  57. 74. Respuesta inmunológica. <ul><li>Recomendación: </li></ul><ul><li>Efectuar controles de CD4 a los 3 a 4 meses del inicio, a los 6 meses y al año y luego cada 6 meses si la TAR es exitosa. </li></ul>
  58. 75. Respuesta virológica. <ul><li>Si bien en la actualidad, la CV/VIH no parece ser el principal predictor de respuesta, sin duda su medición es irremplazable en la monitorización de la respuesta a tratamiento. </li></ul><ul><li>A las 48 horas de iniciada la TAR comienza un rápido descenso de la CV/VIH que alcanza 2 logaritmos o más en 2 semanas (ejemplo: >100.000 <1.000). Esta intensa respuesta inicial obedece a la supresión de la replicación en las células CD4 circulantes. </li></ul><ul><li>Posteriormente, se produce un descenso más lento, consecuencia de la supresión de la replicación en los macrófagos, lo que en definitiva lleva a CV/VIH <50 copias/ml., entre las 16 a 26 semanas (4-6.5 meses), aún cuando la indetectabilidad puede demorar hasta 9 meses en lograrse sin que implique fracaso, especialmente si laCV/VIH de inicio es muy alta. </li></ul>
  59. 76. Respuesta virológica <ul><li>Recomendación: </li></ul><ul><li>Medir CV/VIH a los 3 a 4 meses de iniciada la TAR, a los 6 meses y al año y luego cada 6 meses si el paciente está indetectable. </li></ul>

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