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Monitorización ante parto

  1. 1. Internado Ginecología Obstetricia 2014 26 de Octubre Alex Eduardo Ortiz Cabezas
  2. 2. Metodología.  Objetivo  Fisiopatología  Métodos de evaluación ante parto.  Situaciones clínicas
  3. 3.  El objetivo de la evaluación fetal ante-parto es:  Identificar los fetos que están bien oxigenados o en riesgo de hipoxia y permitir una intervención adecuada. De este modo, prevenir o reducir la mortalidad y morbilidad perinatal. Lawrence D. Devoe, MD Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Semin Perinatol 32:247-252 © 2008 Elsevier.
  4. 4. Problemas  Los datos sobre la eficacia de pruebas prenatales están limitados por la falta de ensayos controlados aleatorios (1)  La monitorización ante parto es específico pero poco sensible. (2)  Gran cantidad de falsos positivos. (2)  Dificultad en estandarizar la interpretación. (3) (1) Antenatal Testing—Benefits and Costs Christina M. Scifres, MD, and George A. Macones, MD, MSCE (2) Cardiotocography in the Prognosis of Perinatal Outcome Gordana Bogdanovic1, Adnan Babovic1, Mirzeta Rizvanovic1, Dzenita Ljuca1, Gordana Grgic1, Jadranaka Djuranovic–Milicic2 . Med Arh. 2014 Apr (3) Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Jacques, CHRU de Besançon, Besançon Cedex, France. [2008, 37 Suppl 1:S34-45]
  5. 5. Fisiopatología Insuficiencia UFP Hipoxia Fetal/Acidemia Estimulación de quimio-receptores Alteración del SNC Reflejo de redistribución del gasto cardiaco/Circuito de ahorro Signos clínicos
  6. 6. Fisiopatología Adaptaciones del feto.  Aumento del flujo sanguíneo  Aumento de la fracción de eyección.  Aumento de la frecuencia cardiaca  Aumento de flujo por Ductus venoso y CIA  Hemoglobina Fetal, mayor afinidad por el oxigeno.  Centralización circulatoria  Aumenta flujo a cerebro, corazón, suprarrenales y placenta.  Aumento de la norepinefrina y epinefrina Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr, MD. 2008 Elsevier Inc
  7. 7. Fisiopatología Noxa mantenida produce en el feto:  Depresión cardiaca  Vasoconstricción del territorio esplénico, músculos y piel.  Disminución de glicógeno y aumento de ac. Láctico.  Cetoacidosis secundaria  Acumulación de productos ácidos y uso de buffer fetal. Acidosis Fetal Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr, MD. 2008 Elsevier Inc
  8. 8. ¿En qué pacientes hacer VA?  Sindrome hipertensivo del embarazo  Diabetes gestacional o pre-gestacional  Embarazo de post-término  Embarazo múltiple  Disminución de movimientos fetales  Oligohidroamnios / Polihidroamnios  Restricción de crecimiento intra uterino Guías Perinatales CEDIP 2014
  9. 9. Técnicas de Vigilancia Antenatal Monitoreo Materno de MF TVA Registro Basal no Estresante Registro Estresante Doppler de A. Uterina Perfil Biofísico Guías Perinatales CEDIP 2014
  10. 10. Monitoreo materno de los movimientos fetales.  Necesita educación materna.  Subjetivo  MF en multípara a las 18 semanas  MF en primigesta a las 20 semanas  Estudio permite tener una idea del SNC fetal  Disminución de movimiento fetales dado disminución de O2.  Los centros nerviosos que regulan la actividad motora se deprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )  Indicado desde las 28 semanas a todas las pacientes. Lo Esperable: Nº > 6 movimientos en 2 hrs. Guías Perinatales CEDIP 2014
  11. 11. Monitoreo materno de los movimientos fetales. ¿Disminución o percepción de los MF por más de 2 hrs? 1.-Evaluación de los signos vitales maternos. 2.- Evaluar perfil de riesgo 3.-Evaluar durante dos horas, si no lo ha realizado RBNE Reactivo No Reactivo Estudiar con otro método de VA Management of Decreased Fetal Movements J. Frederik Frøen, MD, PhD,*,† Julie Victoria Holm Tveit, MD,‡ Eli Saastad, RN, RM, MSc,*,§ Per E. Børdahl, MD, 2008 Elsevier
  12. 12. RBNE  Interpreta la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder con aceleraciones temporales frente a los movimientos fetales .  Esto depende de la indemnidad hemodinámica y neurológica. Guías Perinatales CEDIP 2014
  13. 13. RBNE • Normal • Dos o más aceleraciones de > 15 latidos por > 15 segundos en 20 minutos para pacientes de termino. • 10 latidos por minuto/amplitud por 10 segundos en edades gestacionales bajo las 32 semanas. RBNE Reactivo • Ausencia de aceleraciones en 20 min • Interpretar como un signo de alerta . Importante continuar con otra TVA RBNE No- Reactivo Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  14. 14. RBNE reactivo • Casi 100% de Bienestar fetal • Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por mil en la siguiente semana al examen RBNE no reactivo • Falsos positivos hasta un 50 % • Signo de alerta, debe proceder a otro método de VA Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  15. 15. Registro estresante/ TTC  Prueba con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal.  Se asocia con una muy baja tasa de falsos negativos de estimado en 0,04%.  Tasa de falsos positivos estimada en el 30%  Solo debe realizarse en embarazos de termino.  Contracción uterina (Oxitocina e.v  BIC(o,5 a 1 mU/min) aumentar cada 20 minutos hasta obtener patrón., 3 CU c/10 minutos) Comprime lago venoso placenta Hipoxemia fetal (compr. de oxigenación) Desaceleraciones Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  16. 16. Registro estresante/ TTC  Contraindicaciones:  Placenta previa.  Cesárea clásica.  Embarazo múltiple.  Polihidramnios.  Incompetencia cervical.  Antecedente de parto prematuro. Guías Perinatales CEDIP 2014
  17. 17. Registro estresante/ TTC  Interpretación:  Normal: No existen desaceleraciones.  Positivo: Mas del 50% de las CU con desaceleraciones tardías  Sospechosas: Desaceleraciones en menos del 50% de las CU o desaceleraciones variables.  Insatisfactoria: Menos de tres contracciones cada 10 minutos o un trazado no interpretable  Hiper-estimulado: Actividad uterina mayor a 1 contracción en dos minutos o mas de 90 segundos de duración Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  18. 18. Registro estresante/ TTC Conducta: • Bienestar fetal. • Embarazo puede continuar. Negativo. • Sugiere hipoxia fetal. • Considerar interrupción del embarazo si no se dispone de PBF o DU. Positivo. • Efectuar otra prueba. Sospechoso o insatisfactorio. Guías Perinatales CEDIP 2014
  19. 19. Estimulación Vibro acústica  Se basó en observaciones anteriores de que el sonido y vibración estímulos podrían provocar cambios en la FCF. (1)  Esta respuesta está presente a lo largo del tercer trimestre y resulta en un aumento típico en la FCF basal dentro de los 10 segundos de al menos 10 latidos por minuto durante al menos 180 segundos. (2) Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  20. 20. Estimulación Vibro acústica Conclusiones: Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que se centren en la seguridad y la eficacia de la estimulación vibroacústica utilizada para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un trazado cardiotocográfico poco confiable. Aunque se ha propuesto que la estimulación vibroacústica es una herramienta sencilla y no invasiva para la evaluación del bienestar fetal, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios que apoyen la recomendación de su uso para la evaluación del bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un trazado cardiotocográfico poco confiable.
  21. 21. Evaluación del líquido Amniótico  Poco utilizado en la práctica clínica como parámetro de monitorización fetal ante parto.  Se ha utilizado para evaluar el estado “crónico” de la unidad feto placentaria, esencialmente durante el 3er trimestre.  Dos medidas: bolsillo vertical máxima (MVP) y el índice de líquido amniótico (AFI). Cada uno cuanta con un estándar de medición.  MVP < a 2 cm está asociado a mostraron un mayor riesgo de anomalías congénitas, retraso del crecimiento fetal y muerte perinatal  AFI < a 5 muestra un 2, 2 OR de parto por cesareas y apgar < a 3 a los 5 minutos.  Estudios sugieren que MVP y AFI son predictores similares de adversos en resultados perinatales, pero no es una observación única efectiva para la evaluación fetal. Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  22. 22. Perfil Biofísico Fetal(PBF)  Pretende identificar estados agudos y crónicos de hipoxia fetal.  Se basa en que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros neurológicos.  Se constituye por un sistema de puntuación que incluye 5 variables biofísicas fetales.  En el sistema de análisis incluye el registro basal no estresante  Falsos Positivos pueden llegar a un 50 %  Necesita de un buen operador. Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier Guías Perinatales CEDIP 2014
  23. 23. Perfil Biofísico Fetal(PBF)  PBF modificado refiere a la suma de la evaluación del líquido amniótico en sus parámetros. Falsos negativos 0,8 x 1000 nv. Falsos positivos 50% Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999
  24. 24. Perfil Biofísico Fetal(PBF) Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999
  25. 25. PBF Conducta Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999
  26. 26. PBF Conducta pruebas sugieren que la PBF tiene una eficacia similar a la TCC y PBF extendido (Nivel II-2 y Nivel II-3) Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999
  27. 27. Doppler como método de VA  Monitorización de paciente de riesgo Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier
  28. 28. Doppler en como método de VA  El método ecográfico se basa en los siguientes puntos:  Arteria Umbilical  Arteria Cerebral Media  Ductus Venoso  Arteria Uterina  Istmo aórtico Uso frecuente Dificultad técnica Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12371
  29. 29. Doppler como método de VA Predice:  Riesgo de muerte in útero y neonatal precoz.  Riesgo de anomalías fetales  Riesgo de admisión a UCI neonatal  Prematurez Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU
  30. 30. Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU
  31. 31. Doppler como método de VA Arteria Umbilical  Estima la resistencia placentaria, que normalmente es baja.  Es el mejor método de vigilar el bienestar fetal en fetos con RCIU temprano < 32 sem.  Resistencia aumentada  Sugiere una Insuficiencia placentaria. Flujo diastólico ausente o Flujo diastólico retrógado Feto esta en situación de hipoxia y riesgo de muerte o daño. Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006
  32. 32. Flujo diastólico y sistólico normal. Aumento de la resistencia. Flujo ausente en diástole. Flujo reverso en diástole. Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006
  33. 33. Doppler como método de VA Arteria Cerebral Media:  Lo normal es una gran diferencia entre la velocidad de flujo en sístole comparado con diástole.  Hipoxia fetal  Vasodilatación ACM  Disminución de resistencia vascular. Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006
  34. 34. Doppler como método de VA Ductus venoso:  Se altera en IC.  Durante el sístole la sangre se devuelve al territorio venoso. (flujo retrogrado) Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006
  35. 35. Doppler como método de VA Arterias Uterinas:  Evalúa el flujo de sangre materna hacia la placenta.  Territorio de baja resistencia.  Resistencia elevada es un marcador de riesgo. Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier
  36. 36. Doppler de las Art Uterinas  Art. Uta Doppler tiene el potencial de incorporar en la evaluación de rutina de las mujeres con condiciones médicas preexistentes asociados con un mayor riesgo de placentación anormal, así como en la evaluación de mujeres sanas que sufren complicaciones obstétricas relacionadas a la patología vascular placentaria  La evaluación tiene que ser hecho sólo una vez en el final del segundo o tercer trimestre, como anormales valores son poco probable que mejore después de la implantación de la placenta se ha completado. Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier
  37. 37. Doppler de las Art Uterinas  En pacientes de riesgo tales como Diabetes mellitus, Hipertensión crónica, Parto prematuro previo, RCIU, Muerte fetal, Síndrome antifosfolipidos, etc. El Doppler de las arterias uterinas mostró un 99 % de valor predictivo negativo para pre-eclampsia.  El análisis costo-beneficio de la aplicación de UTA Doppler todavía necesita ser probado. Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier
  38. 38. Vigilancia ante parto en gemelares  La incidencia de partos gemelares va en aumento, principalmente dado el mayor numero de parejas en programas de fertilidad asistida. Por lo tanto, es un desafío que cobra cada vez más relevancia.  En esta área, condiciones que posiblemente puede beneficiarse de la evaluación prenatal incluyen gemelos con un crecimiento inferior a la normal o discordante, gemelo sobreviviente, gemelos monoamnióticos y tranfusiones feto-fetales. Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD
  39. 39. Vigilancia ante parto en gemelares  Estimación de peso fetal:  Los nomogramas para la biometría y la estimación del peso fetal para gemelos son bastante limitadas. Los estudios observacionales (Nivel II-3) apoyan la necesidad de nomogramas-gemelares específico para parámetros biométricos y la estimación del peso fetal. Nomogramas actuales son problemáticos y pueden producir errores en la estimación de peso y detección de crecimiento fetal anormal.  Las discrepancias en el peso fetal estimado superior a 20% parece proporcionar el mayor rendimiento para este resultado.  La velocimetría Doppler puede proporcionar un valor añadido en el cribado para trastornos del crecimiento en los embarazos de gemelos; Sin embargo, la evidencia es limitada (nivel II-2; Nivel II- 3). Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD
  40. 40. Vigilancia ante parto en gemelares  RBNE:  Hay evidencia limitada (nivel II-2 y Nivel II-3) para apoyar el uso de RBNE en gestaciones gemelares. Los pocos estudios sobre la gestación gemelar sugieren que el RBNE tiene rendimiento similar a la observada en las poblaciones únicas. La no reactividad, tiene valor potencial en la identificación de fetos con restricción del crecimiento que tienen un mayor riesgo de muerte perinatal.  PBF:  Pruebas de Biofísica se realiza comúnmente en la mayoría de los embarazos de alto riesgo en la práctica contemporánea. Nos obstante, hay insuficientes datos para determinar su valor en gestaciones gemelares Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD
  41. 41. Vigilancia ante parto en gemelares  Doppler Arteria Umbilical:  Doppler ha sido una adición valiosa para estrategias de evaluación en embarazo único. Los datos que apoyan un valor similar en gestación gemelares son bastante limitadas y un tanto conflictivas (Nivel I; Nivel II-1, II-Nivel 2, Nivel II-3). En conclusión: La mayoría de los embarazos gemelares tienen indicaciones de las pruebas prenatales utilizados en embarazos con feto único. Generalmente las sensibilidades de los métodos de evaluación individuales están en o por debajo del 50%, mientras que sus especificidades normalmente superan el 90%. No osbtante, dado que los datos son limitados en gemelares, las tasas de falsos negativos o positivos de las pruebas utilizadas en la vigilancia ante natal no están bien establecidos. Por lo tanto, falta investigación en el área. La velocimetría Doppler puede mejorar la utilidad de las otras pruebas, especialmente cuando se combinan con curvas RBNE o ecografía de crecimiento (EPF) (nivel II-2). Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD
  42. 42. Evaluación Ante Parto en embarazo prolongado (>a 42 sem)  El bienestar del embarazo prolongado está determinado principalmente por la interacción de tres factores:  La certeza de la edad gestacional, los riesgos asociados con el manejo expectante y la probabilidad de parto vaginal espontáneo después de una inducción del parto.  Una revisión sistemática Cochrane del año 2007 evaluó los efectos de las intervenciones destinadas a reducir la incidencia o bien mejorar el resultado del embarazo prolongado. Para ello, se incluyeron 26 ensayos de calidad variable.  El autor llegó a la conclusión de que el examen ecográfico de rutina al inicio del embarazo y el posterior ajuste de la fecha de parto parecen reducir la incidencia de embarazos postérmino. Por otra parte, la inducción del trabajo de rutina después de 41 semanas de gestación parece reducir la mortalidad perinatal. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de las pruebas prenatales sobre el bienestar fetal Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD
  43. 43. FIN
  • ClaribethVsquezTorrejano

    Mar. 9, 2020
  • AuroraJurado

    Dec. 6, 2017

Monitorización ante parto.

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