Calidad y atencion integral de salud

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Calidad y atencion integral de salud

  1. 1. Dr. Manuel Ipinza RiverasCalidad y Atencion Integral de Salud: dos conceptosinseparablesQuality and Comprehensive Health Care: two necessarilyinterlinked concepts Dr. Manuel Ipinza Riveros^ResumenSe presentan dos propuestas doctrinarias referidas a los conceptos de "Atencion Integral de Salud" y "Calidadde la AtencionVlos fundamentos teoricos de ambos conceptos, asi como acerca de su indisoiuble interreiaciony la vaiidacion empirica que el "Modelo de Atencion Integral de Salud" tuvo en Chile, durante el desarrollohistorico que dicho modelo experimento entre ios afios 1958 y 1973 en una comuna urbana pobre de la ciudadde Santiago de Chile, por parte de un equipo multiprofesional de especialistas clinicos y de Salud Publica,pertenecientes a ia Catedra B de Higiene y iVIedicina Preventiva de la Facultad de Medicina de ia Universidadde Chile, dirigida por el Profesor Dr. Benjamin Viel Vicufia.Durante los 15 afios de aplicacion del Modeio, se valido por primera vez en ei pais, ademas del enfoqueintegral de atencion de salud individuai, ei "Enfoque de Salud Famiiiar", complementario al anterior y al enfoquecomunitario ya plenamente aplicado y validado en Chiie desde mediados del siglo 19.Palabras clave: Atencion Integral de Salud; Calidad de la Atencion; Costo Efectividad de la Atencion; SaludFamiliar; Historia de la Salud Publica Chilena.AbstractTwo doctrinal proposals related with "Comprehensive Heaitii Care" and "Quality of Care" concepts, are presentedin this paper, as weil as the theoretical basis of both concepts and their necessary interiinkages.The empirical vaiidation of the Comprehensive Health Care concept, along a period of 15 years is reported.Since 1958 untii 1973, the academic Pubiic Health Team of Chair B of Preventive and Sociai Medicine oftheFaculty of Medicine of the University of Chile, led by Professor Dr. Benjamin Viel Vicufia, implemented anddeveloped, in a poor district of the city of Santiago, a pionner experience in this fieid.As a key component of this Heaith Care modei, the new focus on "Family Care" was also validated, complementingthe unavoidable individual focus and the "Community Health Care" element already deveioped in Chiie.Key Words: Comprehensive Health Care; Quality of Care; Cost-Effectivness of Health Care; Family HealthCare; Chilean Public Health History. Recibido el 18 de enero, 2007. Aceptado el 8 de marzo, 2007.1 Pediatra y Especialista en Salud Publica; Profesor Asociado de Salud Publica; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad
  2. 2. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-171.-ANTECEDENTES. Los principios y postulados de la Doctrina de Atencion Integral de Saiud, fueron recogidos en el documentoEl concepto de una "Atencion Integral de Salud" fue "Plan de Salud, Atencion Medica y Medicina Social,desarrollado y aplicado en Chile por un grupo de Chile 1964", de la candidatura presidencial del Dr.profesionales de la salud, academicos de la Facultad Salvador Allende Gossens, y propuestos por estede Medicina de la Universidad de Chile, a partir de como el Modelo de Atencion de Salud a aplicarsela segunda mitad de los afios cincuenta (Montoya en el pals en caso de triunfar (Montoya C. y Nolff1961). M., 1964).Para los efectos de su aplicacion en la practica Con posterioridad, este modelo fue empezado aasistencial, se organiza en 1958, solo seis afios aplicar, en forma progresiva, en el Servicio Nacionaldespues de la creacion del Servicio Nacional de de Salud, entre los afios 1970 y 1973, durante elSalud (SNS), el "Centro de Demostracion de Medicina Gobierno de la Unidad Popular, proceso que fueraIntegral (CDMI)", por convenio entre la Universidad de interrumpido por el goipe militarChile y el Servicio Nacional de Salud, el que cubre unsector de poblacion de la Comuna de Quinta Normal La experiencia iniciada en 1958, se proyectoatendido hasta ese momento por el Consultorio posteriormente, hasta el afio 1973, a traves de unAndes del Area Hospitalaria Occidente de Santiago. nuevo Centro de Demostracion, creado en 1967,La poblacion asignada a esta nueva institucion fue denominado "Centro de Atencion Materno Infantilde 12.128 habitantes. Integral Ismael Valdes Valdes", el que fuera apoyado adicionalmente por el Patronato Nacional de laEl CDMI ejecuta, de acuerdo a las normas tecnicas del Infancia (Gutierrez, D. 1966) y por la Josiah Macy Jr.SNS, Programas de Atencion Maternal y Ginecologica, Foundation de los Estados Unidos .Atencion Infantil (0 a 14 arios), Medicina General deAdultos (15 afios y mas), de Higiene Mental, de Para la puesta en marcha de esta segunda etapa,Servicio Social y Atencion de Enfermeria. se realizo un censo de poblacion y de vivienda en toda el area territorial que cubriria la atencion La experiencia asistencial, ademas de sus propositos (Ipinza M. 1967). Se capacito como encuestadorasespecificos, esta concebida con fines de investigacion a jovenes residentes en el mismo sector y algunasoperacional y de docencia de pre y post grado, para de ellas, posteriormente, fueron capacitadas comoestudiantes y profesionales de las carreras de la salud. auxiliares de enfermeria para desempefiarse enTanto las actividades asistenciales, como docentes y el nuevo establecimiento, construido de acuerdo ade investigacion, son ejecutadas por los academicos criterios arquitectonicos nuevos para servir de apoyode la Catedra B de Higiene y Medicina Preventiva de especifico a la experiencia.la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile,entre los que se cuenta con medicos internistas, La informacion colectada, que tuvo una calidadpediatras, gineco-obstetras y psiquiatras, enfermeras, superior a la del ultimo censo nacional de poblacionmatronas, asistentes sociales, psicologos, sociologos realizado en esa fecha, de acuerdo a estandaresy estadisticos.. Desde el afio 1959 se inicia una tecnicos internacionalmente aceptados, sirvio de baseensefianza en terreno, de dos meses de duracion, que para la planificacion, programacion y organizacion decomplementa la ensefianza teorica y que consiste en una atencion integral de salud para esa poblacion.asignar a cada alumno de medicina una familia delsector, para que el actue como consejero medico y a La poblacion total residente en el sector a ser cubierto,traves de esta experiencia facilitarle el manejo de los ascendio a 12.500 personas, de las cuales 750 eranconceptos y practica de la atencion integral de salud, nifios menores de 2 afios (6% del total) y 1375 tenianfocalizada en la familia como ei sujeto diagnostico, edades entre los 2 y los 5 afios (11% del total). Estosprofilactico y terapeutico de la atencion. porcentajes son muy diferentes de los de la poblacion
  3. 3. Dr. Manuel Ipinza Riverosinfantil chilena en 2006, que ascienden a un 3% y a en un Consultorio del SNS, aledafio al Centro, paraun 4,5% respectivamente. una poblacion de similares caracteristicas socio- demograficas y de salud, ascendio a US$ 22,60.Se trataba de una poblacion joven, 39% eran menoresde 15 afios, en el afio 2006 esa proporcion solo llega Cabe hacer notar que en este segundo caso, lasal 24,4%. Se trataba de poblacion predominantemente actividades realizadas solo se limitaban al ambitoobrera (60,4% de los padres y 23,5% de las madres asistencial, con predominancia en lo preventivo yocupadas eran obreros), con un alto porcentaje de lo curativo, sin la existencia de una Sala Cuna y deanalfabetismo paterno y materno (7,6% y 13,5% un Jardin Infantil para la atencion de desnutridosrespectivamente) y bajo nivel educacional en general, y con una atencion de escolares solo en formapobres condicioiies de vivienda y saneamiento, altos excepcional. El 32,3% de mayor costo no solo seindices de hacinamiento y promiscuidad (27% de las explica y justifica por las actividades asistenciales,viviendas tenian; mas de 4 personas por habitacion). de docencia universitaria y de investigacion, asi comoPor otra parte, se trataba de una comunidad con un de trabajo comunitario e intersectorial realizados porbuen nivel de organizacion y participacion. Habian el Centro, sino que ademas por los resultados en el6 Juntas de Vecinos, varios Comites de Salud, 7 mejoramiento del estado de salud de esa poblacionCentros de Madres, 1 ComiteCoordinadordeCentros y la satisfaccion de la comunidad con la atencionde Madres y una Sociedad Mutual. recibida.Con el proposito de otorgar a esta poblacion una Solo a modo de ilustracion del impacto del trabajo del"Atencion Materno Infantil Integral de Salud ", el CDMI en la atencion de salud de la poblacion que leCentro se dotoidel siguiente personal, expresado fuera asignada, mencionaremos tres hechos.en horas diarias: 8 horas de pediatria; 1 hora degineco-obstetricia; 6 horas de enfermeria; 4 horas En cuanto a cobertura, el primer afio, 1967, estade matrona; 6 horas de asistente social; 56 horas alcanzo al 66,2% de los menores de dos afios yde auxiliarde enfermeria; 12 horas de secretaria; 16 al 40,5% de los de entre 2 y 5 afios. Al cabo de 5horas de auxiliar de servicio; y 8 horas de chofer. afios, esto es a mediados de 1971, la cobertura deEsta dotacion de profesionales y tecnicos, ademas los menores de 2 afios era de un 100,8% y la de losde su labor asistencial integral, incluido el fomento preescolares era de 95,9%. Los porcentajes anterioresde la salud y el trabajo comunitario e intersectorial, se refieren a la totalidad de los nifios residentes en elejercio funcione^ de docencia universitaria de pre y area de atencion y no solo a los beneficiarios del SNS.de post grado, asi como realizo investigacion clinica, En escolares, poblacion habitualmente de escasaepidemiologica y operacional. cobertura por todos los sistemas de atencion, ella llego al 75,8% en 1971.Todo el equipo de salud, profesional, tecnico,administrativo y auxiliar de servicio, trabajaba con La concentracion de Controles de Salud en menoresregimen de dedicacion exclusiva. En el caso de los de 2 afios, fue de 5,1 en 1968 y de 5,9 en 1971,medicos, en Jornada compartida con el hospital. Por representando el 48,7% del total de consultas medicaseste motivo los profesionales recibian una asignacion el primer afio y el 53,1% el ultimo. La concentracionespecial, la que era financiada por la Josiah Macy Jr. total se mantuvo relativamente estable, entre 9,6 yFoundation. 11,4, por nifio menor de dos afios afio. Este es un hecho de la mas alta relevancia, ya que demuestraEl costo operacional total del Centro, por nifio bajo que la demanda por atencion no es ilimitada, comocontrol, con una cobertura que en lactantes y pre- muchos equivocadamente sostienen, sino que esescolares llego a ser del 100% y en los escolares del posible manteneria estabilizada, a condicion de que75,8%, ascendi6 en 1967 a los US$ 33,40 anuales los Controles de Salud o la Atencion del Nifio Sano(dolares de esa fecha). El costo anual por nifio atendido sea bien realizada, con altos niveles de cobertura y de
  4. 4. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17adhesion de las familias, y por supuesto con calidad, Valdes. Dicho proyecto seria conocido posteriormenteque permita que los controies de salud (la atencion con el nombre de CONIN.programada) predominen por sobre las consultas demorbilidad. En el periodo de quince afios que duro la experiencia total y particularmente en el periodo comprendidoCon el proposito explicito de tratar y recuperar entre 1967 y 1973, la factibilidad tecnica y financieraambulatoriamente al alto porcentaje de lactantes y de operacionalizar una propuesta doctrinaria depreescolares con diferentes grados de desnutricion, Atencion Integral de Salud para la poblacion chilenase inicio una experiencia absolutamente pionera en el quedo absolutamente validada (Viel B. 1968; Gneccopais y en el mundo. Se crearon, anexos al Consultorio G. 1969; Viel B. 1970; Viel B. 19171; Viel B. 1972).propiamente tal, una Sala Cuna y un Jardin Infantilpara la internacion diaria, de lunes a viernes, de nifios Los principios de esta doctrina, que fuerandesnutridos. El fin de semana los nifios llevaban a originalmente enunciados al comienzo del periodosu casa la racion de alimento correspondiente. Por anteriormente sefialado y plenamente validados enprimera vez, al equipo de salud clasico, se agregaron el transcurso de la experiencia total, son retomadosEducadoras y Auxiliares de Educacion Parvularia. por el Ministerio de Salud en el "Plan de SaludEl afio 1967 el porcentaje de menores de dos afios 1996, Componente Programatico" y convertidos pordesnutridos en el sector cubierto ascendia al 25,3%. este hecho en Principios de la Poiitica de SaiudEl afio 1968 ese porcentaje habia ya disminuido al orientadores dei iViodeio de Atencion deseado11,6%. Al afio 1971, solo habia un 6,7% de lactantes para Chiie (iViiNSAL 1995).desnutridos, todos ellos de caracter leve y quecorrespondian a aquellos esperados por causas En este documento se define la Atencion Integralendogenas. de Salud como "... la atencion eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige, mas que al paciente o a laLos factores que contribuyeron a este exito fueron enfermedad como hechos aislados, a las personastres: 1) El diagnostico oportuno y el tratamiento consideradas en su integridad fisica y mental yapropiado por parte de todo el equipo de salud, con como seres sociales pertenecientes a una familia,la responsabilidad principal y especifica del Pediatra que esta en un permanente proceso de integracionde esos nifios en su atencion; 2) La alimentacion y adaptacion a su medio ambiente fisico, social ycomplementaria que ellos recibian, en cantidad y cultural".calidad de la misma; y 3) La existencia de la SalaCuna para la hospitalizacion diurna de ellos, con la Los postulados esenciales de esta doctrina son losparticipacion activa de sus madres o cuidadoras en siguientes:su atencion. • Atencion planificada y programada de acuerdo aEl logro anterior llevo a la decision de cambiar el politicas, planes, normasyestrategias nacionales,proposito de ambos establecimientos, dandole debidamente adaptadas a cada realidad local;prioridad a la necesidad social de las familias,especialmente de las madres trabajadoras de contar • Atencion de cobertura universal seguncon dicho apoyo. necesidades, continua en el espacio y en el tiempo y a lo largo de todo el cicio vital;En el afio 1973 el Dr. Fernando Monkeberg, a la sazonasesor del Ministerio de Salud y quien conocio de • Integracion en todo momento de lo somatico yprimera mano la experiencia antes relatada, propuso lo psiquico, lo individual y lo social, la promocionla creacion de 1.700 salas Cunas y Jardines Infantiles, de la salud, la prevencion, la curacion y labasadas en un modelo muy similar al del CDMI Ismael rehabilitacion de la enfermedad;8
  5. 5. Dr. Manuel Ipinza Riveros• Atencion de caracter educativo deliberado y estos te atribuian a esta experiencia. Un estudiante permanente; respondia ante la pregunta acerca de cual era el mayor provecho que habia obtenido de la experiencia:• Atencion focalizada en la familia como sujeto "Vislumbrar una medicina integral, por la cual yo entre basico de accion; a estudiar medicina. Ver la imposibilidad de ser el medico de familia antiguo; pero ver la realidad que• Preocupacion por el medio ambiente fisico, puede ser el equipo medico de familia" (Montoya psicosocial y cultural, en estrecha coordinacion op. cit). y accion con otros sectores e instituciones; A lo largo del periodo que tuvo lugar esta experiencia• Organizacion de los establecimientos de y sin que hubieran cambios sustantivos en las salud por niveles de complejidad que apunten condiciones socio-economicas y del entorno en que a configurar sistemas de redes integrates vivia la poblacion sujeto de ella, se obtuvo un cambio de maxima resolutividad y autosuficiencia, significativo en el estado de salud de los nifios, descentralizadamenteadministrados; particularmente de los lactantes y pre- escolares y tambien de las embarazadas y puerperas (Viel, et als. 1976). Por otra parte, con una dotacion de recursos• Poblacion sectorizada territorialmente, a cargo humanos profesionales, tecnicos, administrativos y de un equipo de salud integral, responsable por de servicio, suficientes en cantidad, tipo y calidad, la calidad, efectividad, oportunidad y eficiencia determinados objetivamente a traves de un proceso de la atencion entregada y de su impacto en la de programacion local, que partia de un diagnostico salud de esa poblacion,. de situacion que se actualizaba periodicamente y en el cual la comunidad tenia participacion, al igual que en• Existencia de una Ficha Familiar unica, la gestion del Centro, se logro asimismo dar cobertura que contenga el conjunto de fichas clinicas al 100% de la poblacion residente en el territorio individuates, ademas de un informe social familiar asignado, con una concentracion de atenciones de sustentado en una visita domiciliaria ; acuerdo a las normas programaticas, sin rechazos ni esperas para la atencion, con respeto por la dignidad• Ubicacion de los establecimientos de primera de las personas y con una alta satisfaccion de estas. linea de atendon lo mas proximos posible a la El enfasis en las acciones de fomento de la salud poblacion usuaria; y de prevencion de la enfermedad, conjuntamente con la atencion oportuna, suficiente y efectiva de• Supervision y apoyo permanente por los equipos la morbilidad, permitieron demostrar, como ya lo de especialistas de los otros establecimientos de deciamos anteriormente, que el juicio de que ia la red de mayor complejidad. demanda por atencion de salud es infinita y de que nunca los recursos seran suficientes para• Supervision y auditoria sistematica por parte satisfaceria, no es sino eso, un juicio infundado de las autoridades de los Servicios de Salud (Kohan 1969). Experiencias locales similares, de respectivos. caracter experimental realizadas en Finlandia y Alemania han llegado a los mismos resultados.Cientos de estudiantes y profesionales de lascarreras clasicas de la salud y de otras profesiones El hecho de que los profesionales medicos trabajaranemergentes en este campo, aprendieron entre media Jornada en el Centro y la otra media Jornada en1958 y 1973 la teoria y la practica de esta doctrina. el Hospital San Juan de Dios, le daba una continuidadEncuestas de evaluacion aplicadas sistematicamente natural a la atencion de los pacientes que requerian deen este periodo a los estudiantes, al finalizar su hospitalizacion, asi como a su seguimiento despuesentrenamiento, mostraban la alta valoracion que del alta. El territorio estaba dividido en cuatro sectores
  6. 6. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17y cada uno de ellos era atendido por un equipo integral -Accesibiiidadde salud, lo que permitia una total continuidad de la - Equidadatencion y de la reiacion entre usuarios y prestadores. - Competencia ProfesionaiEn otras palabras, como io decia el estudiante de - Satisfaccion Usuariamedicina antes citado, cada familia y cada persona - Efectividaddentro de esta, tenia su propio equipo de medicina - Eficiendafamiliar (su medico de adultos, su pediatra, su gineco- - Eficaciaobstetra, su enfermera, su asistente social, su auxiliar - Seguridadde enfermeria, etc.). - Comodidades, Amenidades o Confort - ContinuidadEn sintesis, esta experiencia de verdadera medicina - Oportunidadfamiliar, proporcionada a traves de la implementadon - Privacidadde un modelo de Atencion Integral de Saiud, demostro, - Confidencialidad (G, Gnecco, 2006)hace ya mas de 30 afios atras, en un Chile con unasituacion socio-economica muy diferente a ia actual La accesibilidad "Es ia fadiidad con que el usuario(un PIB a nivei pais inferior a los US$ 1,000 per- externo obtiene ios servidos que le ofrece el Sistemacapita), con un desarrollo cientifico y tecnologico de de Salud" (G, Gnecco op,dt),la medicina tambien muy diferente y en una poblacionpobre de Santiago, su alta resolutividad e impacto, Ello implica que ei Sistema de Salud ha sido capaz deasi como ia aita satisfaccion de la poblacion sujeto eliminar las barreras organizacionaies, geograficas,de eila, con la atencion recibida, economicas, culturales y otras que puedan impedir 0 Iimitar el acceso de ia pobladon a los servidos de2.- iQUE ES CALIDAD DE LA ATENCION? salud que necesitan y que esperan. De acuerdo a la definicion adoptada por ei La equidad en la atendon de salud supone que enMinisterio de Saiud de Chiie en 1991(Adaptada de la provision de los servicios se deben considerar lasla definicion de ia Dra Heather Paimer), esta es: "La diferentes necesidades de ellos y por lo tanto, elloprovision de Servicios Accesibies y Equitativos con un implica que a "igualdad de necesidades, igualdad denivei profesional optimo con los recursos disponibles, atendon". En otras palabras, todos deben redbir losiogrando la adhesion y satisfaccion dei usuario" (G, mismos servidos segun sus necesidades. La atendonGnecco, 2006), de salud diferente para una misma necesidad es no solo inequitativa, sino que ademas es inmoral y eticaSegun los Dres, Roemer y Montoya, "Caiidad es y socialmente inaceptable.ei desempefio apropiado, acorde con las normas,de las intervendones que se saben seguras, que La competencia profesional es una dimensionpuede costear ia sociedad en cuestion y que tienen fundamental de la calidad de la atendon, Suponela capacidad de producir impacto sobre ia mortaiidad, contar con ia cantidad, tipo y calidad de personalia morbilidad, la incapaddad y la desnutridon" (G, de salud, de acuerdo a normas y estandaresGnecco op,cit), previamente estableddos, para proveer cada uno de los servicios especificos de salud requeridos segunComo podemos ver, ia definidon de los Dres, Roemer las necesidades de cada cuai y satisfadendo ademasy Montoya vinculan ia calidad con io normado y las legitimas expectativas de estos.ademas agregan el componente de impacto, La satisfaccion del usuario tiene que ver con lasLos diferentes autores concuerdan, en lo esendal, que expectativas de este y no con la necesidad dela caiidad de la atencion en saiud debe considerar al atencion del mismo, Es muy importante que elmenos las siguientes dimensiones: Sistema de Atencion identifique y considere en su10
  7. 7. Dr, Manuel Ipinza Riverosplanificacion y organizadon las expectativas legitimas La efidencia, en ei lenguaje de la planificacion ende sus usuarios. No todas las expectativas son salud, tiene dos acepdones:iegitimas. La globalizadon, el efecto de demostradon,los medios de comunicacion y en forma no menor los - Efidencia economica: Este concepto seincentivos del mfercado de la salud, pueden crear en reiadona con el indicador "Costo Unitario demuchos casos expectativas no apropiadas, Un buen ia Actividad", Se dice que un programa o uncumplimiento de las otras dimensiones de ia calidad establecimiento es mas eficiente cuando brindaaqui enumeradas, que generen confianza y credibilidad las mismas actividades que otro similar a unen el Sistema de Atendon, compiementadas con una costo unitario menor,buena educadon en salud de la pobladon, debierancontribuir solidamente a generar expectativas - Eficiencia tecnica: Obtencion de efectos enlegitimas y a exigir su cumpiimiento. salud (impacto) al menor costo unitario de ias actividades, Iguales resultados con menor costoLa eficada se define como: "La capacidad de ias 0 mayores resultados con igual costo, Sinonimointervenciones de producir un efecto, tal como dei concepto "COSTO - EFECTIVIDAD"."se aprecia en el laboratorio o en condiciones (Montoya C , Ipinza M, op, cit,)experimentales (ensayos dinicos)," (C, Montoya, M,Ipinza ycois, 1992), Otra expresion del concepto de efidenda es el "Rendimiento" de un instrumento (o combinacion deEntendemos por efecto a la variadon en el nivel de recursos reales en la terminoiogia de la planificaci6nun problema, nepesidad o demanda de la poblacion, de salud) que se entiende como: "El indice queque puede atribuirse a la intervencion o actividad resulta de dividir el numero de actividades produddasrealizada. 0 programadas por el numero de unidades de instrumento con que se cuenta, (Sinonimo deLa eficacia es requisito esencial para que una productividad)", (Montoya C , Ipinza M, op, cit,)intervendon, en un contexto no experimentai, puedaser efectiva, La seguridad es una dimension de la calidad propuesta por la Joint Commission of Acreditation of Health CareEi efecto que se puede obtener con una intervencion Organizations de los Estados Unidos y que implica:en una situadon determinada depende de cuatro "Eliminadon y/o reduccion de riesgos, accidentes,elementos: infecdones, efectos perjudiciales vinculados a la prestadon de servidos de salud, tanto para el usuario- De la eficacia (potendal) de la intervencion, como para el proveedor", (Gnecco G, op, cit,)- De la calidad con que se aplique la intervencion,- De la cobertura que se alcance, La oportunidad de la atencion es otra dimension- De la magnitud del problema abordado. crucial de la calidad ya que ella supone redbir los servicios requeridos cuando elios se necesitan y noLa efectividad tiene una triple acepcion: cuando los equipos de atencion quieran o puedan,- Razon o proporcion entre el numero de A iguai que la accesibilidad, esta dimension esta actividades y el efecto produddo, estrechamente vinculada con la organizacion del- Capacidad de producir un efecto, sistema de atencion y la disposidon de recursos- En epidemiologia: relacion entre el efecto y la humanos, de equipamiento, de insumos y otros, en magnitud inicial del problema," (Montoya C , cantidad, tipo y calidad apropiados, de acuerdo a Ipinza M, opi cit,). normas y estandares previamente establecidos para cada necesidad. 11
  8. 8. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17La continuidad se refiere a varios aspectos, los que de 120 CGU, de 40 CGR y de 125 PR en estos 16nuevamente estan directamente vinculados con la afios, io que ha permitido ampliar la cobertura yorganizacion del sistema, facilitar la accesibilidad a estos establedmientos, particularmente en las grandes ciudades dondeSupone continuidad de la atencion de cada persona habia Consultorios que al inido de ia decada teniana lo largo de todo su cicio vital, pero ademas pobladones asignadas que duplicaban, triplicabansupone continuidad de la atencion en cada uno e induso quintuplicaban ias normas establecidas alde los componentes del sistema, de acuerdo a las respecto.necesidades de atendon y en el caso del primernivei de atendon, significa que un mismo equipo es Sin embargo, en 2006, continuan habiendo un numeroresponsable de cada uno de ios miembros dei grupo importante de CGU que sobrepasan la nueva normafamiliar, asi como de ia famiiia en su conjunto. En de 20,000 a 30,000 beneficiarios maximos asignadosotras palabras, significa la existencia de "Equipos de a cada uno de eilos. La situacion mas criticaSalud Familiar", continua existiendo en los grandes conglomerados urbanos del pais, en particular en las grandesLa confidendalidad y la privaddad son atributos comunas pobres, caracterizadas por un importanteesendales de una atencion de calidad y suponen crecimiento demografico, debido principalmente a lael mas estricto apego a las ieyes y a otras normas inmigracion del campo a la ciudad y dentro de estas,regulatorias vigentes, taies como los "Codigos de ai despiazamiento masivo de comunidades pobresEtica" que rigen a ios profesionaies de la salud, tanto desde ias comunas de aitos ingresos.nacionaies como internacionales. El respeto por laconfidendalidad y ia privaddad de los padentes, El diagnostico anterior excluye un analisis dees una condidon sine que non de confianza en ei las condiciones de las plantas fisicas de losequipo de atendon y por ende de adhesividad y de establedmientos existentes, que asimismo revistencredibilidad en el mismo, graves deficiencias en terminos de tamafio para las pobladones asignadas, estado de mantendon deFinalmente, las comodidades, amenidades y eilos, calefacdon, iluminacion, higiene y estado deconfort, que son dimensiones privilegiadas por los ios bafios, incomodidad de las salas de espera yservicios privados por razones de iograr adhesividad otros factores, a pesar de importantes inversionesde sus usuarios, iamentabiemente es un aspecto en nuevas construcciones y en normaiizadones dedescuidado en los servidos publicos, a pesarde que los establedmientos antiguos.si bien no inciden necesariamente en los aspectostecnicos de la atendon, si pesan significativamente, La situacion actual, por lo tanto y soio en cuanto acomo lo muestran diversos estudios nacionales e numero de estabiedmientos y de accesibilidad a ellos,internacionales, en la "satisfaccion del usuario", a pesarde haber mejorado respecto al afio 1990, distaaspecto que ya analizamos con anterioridad, aun de ser satisfactoria.3.- SITUACION ACTUAL DEL PRIMER NIVEL DE La informacion acerca de las dotaciones de personaiATENCION EN EL SNSS. en el afio 1990 en los establecimientos bajo administracion municipal es incierta, Lo mismoEn 1990 existian 208 Consultorios Generates Urbanos acontece con la de los hospitaies 3 y 4 del SNSS,(CGU), 134 Consultorios Generates Ruraies (CGR), En todo caso, en 1990 solo habia 266 Medicos111 Consultorios Adosados a Hospitaies (CAH) 3 y Generates de Zona (MGZ) y 1 Medico de Atencion4 y 1,040 Postas Ruraies (PR), En 2006 ellos han Integral en todo el SNSS y ya el afio 1991 estosaumentado a 328 CGU, 151 CGR y a 1,165 PR, habian aumentado a 432 y 12 respectivamente. EnLos Consultorios Adosados a Hospitaies 3 y 4 han 1996 el numero de MGZ se eleva a 773, Este enormeaumentado soio a 115, Ha habido un gran incremento incremento ha beneficiado particularmente a los12
  9. 9. Dr. Manuel Ipinza Riveroshospitales 3 y 4 del pais y por tanto a la atencion de definidos por el Ministerio, que equivalen a 24 horasprimera linea entregada por estos a traves de sus diarias. Esto significa que faitaban 12,1 horas porConsultorios Adosados, asi como a traves de las cada 10.000 beneficiarios. Esta ultima cifra impiicarondas a los CGR y PR bajo su jurisdiccion. un deficit de 49,7% de horas medicas con respecto a ias normas tecnicas ministeriales.En el afio 2003 el numero de Medicos Generales deZona se mantenia estabilizado en 770. La situacion en el afio 2002 no era mucho mejor. Como lo muestra ia Tabia siguiente, el deficit deEn 1996 la poblacion asignada a los establecimientos profesionales en ei nivel primario municipalizadobajo administracion municipal fue solo un poco mas continua siendo aiarmante y con ellos no soio esde ia mitad de la poblacion dei pais, la que ascendio imposible otorgar una Atencion Integral, sino quede acuerdo a datos del INE a 14.595.504 habitantes inciuso una aceptabie "Atencion Biomedica". (ipinzay a tres cuartas partes de la poblacion beneficiaria dei M. 2004)sistema publico que fue de alrededor de 9 milionesde personas. Tablai: Disponibilidad y necesidad de algunosPara atendera esta pobiacion, estimada en alrededor profesionales de salud en los establecimientosde 7 miilones 750 mii personas, en ios estabiecimientos del nivel primario de atencion bajo administracionbajo administracion municipal trabajaban en 1995 municipal expresados en jornadas semanales debajo el regimen contractual del Estatuto de Atencion 44 horas. Chile, Octubre 2002.Primaria, 1.626 medicos, los que equivaiian enjornadas semanales de 44 horas a soio 1.078 Cantidad Cantidad Deficit Deficit Profesionales Disponible Necesaria Absoluto En%medicos, en tanto que en el afio 1997 ei numero Medicos 1.428 2.911 1.483 50,9absoluto habia aumentado a 1.649 medicos, los que Odontologos 909 1.742 833 47,8expresados en equivaientes a jornadas completas Enfermeras 1.232 2.228 996 44,7 habian aumentado a 1.171. Lo anterior significa que Matronas 1.153 1.853 700 37,8el afio 1997 solo habian 93 medicos mas contratados, pero por jornadas un poco mas iargas que en 1995. Nutricionistas 600 1.059 . 459 43,3 Asistentes Soc. 512 1.054 447 42,1 Psicologos 193 882 685 77,7El numero de cargos sefialados en el parrafo anterior Kinesi6logos 244 971 727 74,9para el afio 1997, correspondian a 9.370 horas Fuente: Elaboracidn del autor con datos del MINSALmedicas diarias en todo el sistema municipalizado acerca de poblacidn inscrita, de dotaciones de personal ybajo el regimen de la ley 19.378. De acuerdo a los de estandares de personal necesario. (MINSAL 2002)estandares de dotacion estabiecidos por ei MINSAL,ei numero de horas diaria requerido habria sido de Los datos de la tabia anterior son suficientemente18.094, lo que significa que faltaban ese afio 8.274 elocuentes para ilustrar el gravisimo deficit dehoras, para los efectos de ejecutar a ese nivel todos profesionales en ei nivel primario bajo administracionios programas en conformidad con ias normas municipal, de acuerdo a los estandares estabiecidostecnicas dei iVIinisterio por el propio Ministerio de Salud para que en esos estabiecimientos se pueda apiicar el "Pian de SaludLas cifras correspondientes a 1997, expresadas Famiiiar 3", que en teoria se acercaria a los postuiadosen horas medicas diarias por 10.000 beneficiarios de Atencion Integral estabiecidos en el Plan de Saludrespectivos, nos muestran que habian 11,9 en ios del Ministerio de 1995, anteriormente citado.estabiecimientos bajo administracion municipai. Estosindices son muy importantes para mostrar las brechas Ei rendimiento teorico de la hora medica contratada enexistentes con los estandares apropiados para cumplir el afio 1997 fue de 3,4 consuitas medicas por hora, encon los Programas de Salud y sus normas tecnicas ios estabiecimientos municipaiizados, lo que estaria 13
  10. 10. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17bastante por debajo del rendimiento establecido por hogar y trabajadoras y, de los adultos mayores conlas normas Ministeriales, Este rendimiento no se discapacidades funcionales y otros.condice necesariamente con la realidad, De acuerdo ainformacion proporcionada por los propios municipios, Las acciones de fomento de la salud y deen la realidad es mucho mas alto, ya que el total de prevencion especifica dasicas (PNAC, PAI, controlatenciones otorgadas se concentran en un menor de embarazo y puerperio, control de nifio sano)periodo de tiempo, con deterioro de la calidad de la continuan desarrollandose satisfactoriamente,atencion. fundamentalmente por otros profesionales y tecnicos de la salud no medicos. No ocurre lo mismo conEn el afio 2002 el rendimiento teorico se habria otras actividades de promodon que implican trabajoacercado a la norma con 4,4 consultas medicas por intersectorial y comunitario, de educacion sanitariahora contratada. El rendimiento real sigue siendo mas individual y colectiva y de comunicadon socia,alto, en desmedro de la calidad. Un estudio realizado por la Corporadon de PromodonLa informacion anterior permite explicar la insuficiente Universitaria (Duarte, D, y M,S Zuleta, Enero deconcentracion de controles y consultas medicas 1999) revela que pese a que el presupuesto totalpor beneficiario/afio, la que en 1997 en el sistema en la atendon primaria munidpaiizada, incluyendomunicipalizado solo alcanzo a 0,86 por beneficiario/ los aportes munidpales, credo de M$ 27,510,707afio y en el afio 2002 habria aumentado a 1,5, lo que en 1989, a iViS 69,544,975 en 1997, esto es en unsiendo un aumento importante, esta aun muy lejos de 152,8%, las atenciones de caracter curativas, medicaslas concentraciones esperadas segun necesidades y odontologicas, solo lo hideron en el mismo periodoy normas. en un 13%; ias de caracter preventivo disminuyeron en un 2%; y las actividades de promocion a nivelEl numero absoluto de atenciones medicas (induidas comunitario se redujeron en un 164% en ese lapso,las de especialidades y exduidas las de urgenda), en Lo anterior pese a que entre 1995 y 1997 se aportaronel sistema publico de salud, han aumentado desde a los munidpios, para el desarrollo especifico de15,115,384 en 1990 a 21,857,229 de atenciones en actividades de promocion de la aslud, la significativa2005, sumadeM$ 5,812,286,El numero absoluto de consultas de urgencia En sintesis, del analisis de la informacionefectuadas por los medicos en el SNSS han crecido susdntamente entregada en este documento, esdesde 6,486,632 en 1990 a 13,991,759 en el afio posible conduir que el nivel primario de atendon2005, Este hecho es una dara evidencia de las bajas bajo administradon munidpal se encuentra en uncoberturas, concentraciones y resolutividad del nivel estado de preocupante y mantenida crisis, Este hechoprimario de atencion (Ipinza M, 2006). repercute gravemente en el resto del sistema publico de atencion y muy espedalmente en los servicios deDe hecho, en 2005, del total de atenciones medicas urgenda hospitalarios, los que se han transformadootorgadas por el SNSS y el sistema munidpalizado en la piedra de tope del sector,a sus benefidarios, el 39% fueran atenciones deurgenda, . Todo lo anteriormente expuesto explica suficientemente la gran insatisfaccion, tanto de los trabajadoresDiversos estudios realizados a lo largo de estos de la salud como de la poblacion, con la situadonultimos 15 afios, demuestran que existen importantes vigente.sectores de la poblacion, beneficiarios legalesdel sistema publico, que hoy dia no acceden a el,Es el caso de los trabajadores, particularmentevarones, de los estudiantes, de ias mujeres jefas de14
  11. 11. Dr. Manuel Ipinza Riveros4.- EL MODELO DE "MEDICINA FAMILIAR" Casi la mitad de estos especiaiistas, formados en eiAPLICADO EN CHILE EN LOS ULTIMOS ANOS. periodo de 10 afios, io han sido por la PUC. (Montero J. 2006).En su edicion de Junio de 1998 la revista del ColegioMedico, Cuademos Medico Sociales, publica varios A este ritmo de formacion y considerando que aigunosarticulos referidos ai tema, ios que junto con entregar de elios optaran posteriormente por especializarseinformacion aclualizada acerca dei estado dei arte en otras disciplinas y no ejercer la medicina familiarde la materia en Chile hoy, ponen asimismo de tai cual eiia esta concebida, o algunos de los quemanifiesto ias diferencias de opiniones reinantes y las permanezcan en la especialidad no trabajaran aconfusiones semanticas y conceptuaies (en opinion tiempo compieto en los establecimientos del niveidei autor de este documento), con respecto al tema primario y otros seran cooptados por ias HMOs(Segovia I. y Depaux R. 1998; Montero J. y cols. 1998; chilenas vinculadas a las Isapre como "porteros"Montoya C. 1998). (gate keepers, en su denominacion original en lengua ingiesa) de esos sistemas.En mi opinion, la cuai es compartida por los queaprendimos, ensefiamos y practicamos la atencion ^Se ha caiculado cuantos afios tomara ai paisintegrai de ia salud, y en el contexto de esta ia Salud tener todos ios establecimientos dei nivel primarioFamiliar, la existencia de un Especialista Medico de atencion pubiico dotados con esos especiaiistas,en Salud Familiar, es conceptuaimente ia negacion dado el inmenso deficit de medicos mostradomisma del enfoque de saiud familiar. ^La presencia anteriormente?de este medico ai interior del equipo de saiud va asignificar que los demas medicos van a continuar 5.- i Q U E HACER PARA ENTREGAR A LApracticando ei enfoque individual y bio- medico, y que POBLACION CHILENA, BENEFICIARIA DEL SNSSpor lo tanto cuando una persona les manifieste tener UNA ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE LA MASaigun problema que afecta a ia familia (alcoholismo, ALTA CALIDAD?drogadiccion, violencia intrafamiliar, etc) elios los vana referirai especialista en estos problemas? i^l resto En ei capitulo 1 de este documento entregamosde los miembros del equipo de saiud tambien van a informacion acerca de la definicion y de los postuladosestar ajenos al enfoque familiar? dei "Modeio de Atencion Integral de Saiud" y de su aplicacion en Chile, entre 1958 y 1973, por eiRevisando ios programas de formacion de post-grado equipo de academicos de la Catedra B de Higiene yvigentes en ia materia. ^Se justifica en Chile que eiia Medicina Preventiva de la Facuitad de Medicina de larequiera de tres afios adicionales para ilegar a tener Universidad de Chiie, dei cuai tuve el priviiegio de sercompetencia en salud famiiiar, cuando lo logico seria miembro, dirigido por el Maestro de la Saiud Publicaque eilo ocurriera en ei pre-grado y que abarcara a chiiena, ei Profesor Benjamin Viel Vicufia. ^todos ios miembros del equipo de salud? iEntre los afios 1996 y 2006, el "Consorcio deDepartamentos y Programas de Salud y Medicina 2 Fueron miembros de este grupo, que fue parte de la experienciaFamiiiar de ASOFAMECH", que invoiucra a 7 docente-asistencial entre los afios 1967 y 1971, los siguientes profesionales: Medicos Pediatras; Dra. Gilda Gnecco (Jefe de trabajoUniversidades chilenas, ha formado a 250 Medicos y Directora del CDMI Ismael ValdSs), Dr. Galvarino Araya, Dr. ManuelEspecialistas en Medicina Famiiiar. Con excepcion Ipinza, Dr. Alberto Kohan, Dr. Ricardo Kohan, Dra. Cecilia Schele,de los Medicos de Famiiia del Nifio y dei Adulto Dr. Hugo Mufios y Dra. Beatriz Allende. Medicos Obstetras; Dr. Hernan Sanhueza, Dr. Samuel Nun y Dr. Jorge Aguilera. Enfermeras;formados por ia Facultad de Medicina de ia Pontificia Sra. Iris Jonson y Srta. Gladis Yentzen. Matrona; Sra. Juana Leoz.Universidad Catoiica, las otras seis forman Medicos Asistentes Sociales; Sra. Lucia Sepulveda, Sra Fresia Terrazas ygeneraies de familia. Sra. Mirta Ferrada. Educadoras de PSrvulos; Sra. Magaly Rodriguez, Srta. Adriana Perez, Srta. Gloria Naduris y Srta. M6nica Campillo; Estadistica; Sra. Sonia Lucero 15
  12. 12. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17En ei capitulo 2 definiamos io que entendemos por Comunitaria, Epidemiologia y Administracion de"Caiidad de la Atencion", asi como ias dimensiones Servicios. Esta formacion deberia extenderse porfundamentaies de eiia. 6 afios, durante ios cuaies compartirian labores asistenciales por el equivaiente a media JornadaSi comparamos ambos conceptos, con sus respectivos diaria en Centros de Atencion integrai de Saiudcomponentes, podemos colegir ia indisoiubie reiacion (CAIS), con tareas de formacion a desarroilarse enque existe entre ambos y conciuir, que sin una los propios CAIS, asi como en ios otros componentesAtencion Integrai de Saiud no es posibie aspirar a dei sistema pubiico de atencion. En ios CAIS deberianuna atencion de calidad. completarse ias dotaciones de personai de acuerdo a ios estandares establecidos por el MINSAL paraLa experiencia reiatada, que fuera suficientemente ia ejecucion del Pian de Salud Familiar 3 y tododescrita y evaiuada en su respectivo momento, su personai ser capacitado para aplicar el enfoquedemostro, hace ya treinta afios, que si se apiican ios Famiiiar y Comunitario propio de la Atencion Integral,postulados del modeio y se cuentan con ios recursos Modeio de Atencion originado en Chiie hace ya 45humanos, tecnoiogicos, de insumos, de pianta fisica afios atras y validado empiricamente entre 1958 yy por sobre todo de organizacion y de gestion de 1973.ios servicios de salud a prestar, es posibie otorgaruna Atencion Integrai que sea capaz de mejorar ei Simuitaneamente, las instituciones formadorasestado de salud y satisfacer ias expectativas de las debieran incorporar en forma inmediata, ios contenidospobiaciones beneficiarias respectivas. y actividades curricuiares pertinentes que permitan que todos los egresados de pre-grado en el futuro,La experiencia valido ei enfoque de Salud Famiiiar, esten en condiciones de ejercer la salud familiar.entregado por un Equipo de Saiud competente, queen su totalidad estaba capacitado para ia aplicacionefectiva y eficiente dei mismo, en ia mejor tradicion Referenciasde trabajo en equipo tan propia de la historia de laSalud Publica chiiena. 1) Gnecco G. (1969), Informe Anual de las Actividades Realizadas en el Consultorio Ismael Valdes Valdes,Por las diferencias conceptuaies planteadas por ei (miweo) Santiago, Chile 1969.autor en este documento con respecto al enfoque 2) Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de lavigente de "Medicina Familiar", asi como por ia atencion. Marco conceptual. Diploma Gestionimpostergable necesidad de solucionar los graves de Calidad en Salud, Facultad de Medicina de laprobiemas que aquejan al nivel primario de atencion Universidad de Chile. 3) Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de laen Chile hoy, es que creemos necesario adoptar atencion. Elementos a considerar al definir la calidad.de inmediato medidas que den cuenta de las Diploma de Gestion de Calidad en Salud, Facultadnecesidades y expectativas de la poblacion, lo que de Medicina de la Universidad de Chile.pensamos se hace con ia propuesta que pianteamos 4) Gutierrez D. (1967), Escritura Publica de Comodato.como Sociedad Chiiena de Salubridad en ei afio 2001 Contrato Universidad de Chile a Patronato Nacionala ias autoridades superiores del Ministerio de Saiud de la Infancia, Santiago 7 deAbril de 1967.de la epoca y que fueran favorablemente acogidas 5) Ipinza M. (1967), Censo de Poblacion y de Viviendapor elias en ese momento. (Ipinza M. 2004). para la Organizacion de un Centro de Atencion Materno Infantil, Tesis para optaral Grado de ProfesorLa propuesta, en sintesis, consiste en la formacion de Auxiliar de Medicina Preventiva y Social, Facultad deMedicos Especiaiistas Basicos en: Medicina Interna, Medicina, Universidad de Chile.Pediatria, Gineco-Obstetricia y Psiquiatria General, con 6) Ipinza M. (2004), Como Solucionar et Deficit de Medicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados,una soiida formacion clinica y complementariamente Cuad. Med. Soc. 44 (2): 73-80.en Saiud Publica, con enfasis en Salud Famiiiar y16
  13. 13. Dr. Manuel Ipinza Riveros Ipinza M. (2006), Tendencias Recientes en Salud y 15) Montoya C, Ipinza M. (1992), Planificacion y Gestion Atencion de Salud en Chile: 1989-2005, Cuad. Med. Local en Salud. Metodologia de Programacion Local Soc. 46 (2): hi-120. en Salud, (Vol 2), Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (1995), Plan de Salud-1996. 16) Montoya C. (1998), Aspectos de la Forwacion Medica Component^^ Programatico, Chile 1995. en Chile. Su Relacion con los Conceptos de Medicina9) Ministerio de Salud (2002), Antecedentes de Integral yde Medicina Familiar y con la Planificacion Recursos Humanos, Diagnostico de Brechas y de los Recursos Humanos para el Sistema de Salud, Propuesta de Politica para la Atencion Primaria en Cuad Med Soc. 39 (2): 42-50. el Marco deJa Reforma de Salud. (Documento de 17) Segovia I., Depaux R. (1998), La Salud Familiar Trabajo), Saritiago de Chile, Agosto de 2002. y el Programa de Medicina General Familiar de la10) Montero J. y cols. (1998), Programa de Medicina Universidad de Chile, Cuad. Med. Soc. 39 (2): 27- Familiar y Comunitaria de la Pontificia Universidad 36. Catolica de Chile: Historia, Proceso y Productos, 18) Viel B. y cols. (1967), Resultados de los primeros 7 Cuad Med Soc. 39 (2): 37-41. meses de funcionamiento del "Centro de Atencion11) Montero J. (2006), Jornadas sobre: "Propuesta de Pediatrica Integral, Ismael Valdes Valdes", Apartado Formacion de Especiaiistas para la Atencion Primaria de la Revista Chilena de Pediatria, Ai)o XXXIX (4), de Salud", Gamara de Diputados, Chile, Julio de Abril de 1968. 2006. ; 19) Viel B. (1970), Ismael Valdes Valdes Center. A Mother12) Montoya C. (1961), Una Experiencia de medicina and Child Medical and Social Center, (mimeo), Integral: Informe Preliminar, Cuad. Med. Soc. 19 (2): 1970. 10-13. ; 20) Viel B. y cols. (1971), El Consultorio" Ismael Valdes13) Montoya C, NolffM. (1964), Plan de SaM, Atencion Valdes". Una Experiencia de Pediatria Social, 1967- Medica y Medicina Social, Chile 1964. Candidatura 1971, (mimeo), 1971. Presidencialhel Dr. Salvador Allende, Oficina Central 21) Viel B. y cols. (1971), Evaluacion de 5 Ai)os de de Planificacion, Grupo de Salud. (2^. Edicion), Cuad. Funcionamiento del Centro de Atencion Materno Med. Soc. vk 46, Suplemento 1, Abril 2006. Infantil Integral Ismael Valdes Valdes, (mimeo),14) Montoya C. Ipinza M. (1992), Planificacion y 1971. Gestion Local en Salud. Modelos Elementales de la Planificacion en Salud, (Vol. 1), Ministerio de Salud. 17

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