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Insuficiencia cardiaca-y-su-manejo-en-ap-web

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EXTRAIDO Docencia raFALAFENA

Insuficiencia cardiaca-y-su-manejo-en-ap-web

  1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC Centro de salud Rafalafena Mayo 2011
  2. 2. INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA <ul><li>Elevada (y creciente) prevalencia. </li></ul><ul><li>Mortalidad muy importante, en ligero descenso. </li></ul><ul><li>Ingresos hospitalarios en aumento. </li></ul><ul><li>Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). </li></ul><ul><li>70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios . </li></ul>
  3. 3. DEFINICIÓN DE IC <ul><li>Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores </li></ul><ul><li>Signos típicos de insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia </li></ul><ul><li>Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposo </li></ul><ul><li>Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos </li></ul><ul><li>Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008) </li></ul>
  4. 4. Etiopatogenia <ul><li>Sobrecarga hemodinámica </li></ul><ul><li>- Sobrecarga de presión </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul><ul><li>- Sobrecarga de volumen </li></ul><ul><li>Insuficiencias valvulares </li></ul><ul><li>Disminución contractilidad </li></ul><ul><li>- Cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>- Miocardiopatía dilatada </li></ul><ul><li>Dificultad del llenado ventricular </li></ul><ul><li>- HVI </li></ul><ul><li> - Miocardiopatía hipertrófica </li></ul><ul><li>- Estenosis mitral </li></ul>
  5. 5. CLASIFICACIÓN DE LA IC <ul><li>Derecha o Izquierda </li></ul><ul><li>Compensada o Descompensada </li></ul><ul><li>Sistolica o diastolica </li></ul><ul><li>Aguda o Crónica </li></ul><ul><li>Según capacidad funcional (de 1 a 4) </li></ul>
  6. 6. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION -NYHA- <ul><li>Clase I: disnea de grandes esfuerzos </li></ul><ul><li>Clase II: disnea de medianos esfuerzos </li></ul><ul><li>Clase III: disnea de pequeños esfuerzos </li></ul><ul><li>Clase IV: disnea de reposo </li></ul>
  7. 7. CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN ACC/AHA <ul><li>Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. </li></ul><ul><li>Estadio B: Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. </li></ul><ul><li>Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. </li></ul><ul><li>Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo. </li></ul>
  8. 8. Prevalencia de IC en Población General Española Estudio PRICE Anguita M et al . Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9. % N= 1.776 Prevalencia global: 6,8%
  9. 9. TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLA ESTUDIO PRICE Anguita M et al . Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9. N= 1.776 Prevalencia global: 6,8%
  10. 10. Clase Funcional de la NYHA Estudios CARDIOPRES y GALICAP Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40 Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83
  11. 11. ETIOLOGÍA (Framingham ) 33% 23% 23% 9% 2% 10%
  12. 12. FACTORES DE RIESGO DE IC <ul><li>Taquicardia de reposo </li></ul><ul><li>Valvulopatías </li></ul><ul><li>Miocardiopatías </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>HVI </li></ul><ul><li>Proteinuria </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Cardiopatía isqémica </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul><ul><li>Hematocrito elevado </li></ul>
  13. 13. CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC <ul><li>Disnea paroxística nocturna. </li></ul><ul><li>Ortopnea. </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular. </li></ul><ul><li>Crepitantes. </li></ul><ul><li>Tercer tono </li></ul><ul><li>Cardiomegalia radiológica. </li></ul><ul><li>Edema pulmonar radiológico. </li></ul><ul><li>Edemas en piernas </li></ul><ul><li>Tos nocturna. </li></ul><ul><li>Disnea de esfuerzo. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Derrame pleural. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. </li></ul><ul><li>Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento </li></ul>CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
  14. 14. Que hacer en AP <ul><li>Diagnóstico clínico: </li></ul><ul><li>Correcta anamnesis </li></ul><ul><li>Exploración clínica </li></ul><ul><li>Sencillas pruebas complementarias : </li></ul><ul><li>Analítica </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Rx de tórax </li></ul><ul><li>¿BNP? </li></ul><ul><li>¿Ecocardiografía? </li></ul>
  15. 15. ANAMNESIS <ul><li>Disnea de esfuerzo </li></ul><ul><li>Disnea paroxística nocturna </li></ul><ul><li>Tos nocturna </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Nicturia. </li></ul><ul><li>Preguntar por consumo de tabaco y alcohol </li></ul>
  16. 16. REVISAR LA MEDICACIÓN <ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos de clase I y III </li></ul><ul><li>Antagonistas del calcio </li></ul><ul><li>Minoxidil </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Anagrelida </li></ul><ul><li>Cilostazol </li></ul><ul><li>Anfetaminas </li></ul><ul><li>Carbamazepina </li></ul><ul><li>Clozapina </li></ul><ul><li>Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno </li></ul><ul><li>Pergolida </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul><ul><li>Agonistas beta2 </li></ul><ul><li>Itraconazol </li></ul><ul><li>Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004). </li></ul>
  17. 17. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Edema de los miembros inferiores. </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular. </li></ul><ul><li>Estertores. </li></ul><ul><li>Cardiomegalia. </li></ul><ul><li>Edema agudo de pulmón. </li></ul><ul><li>Ritmo de galope (3º y 4º ruido). </li></ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Reflujo hepato-yugular. </li></ul><ul><li>Derrame pleural. </li></ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul><ul><li>Aspecto piel (cianosis, sudoración) </li></ul><ul><li>Distensión y dolor abdominal. </li></ul><ul><li>Hemoptisis. </li></ul>
  18. 18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax </li></ul><ul><li>Análisis de sangre y orina </li></ul><ul><li>¿Los péptidos natriuréticos (ANP y BNP)? </li></ul><ul><li>Ecocardiograma </li></ul>
  19. 19. ECG <ul><li>Pobre especificidad diagnóstica para la IC </li></ul><ul><li>Alto valor predictivo negativo (ECG normal) </li></ul>
  20. 20. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP <ul><li>1) Cornell: </li></ul><ul><li>RaVL + SV3: </li></ul><ul><li>> 28 mm (hombres) </li></ul><ul><li>> 20 mm (mujeres) </li></ul><ul><li>2) Sokolow-Lyon (clásico): </li></ul><ul><li>SV1 + RV5/V6 > 35 mm </li></ul><ul><li>3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas): </li></ul><ul><li>SV1 + RV5/V6 > 38 mm </li></ul><ul><li>4) Producto del voltaje de Cornell: </li></ul><ul><li>RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg > 2.440 mseg x mV </li></ul>
  21. 21. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]   Criterio Sensibilidad Especificidad Voltaje de Sokolow Lyon 22 100 Criterios de Voltaje de Cornell 42 96 Criterios de Voltaje-Duración de Cornell 51 95
  22. 22. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado) </li></ul><ul><li>Congestión pulmonar </li></ul><ul><li>Edema intersticial pulmonar </li></ul><ul><li>Edema alveolar </li></ul>
  23. 23. ANALITICA:¿QUE PEDIR? <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Bioquímica </li></ul><ul><li>Creatinina </li></ul><ul><li>Electrolitos </li></ul><ul><li>Función hepática </li></ul><ul><li>Glucemia </li></ul><ul><li>Orina elemental </li></ul><ul><li>Pruebas adicionales </li></ul><ul><li>TSH </li></ul><ul><li>A. úrico </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>Aclaramiento Cr </li></ul><ul><li>BNP </li></ul>
  24. 24. QUE NOS DICEN LAS GUÍAS <ul><li>Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: </li></ul><ul><li>El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC. </li></ul><ul><li>Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo. </li></ul><ul><li>Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son: </li></ul><ul><li>Realizar ECG. </li></ul><ul><li>Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria. </li></ul>
  25. 25. UTILIDAD DEL BNP <ul><li>¿Diagnóstico diferencial de la disnea ? </li></ul><ul><li>Reconocimiento precoz de la disfunción ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado) </li></ul><ul><li>Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%) </li></ul><ul><li>¿Valor pronóstico en la IC establecida? </li></ul><ul><li>Diagnóstico de la IC con FE preservada en ausencia de datos ecocardiográficos de DD </li></ul>
  26. 26. CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA <ul><li>EPOC, asma </li></ul><ul><li>Otras enf. pulmonares o pleurales </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Ansiedad y/o depresión </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Falta de entrenamiento físico </li></ul><ul><li>Deformidades de la caja torácica </li></ul>
  27. 27. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO <ul><li>Restricción salina </li></ul><ul><li>Ejercicio físico regular </li></ul><ul><li>Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco) </li></ul><ul><li>Control del balance hídrico </li></ul><ul><li>Evitar el sobrepeso </li></ul><ul><li>Vacunaciones recomendadas </li></ul><ul><li>Control estricto de los factores de riesgo </li></ul>
  28. 28. TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005 Clase NYHA IECA ARAII DIU BB Antagon. Aldosterona Digoxina Clase I (Disfunción VI Asintomática) SI SI (intolerancia IECA) NO Post IM IM reciente FA Clase II SI SI (con o sin IECA) SI retención liquidos SI IM reciente 1) FA 2) Mejoría clase funcional Clase III-IV SI SI (con o sin IECA) SI Combinación diuréticos SI Control cardio SI SI Clase IV (Terminal) SI SI (con o sin IECA) SI Combinación diuréticos SI Control cardio SI SI
  29. 29. IECAS <ul><li>Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC </li></ul><ul><li>Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) </li></ul><ul><li>Enalapril: 2,5 a 5 mg/día  20 mg /día(dosis objetivo) </li></ul><ul><li>Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día  10mg/día(dosis objetivo) </li></ul><ul><li>Aumento paulatino de la dosis, según cada caso </li></ul><ul><li>Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos </li></ul><ul><li>Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave </li></ul>
  30. 30. ARA II <ul><li>Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección </li></ul><ul><li>Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) </li></ul><ul><li>Dosis inicial y objetivo: </li></ul><ul><li>Candesartan: 4  32 mg/día </li></ul><ul><li>Valsartan: 40  320 mg/día </li></ul>
  31. 31. BETABLOQUEANTES <ul><li>Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC </li></ul><ul><li>Inicio a dosis bajas: </li></ul><ul><li>Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día </li></ul><ul><li>Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día </li></ul><ul><li>Dosis objetivo: </li></ul><ul><li>Bisoprolol: 10 mg/día </li></ul><ul><li>Carvedilol: 50 mg/día </li></ul><ul><li>Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA </li></ul><ul><li>Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes </li></ul><ul><li>Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión </li></ul>
  32. 32. DIGOXINA <ul><li>De entrada no </li></ul><ul><li>La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) </li></ul><ul><li>El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) </li></ul><ul><li>La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento </li></ul>
  33. 33. ANTIALDOSTERÓNICOS <ul><li>Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) </li></ul><ul><li>Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) </li></ul><ul><li>Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento </li></ul>
  34. 34. ESPIRONOLACTONA <ul><li>Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal </li></ul><ul><li>Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) </li></ul><ul><li>Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) </li></ul><ul><li>Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II. </li></ul>
  35. 35. DIURÉTICOS <ul><li>Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o síntomas clínicos de congestión </li></ul><ul><li>Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas </li></ul><ul><li>Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos </li></ul>
  36. 36. Tratamiento Ambulatorio de la IC (N=1.252) Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004
  37. 37. Tratamientos específicos para la IC Estudio EPISERVE Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9 %
  38. 38. Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004 Aspectos a valorar Frecuencia Detección síntomas/signos Control peso, PA y FC Control de otros FRCV Control analítico ECG Rx y Ecocardiograma Valoración clase funcional NYHA Adecuación tratamiento al tipo disfunción Cumplimiento terapéutico y tolerabilidad tto. Educación sanitaria paciente y cuidadores Valoración derivación a especialista Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Cada 6 meses Sospecha clínica alteración Cada 6 meses Sospecha clínica alteración Según evolución clínica Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas Todas las visitas
  39. 39. Criterios de derivación <ul><li>URGENTE </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica. </li></ul><ul><li>Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia digestiva) </li></ul><ul><li>Sospecha de intoxicación digitalica </li></ul><ul><li>IC refractaria a tratamiento oral </li></ul><ul><li>NO URGENTE </li></ul><ul><li>Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo) </li></ul><ul><li>Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano) </li></ul><ul><li>Valoración de revascularización </li></ul><ul><li>Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias </li></ul><ul><li>Valoración de arritmias </li></ul><ul><li>IC grave a pesar de tratamiento adecuado </li></ul><ul><li>Posible candidato a trnsplante cardiaco </li></ul>
  40. 40. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed </li></ul><ul><li>Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed </li></ul><ul><li>Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD </li></ul><ul><li>Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13). </li></ul><ul><li>Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010. </li></ul><ul><li>- Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207. </li></ul>
  41. 41. <ul><li>Gracias </li></ul>

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