Hipernatremia manejo

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Hipernatremia manejo

  1. 1. Transtornos del SODIO Med. R1. Alexis Armando Pro Gil Hospital Regional del Cusco Líquidos y Electrolítos
  2. 2. INTRODUCCIÓN. 2  La composición del medio interno requiere una relación entre agua y electrolitos con pequeño margen de variación para asegurar un adecuado funcionamiento metabólico del organismo.  Los trastornos electrolíticos pueden surgir de un exceso o defecto del soluto o del disolvente (agua).
  3. 3. 3
  4. 4. Agua Corporal Total (ACT) 4
  5. 5. INTRODUCCION  85 – 90% desodio esextracelular.  Seconsume150mmol deNaCl diario.  Lo queproduceun incremento del vlm del LEC que estimulalaeliminación renal deestecatión.  Sedebemantener in equilibrio entreel ingreso y la perdidadesodio. Cuando no esasi aparecen situaciones patológicas.  Laexcreción renal deNaesel principal mecanismo para laregulación del contenido corporal deesteelemento.
  6. 6.  El agua guarda proporciones armónicas dentro de la gran masa corporal, presentando diferencias a través de los diferentes grupos de edad.  El LEC del recién nacido es de 40-50% de su peso corporal. Este disminuye rápidamente el primer mes.  La madurez química hablando desde el punto de vista de los compartimentos hídricos se alcanza a los 3 años de edad ( LEC 20% y LIC 40%). El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad.
  7. 7. DISTRIBUCIÓN DEL AGUADISTRIBUCIÓN DEL AGUA ACT(%) LEC LIC FETO 95 65 30 RNPT 85-90 45 40-50 RNT 75 40 35 2 años 60 25 35 ADULTO 60 20 40
  8. 8. En el diagrama de Gamble se pueden observar los valores promedios de los electrolitos, de tal manera, que la columna de la izquierda representa los cationes y la de la derecha los aniones El sodio (Na)+, es el principal catión extracelular con una concentración de 135 a 145 mEq/L El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular.
  9. 9. • los líquidos y electrolitos sufren procesos de secreción y reabsorción en los diferentes segmentos del nefrón. • Los riñones inmaduros de los lactantes no pueden concentrar la orina o sufrir procesos de reabsorción de H2O y electrolitos de manera tan eficiente como lo hace un riñón adulto, lo que crea un estado de desventaja en la edad pediátrica. COMPROMISO RENAL
  10. 10.  Se sabe que entre 90 a 99% de agua filtrada y cantidades paralelas de Cl Na (24000meq/24) se reabsorben en los tubulos renales.  El tubulo proximal permite la reabsorción aproximada de 60% de la carga filtrada.  El asa de henle reabsorbe 15-30% (cotransporte Na2ClK).  El 10-15% del sodio se reabsorbe en los segmentos mas distales: tubulo distal y colector.
  11. 11.  El sodio de filtra con libertad por los capilares glomerulares y no experimenta secreción.  La resorción tubular es el mas importante mecanismo regulador de su excreción.  La orina final contiene menos del 1% del sodio total filtrado.  El proceso esencial para la resorción transcelular es el transporte activo primario por las bombas de Na K- ATPasa.
  12. 12. HIPERNATREMIA sodio >145 mEq/L 17
  13. 13. HIPERNATREMIA 18 HIPERNATREMIA ( Na >145 mmol/L) 1. Pérdida excesiva de agua libre: por excreción de agua pura (fiebre, hiperventilación, diabetes insípida) o por pérdidas de líquido hipotónico (líquidos gastrointestinales, quemaduras, diuresis osmótica). 2. Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio: ingestión de fórmulas hipertónicas o de la sobrecarga IV con soluciones hipertónicas.
  14. 14.  Se conoce como hipernatremia a la concentración sérica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya que concentraciones de sodio de entre 145 􀍴 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatología.  Causas de hipernatremia: pérdidas cutáneas, vómitos persistentes, colostomía, ileostomía  pérdidas renales de agua, diabetes insípida, tubolopatías renales, diuréticos, disminución de la  ingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratación hipenatremica.
  15. 15. CAUSAS
  16. 16. Ocasionando DESGARROS DE TRACCION DE VASOS CEREBRALES Dando lugar HEMORRAGIA SUBDURAL SUBARACNOIDEA INTRAPARENQUIMAL Fisiopatología
  17. 17. CLÍNICA  Igual que hiponatremia: SNC irritabilidad, llanto agudo, convulsiones y coma.  Casos más severos, la retracción celular tracciona de las venas durales y senos venosos pudiendo producir hemorragias intracraneales.  Ganancia de solutos: hipervolemia (HTA, IC y edema agudo de pulmón.
  18. 18. CUADRO CLINICO:  Signología generalmente SNC paralelo al grado de aumento de Na y la rapidez del aumento.  Alteración del estado mental letargia,irritabilidad, hiperreflexia, síntomas meníngeos, sed intensa, hiperemia fiebre, convulsiones hipoxia,coma.
  19. 19. Tratamiento Se basa en tres puntos: Tratamiento de la causa Aporte de agua libre y normalización de la volemia.
  20. 20. Manejo de la hipernatremia  La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos  La corrección implica un riesgo potencial, con posibilidades de generar edema cerebral ante una corrección brusca que supere los mecanismos adaptativos cerebrales  En toda hipernatremia aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5 mEq/L/hora)  No se recomienda disminuir más de 10 mEq/L por día en ningún caso.
  21. 21.  La Velocidad de corrección no debe ser <6 a 12 h por vo. Y no<48 h ev. para evitar el edema o hemorragia cerebral por la caída brusca de la osmolaridad sérica.  Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, siendo de preferencia el aporte por vía oral o sonda nasogástrica. Se podrá utilizar agua pura, dextrosa al 5%, cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%. Sólo se utilizará solución fisiológica en caso de colapso hemodinámico y cuando el paciente presente mejoría de los signos vitales se rotará la infusión a soluciones hipotónicas. •Intoxicación salina >175mEq/l de Na puede requerir diálisis peritoneal.
  22. 22. FORMULAS Esta fórmula sólo se puede aplicar si la corrección se hace con agua libre (dextrosa) y en pacientes con LEC normal, con lo cual no siempre es aconsejable su uso. Cálculo del déficit de agua: - Déficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 – (Na deseado / Na actual)] - Ritmo de perfusión lento para evitar Edema Cerebral - Mitad de déficit en primeras 12 – 24 horas - Resto en 24 – 36 horas siguientes
  23. 23.  Manejo específico  Hipernatremia hipovolémica  Corregir el estado de depleción cardiovascular. Se debe administrar cargas de solución salina 0.9% o de Hartman y en su caso repetir la carga según estado cardiovascular. En ocasiones esta maniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia.  Si se ha corregido la hipovolemia y aún persiste con hipernatremia, esta se considera  hipernatremia euvolémica. Manejo de la hipernatremia
  24. 24.  Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rápida del tratamiento y no más de 15 mEq/L en 24 horas.  Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse el sodio sérico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 􀍴 72 horas de tratamiento.  La base del manejo es administrar el déficit de agua mediante la siguiente fórmula:  Déficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado 􀍴 sodio actual mEq/L)  Otra fórmula útil para calcular el déficit de agua es la siguiente:  Déficit de agua libre = ((sodio deseado 􀍴 sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6  En caso de usar esta fórmula el agua libre será calculada en litros, el tipo de solución administrar estará constituido por solución salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro de sodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%.
  25. 25.  Ejemplo:  Calcular el déficit de agua de una niña de 10 kg con sodio de 162 mEq/L:  Con la primera fórmula la velocidad de infusión se agua sería:  Déficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) 􀍴 162 mEq/L (sodio actual)  Déficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10  Déficit de agua = 400 mL
  26. 26.  Con la segunda fórmula sería:  Déficit de agua libre = (150 􀍴 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mL  El resultado calculado independientemente del método se administrar en forma de solución salina  al 20 􀍴 22%, la cual se obtiene con la proporción ¼ de solución salina 0.9% y ¾ de SG5%.  El déficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendación de los expertos es  no disminuir más de 10 mEq/L por día.
  27. 27. Deshidratación Hipernatrémica  Natremia: superior a 150 mEq/l  Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.  La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días  según la natremia obtenida:  Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas  Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas  Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas  Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas  La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia.
  28. 28.  No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.  En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio:  a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)  b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)
  29. 29. Cálculo de agua libre  0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.  Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =  0,6 x 10 x [(180/174)-1]  6 x [(1,034)-1]  6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre”  La SSI no contiene “agua libre”.  La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”.  La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.  La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.  La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada, y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba.
  30. 30. Formulas  Ejemplo: 20kg, Na;170meq/l.  4ccx Kg X 10 4x20x10= 800 cc en 6 tomas. [ ] ¼ de Sol. Isotonica(ClNa 0,9%)= 38.5 meq de Na Dx 5% …….…. 1000cc ClNa 20% …… 11 cc ClK 20%......... 10 cc (38.5 – 170)/13= -10 meq/l. Déficit de solución al [1/4]= 1000cc  H20 def + Req Basal=> 1000cc + 1500cc =2500 cc/24 horas= 104cc/h
  31. 31.  Los controles de ionograma plasmático inicialmente serán cada 3 o 4 horas  En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la causa subyacente y, de ser posible, corregirla.
  32. 32. Gracias ….

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