Bases , vias de abordaje y tratamiento en fracturas de columna toracolumbar.

1. Tratamiento de fracturas
columna torácico lumbar
DR. ALEJANDRO CARREÓN
R1 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

2. Tratamiento de fracturas
conservador
Tratamiento de fracturas
quirurigico:
I. Via anterior
II. Via posterior
Implantes vertebrales
Tornillo traspedicular
Sistemas universales
Biomecanica instrumentación
vertebral.

3. Las fracturas toracolumbares presentan dos
picos de incidencia:
en jóvenes con
predominio en varones de
entre 20 y 40 años, por
traumatismos de alta
energía (accidentes de
tráfico, precipitados).
Y en edad avanzada con
predominio en mujeres,
con fracturas aisladas
secundarias a
osteoporosis

4. T11-L1
La unión
toracolumbar es una
región de transición
de la columna, entre
la región torácica
menos móvil y la
lumbar más flexible.
Esta zona de unión la
columna vertebral no
tiene la protección y
soporte de la parrilla
costal.
Cuerpos vertebrales
menos gruesos.
Menor resistencia
Mayor suceptibilidad
a fracturas tras
trauma

5. Etiología

6. Concepto generales de los principios
biomecánicos y de inplantes

7. Estabilizadores dinámicos
Musculos
Estabilizadores estáticos
• vértebras;
• discos intervertebrales;
• facetas articulares;
• ligamentos:
− amarillo,
− supraespinoso,
− interespinoso,
− longitudinal anterior,
− longitudinal posterio

9. Principios de White y Panabi
White y Panjabi (1990), se puede definir la estabilidad de la
columna vertebral como “capacidad para tolerar desvíos o
deformidades que pudieran causar lesión o irritación de tejidos
neuronales cuando está sometida a cargas fisiológicas”.
si se prefiere, se puede utilizar el concepto inverso, o sea, la
inestabilidad de la columna vertebral es la inhabilidad de la
misma para prevenir o limitar el movimiento anormal y
excesivo entre las estructuras que la componen

10. Trauma subito, los estabilizadores dinámicos (músculos)
no tienen tiempo ni fuerza suficiente para proteger la
columna vertebral e inmediatamente son requeridos los
estabilizadores estáticos. si el trauma fuera muy
violento, podrían fallar (fracturas vertebrales, hernias
discales traumáticas, lesiones ligamentarias)..
Un individuo de 50 años, obeso, fuera de estado físico,
que trabaja como ejerce un trabajo de carga pesado y
repetitivo. Sus estabilizadores dinámicos (músculos) no
están preparados para la función ejercida, Después de
un tiempo, los estabilizadores estáticos también
“fallarán” (hernia discal, espondilolistesis, etc.),
ocasionando una inestabilidad degenerativa.

11. Esto se relaciona con los principios de
instrumentación de la columna vertebral, ya que la
misma se basa en colocar implantes con el objetivo
de disminuir la movilidad de los segmentos
vertebrales donde fueron colocados. O sea, se busca
restablecer la estabilidad de los segmentos donde se
aplica (Benzel, 2001)

13. Estos establecen la interfaz hueso-implante. Los implantes se
conectan entre sí (interfaz implante-implante) a través de las barras y
de los DTT (dispositivos de tracción transversal).
Como regla general, se puede afirmar que las principales funciones
de los implantes posteriores son corregir deformidades vertebrales y
restablecer la “banda de tensión” posterior de la columna vertebral
(Harms y Tabasso, 1999).

14. Tornillo pedicular
Desde su introducción por Roy-Camille (Roy
Camille y col., 1976), y Louis (Louis, 1986), el uso
de tornillos pediculares se ha incrementado
notablemente hasta nuestros días.
Las causas de su éxito frente a las artrodesis no
instrumentadas se basan en mejores porcentajes
de consolidación de las fusiones vertebrales,

15. La relación
matemática no es
lineal pero sí
exponencial y está
relacionada con el
diámetro del
núcleo del tornillo
elevado al cubo
(diámetro del
núcleo)

16. Se debe dar
preferencia a los
tornillos
autorroscantes,
principalmente
cuando se fijan
huesos
osteoporóticos

17. Cabeza

19. una “triangulación”
adecuada entre dos
tornillos colocados en
una misma vértebra
puede aumentar y
mucho la resistencia a
las fuerzas de arranque
de los tornillos del
sistema. M

20. Ganchos para Barra de
Harrington
La interfaz hueso-implante de
un gancho es conocida como
grip. Esta interfaz es diferente
a la abastecida por un
tornillo, pues el gancho
queda en contacto solamente
con el hueso cortical. La
lámina vertebral y el proceso
transverso son los puntos de
apoyo normalmente elegidos

21. Un gancho infralaminar colocado en la
misma vértebra que fue fijada con un
tornillo permite una óptima fijación en la
vértebra caudal de un montaje. Este
puede ser hecho con un gancho
supralaminar en la vértebra craneal,
disminuyendo bastante el riesgo de
pullout.

23. Cuanto más resistencia tenga una barra, menor será
el riesgo de quiebre de la misma. Esto es bueno. Por
otro lado, se debe recordar que, en reconstrucciones
largas, las barras más flexibles (menos rígidas) tienen
una chance menor de que se suelten los tornillos,
pues el estrés mecánico en la interfaz hueso-implante
es men

24. Cuando se analiza el movimiento de una
reconstrucción larga con dos barras, se sabe que,
durante los movimientos de flexión, extensión y
lateralización, ambas dos barras se mueven de
forma concomitante. Sin embargo, durante los
movimientos rotatorios (torsión), las barras se
mueven por separad
Dispositivo de tracción transversal (DTT)

25. Cajas de sustitución discal
El surgimiento de las cajas de
sustitución discal deriva de la
comprensión de que el disco
intervertebral,
principalmente degenerado,
no es capaz de impedir, por
sí solo, la flexión de una
reconstrucción posterior con
tornillos/ganchos

26. Estudios de imagen
Rayos x ap y lateral
TAC
RM

27. Clasificaciones
Boeler 1929
Compresion
Flexo extensión
Extension
tralassion

28. Watson jones 1943
Complejo ligamentario posterior
Inestabilidad

29. Holdsworth 1963
Columna anterior
Columa posterior
 perdida de altura cuerpo menos 50 % estable
 acuñamiento Mas 50 % inestable

30. Francis Denis 1983
Tres columnas
Inestabilidad mecánica
i. Neurológica
i. aguda
i. crónica

31. Francis Denis : fractura estallido

32. Mc Cormack 1994
Conminucion del cuerpo vertebral
Puntuacion de 3 a 9
Mayor a 6 requiere abordaje
quirurgico parara evitar cifosis, perdida
de altura y falla de inplantes

33. TLICS 2005
Morfologia
Deleccion de complejo ligamentario p.
Neurologico
Menos 4 conservador
Mas de 4 quirurgico.

34. AO 2013
A,B,C
COMPLEJO LIGAMENTARIO POSTERIOR
NEUROLOGICO
COOMORBILIDADES

37. Nivel de fractura
MEDULAR ( T1- T9)
CONO MEDULAR (T10 – L1)
COLA DE CABALLO ( L2 A DISTAL)

38. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
REDUCCION
DESCOMPRESION
ESTABILIZACION

39. TRATAMIENTO
CONSERVADOR:

40. FRACTURAS MENORES
ESTABLES
NEUROLOGICO NORMAL
MANEJO SINTOMATICO

41. FRACTURA ACUÑAMIENTO (10-12%)
MENOR A 50 %
TTO CON CORSET RIGIDO

42. Instrumentación
anterior

43. Objetivo
deltratamiento
independiente
del abordaje
Recuperar la
banda
posterior
Recuperar la
columna
anterior

44. Indicaciones abordaje posterior
Neurologico
• Deficit parcial
• Deficit progresivo
Mala reducción por
abordaje posterior
• + 50% canal medular
• Perdida de altura
mayor 50%
• Conminucion del
cuerpo vertebral
• Cifosis segmentaria +
30 ∙
• Evolucion + 4 días
Fractura resuelta por
abordaje posterio
• Instrumentacion
corta
• Poco soporte
anterior

45. Funcion neurológica
Deformidad cifótica
Estabilizacion de fractura

46. Descompresión
Descompresión posterior
Directa e indirecta, incompleta y limitada
No déficit neurológico
Unión toracolumbar y lumbar: técnica posterolateral
Fractura de la lamina aracnoiditis postraumática
Persistencia de déficit neurológico: descompresión + estabilización
anterior

47. Descompresión anterior
Directa y completa
Signo de cortical invertida
Mas accesible en columna torácica
Columna lumbar: anterior + estabilización
Herniacion traumatica de disco
Hematoma ventral epidural
Angulacion cifótica x compresión ventral
Lesiones severas incompletas desde T12- L3

49. Estabilizacion
Corta y larga
Constructo adecuado
Posterior: no déficit neurologico, fijación rigida,
daño del CLP. Instrumentacion larga.

50. Estabilización anterior:
Descompresion directa y total
Segmentos cortos
Correccion de cifosis
Constructo: injerto oseo ocaja metálica + placa o
barra
Estabilidad del constructo
Anterior+ posterior
Resultados similares

51. Ventajas de via anterior
descompresión directa sobre el canal medular
Capacidad de reconstrucción de columna anterior
Minimo de nieles artrodesados
No disfunción muscular paravertebral posterior

52. Desventajas abordaje anterior
Elevado índice de complicaciones
vasculares y pulmonares
Cirujanos menos familiarizados

53. Factores que determinan vía anterior
Patrón de fractura
Lesión neurológica
Conminucion del cuerpo vertebral
Lesión complejo ligamentario posterior
Lesiones asociadas
Localización

54. Fractura con compresión
anterior
Si
Lesion complejo
ligamentario posterior
Si
Combinado anterior –
posterior
No
Descompresión anterior
mas fusión
No
Lesión de complejo
ligamentario posterior
Si
Compromiso
significante de
columna
anterior: f usion
posterior,
considerar
abordaje
anterior
adicional para
soporte de
columna
No compromiso de
columna anterior :
tratamiento con corse,
seguimiento continua
radiográfico

55. Instrumentacion
anterior
Instrumentacion
posterior

57. Revision
sistematica: 6
estudios
2 aleatorios,
controlados, 1 no
aleatorizado, 3
retrospectivos
25 a 95 sujetos
12 a 718 meses
Instrumentacion
anterior
Instrumentacion
posterior

58. Resultados:
neurologico
• Equivalencia
• No empeoramiento funcional
Mortalidad y complicaciones
• Anterior 25%, posterior 11%
Complicaciones y revisión
• Anterior: 5.3. posterior 12%
• Equivalencia en revision

65. Instrumentación posterior

66. EDAD MAYOR 60
2 VERTEBRAS
L2 50 %
TTO QUIRURGICO ABORDAJE POSTERIOR

67. FRACTURA ACUÑAMIENTO.

68. FRATURAS POR ESTALLIDO
MANEJO QUIRURGICO
+ 50 % Acuñamiento
+ 30 % cifosis
Ocupacion conducto + 50 %
Deformidad plano coronal
Lesion CLP
Cuadro neurologico

70. Ligamento taxis maniobra de distraccion

73. Seguimiento 6 meses

75. Fractura de flexo distension
Cinturon de seguridad ( 2 puntos )
Mas frecuente en niños
0-30 % lesión neurológica
Lesion intestinal

76. Flexo distension
Osea
Ligamentaria
Mixta
Un nivel
Dos niveles

77. Chance : flexo distensión

78. Luxofracturas (17.8%)
Lesion de las 3 columnas
Traumas de alta energía
75 % lesión neurológica
Tratamiento quirurgico 100 %

79. Luxofracturas
Flexo rotación
80%

80. Cizallamiento
9%

81. Flexodistencion 11 %

85. Fractura multinivel (20%)

86. Delta cross mas injerto

87. Lesiones por arma blanca
No generan inestabilidad ósea
Pueden generar fistulas y lesión saco
Dural y fistula.
Antibiotico, reparación del saco

88. Lesiones por arma de fuego
Debridamiento superficial
Antibioticoterapia 72 horas
Antibioticoterapia 14 días si hay lesión víscera
Corticoides no son de utilidad Heary 1997
Extraccion del proyectil cuando ocupa conducto raquideo
Fractura generalmente estable
Fistula cuando se realiza descompresión
Baja frecuencia toxicicidad plúmbica

89. I was wondering what would break first,
your spirit or your body?
Batman 1993

90. Gracias