El Cuidado De EnfermeríA NefrolóGica Una Mirada

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El Cuidado De EnfermeríA NefrolóGica Una Mirada

  1. 1. El cuidado de Enfermería Nefrológica y Urológica _____________________________________________________ Una mirada disciplinar Hugo Alexander Díaz Zuleta1. A través de este recorrido histórico-conceptual, hemos de evidenciar las características por las cuales la enfermería ciencia y arte del cuidado; ha incursionado en el mejoramiento de la salud de las personas con alteraciones renales y de las vías urinarias, en este sentido el interés permanente de los profesionales hacia el logro de objetivos determinantes para la investigación y aplicación de cuidados con alto nivel de calidad; han desplegado aspectos que permiten proponer políticas y programas encaminados al sostenimiento y mejoramiento de la salud de la población colombiana. Ponencia presentada a la facultad de enfermería, Universidad Nacional de Colombia 2009 1 Enfermero especialista en enfermería nefrológica y urológica Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Coordinador del programa Diálisis Peritoneal Centro Policlínico del Olaya, docente de la cátedra de ética de la especialización en terapia respiratoria pediátrica Fundación Universitaria del Área Andina, Ha sido docente y coordinador de la especialización en enfermería nefrológica y Urológica de la F.U.C.S, coordinador de programas de educación en diálisis Laboratorios Baxter RTS Colombia, Actualmente Candidato a Magister en Educación, Políticas y Gestión de Sistemas Educativos Pontificia Universidad Javeriana.
  2. 2. Aproximaciones históricas y culturales en el cuidado de enfermería nefrológica y urológica. Históricamente la enfermedad renal ha sido vislumbrada por una matiz de condiciones sociales cambiantes, que a lo largo de la historia de los pueblos y contextos en los que se desarrollo esta enfermedad como ocurrencia y problema de salud; hoy es fuente principal de investigación para el desarrollo de tratamientos, tecnologías de la más alta calidad disponible, las cuales han sido mejoradas con procesos de modernización altamente calificados, que brindan un optimo nivel de solución a los problemas orgánicos de los usuarios con enfermedad renal. Podríamos hacer un análisis remontándonos al conocimiento de la enfermedad renal2, que fue descubierta por primera vez por el parisino Rouelle le Cadet , siendo el primero que utilizó el término urea, en 1773, hablando de ella como una sustancia jabonosa presente en la orina de animales y del hombre, y a fines del mismo siglo, Antoine Fourcroy y Nicolás Vauquelin lograron cristalizar este compuesto para luego analizarlo, encontrando en el mismo un gran contenido de nitrógeno. Ya en el Siglo XIX, en 1821, en la ciudad de Génova, dos científicos que también se interesaron en este tema (Jean Louis Prévost y Jean Baptiste Dumas) demostraron que el aumento de la concentración de urea en la sangre de algunos animales era previo a la muerte de los mismos, descubrimiento muy importante, ya que comenzaron a ver que era esta la base de una enfermedad hasta el momento desconocida. En Londres, John Bostock y William Prout, poco tiempo después, encontraron urea en la sangre de ciertos pacientes con enfermedad de Bright, por la cual veían disminuida su secreción urinaria. Y finalmente en Escocia, en el año 1829, el médico químico Robert Christison se refiere concretamente a la retención de sustancias químicas en la sangre y su toxicidad, indicándolo como insuficiencia renal. En 1840 el científico Pierre Piorry habló de la uremia como "orina en la sangre". También debemos tener en cuenta que el descubrimiento de estas sustancias tóxicas en la sangre fue acompañado de estudios que sentaron las bases de la técnica de diálisis, como los del francés René Dutrochet, que en la misma época en la que se desarrollaban los estudios de urea en la sangre, ya hablaba de una filtración química que producía la orina desde los riñones, y realizaba sus análisis sobre la transferencia de agua desde y hacia las células y a través de membranas de animales. El más importante aporte en este aspecto fue el del inglés Thomas Graham quien merece ser considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre este escocés, quien a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres. Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino. En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno. Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación a la práctica clínica de su descubrimiento. El primer riñón artificial usado experimentalmente en animales, fue empleado por Jhon Abel, Rowntree y Turner, quienes publicaron sus trabajos en 1913. Utilizando la sangre de perros que pasaban a través de una serie de tubos de colodión que servían como membrana dializante. La sangre se hacía incoagulable por la inyección de hirudina, activo agente anticoagulante. Los autores fabricaban sus propios tubos de colodión y extraían la hirudina de miles de sanguijuelas que ellos mismos criaban. Con estos rudimentarios dispositivos lograron extraer salicilato de la sangre circulante de conejos y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL. Por su parte Abel, en 1913 afirmó que: 2 Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripción: temas: historia de la nefrología, fisiología renal, enfermedades del riñón: glomerulopatias, hipertensión arterial infección urinaria.
  3. 3. "hay numerosos estados tóxicos en los cuales los emuntorios, especialmente los riñones, son incapaces de eliminar del cuerpo, en adecuadas proporciones las substancias normales o extrañas cuya acumulación es dañina para la vida. Con la esperanza de proporcionar, en tales emergencias, un sustituto que pudiera superar una crisis peligrosa, así como la importante información que pudiera proveer... se ha ideado un método por el cual la sangre de u n animal vivo puede ser sometida a diálisis fuera del cuerpo". En 1915, George Hass y Van Hess aplicando las ideas de Abel y compañeros, llegan a practicar la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos. Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación. Love en 1920 utilizó un riñón artificial en la que las membrana dializante era intestino de animal, en esa extensa experimentación se uso intestino de gato, conejo, pollo y pavo. Necheles en 1923, al parecer prefirió las membranas animales, dándose cuenta que el peritoneo era esencialmente una membrana inerte, empleo ésta como membrana dializante. Utilizando este aparato en perros nefrectomizados, logró una notoria mejoría en la sintomatología después de la diálisis, y propuso el uso del aparato en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda. En 1937, Thalhimer empleó heparina y una membrana de celofán por primera vez. Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Kolff y el desarrollado por Murray, cuando la hemodiálisis llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica El trabajo de Kolff, coloca la piedra angular para el uso del riñón artificial en clínica humana. Este investigador, trabajando en Kampen, durante la ocupación alemana de Holanda diseñó un riñón artificial en el cual el tubo de celofán estaba enrollado en un tambor rotatorio sumergido en una solución dializante. La rotación del tambor por el principio del Alquímides, literalmente empujaba la sangre a través del tubo de celofán hacia el extremo distal de la máquina, desde donde volvía ala vena del paciente, por medio de una bomba. Pero a pesar del éxito de Kolff, la hemodiálisis no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la hemodiálisis como un tratamiento sustitutivo más. En 1947, Alwall describió un tipo fijo de aparato, en el cuál la membrana de celofán estaba enrollada entre dos láminas colocadas verticalmente. Las láminas eran colocadas en un baño dializante que circulaba sobre la membrana de celofán en dirección contraria al flujo sanguíneo. Este aparato además de cumplir la función de dializador, era también capaz de ultra-filtrar la sangre, puesto que la malla compresora colocada sobre la membrana permitía el desarrollo de presión hidrostática sobre la sangre dentro del tubo de celofán. En 1953 se describió un ingenioso aparato en el cual espirales de celofán enrollados concéntricamente entre mallas plásticas eran sumergidos en un baño dializante, todo el dispositivo estaba contenido en una ordinaria olla a presión. Kolff y Watschinger adoptaron esta idea, enrollando sus celofanes y mallas primero en latas de fruta luego de cerveza, hasta inventar finalmente un aparato que ha sido fabricado en gran escala como el "Twin coil artificial kidney". El aparato de Skeggs y Leonards fue considerado como muy eficaz tanto como dializador y ultrafiltro; este consiste en hojas de celofán comprimidas entre planchas de plástico acanaladas, la sangre circula entre las hojas de celofán, el líquido circulante circula por fuera de cada una de las hojas en dirección contraria al flujo sanguíneo. En 1955 la hemodiálisis (HD) sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HD crónica; siendo creada en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinario y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de hemodiálisis crónica. A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por
  4. 4. completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis. En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio- venosa interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infecciosos y trombóticos y es bien tolerado por el paciente. 3Historia de la diálisis peritoneal. La superficie peritoneal, considerada como una membrana a través de la cual los solutos podían pasar a la cavidad abdominal y de este modo ser eliminados, fue estudiada en 1877. El pasaje de solutos, por diálisis, desde la sangre y a través de una membrana semipermeable, a un líquido dializante en contacto con el otro lado de la membrana, ha sido ampliamente estudiado. Se han usado múltiples tipos de membranas, naturales, artificiales, cuya variedad sólo ha sido limitada por el grado de inventiva o la imaginación de los investigadores. La membrana peritoneal fue usada así mucho antes que el primer riñón artificial, cuando Wegner realizó los primeros experimentos con membrana peritoneal en 1877. El peritoneo es una membrana inerte y no efectúa transporte activo. Por consiguiente, el intercambio de líquido y solutos difusibles entre la cavidad peritoneal y la sangre, dependen del gradiente de concentración entre los dos compartimientos líquidos. Esta propiedad pasiva de la membrana peritoneal fue demostrada en animales en 1895, nuevamente por Necheles en 1923 al emplear el peritoneo de animales como membrana dializante en su riñón artificial. Además de la cavidad peritoneal, fueron utilizadas las superficies semipermeables de la cavidad pleural y de los pulmones. Todo el tracto gastrointestinal, desde el cardias hasta el recto, ha sido utilizado en el hombre. Un experimentador entusiasta, entendiendo que la mucosa vaginal debía ser parcialmente semipermeable, ensayó también en esa región. La pequeña superficie y los problemas psicológicos concomitantes hicieron, sin embargo, muy poco práctico este intento de mezclar a Gamble con la ginecología. Los clásicos experimentos de Darrow y Yannet en 1935 fueron hechos por vía peritoneal. Estos estudios constituyen la piedra angular de nuestros conocimientos del equilibrio hídrico entre compartimientos extra e intra celular. El primer informe de diálisis peritoneal como procedimiento terapéutico en el hombre, fue dado a conocer por Ganter en 1923. Se han realizado experimentos, explorando la mayoría de las superficies corporales accesibles, que podrían utilizarse para el pasaje de solutos y agua a una solución dializante. El lavado del intestino delgado, a través de una sonda de Miller-Abbot de doble vía, fue extensamente empleado por investigadores franceses, pero ha sido abandonado por la poca efectividad y además tenia el inconveniente de la colocación de la sonda naso gástrica. En la actualidad con la fabricación de los equipos para realizar la diálisis peritoneal, se ha constituido en un procedimiento ampliamente aceptado en todos los países. Historia del trasplante renal.4 Las razones que movían a los pioneros de esta técnica se basaban en la rapidez de los avances de la cirugía tanto clínica como experimental quedando como desafío mayor la puesta a punto de la anastomosis vascular. El entrenamiento en esta técnica conllevó la práctica de los primeros ensayos en el campo del trasplante. En aquel momento en Europa había varios centros de prestigio entre los que sobresalían Viena, Bucarest y Lyon. El primer experimento con éxito fue realizado por Ullman en 1902 que llevó a cabo un autotrasplante de un riñón de perro desde su posición anatómica normal a los vasos del cuello. En el mismo año y también en Viena, von de Castello realizó un trasplante renal entre perros. Ninguno de los dos prosiguió con su trabajo experimental aunque ambos llegaron a alcanzar renombre como reputados cirujanos. 3 Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripción: temas: historia de la nefrología, fisiología renal, enfermedades del riñón: glomerulopatias, hipertensión arterial infección urinaria. 4 Tomado de: HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL J. M.ª Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona PRIMEROS EXPERIMENTOS
  5. 5. En Lyon, descolló la figura del profesor Jaboulay y de su alumno Carrel. A este último se le puede atribuir la paternidad del método moderno de sutura vascular, utilizado con pocas variaciones hasta nuestros días. Carrel marchó a los EEUU donde se dedicó intensamente al campo del trasplante en animales de experimentación. Demostró la viabilidad técnica de las suturas vasculares logrando el funcionamiento correcto de los autotrasplantes y demostrando que los alotrasplantes fracasaban al poco de su realización. Sus trabajos y observaciones le valieron el Premio Nobel de Medicina en el año 1912. Estos primeros experimentos tan solo constataron su posibilidad técnica aunque pronto se observó la imposibilidad de mantener con vida largo tiempo a ningún animal al que se le habían extirpado sus propios riñones y se le había trasplantado el riñón de otro animal: era imposible mantener la función del órgano trasplantado. La naturaleza de este fracaso fue interpretada de dos formas: una primera teoría, denominada de la <atrepsía> afirmaba que cada individuo tiene una sustancia vital propia necesaria para la supervivencia y crecimiento de sus tejidos. Al realizar un trasplante, una cierta cantidad de esta sustancia vital está presente en las células trasplantadas permitiendo su supervivencia durante un corto período de tiempo, tras el cual, al agotarse esta sustancia, los tejidos y órganos trasplantados mueren. Esta hipótesis no resistió la fuerza de la teoría de la <inmunidad> según la cual el receptor pone en marcha <mecanismos de defensa> que llevan a la destrucción del órgano. Queda así definido el concepto de rechazo. El desarrollo de esta teoría corre paralelo al nacimiento y desarrollo de una nueva ciencia: la Inmunología. Durante esa primera década del siglo que tanto auge para el aspecto quirúrgico del trasplante, los métodos de estudio de la función renal eran muy rudimentarios, tanto desde el punto de vista de las determinaciones de laboratorio como de los métodos radiológicos lo cual hacia muy difícil el estudio fino de los cambios en la función renal. Esta realidad añadida al desconocimiento de los mecanismos del rechazo, comportó una disminución del interés en el trasplante de órganos que cayó prácticamente en el olvido salvo brillantes excepciones. Primeros trasplantes renales en humanos El profesor Jaboulay, maestro de Carrel, llevó a cabo en 1906 el primer trasplante humano de riñón del que se tiene noticia. Para ello utilizó como donante el riñón de un cerdo al que colocó en el brazo de un paciente con IRC (Xenoinjerto) El riñón funcionó aproximadamente una hora. Debemos tener en cuenta, que la utilización de un animal como donante era aceptable aquel momento, sobre la base de las numerosas comunicaciones en la literatura de la época en las que se afirmaba la viabilidad de los injertos de piel provenientes de animales. Hunger que trabajaba en Berlín experimentando con animales, intentó también llevar a buen puerto varios xenotrasplantes, uno de ellos en una chica joven a la que implantó un riñón de mono que jamás llegó a funcionar. Periodo de consolidación El elemental desarrollo de estas primeras experiencias y teorías posibilitaron la introducción de la técnica del trasplante en el hombre, materializándose un viejo sueño de la humanidad que se remonta a la mitología: sustituir el órgano enfermo por otro nuevo. La manifestación más espectacular de la medicina reparadora. Hasta poco antes de los años 50, hubo pocas aportaciones a los estimulantes experimentos de la primera década de la centuria. El principal acontecimiento, aislado y muy poco difundido, fue protagonizado por el cirujano ucraniano Woronoy que en 1933 trasplantó un riñón procedente de un donante muerto a consecuencia de un traumatismo craneal. Fue colocado a un enfermo con IRA secundaria a una intoxicación por mercurio. El grupo sanguíneo del donante era B, mientras que el del receptor era O. El tiempo de isquemia caliente fue de unas seis horas y el riñón fue implantado bajo anestesia local en la ingle del receptor. Es evidente a la luz de los conocimientos actuales la inviabilidad de este trasplante contra grupo sanguíneo y con un tiempo de isquemia caliente extremadamente prolongado. En 1949 Voronoy había llevado a cabo seis actos de este tipo sin éxito en ningún caso. En 1946 Hufnagel, Hume y Landsteiner en Boston realizan un trasplante renal bajo anestesia local y en el brazo a una joven con necrosis tubular aguda. El injerto funcionó un breve periodo de tiempo, que fue suficiente para permitir la recuperación de la necrosis tubular y salvar la vida de la muchacha. Este evento marcó decisivamente el gran interés en la diálisis y en el trasplante de este hospital, pionero durante la era moderna de este campo. Simultáneamente, Simonsen en Dinamarca y Dempster en Inglaterra iniciaron estudios sobre el mecanismo del rechazo concluyendo ambos que la responsabilidad del rechazo se debía a mecanismos inmunológicos. Asimismo se debe también a ellos la actual colocación intrapélvica de los injertos renales frente a la técnica previa de anclaje superficial.
  6. 6. En 1951, dos grupos inician programas de trasplante renal de forma simultánea. En París Küss, Servelle y Dubost. En Boston Hume. Ningún equipo utilizó inmunosupresión y de forma sorprendente se logró la supervivencia de alguno de estos injertos. La serie de París, incluye el primer trasplante renal de donante vivo emparentado que fue efectuado por el Prof. Hamburger. El paciente había sufrido un traumatismo al caer de un andamio y tuvo que extírpasele un riñón que resultó ser único. El riñón trasplantado procedía de su madre y funcionó normalmente durante 22 días, después de los cuáles, se produjo una hematuria y una brusca insuficiencia renal. En Boston inician un programa de trasplante con gemelos univitelinos que consigue excelentes resultados. Muchos de los receptores de aquella época se hallan todavía hoy con vida. En esos momentos parecía que sólo el trasplante entre gemelos univitelinos era capaz de ser tolerado largamente, mientras que cualquier otro tipo estaría condenado al fracaso precoz. Inmunosupresión Se vio claro que no era posible ningún nuevo trasplante sin disminuir o anular la reactividad natural frente a los antígenos de histocompatibilidad. Billingham, Brent y Medawar en Boston, publicaron su primer trabajo sobre inducción de un estado de falta de respuesta específica a los antígenos del injerto. Definieron el concepto de <tolerancia> como la disminución o supresión específica de la reactividad inmunológica, causada por la exposición de los animales a los antígenos de histocompatibilidad del animal dador del injerto, antes de la maduración de su sistema inmunitario. Estos investigadores descubrieron que podían aprovechar la baja reactividad inmunológica frente a los antígenos de histocompatibilidad que existe en el periodo neonatal para inducir un estado de tolerancia permanente frente a dichos antígenos, inyectando durante este período, células procedentes de la misma cepa de ratones que en el futuro serían utilizados como donantes de aloinjertos cutáneos. Estas investigaciones fueron decisivas al aparecer el concepto de inmadurez del sistema inmunológico y la posibilidad de manipularlo en unas circunstancias en las que la reactividad frente a otros antígenos se encuentra atenuada o abolida. En esta línea de trabajo, entre 1959 y 1962 algunos nefrólogos como Hamburger en París y Merrill en Boston, pensaron que una forma de disminuir la respuesta inmunológica, evitando el rechazo, consistiría en poner al paciente urémico en un estado de <inmadurez inmunológica>. Para ello, emplearon la irradiación linfática total que provocaba una depleción casi total de la población linfocitaria, favoreciendo así el estado de tolerancia. La alta mortalidad que comportaba la aplicación de esta técnica impidió su utilización como método inmunosupresor útil. Pero la búsqueda de una terapia inmunsupresora continuó. Schwartz y Sameshek fueron los primeros en observar que la 6-mercaptopurina (6-MP), utilizada como tratamiento anticanceroso, tenía propiedades inmunosupresoras. Sir Roy Calne, en aquellos años (1960) residente en el Royal Free Hospital de Londres, tras leer el artículo publicado por los dos autores mencionados, se desplaza a Boston. Allí entra en contacto con la compañía farmacéutica Welcome, propietaria de la 6-MP, que le proporciona un nuevo derivado de la misma llamado Azatioprina. En el año 1962 la comercialización de la Azatioprina se hizo extensiva, así como su uso en el campo del trasplante, a todos los equipos que requieran su uso. En cuanto a otras drogas inmunosupresoras básicas, cabe mencionar en lugar destacado a los corticoides. Godwin fue el primero en utilizarlos en este campo de la medicina, aunque sólo como tratamiento de la crisis de rechazo. El uso regular y simultáneo de ambas drogas fue popularizado por el Dr. Starzl a través de sus artículos y comunicaciones. Los resultados a principios de la década de lo 60 eran realmente pobres: una mortalidad del orden del 50% o superior y una supervivencia funcional del injerto que no puede calificarse más que de anecdótica. Los resultados pronto mejoraron y la mortalidad se reducía a un 25% en la década de los setenta. A esta mejoría en los resultados contribuyó especialmente la experiencia en el diagnóstico y manejo de los episodios de rechazo e infecciones bacterianas, víricas etc. asimismo debemos destacar brillantes aportaciones que marcaron un hito en la historia del trasplante. Dausset en 1962 extiende la rutina del tipaje antes del trasplante y Kissmeyer-Nielsen en 1966 la técnica del <crossmatch> entre células del donante y suero del receptor.
  7. 7. Historia de la nefrología en Colombia5. La nefrología en Colombia se inició en la década del cincuenta, cuando algunos especialistas en medicina interna se motivaron por esta nueva rama de la medicina. En Bogotá, el doctor José María Mora, quien había realizado su formación en medicina interna en el Hospital San Juan de Dios, de esta ciudad, por los años 1949 a 1954, se empezó a motivar por los pacientes con insuficiencia renal y decidió realizar su formación en nefrología en la ciudad de Cleveland, tanto en el Departamento de Órganos Artificiales de la Cleveland Clinic como en Western Reserve University. A otra dé las grandes ciudades del país, Medellín, llegó el doctor Jaime Borrero después de entrenarse en medicina interna en el Hospital St. Claire's, de Nueva York, entre 1954 y 1956 y de realizar un Fellow en enfermedades vasculares en el New York Hospital, que culminó en junio de 1957, iniciando por esta época el manejo de pacientes con IRA en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y realizando con el doctor Alvaro Toro la primera diálisis peritoneal con un equipo fabricado por ellos en 1960 y la primera hemodiálisis aguda en 1964 con un testigo de excepción, el doctor E. Schriner, y con la colaboración del doctor Edgar Sanclemente, por esa época residente de medicina interna de la Universidad de Antioquia, quien luego completó su formación como nefrólogo en Estados Unidos. El doctor Borrero regresó a la Universidad de Cornell y al New York Hospital en los años 1965 y 1966 para completar su formación como nefrólogo, y luego, trabajando en equipo, realizaron con un riñón artificial de su propio diseño, el Gracec (por las dos primeras pacientes que recibieron tratamiento con él: Graciela de Calle y Cecilia Solórzano), la primera hemodiálisis crónica en 1967. Por su parte del Doctor Jose Maria Mora, discípulo de Willen J. Kolff durante los años 1960 y 1961, regresa al país en 1962 e inicia en el Hospital Militar Central de Bogotá el programa de diálisis peritoneal aguda ese mismo año y hemodiálisis aguda en 1963, con un promedio de tres o cuatro procedimientos por año. Junto con el doctor Hernán Torres, quien terminaba su formación en medicina interna y quien realizó su entrenamiento en nefrología en la Cleveland Clinic en 1966, iniciaron el programa de hemodiálisis crónica en 1971. Por la misma época llegó al Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, el doctor Andrés Revollo, entrenado en nefrología en el Instituto Nacional de Cardiología de México, iniciando diálisis peritoneal y hemodiálisis aguda en 1962. Luego, en 1963, el doctor Enrique Carvajal regresó de Tulane University en Nueva Orleáns, donde realizó su entrenamiento en nefrología durante los años 1961 y 1962, practicando en 1965 juntos los tres primeros trasplantes renales de cadáver tanto en Bogotá como en Colombia. Luego, en 1967, junto con el doctor Alberto Carreño, iniciaron el programa de diálisis crónica. También debemos hacer mención al doctor Saulo Klahr, quien realizó estudios de postgrado de nefrología en Estados Unidos y fue otro de los gestores de la especialidad en Colombia. Con base en lo anterior pensamos que la nefrología se inició en Colombia en la década de los sesenta, con el entrenamiento que estos internistas colombianos habían recibido principalmente en los Estados Unidos. Ellos se reunieron y crearon en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrología 6El comienzo de la nefrología en el Hospital Universitario San Ignacio se remonta a los años setenta, en 1971 regresó de los Estados Unidos el doctor Jimeno Ramírez Perdomo, entrenado en el Veterans Administration Hospital y Oschner Foundation Hospital de la Universidad de Tulane en Nueva Orleáns, dio los primeros pasos en el ejercicio clínico de las enfermedades renales e inició diálisis aguda, especialmente con base en diálisis peritoneal. Fue jefe de la Unidad de Nefrología entre los años 1971 y 1983. La Unidad Renal se creó en 1973, en lo que era una habitación de pacientes en el quinto piso, donde había un riñón artificial Kolff, mejor conocido como “la olla”; donde se continuaron realizando las hemodiálisis agudas, la primera de ellas en un joven de 17 años con problemas hepáticos. Además, se adecuó un laboratorio para pruebas de función renal. 5 Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripción: temas: historia de la nefrología, fisiología renal, enfermedades del riñón: glomerulopatias, hipertensión arterial infección urinaria 6 Roberto D’Achiardi Rey, MD, FACP, Nefrología en la Pontificia Universidad Javeriana, UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL. 45 Nº 2
  8. 8. La diálisis peritoneal continúa ambulatoria (CAPD), se inició en Medellín en marzo de 1981 y luego en el Hospital San José, de Bogotá. Los tres primeros trasplantes renales de cadáver se realizaron en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, en 1965, uno de ellos con supervivencia mayor de un año; pero fue en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, donde a partir de 1968 se inició un programa experimental que llevó al primer trasplante humano el 29 de agosto de 1973, y que en una labor ininterrumpida ha realizado 755 trasplantes. Luego, después de desarrollar un plan de trasplante experimental, se realizó el primer trasplante renal de cadáver en el Hospital Militar de Bogotá en 1978 por un grupo que tenía como nefrólogos a los doctores Hernán Torres, Roberto D'Achiardi y Juan Daniel Ordóñez, siendo seguidos por el Hospital Ramón González Valencia, de Bucaramanga, con los doctores Roso Alfredo Cala H7. y Germán Gamarra, y el Hospital San José, de Bogotá, con los doctores Eduardo Carrizosa y Francisco Barreto, y luego otros centros de gran importancia que se abrieron en Bogotá: Caja Nacional de Previsión, Hospital San Rafael, Fundación Santa Fe, Clínica San Pedro CIaver, en Cali, el Hospital Universitario del Valle, y en Barranquilla. Todos los centros han realizado hasta el momento en Colombia más de 1.300 trasplantes renales. La insuficiencia renal como problema de salud y la importancia del cuidado de enfermería. La enfermedad renal crónica ha sido puesta en el marco de nuestro sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), como una enfermedad de alto costo (León 2007), en ese sentido la patología ha cobrado un nivel máximo de importancia por el gasto elevado en la atención en salud, y “se estima que el manejo de la enfermedad renal crónica ha comprometido en los últimos años aproximadamente el 2% del gasto de salud del país y el 4% del gasto en seguridad social en salud8, se estima igualmente que en Colombia la incidencia es de 9.4 por 100.000 habitantes y la prevalencia es de 15.4 por 100.000 habitantes Lopez -Viñas, citado en (Chicaiza 2005). De acuerdo a lo expuesto anteriormente se puede deducir que la enfermedad renal crónica viene causando una serie de acontecimientos que no permiten que se contengas los gastos por atención de dicha enfermedad, y sobre la base de la misma, podrían emplearse mejores recursos para la prevención de la misma, llamando a colación diferentes estadios que aumentan su nivel de incidencia; como lo es el caso de la falla renal aguda, patologías de base como diabetes, hipertensión, malformaciones congénitas, alteraciones urinarias y lupus eritematoso sistémico, entre otras. Sobre esta misma línea puede decirse entonces que los programas de salud pública deben adoptar medidas como la creación inmediata de programas de nefroprevención, que inician desde el fortalecimiento de la salud, la prevención entidades etiológicas y la actuación sobre estilo de vida que promueven dicha patología. Es entonces; cuando cabe resaltar la importancia de la enfermera(o) en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, deber qué casi siempre ha sido transmitido a lo largo de la formación en salud pública; como eje integral en los currículos de formación en enfermería a lo largo de la historia. Podríamos pues subrayar la importancia del papel que cumple el profesional de enfermería en la nefroprevención; diseñando, gestionando y evaluando programas que estén encaminados hacia la prevención de factores de riego señalados ampliamente en la literatura científica; que son hoy día un avance más, en el camino hacia el logro de metas y estrategias que permitan frenar o detener la enfermedad, reducir la entrada exagerada de pacientes a terapias de reemplazo renal y disminuir los costos por atención en los servicios de salud. Dentro de los dominios que como profesionales de la salud debemos tener en este campo, coexisten vertientes como la ética del cuidado, la bioética, la responsabilidad social y civil; además de los principios deontológicos que rigen nuestro actuar y nos obligan a gestionar de manera efectiva todos los recursos para el cuidado de los enfermos. Teniendo en cuenta estos aspectos, la nefroprevención, se convierte en una obligación moral hoy en día con la sociedad colombiana, al gestionar proyectos y programas de prevención 7 Gamarra Hernández Germán, Nefrología en Colombia, Breve reseña, Medicas UIS 2001;XV(4). 8 Estudios de enfermedades de alto costo FEDESALUD, cuentas nacionales de salud MPS y Departamento Nacional de Planeación.(DNP).
  9. 9. liderados por profesionales capaces de brindar las herramientas necesarias para el mantenimiento de la salud renal, como lo son: el auto-cuidado, la actuación sobre factores de riesgo renal, la detección precoz, el tratamiento oportuno y otros, encaminados hacia la prevención de eventos precursores ó desencadenantes de enfermedad renal. De otro lado la enfermería como ciencia adquiere un nivel de importancia mayor, teniendo en cuenta que permanentemente los procesos de investigación en enfermería nefrológica y urológica son ampliamente tratados por profesionales cada vez más capacitados y posgraduadas, con niveles de distinción en aéreas de complejidad del cuidado más altas en diferentes países, logrando así delimitar de manera efectiva temas como: el cuidado de enfermería del adulto y del niño con alteraciones renales, prevención de enfermedades renales y cuidado de las vías urinarias, todo ello en espacios cada vez más amplios de trabajo, en donde existen terrenos por explorar en el campo de la investigación hacia el cuidado de la salud del sistema renal y urinario. La enfermera(o) ha de contribuir enormemente en el desarrollo de estrategias que permitan no solamente tratar la enfermedad renal y los trastornos urinarios, sino también de prevenirlos con acciones conjuntas trazadas desde el cuidado básico, administración correcta de medicamentos, precauciones en el uso de medios de contraste, educación sobre dosificación de medicamentos y precauciones para el manejo de tóxicos; entre otros cuidados enfocados hacia la promoción de la salud renal. La falla renal aguda como agente precursor de la E.R.C. Según F. Liaño y J. Pascual citados en (Avendaño et al 1997), la falla renal aguda es un “síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal y cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre”. Siguiendo con este mismo planteamiento; es necesario recabar sobre la importancia que tiene el mantener una correcta irrigación sanguínea hacia el riñón, dentro de este, y al mismo tiempo mantener la integridad de las vías urinarias que de no hacerlo de manera correcta podría alterarse más rápidamente la función renal. Al mismo tiempo podemos determinar según el origen en donde se produzca el daño el tipo de fracaso renal, pues este puede variar y clasificarse como falla renal aguda pre renal, intrínseca ó parenquimatosa y post renal. Causas de la falla renal aguda ó insuficiencia renal aguda (IRA). Insuficiencia renal aguda pre-renal. Disminución del volumen extracelular. o Hipotensión. o Hipovolemia de cualquier causa. o Redistribución. o Disminución del gasto cardiaco. o Vasodilatación periférica. o Vasoconstricción renal o Vasodilatación de la arteriola eferente. Insuficiencia renal aguda intrínseca ó parenquimatosa. o Intoxicaciones por fármacos, drogas, venenos y otros. o Rabdomiolisis. o Oclusión vascular. o Glomérulo nefritis aguda. o Purpura de Schonlein-Henoch. o Lupus Eritematoso. o Abruptio placentario. o Aborto séptico. o CID. o Nefritis tubulo intersticial. o Inmunológicas. o Infecciosas.
  10. 10. o Neoplásicas. o Ideopáticas. Insuficiencia renal aguda post renal. Causada generalmente por algún tipo de obstrucción intrínseca o extrínseca del árbol urinario, generalmente debido a neoplasias, litiasis y procesos inflamatorios (sellares et al 2002). Dentro de las causas más frecuentes se encuentran: o Neoplasias de las vías renales y urinarias y ginecológicas. o Neoplasias de colon. o Anomalías congénitas. o Uropatías adquiridas. o Fibrosis retroperitoneal. o Intoxicación por fármacos o Infecciones. Sintomatología: Según la gravedad de la etiología del fracaso renal esta puede producir algunos signos y síntomas que varían en intensidad y duración como lo son: o Hematuria. o Globo vesical. o Anuria. o Poliuria. o Tenesmo vesical. o Edema palpebral. o Anasarca. El diagnostico Generalmente el diagnostico pude hacerse por los hallazgos clínicos en el paciente de cualquier compromiso que afecte de manera significativa y brusca la función renal, para ello se utilizan pruebas como: el parcial de orina, química sanguínea apara determinar electrolitos en sangre y nitrogenados, recolección de orina para determinar la depuración de creatinina, pruebas de coagulación, hemograma, pruebas inmunológicas, rayos x, ecografías renales y de vías urinarias entre otros. Tratamiento De acuerdo con Sellares y cols (ibidem) hay que considerar el tratamiento clínico siempre en cinco aspectos que son: 1. Manejo de las urgencias vitales: en donde se enfoca principalmente la práctica médica hacia la corrección de la hiperpotasemia, la azoemia y la prevención así como el manejo del edema pulmonar. 2. El tratamiento sindrómico: encaminado a la corrección de desordenes hidroelectrolíticos y metabólicos del paciente, así como de mejorar el volumen circulante efectivo y los efectos catabólicos. 3. El tratamiento de la enfermedad de base: teniendo en cuenta la causa desencadenante de la falla renal estas medidas deben adaptarsen para evitar posibles complicaciones ó iatrogénias en el paciente. 4. Tratamiento de las complicaciones: las complicaciones derivadas del tratamiento sugieren mejor mantenimiento de la volemia, corrección de estados inflamatorios, hipercatabólicos, coagulopatias, entre otros. 5. Soporte o tratamiento dialítico: entre el 30 y el 40 % de los pacientes con falla renal aguda requieren soporte dialítico; situación que hace posible determinar que el paciente requerirá una terapia acorde a su situación clínica. Gracias a los avances en tecnología hoy es posible beneficiar a los pacientes con IRA con terapias de reemplazo continuo, que han desplazado un poco a la hemodiálisis
  11. 11. convencional por su gran ventaja en el manejo de pacientes críticos ó hemodinámicamente inestables. Terapias lentas continuas y su uso en diferentes estados agudos. Hemofiltración: Se basa en el mecanismo de convección exclusivamente. Los expertos recomiendan extraer un filtrado de 35 ml/kg/h. Esto supone en un paciente de 70 kg un volumen de 2500 ml/h. Teniendo en cuenta que el límite de ultrafiltración que permite el filtro, por su eficiencia, es del 25 al 30 % de flujo plasmático que pasa a su través, debemos asegurar un flujo a través del filtro de 10 litros/h para un funcionamiento adecuado del sistema. Esto se traduce en un flujo sanguíneo (bomba de sangre) de 165 ml/min aproximadamente. Por otro lado, debemos reponer el fluido que hemos filtrado con soluciones de reposición. Esta reposición se realizará en función de la extracción de líquido que queramos obtener en el paciente. Hemodiafiltración: Combina ambos sistemas la hemofiltracion y la hemodialisis mejorando el aclaramiento de solutos aunque no de forma aritmética. Por establecer una comparación, la diálisis convencional utiliza flujos sanguíneos de 200 – 500 ml/min y flujos de dilazado de 500 – 800 ml/min, aumentando por ello las complicaciones. No obstante no se ha establecido todavía una clara superioridad en términos de mortalidad de las técnicas de sustitución continuas respecto a las clásicas intermitentes, aunque sí parecen aportar mayor estabilidad hemodinámica, mejor control continuo de la uremia y las alteraciones hidroelectrolíticas y una recuperación renal más precoz. SLEDD 9 La diálisis mantenida de baja eficiencia SLEDD es un híbrido conceptual y técnico introducido en julio de 1998 en la Universidad de Arkansas que comprende la aplicación de un monitor convencional de hemodiálisis con flujos de dializado y sangre reducidos, para tratamientos, inicialmente nocturnos y de 12 horas de duración. Esta técnica ofrece numerosos beneficios dado que combina las ventajas de la hemodiálisis convencional intermitente con las técnicas dialíticas continuas1: una baja tasa de ultrafiltración para optimizar la estabilidad hemodinámica, baja eficiencia en el aclaramiento de solutos para minimizar el desequilibrio de estos y duración mantenida del tratamiento para maximizar la dosis de diálisis. Aún así, la terapia de sustitución renal continua es considerada superior por muchos intensivistas, debido principalmente a la gran cantidad de aclaramiento convectivo conseguido. Plasmaférisis. La aféresis puede definirse, como una modalidad terapéutica que consiste en la extracción de un volumen determinado de plasma (de 2 a 5 litros) con el fin de eliminar aquellos patógenos considerados responsables de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas. La plasmaféresis, o mejor dicho el recambio plasmático masivo, es una modalidad terapéutica que ha conseguido tres tipos de resultados favorables: • Modular la respuesta inmune y disminuir aquellos componentes responsables de la enfermedad, anticuerpos, inmunocomplejos, paraproteinas, etc. • Reemplazamiento de factores deficitarios de plasma, con plasma fresco.(1) 9 FERNANDEZ DE LARREA VARELA, Ignacio, REBASSA SERRA, Mª Estrella y CASTILLO ROIG, Mª Mar. Adaptación de la técnica SLEDD-F para el tratamiento de un paciente con fracaso renal agudo.
  12. 12. • Otros efectos sobre el sistema inmune mejorando la deplección de fibrinógeno, citoquinas y complementos mejorando la actuación del sistema retículo endotelial. En la actualidad sólo existen 2 procedimientos técnicos eficaces para realizar el recambio plasmático con garantías: Centrífuga y Filtración (2). Centrífugas que en un principio fueron de flujos discontinuos o las más modernas de flujos continuos que separan los elementos celulares del plasma; más tarde se introdujo el sistema de filtración haciendo pasar la sangre por un filtro con una membrana de alta permeabilidad que permite la separación del plasma y sus componentes de los elementos celulares (3). Si bien en un principio hubo debate sobre la supremacía de una de las técnicas frente a la otra, hoy en día la cuestión está completamente superada al haberse comprobado la similitud en la eficacia de ambos. El recambio plasmático mediante filtración a través de membranas se realiza mediante el montaje de un circuito extracorpóreo, similar al de la hemodiálisis, intercalando un filtro de fibra hueca, excepcionalmente de placas, teniendo una superficie que varia de 0,12 a 0,60 m2, un diámetro de 270-370 µ y el tamaño de poro es de 0,5 µ. Siendo su composición de di acetato de celulosa, polietileno, plimetilmetacrilato, aleación de polímeros, polipropileno y polivinilclorido. Los agentes patógenos responsables de la mayoría de las enfermedades tratadas con plasmaféresis tienen una distribución principalmente intravascular. La eficacia de una sesión de PF para una sustancia vendrá dada por su grado de distribución entre el espacio extravascular y el intravascular y también por el tiempo en que los niveles de dicha sustancia se recuperen después de una sesión de plasmaféresis (De la Vara s.f). Hemoperfusión 10La «Conferencia de consenso sobre biocompatibilidad », auspiciada por la EDTA-ERA, definía la «adsorción » como un método para eliminar ciertas moléculas de la sangre, o el plasma, mediante su unión a la superficie de un elemento, el cual está incorporado en un módulo de un circuito extracorpóreo1. Los adsorbentes son substancias que por sus características físico-químicas adsorben en su superficie a otros elementos en disolución. La hemoperfusión es el paso de la sangre a través de materiales que adsorben diversas substancias o solutos. El carbón puede utilizarse recubierto o sin recubrir. Al recubrir el carbón disminuyen algunos de sus efectos nocivos, tales como el atrapamiento de las plaquetas, pero disminuye su eficacia, ya que la difusión del tóxico, desde la sangre al carbón activo, se ve dificultada por el grosor de la membrana del polímero que recubre al carbón. Falla renal crónica antecedentes y aproximaciones. Se define como la pérdida progresiva e irreversible de la función renal es decir “el filtrado glomerular” A.L. Martin de francisco citado en (Avendaño et al 1997), Egocheaga et al (2007) la define como: “disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses”, muchas veces la sintomatología de la falla renal crónica no es evidente de inmediato pero cuando la depuración de creatinina desciende por debajo de 30ml/min, inician complicaciones que afectan la salud del paciente; es decir se visualizan todas las pérdidas de las funciones del riñón. Clasificación de la enfermedad renal crónica de acuerdo con la filtración glomerular. 10 J. Botella-García, La adsorción en el tratamiento de la uremia,Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid, NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 3. 2000
  13. 13. Tabla I* *Clasificación de los estadios de la Enfermedad Renal Crónica K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation Causas: Generalmente esta asociada a alteraciones tales como: • Enfermedad glomerular. • Enfermedades tubulares e infecciones urinarias. • Litiasis Renal. • Enfermedades autoinmunes (LUPUS). • Anomalías congénitas. • Diabetes mellitus. • Hipertensión arterial. • Enfermedad Cardiovascular. Manifestaciones clínicas La sintomatología puede variar de acuerdo con el grado de afectación renal, disminución del volumen urinario y filtración glomerular. Teniendo en cuenta que cuando desciende el filtrado por debajo de 15ml/min, se inician progresivamente signos y síntomas característicos entre los cuales podemos encontrar: • Encefalopatía urémica. • Hipertensión arterial. • Edema pulmonar. • Insuficiencia cardiaca. • Trastornos hematológicos (anemia y coagulopatias) • Inmunosupresión. • Uremia. (Aliento urémico, astenia y disgeusia) • Prurito. • Arritmias cardiacas. • Trastornos gastrointestinales (nauseas y vomito). • Trastornos hidroelectrolíticos y acido básicos dentro de los cuales encontramos: (hiperkalemia, acidosis, hiperfosfatemia, hipermagnesemia e hipocalcemia). Diagnostico de la enfermedad renal crónica: Las bases en las que se orienta la detección de la enfermedad pueden ir aumentando en el nivel de complejidad que se oriente el cuidado medico, dentro de estos se pueden encontrar: • Depuración de creatitina Krc. • Pruebas de función renal bioquímicas (BUN, creatinina). • Electrolitos séricos (Na, K, P, Ca y Mg). • Hemograma (hemoglobina, hematocrito y volumen plaquetario).
  14. 14. • Perfil lipídico. (Colesterol LDL, HDL, colesterol total y triglicéridos). • Perfil de anemia (hierro sérico, transferrina, ferritina, vitaminaB1, PTH y porcentaje saturación de hierro. • Ultrasonido (ecografía renal y de vías urinarias). • Urografía y cistoscopia. • Biopsia Renal. Tratamiento Podemos mencianar que dentro de la orientación práctica, la evidencia científica demuestra muchas intervenciones que retrasan la agresión de la enfermedad y la sobre vida del paciente en terapia dialítica, dentro de las cuales podemos mencionar cinco grandes pilares en el tratamiento de la ERC: • Manejo dietético. • Prevención de complicaciones. • Conservación de la función renal residual. • Manejo farmacológico. • Terapia de reemplazo renal sustitutivo ( hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) Terapias de reemplazo renal crónico; investigación, desarrollo e innovación.. Hemodiálisis. La hemodiálisis es una terapia de reemplazo renal que utiliza la sangre para realizar la depuración de sustancias toxicas a través de una membrana dialítica o riñón artificial (dializador), que cumple con características de esterilidad, depuración y biocompatibilidad a fin de poder retirar del cuerpo sustancias, líquidos y otros sin producir riesgos para el paciente. Se constituye como la técnica más utilizada para el tratamiento del fracaso renal agudo en EE.UU. (Daugirdas 2003). La máquina para hemodiálisis se establece como un elemento importante en la terapia de reemplazo, por que a través de ella se logran producir efectos físico-químicos y mecánicos que intervienen en el tratamiento, los cuales son: o Difusión o Convención. o Ultrafiltración. En la realización de la hemodiálisis intervienen aspectos básicos para el cuidado del paciente renal en hemodiálisis como lo son: La anti coagulación del sistema extracorpóreo se debe hacer con heparina, al menos que exista alguna contraindicación para su uso como: (hemorragia, postoperatorio inmediato, alergia a la heparina, entre otras), en estos casos este medicamento debe ser reemplazado por heparinas de bajo peso molecular (Martínez 2007). El dializador el cual es una membrana interna en un tubo de plástico con cuatro accesos que comunican el acceso vascular con el compartimento sanguíneo, y dos accesos separados a través de la membrana semipermeable en los que se trasporta el baño de diálisis útil para los procesos de intercambio de toxinas y agua. Los líquidos o soluciones de diálisis cuya finalidad es realizar un tratamiento en las mejores condiciones de osmolaridad referente al plasma sanguíneo normal, son soluciones que se encuentran modificadas en algunos países dependientes de cada situación clínica y bioquímica del paciente, los componentes de estos líquidos son preparados para mantener la homeostasis durante el tratamiento y lograr así una adecuada sustitución, eliminación e intercambio de sustancias al interior del dializador; dentro de los componentes de estos líquidos podemos encontrar electrólitos como sodio, potasio, calcio ,magnesio, cloro , acetato, dextrosa y bicarbonato como solución amortiguadora. Los accesos vasculares para hemodiálisis se pueden clasificar como temporales y permanentes, el acceso temporal se puede obtener mediante la inserción de un catéter en una vena grande, preferiblemente yugular o femoral. El acceso permanente es aquel que puede brindar un flujo adecuado para la realización optima de la terapia, su duración en el organismo es larga y posee una baja tasa de complicaciones, la fistula arteriovenosa nativa, las fistulas protésicas y los catéteres de doble luz. El agua para diálisis que actualmente goza de ser tratada a través de plantas de tratamiento que cumplen normas internacionales de pureza para el tratamiento
  15. 15. en hemodiálisis (AMI), logrando así evitar complicaciones infecciosas, electrolíticas y otras que pondrían en riesgo la vida del paciente. Las intervenciones de enfermería en hemodiálisis están enmarcadas en el manejo integral del paciente (Muñoz 2001) desde que este ingresa hasta su salida de la unidad de hemodiálisis, estas actividades están organizadas así : Recepción del paciente • Verificación de instalaciones Planta de tratamiento de agua, Instalaciones eléctricas y Monitores. • Montaje y cebado del circuito para HD • Conexión del paciente Punción de accesos vasculares permanentes, Conexión de catéteres y Conexión del paciente al monitor. • Planificación de cuidados de enfermería Requerimientos diagnósticos: Kt/V, Programación de la terapia y Cuidados de enfermería durante la sesión. Actuación ante incidencias técnicas: Rotura del dializador, Coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo, Extravasación sanguínea, Salida de agujas, Entrada de aire en el circuito extracorpóreo y Avería del monitor. • Actuación ante complicaciones clínicas: Hipotensión arterial, Hipertensión arterial, Cefaleas, Náuseas y/o vómitos,Síndrome de desequilibrio dialítico, Calambres musculares, Sensibilidad a la membrana o al óxido de etileno, Embolismo gaseoso, Dolor precordial/trastornos del ritmo cardíaco, Prurito, Hemólisis, Escalofríos y/o fiebre, Convulsiones, Alteraciones secundarias a isquemia y Actuación ante complicaciones de la FAV. • Administración de medicación • Desconexión del paciente del monitor: Paciente portador de acceso vascular permanente y Paciente portador de catéter. • Desinfección del monitor. • Educación del paciente: Información sobre el tratamiento sustitutivo, Dieta, medicación, higiene y Autocuidado de la FAV. • Aislamiento y protección • Diálisis secuencial/UF en seco • Cambio de turno • Entrenamiento para HD. • Información de registros y cuidados de enfermería. Diálisis peritoneal. Con este término podemos definir a todas las técnicas que utilizan la membrana peritoneal como membrana de diálisis; la cual tiene la capacidad de permitir el paso de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis que se utiliza para realizar este proceso en un periodo de tiempo determinado. Básicamente la diálisis peritoneal funciona a través de principios físico químicos como lo son la osmosis y la difusión; permitiendo así la perdida de líquidos a través de la osmosis y el intercambio de solutos como lo son los nitrogenados y algunos electrolitos en la difusión. La diálisis peritoneal gracias a sus altos niveles de eficiencia e investigación se clasifica en dos: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), y la diálisis peritoneal automatizada (PDA). La diálisis peritoneal continua ambulatoria o CAPD se diferencia de la diálisis peritoneal automatizada por que se realiza de manual, con periodos de permanencia de la solución de diálisis entre 4 y 6 horas durante el día generalmente. La diálisis automatizada permite realizar mayor número de recambios de solución de diálisis intra-peritoneal, se realiza durante la noche generalmente y el paciente solamente realiza actividades de conexión y desconexión del sistema antes y después de terminar su tratamiento. Dentro de las ventajas que encontramos en la realización de este tratamiento están: o Posibilidad de realizarlo en su vivienda y en el trabajo. o No requiere un acceso vascular. o No es dolorosa.
  16. 16. o Continuidad en su desempeño del rol (independencia). o Disminución de gastos intrafamiliares (menores desplazamientos). o Disminución de complicaciones cardiovasculares. o Existe mayor libertad para ingerir alimentos y líquidos. o Mejor control de la hipertensión arterial y la anemia. o Mantiene más tiempo la función renal residual. Existen desventajas de la terapia como lo son: o Riesgo de infección (peritonitis e infección del sitio de salida del catéter). o Necesidad de realizar entrenamiento. o Requiere algún grado de habilidad y apoyo familiar en caso de ser necesario. Complicaciones de la diálisis peritoneal 1. Mecánicas.- en relación con el catéter. 2. Infecciosas- infección del orificio, o del peritoneo. 3. Hidroelectrolíticas: exceso de líquidos en baja u.f. 4. Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas. 5. Metabólicas.- sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia y desnutrición. Papel de la enfermera(o) en diálisis peritoneal. “Una enfermera entusiasta y bien informada es una bendición para el nefrólogo y el paciente en diálisis peritoneal”* *Dimitrios Oreopulos Las intervenciones de enfermería en diálisis peritoneal establecen relaciones simétricas entre el paciente, la enfermera y el cuidador. El profesional de enfermería debe lograr fomentar en el paciente actividades de autocuidado que brinden mayor bienestar físico y mental durante la realización de la terapia dialítica en el paciente. Así mismo es crucial que el cuidador también pueda lograr mantener un especial interés por la realización de todas las actividades propuestas para la realización correcta de la terapia. Diferentes investigaciones hacen mención de la prevención de riesgos relacionados en la terapia de diálisis peritoneal como lo es el caso de las guías para la prevención de infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal11, protocolos actualizados para la practica de la diálisis peritoneal12, guías basadas en la evidencia13 y otras investigaciones que establecen mecanismos para la realización correcta de la técnica, previniendo así unas de las mayores complicaciones como lo son la peritonitis y la infección del sitio de salida. “Enfermera y paciente deben trabajar en equipo para conseguir la optimización del tratamiento y lograr la mejor calidad de vida posible para el enfermo renal”, asegura Ana María Reyero. “El paciente debe adaptar el tratamiento a su vida y no condicionar su vida al tratamiento; y para ello es imprescindible que sea autosuficiente. En este sentido, el papel de la enfermera es fundamental. La enfermera es la persona a cargo de la formación del enfermo renal y de ella depende explicarle al paciente las distintas opciones de tratamiento a las que puede someterse, así como los procedimientos que deberá seguir con cada una de ellas”14. Las actividades de enfermería están basadas en el trabajo gerenciado y continuo en la practica de la diálisis peritoneal; es así como se debe lograr encadenar un trabajo asistencial, administrativo y educativo, siendo este el de mayor importancia en el cuidado del paciente. La diálisis peritoneal por su característica establecida como un programa ambulatorio, requiere también el uso de herramientas del cuidado domiciliario como lo son: la visita domiciliaria de enfermería y el seguimiento domiciliario en diálisis peritoneal15. Otros avances en 11 Piraino B, Bailie G, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson DL, Perez-Fontán M, Ramos A, Schaefer F and Uttley L. Peritoneal dailysis-related infections recomendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25:107-131. 12 G. Sansone, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Sánchez Tomero, L. Alegre, Y. Hernández, N. Polanco, P. Delgado Mallén, C. Soares, C. Hevia y R. Selgas Actualización de protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal, año 2004 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5. Madrid España 2004. 13 Sociedad española de nefrología, Guías de practica clínica en diálisis peritoneal,23 octubre Madrid España 2005. 14 XI Jornadas de Enfermería en Diálisis Peritoneal,26 mayo 2005, FMC. 15la visita y el seguimiento domiciliario en diálisis peritoneal, Díaz Zuleta Hugo Alexander, articulo de revisión y documento de trabajo (2008).
  17. 17. esta área han permitido desarrollar propuestas pedagógicas modernas centradas en el paciente, la familia y la comunidad; es el caso del entrenamiento domiciliario en diálisis peritoneal, que promete ser una solución para los problemas de acompañamiento del paciente, seguimiento de las recomendaciones y prevención de complicaciones en el contexto real que rodea al paciente. Trasplante renal. Según Martinez (2007), “El transplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica; comparado con la diálisis, mejora la calidad de vida, y la función renal en un 100%”. (Sellares et al 2002), lo definen como el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica. En comparación con la diálisis crónica, mejora la calidad de vida del paciente, sin embargo no todos los pacientes con enfermedad renal crónica optan por un trasplante renal ó son trasplantables, algunos pacientes deben ser incluidos en listas de espera para la obtención de un trasplante renal. El trasplante renal de donante vivo es una excelente alternativa para el paciente joven en situación de prediálisis porque ofrece mejores resultados. El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas del trasplante renal. En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del paciente con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida del injerto tras el primer año del trasplante. La función alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que requerirá seguimiento y control de todas sus complicaciones para retrasar la entrada en diálisis16. El papel de la enfermera(o) en el trasplante renal va desde la selección del paciente, iniciando con todas la pruebas necesarias para la evaluación del receptor, del donante, el mantenimiento o perfusión en el caso del riñón cadavérico y las intervenciones propias del cuidado de enfermería pre, trans y post operatorias, incluyendo de manera especial el cuidado respectivo del paciente en la inmunosupresión. Aproximaciones y aportes al cuidado de enfermería de la investigación en enfermería nefrológica y urológica. El cuidado de enfermería en el área nefrológica y urológica, ha experimentado a lo largo de la historia diferentes variaciones de acuerdo con el contexto en el que se han desarrollado los principales acontecimientos de la especialidad; hoy en día es preciso resaltar la importancia de la investigación, que posibilita realizar un cuidado de enfermería con alto grado de calidad y rigurosidad científica. Las principales investigaciones realizadas están encaminadas a exaltar el cuidado desde el enfoque holístico y bifocal de la atención de enfermería, estas líneas de investigación están orientando la práctica clínica desde campos separados de cuidado como lo son: el cuidado de enfermería urológica, y el dominio de la investigación en enfermería nefrológica. Así mismo es necesario tener en cuenta las categorías por medio de las cuales se hace posible catalogar las diferentes miradas en investigación en enfermería nefrológica y urológica, las cuales pueden subordinarse en cuatro líneas que son: 1. Modelos, teorías y prácticas para el cuidado de enfermería nefrológica y urológica. En esta categoría pueden confluir investigaciones sobre el cuidado de enfermería y su derivación epistemológica aplicada a los diferentes contextos del área de aplicación, guías de intervenciones de enfermería basadas en la evidencia, propuestas de cuidados y escalas de valoración, procesos, procedimientos, manuales de diseño cualitativo y cuantitativo; enfocados a la teorización y practica del cuidado. Igualmente es importante resaltar los modelos y teorías aplicados al ejercicio de la enfermería nefro-urológica; algunas de ellos han encaminado la investigación, conceptualización y ejercicio del cuidado. Dentro de las cuales se destacan: Dorotea E. Orem, Calista Roy, Nola J. Pender y Madeleine Leninger, entre otras. Los enfoques derivados al proceso de enfermería han sido guiados con el apoyo de teóricos como Carpenito, Alfaro, Roy, Iyer, Bosch y Gordon respectivamente. 16 P. Martín, P. Errasti, Kidney transplant,An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2
  18. 18. 2. Gestión para el cuidado de la salud renal y urinaria. Aquí podemos encontrar las diversas prácticas que se realizan para brindar un cuidado óptimo, la atención integral y de calidad en los pacientes con enfermedad renal y de las vías urinarias. Las investigaciones realizadas con fines de obtener validación de escalas de satisfacción respecto al cuidado, y otras diversas experiencias que evidencian gestión administrativa en el cuidado de enfermería nefrológica y urológica. 3. Desarrollo, investigación e innovación. A través de esta línea se buscan propuestas, desarrollos y avances adquiridos para el cuidado del paciente, en este camino se pueden clasificar investigaciones que exponen una serie de elementos como lo son: el desarrollo de proyectos investigativos y de carácter científico que promuevan el avance teórico hacia el bienestar de la población con afecciones del tracto urinario, innovaciones en el campo de las terapias de sustitución renal, herramientas novedosas para la detección de enfermedades coomorbidas y asociadas, entre otros aspectos, en los cuales exista una clara convicción de desarrollo intelectual. 4. Políticas y prácticas de cuidado nefro-urológico en la promoción de la salud. En este sentido es claro observar investigaciones desarrolladas a partir de los planes establecidos en las políticas públicas y las propuestas que se hagan para las mismas, programas tendientes a mejorar la calidad de vida de los pacientes con alteraciones renales y urinarias; así como también los esquemas que intervienen en la promoción y prevención de enfermedades de alto costo derivadas de la atención primaria de salud, y de la especialidad. Diferentes países hacen parte de este contexto académico y es importante mencionar algunas sociedades científicas como: la sociedad española de enfermería nefrológica (SEDEN), ANNA (Asociación norteamericana de enfermeras en nefrología), asociación española de enfermería urológica AEEU, asociación europea de enfermería nefrológica EDTNA/ERCA, asociación europea de enfermeras en urología, CENAPET Plan de estudio. Enfermería especializada en nefrología. (La Habana Cuba 2003), Sociedad Cubana de Enfermería, el postgrado en enfermería nefrológica de la Universidad Autónoma de Barcelona (España),Universidad de Málaga en la calidad de Máster experto universitario en enfermería nefrológica, la Asociación Mexicana de Enfermeras en Nefrología (AMENAC), sociedad latinoamericana de enfermeras en nefrología SLAEN y la escuela de enfermería de la pontificia universidad católica de Chile con su pos título enfermería del adulto con problemas renales. En Colombia hacen parte de este recorrido la especialización en Enfermería Nefrológica de la universidad del Valle Cali, en la cuidad de Bogotá las especializaciones en cuidado cardiovascular y renal de la Pontificia Universidad Javeriana y la especialización en enfermería nefrológica y urológica de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Todas ellas proporcionando trabajos de investigación y orientaciones científicas para el avance en el cuidado del paciente con alteraciones renales y urinarias, cabe resaltar el papel de algunas enfermeras que a través de todos los años han sabido promover el interés por el cuidado y la salud renal, ellas a su vez; han originado un enfoque de cuidado y actuación de enfermería centrada en la calidad y calidez en la atención del adulto y el niño con trastornos urinarios y renales. Bibliografía 1. Avendaño Hernando L. Nefrología clínica. Segunda edición, Editorial Médica Panamericana 1997. 2. Botella J.-García, La adsorción en el tratamiento de la uremia,Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid, NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 3. 2000. 3. Contreras, Francoise, Esguerra, Gustavo, Espinosa, Juan Carlos Et Al. Quality Of Life And Treatment Compliance In Patients With Chronic Renal Insufficiency Under Hemodialysis Treatment. Univ. Psychol., Oct./Dec. 2006, Vol.5, No.3, P.487-500. Issn 1657-9267.
  19. 19. 4. Chicaiza, Liliana, los fallos del mercado de Salud en Colombia: La Insuficiencia Renal Crónica asunto. Revista de Economía Institucional, vol. 7, No. 12, 2005, Revista de Economía Institucional, vol. 7, No. 12, 2005. Disponible en SSRN: http://ssrn.com/abstract=761206 (León 2007. 5. Daugirdas John T. Blake e Ing, Manual de Diálisis, Editorial Masson, segunda edición Barcelona España 2003. 6. D’Achiardi Rey Roberto, MD, FACP, Nefrología en la Pontificia Universidad Javeriana, UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL. 45 Nº 2. 7. De La Vara Almonacid José Alfonso, Sonia García Estevez, Dolores Rodríguez Butragueño, Juan Francisco Pulido Pulido, Rosario Bisquet Gallach, Mª Luisa Seoane González, Mª Teresa Román Rodrigo, Plasmaféresis Como Tratamiento En Enfermedades Renales. Experiencia De 16 Años En Un Centro, Hospital Gregorio Marañón. Madrid. 8. Díaz Zuleta Hugo Alexander, La visita y el seguimiento domiciliario en diálisis peritoneal, articulo de revisión y documento de trabajo, Bogotá (2008). 9. Egocheaga Et Al 2007 2007, Documento De Consenso Sobre La Enfermedad Renal Crónica Sociedad Española De Nefrología (Sen) Sociedad Española De Medicina De Familia Y Comunitaria (Semfyc) Sociedad Española De Medicina De Familia Y Comunitaria (Portaferrissa 8, Pral. 08002, Barcelona) Y Sociedad Española De Nefrología. 10. Fernandez De Larrea Varela, Ignacio, Rebassa Serra, Mª Estrella Y Castillo Roig, Mª Mar. Adaptación De La Técnica Sledd-F Para El Tratamiento De Un Paciente Con Fracaso Renal Agudo. Rev Soc Esp Enferm Nefrol, Abr.-Jun. 2008, Vol.11, No.2, P.74-78. Issn 1139-1375. 11. Gamarra Hernández Germán, Nefrología en Colombia, Breve reseña, Medicas UIS 2001;XV(4). 12. Gutiérrez Rodríguez Daniel Ramón, Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo, Dr. Esteban Terry Romero, Dra. Liliana Perdomo Morente. Dra. Msc. Benita Mabel Beltrán González. Dr. Ronel Carrazana Orozco Enfermedad Renal Crónica, Comportamiento En La Hipertensión Arterial. Jicotea 2005. 13. Jornadas de Enfermería en Diálisis Peritoneal XI,26 mayo 2005, FMC. 14. NEFRORED: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripción: temas: historia de la nefrología, fisiología renal, enfermedades del riñón: glomerulopatias, hipertensión arterial infección urinaria. 15. Martín P., P. Errasti, Kidney transplant,An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2. 16. Martinez Felix Leon, Guias Colombianas De La Enfermedad Renal. MODELO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA,(s.f), disponible en www.medicosgeneralescolombianos.com. 17. Muñoz Poyato Jesús, Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica, Protocolo de atención de enfermería a pacientes en tratamiento con hemodiálisis, 2001SEDEN 2001Por la presente edición JANSSEN-CILAG. 18. Sansone G, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Sánchez Tomero, L. Alegre, Y. Hernández, N. Polanco, P. Delgado Mallén, C. Soares, C. Hevia y R. Selgas Actualización de protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal, año 2004 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5. Madrid España 2004. 19. Santos Caramelo, Nuno João Dos Y Dominguez Fernandez, Jesus. Experiencia Sobre Sledd En Cuidados Intensivos. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. [Online]. 2005, Vol. 8, No. 2. 20. Sellarés Víctor Lorenzo, Torres Ramirez armando, Hernandez Marrero Domingo, Ayus Juan Carlos, (Manual de Nefrología. Nefrología clínica. Hipertensión arterial. Diálisis y Trasplante renal.. Segunda edición, editorial Elsevier Madrid España 2002).
  20. 20. 21. Sociedad española de nefrología, Guías de practica clínica en diálisis peritoneal,23 octubre Madrid España 2005. 22. Piraino B, Bailie G, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson DL, Perez-Fontán M, Ramos A, Schaefer F and Uttley L. Peritoneal dailysis-related infections recomendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25:107-131. 23. Puig J. M.ª: HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL. Hospital de la Esperanza. Barcelona PRIMEROS EXPERIMENTOS.

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