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Tuberculosis extensamente
resistente (TB-XDR)
ALBERTO MENDOZA-TICONA MD MSC
AC IMPACTA
TB extensamente resistente (TB-XDR)
• Propuesto por el CDC en marzo de 2006: Resistencia a drogas de
segunda línea de tres...
TB-XDR DATOS EN PERU
Se reporta la producción
de PS del primer semestre
de 2007 en el INS
2235PS de 1895
pacientes a nivel nacional,
detectando...
Original Article
Comprehensive Treatment of Extensively Drug-
Resistant Tuberculosis
Carole D. Mitnick, Sc.D., Sonya S. Sh...
Study Overview
• 48 pacientes con TB XDR de Perú
• Entre 1999 y 2002
• Sin VIH,
• Tratados en un enfoque comunitario con e...
Distribución de características de línea de base según el nivel de resistencia
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563...
Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et ...
Respuesta y tiempo de respuesta según tipo de Resistencia al inicio del tratamiento individualizado
Mitnick CD et al. N En...
Pacientes con PS por el INS en Lima y Callao entre enero 1997 y junio 2007:
119 XDR y 1870 MDR
Duración del tratamiento: M...
Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, et al. (2008) Management of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis...
• Estudio de INS y ESNPCT, financiado por
IANPHI
• Objetivo: Determinar características clínicas
y epidemiológicas de los ...
TB-XDR PERU: Distribución por edad y género
Genero Promedio Rango
M (n=104) 31.3 0 - 63
F (n=63) 32.2 15- 70
Total 31.6 1-...
Línea de tiempo de 174 casos de TB XDR, Peru 2005 - 2009
Dx de TB
N:174
Toma de
muestra
DST y Dx
de XDR
Alta
N: 136
Muerte...
Casos TB XDR: Clasificación al momento de diagnóstico de TB
Category N (%)
New
104 (60%)
Relapse after regimen I/II (first...
Resultado clínico de casos de TB –XDR, Perú: 2005 - 2009
Outcome Never treated for
TB
N (%)
Previously
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N (%...
Medicamentos usados para manjear TBXDR, posterior a su
diagnóstico, Perú: 2005 - 2009
Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et ...
Casos de TB XDR por año y proporción de muertes durante el
seguimiento. Perú 2005 -2009
0
204060
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2005 2006 2...
Loreto
Amazonas
San Martín
Cajamarca
La Libertad
68
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Lima
Ica
Arequipa
Moquegua
Tacna
Puno
Madre de Dios
Ucayali
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Características epidemiológicas de pacientes con TB-XDR según
resultado del tratamiento, Perú: 2005 - 2009
Social
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Principales características sociales de pacientes TB XDR-TB,
Perú: 2005 - 2009
Social characteristics Favorable
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Factores programáticos en casos de TB XDR, Perú:2005 - 2009
Programmatic factors Favorable
outcome
Poor
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Exposición (>30 días) a medicamentos de 1ra línea previo a la fecha
de toma de muestra que detectó TB-XDR, Perú: 2005 - 20...
Drug Favorable outcome
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Poor outcome
n (%)
p value
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Moxifloxacine 7 (24.1) 7...
Principales características clínicas de pacientes con TB-XDR, Perú
2005 - 2009
Favorable outcome
n (%)
Poor outcome
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Favorable outcome Poor outcome p value
Months in treatment after XDR
diagnosis (mean ± SD)
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Survivors
0 20 40 60 80
Months
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BMI ≥18.5
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NUEVO ENFOQUE DEL MANEJO
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TENDENCIA DE CASOS MDR Y XDR. PERÚ. 1997 – 2014*
* Información preliminar
Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU
Fecha de Elabo...
MODELO ANTERIOR: 2006 MODELO ACTUAL: 2013
PAT
Nuevo Antes tratado
Esquema 1:
2RHEZ/4R2H2
Esquema 2:
3RHEZS/5HRE
FR de MDR
...
TBP: Tuberculosis pulmonar H: isoniacida PS: Prueba de sensibilidad
TBEP : Tuberculosis extra-pulmonar R: rifampicina
FP/F...
Fármaco - Resistencia en Casos Acumulados de TB-
XDR. Perú 1999 - 2013
100.0 100.0
83.9
100.0
71.0
9.2
83.4
63.8
20.5
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PASO 1
Inicie cualquier agente de
primera línea al que sea
susceptible el aislado.
Añada una fluoroquinolona y
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Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/
cilastatina
30 mg/Kg/día dividido c/12h IV 12 meses
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PAT
XDR
Internado
en UNET
Junta
Médica
Prescripción esquema con DSL 5º grupo
Colocación de Catéter Port
Evaluación por Cir...
MANEJO PROGRAMATICO DE LA TB XDR
 Acceso a medicamentos del 5
grupo financiado por el Estado
 UNET operativas: internami...
DOT DOMICILIARIO POR EL 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
Unidad Técnica, ESNPCT, marzo 2015
1er Mes 2do Mes 3er Mes 4to Mes 5to Mes 6to Mes
% Conversión bacteriológica 41.1% 69.6%...
ÉXITO DE
TRATAMIENTO
77.8%
FRACASO, 0.0% ABANDONO, 0.0%
FALLECIDOS,
22.2%
,
NO EVALUADOS
0,0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%...
Drogas anti-TB para la TB-XDR
Olaru ID Novel drugs against tuberculosis: a clinician's perspective. Eur Respir J. 2015 Apr...
Conclusiones:
• La TB XDR es una enfermedad pandémica emergente de menos de 10 años
de antigüedad, con alta letalidad a ni...
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Tuberculosis extensamente resistente (tb xdr) en Peru

  1. 1. Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR) ALBERTO MENDOZA-TICONA MD MSC AC IMPACTA
  2. 2. TB extensamente resistente (TB-XDR) • Propuesto por el CDC en marzo de 2006: Resistencia a drogas de segunda línea de tres diferentes mecanismos de acción • Revisado pro OMS en octubre de 2006: MDR + una FQ y un inyectable de segunda línea • Global Report 2014: • De 480 000 casos de MDR 9% son XDR =43 200 • 3 232 casos XDR fueron reportados en tratamiento • En 54 países: Ucrania, Sudafrica, India y Kazakhstan • Cohorte MDR: Cura 48% (meta 75%) y Abandono 25% • Cohorte XDR: Cura 22%, Muerte 35%, Fracaso 10% y Abandono 33% • Cohorte XDR Sudáfrica: Cura 15%, Muerte 40% y Abandono 36%
  3. 3. TB-XDR DATOS EN PERU
  4. 4. Se reporta la producción de PS del primer semestre de 2007 en el INS 2235PS de 1895 pacientes a nivel nacional, detectando: 698 (36.8%) pacientes MDR, y 45 XDR (2.4% y 6.4%) 84% 78% 58% 100% 84% 78% 69% 20% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Estreptomicina Etambutol Pirazinamida Ciprofloxacina Capreomicina Kanamicina Etionamida PAS Cicloserina 16 14 6 3 2 2 1 1 Lima Ciudad Lima Este Callao Lima Sur Ica Ancash Lima Provincias Arequipa Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):313-4
  5. 5. Original Article Comprehensive Treatment of Extensively Drug- Resistant Tuberculosis Carole D. Mitnick, Sc.D., Sonya S. Shin, M.D., Kwonjune J. Seung, M.D., Michael L. Rich, M.D., Sidney S. Atwood, B.A., Jennifer J. Furin, M.D., Ph.D., Garrett M. Fitzmaurice, Sc.D., Felix A. Alcantara Viru, M.D., Sasha C. Appleton, Sc.M., Jaime N. Bayona, M.D., Cesar A. Bonilla, M.D., Katiuska Chalco, R.N., Sharon Choi, M.S., Molly F. Franke, B.A., Hamish S.F. Fraser, M.B., Ch.B., Dalia Guerra, Rocio M. Hurtado, M.D., Darius Jazayeri, M.S., Keith Joseph, M.D., Karim Llaro, R.N., Lorena Mestanza, R.N., Joia S. Mukherjee, M.D., Maribel Muñoz, R.N., Eda Palacios, R.N., Epifanio Sanchez, M.D., Alexander Sloutsky, Ph.D., and Mercedes C. Becerra, Sc.D. Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574 August 7, 2008
  6. 6. Study Overview • 48 pacientes con TB XDR de Perú • Entre 1999 y 2002 • Sin VIH, • Tratados en un enfoque comunitario con esquemas agresivos (5 a 6 drogas por paciente) • Logró una cura en 29 pacientes (60%) Original Article Comprehensive Treatment of Extensively Drug- Resistant Tuberculosis
  7. 7. Distribución de características de línea de base según el nivel de resistencia Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574 Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574 August 7, 2008
  8. 8. Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574 Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574 August 7, 2008
  9. 9. Respuesta y tiempo de respuesta según tipo de Resistencia al inicio del tratamiento individualizado Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574 Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574 August 7, 2008
  10. 10. Pacientes con PS por el INS en Lima y Callao entre enero 1997 y junio 2007: 119 XDR y 1870 MDR Duración del tratamiento: MDR: 24.9 meses y XDR: 43.1 meses Conversión del cultivo: MDR 3meses y XDR: 26 meses
  11. 11. Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, et al. (2008) Management of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in Peru: Cure Is Possible. PLoS ONE 3(8): e2957. doi:10.1371/journal.pone.0002957
  12. 12. • Estudio de INS y ESNPCT, financiado por IANPHI • Objetivo: Determinar características clínicas y epidemiológicas de los casos de TB-XDR detectados entre 2005 y 2009 en el INS • Diseño: Reporte de serie de casos • Fuente de información: NETLAB, RME, Historias clínicas, RENIEC, entrevista a pacientes y personal de salud del primer nivel de atención. (georreferenciación y genotipificación) • Trabajo de campo: enero a junio de 2011, a nivel nacional
  13. 13. TB-XDR PERU: Distribución por edad y género Genero Promedio Rango M (n=104) 31.3 0 - 63 F (n=63) 32.2 15- 70 Total 31.6 1- 70 0 20406080 Ageinyears Female Male 0 20406080 Numberofcases < 15 15 - 29 30 - 44 45 - 59 60 + Female Male
  14. 14. Línea de tiempo de 174 casos de TB XDR, Peru 2005 - 2009 Dx de TB N:174 Toma de muestra DST y Dx de XDR Alta N: 136 Muerte N: 86/174 1.7 años 0 – 3089 días 4.4 meses 56 – 467 días 2.1 años 56 – 3262 días 1.4 años 0 – 1912 días 1.2 años 4 – 1913 días En 28 pacientes el diagnóstico de TB XDR fue hecho post mortem Sobrevida total 3.2 años 147 – 3517 días
  15. 15. Casos TB XDR: Clasificación al momento de diagnóstico de TB Category N (%) New 104 (60%) Relapse after regimen I/II (first line drugs) 35 (20) Relapse after regimen IV (second line drugs) 9 (5) Treatment after default of first line drugs 20 (12) Treatment after default of second line drugs 6 (3) Casos TB XDR: Clasificación al momento de toma de muestra de esputo: Category N (%) New 13 (7) Relapse 11 (6) Treatment after default 10 (6) Treatment after failure of Category I 20 (12) Treatment after failure of Category II 3 (2) Treatment after failure of Category IV (second line) 117 (67%)
  16. 16. Resultado clínico de casos de TB –XDR, Perú: 2005 - 2009 Outcome Never treated for TB N (%) Previously treated for TB N (%) Previously treated for MDR-TB N (%) Total Cure 18 (21) 7 (15) 0 (0) 25 (18%) Complete 1 (1) 3 (7) 0 (0) 4 (3%) Default 16 (19) 10 (22) 2 (33) 28 (21%) Failure 7 (8) 4 (9) 1 (17) 12 (9%) Death 41 (49) 22 (48) 3 (50) 66 (49%) Transfer 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (0.7%) Total 84 (62) 46 (34) 6 (4) 136 (100%) Favorable outcome 29 (21%) Poor outcome 106 (78%)
  17. 17. Medicamentos usados para manjear TBXDR, posterior a su diagnóstico, Perú: 2005 - 2009
  18. 18. Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574 Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574 August 7, 2008
  19. 19. Casos de TB XDR por año y proporción de muertes durante el seguimiento. Perú 2005 -2009 0 204060 Numberofcases 2005 2006 2007 2008 2009 Live Dead 11 26 43 38 56 73% 65% 53% 34% 45% Letalidad total: 51%
  20. 20. Loreto Amazonas San Martín Cajamarca La Libertad 68 Ancash Lima Ica Arequipa Moquegua Tacna Puno Madre de Dios Ucayali Cusco Huánuco Junín Pasco Piura Huancavelica Tumbes Ayacucho Apurimac Lambayeque La libertad Distribución geográfica de los 174 casos de TB XDR, Perú: 2005 – 2009 2 1 160 4 3 3 1 Region N(%) Lima/Callao 160 (92%) Ica 4 (2%) Lambayeque 3 (1.7%) Junín 3 (1.7%) Ancash 2 (1.1%) Arequipa 1 (0.6%) Piura 1 (0.6%)
  21. 21. Características epidemiológicas de pacientes con TB-XDR según resultado del tratamiento, Perú: 2005 - 2009 Social characteristic Favorable outcome Poor outcome p value Total Age (years ± DS) 34.5±15.6 30.8 ±10.5 0.28 31.7±11.8 Female Male 13 (23.6) 16 (20) 42(76.4) 64 (80) 0.61 55 (40.7) 80 (59.3) Single Not single 16 (21.3) 13 (22.8) 59 (78.7) 44 (77.2) 0.84 75 (56.8) 57 (43.2) Extreme poverty Poverty No poverty 5 (15.6) 6 (16.7) 17 (29.3) 27 (84.4) 30 (83.3) 41 (70.7) 0.21 32 (25.4) 36 (28.6) 58 (46) Superior Secondary Elementary or illiteracy 9 (33.3) 15 (17.7) 5 (23.8) 18 (66.7) 70 (82.3) 16 (76.2) 0.36 27 (20) 85 (64) 21 (16) Valores son n (%), excepto donde es indicado diferente.
  22. 22. Principales características sociales de pacientes TB XDR-TB, Perú: 2005 - 2009 Social characteristics Favorable outcome Poor outcome p value Total Social security 3 (10.3) 9 (8.8) 0.802 12 (9.2) Familiar support 25 (86.2) 87 (86.1) 0.992 112 (86.2) Emotional support 10 (35.7) 37 (35.9) 0.984 47 (35.9) Family burden (dependent) 3 (10.3) 11 (10.6) 0.727 14 (10.6) Drug addiction 2 (6.9) 19 (18.1) 0.329 21(15.7) Alcoholism history 6 (20.6) 24 (23.1) 0.786 30 (22.6) Smoking history 1 (3.4) 15 (14.6) 0.105 16 (12.1) Anti-social behavior 0 (0) 8(7.7) 0.284 8 (6.0) Previously imprisoned 0 (0) 4 (3.9) 0.284 4 (3.0) Valores son n (%)
  23. 23. Factores programáticos en casos de TB XDR, Perú:2005 - 2009 Programmatic factors Favorable outcome Poor outcome p value Time between TB diagnosis and sampling for XDR diagnosis (months) 12.5 ± 21 24.4 ± 21 0.0002 Months in treatment between TB diagnosis and sampling for XDR 9.6 ± 12.6 19.4 ± 17 0.0005 Number of regimens with first line drug before sampling 0.9 ± 0.6 1.3 ± 0.8 0.034 Exposure to any second line drug before sampling for XDR 10 (34.4) 82 (77.4) <0.001 Number of regimens with second line drugs before sampling 0.97 ± 1.1 2.1 ± 1.4 0.0001 Number of incomplete regimens before sampling 0.03 ± 0.2 0.34 ± 0.73 0.0117 Number of previous TB episodes 0.44 ± 0.6 0.71 ± 1.0 0.422 Intra-domiciliary contact with XDR patients n (%) 5 (17.8) 4 (3.9) 0.010 Valores son promedios ± DE, excepto donde es indicado diferente
  24. 24. Exposición (>30 días) a medicamentos de 1ra línea previo a la fecha de toma de muestra que detectó TB-XDR, Perú: 2005 - 2009 Exposition to: Favorable outcome n (%) Poor outcome n (%) p value Isoniazid 20 (69) 94 (88.7) 0.009 Rifampicine 20 (69) 93 (87.7) 0.015 Ethambutol 20 (69) 96 (90.6) 0.003 Pirazinamide 20 (69) 98 (92) 0.001 Streptomicine 6 (21) 37 (34.9) 0.145 Value are n (%)
  25. 25. Drug Favorable outcome n (%) Poor outcome n (%) p value Ciprofloxacine 13 (44.8) 85 (80.2) <0.001 Moxifloxacine 7 (24.1) 73 (68.8) <0.001 Kanamicine 11 (37.9) 80(75.5) <0.001 Capreomicine 8 (27.6) 63 (59.4) 0.007 Ethionamide 13 (44.8) 87 (82.1) <0.001 Cicloserine 12 (41.4) 88 (83) <0.001 PAS 12 (41.4) 83 (78.3) <0.001 Amx-clav 6 (20.7) 63 (59.4) 0.001 Value are n (%) Exposición (>30 días) a medicamentos de 2da línea previo a la fecha de toma de muestra que detectó TB-XDR, Perú: 2005 - 2009
  26. 26. Principales características clínicas de pacientes con TB-XDR, Perú 2005 - 2009 Favorable outcome n (%) Poor outcome n (%) p value HIV infection 1 (3.5) 0 (0) 0.06 Diabetes mellitus 2 (6.9) 2 (1.9) 0.166 Depression diagnosed 11 (39.3) 59 (61.5) 0.037 BMI (mean ± SD) 22.4 ±3.2 19.3 ± 3.3 <0.001 Weight loss in clinical records 5 (19.2) 49 (57.7) 0.001 Localization of TB: Pulmonary Extra-pulmonary 25 (86.2) 4 (13.8) 103 (97.2) 3 (2.8) 0.059 Lung cavity at the diagnosis 16 (61.5) 38 (42.7) 0.09 Bilateral compromise at diagnosis 10 (41.7) 39 (45.4) 0.748 Value are n (%)
  27. 27. Favorable outcome Poor outcome p value Months in treatment after XDR diagnosis (mean ± SD) 25.5 ± 13.1 22.6 ± 17.5 0.178 Number of regimens taken for XDR (mean ± SD) 1.7 ± 1.1 2.4 ± 1.3 0.005 Adherence more than 90% 26 (96.3) 65 (64.4) 0.001 Any adverse reaction 9 (32.1) 26 (25.7) 0.50 Thoracic surgery 15 (51.7) 19 (18.3) <0.001 Use of linezolid 0 (0) 1(0.9) 0.97 Use of moxifloxacine 20 (71.4) 78 (73.6) 0.819 Use of capreomicine 18 (64.3) 65 (61.3) 0.774 Use of Amx-clav 18 (64.3) 66 (62.3) 0.844 Valores son n (%) Principales características clínicas de pacientes con TB-XDR, Perú 2005 – 2009 (2)
  28. 28. 0.000.250.500.751.00 Survivors 0 20 40 60 80 Months Kaplan Meier survival by body mass index (BMI) BMI ≥18.5 BMI <18.5 P value <0.001 0.000.250.500.751.00 Survivors 0 20 40 60 80 Months KM survival by exposition to 2L drugs before sampling No Yes P value = 0.003 0.000.250.500.751.00 Survivors 0 20 40 60 80 Months KM survival by exposition to moxifloxacine before sampling No Yes P value < 0.001 0.000.250.500.751.00 Survivors 0 20 40 60 80 Months KM survival by exposition to moxifloxacine after sampling No Yes P value < 0.098
  29. 29. 0.000.250.500.751.00 Survivors 0 20 40 60 80 Months KM survival by thoracic surgery Yes No P value = 0.002 Sobrevida de pacienes con TBXDR según cirugía de tórax, Perú 2005 – 2009
  30. 30. 124 19 29 0 50 100150 Numberofcases Centro de salud Hospital Puesto de salud Health care facilities for treating XDR-TB-Peru Establecimeinto de Salud donde se atiende a los pacientes con TB XDR, Perú 2005 – 2009
  31. 31. 0100020003000400050006000 Beijing Harlem LAM T Unkown
  32. 32. Comparación de las cohortes de TB-XDR estudiadas en el Perú 60.4% 0% 10.4% 22.9% 6.3% 42% 7% 14% 18% 19%18% 3% 9% 49% 21% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% Cura Tto completo Fracaso Muerte Abandono Mitnick et al (N= 48, 1999-2002) Bonilla et al (N= 43, 1997 -2007) Mendoza et al (N= 135, 2005 - 2009)
  33. 33. NUEVO ENFOQUE DEL MANEJO PROGRAMATICO DE LA TB-XDR EN EL PERU
  34. 34. TENDENCIA DE CASOS MDR Y XDR. PERÚ. 1997 – 2014* * Información preliminar Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU Fecha de Elaboración.: 17-MAR-2015 91 1,296 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014* NÚMERODECASOS XDR MDR
  35. 35. MODELO ANTERIOR: 2006 MODELO ACTUAL: 2013 PAT Nuevo Antes tratado Esquema 1: 2RHEZ/4R2H2 Esquema 2: 3RHEZS/5HRE FR de MDR Esq. Estandarizado 6EZLfxKmEtoCs/ 18EZLfxEtoCs Fracaso o sospecha de fracaso Cultivo y PS 1 y 2 línea Esquemas individualizadosTiempo de Dx de TBMDR: 90 - 120 días PAT ¿Cuál es la sensibilidad a H y R por PS rápidas? Esq. para TB sensible: Sensibilidad a H y R: 2RHEZ/4R3H3 2RHEZ/7RH (VIH) 2RHEZ/10RH (SNC) Esq. para TB resistente: Resistencia a H: 2REZLfx/7RELfx Resistencia a R y MDR: 6EZLfxKmEtoCs/ 18EZLfxEtoCs Cultivo y PS 1 y 2 línea Esquemas individualizados Tiempo de Dx de TBMDR: 05 - 12 días
  36. 36. TBP: Tuberculosis pulmonar H: isoniacida PS: Prueba de sensibilidad TBEP : Tuberculosis extra-pulmonar R: rifampicina FP/FN: Frotis positivo/negativo DR: drogorresistente BAAR: Bacilo alcohol resistente MDR/XDR: multi y extensamente resistente Algoritmo de diagnóstico y tratamiento programático de la TB, Perú TBP FN TBP FP TB EP MODS GENOTYPE CULTIVO (+) Sensible a H y R Resistente a H Resistente a R TB-MDR 2HRZE/4H3R3 Y VARIANTES 2RLfxZE/7RLfxE 6-8(ZELfxKmEtoCs)/12-18(ZELfxEtoCs) Añadir H si es solo resistente a R PS 1 y 2L (Proporciones) TB DR no MDR TB MDR TB XDR Esquemas individualizados Si BAAR (+) ≥ 2º mes GENOTYPE cultivo Tres Pasos programáticos 1. Acceso Universal a PS rápida a H y R 2. Esquemas según sensibilidad a H y R 3. Esquemas individualizados según PS 1 y 2L
  37. 37. Fármaco - Resistencia en Casos Acumulados de TB- XDR. Perú 1999 - 2013 100.0 100.0 83.9 100.0 71.0 9.2 83.4 63.8 20.5 47.7 82.9 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 RMP INH KM CFX CM CS EMB ETH PAS PZA SM Fuente: Sistema RME Actualizado al: 26-01-2014 * Numero de Casos Acumulados de XDR
  38. 38. PASO 1 Inicie cualquier agente de primera línea al que sea susceptible el aislado. Añada una fluoroquinolona y un medicamento inyectable basándose en la susceptibilidad. PASO 2 Añada medicamentos de segunda línea hasta completar de 4 DSL a los cuales el aislado es susceptible (preferentemente los que no hayan sido usados para tratar previamente al paciente). PASO 3 Para TB XDR, si no se logran 4 DSL en las categorías anteriores, considere usar medicamentos de tercera línea. Es posible recurrir a Amx/clav para manejo de TB MDR. Medicamentos de primera línea Pirazinamida Etambutol Fluoroquinolona s Levofloxacina Moxifloxacina Agentes Inyectables Kanamicina Capreomicina Amikacina Use cualquiera disponible + Uno de estos Uno de estos+ Medicamentos orales de segunda linea Etionamida Cicloserina PAS Elija uno mas de estos Medicamentos de tercera línea Clofazimina Linezolid Amoxicilina/ Clavulanico Tioridazina Imipenem Claritromicin a Isoniacida en altas dosis Considere el uso de estos Armando un esquema para TB MDR/XDR DSL: drogas de segunda línea
  39. 39. Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones Imipenem/ cilastatina 30 mg/Kg/día dividido c/12h IV 12 meses Ideal Vía venosa central Amoxicilina/ Ácido Clavulánico 1000 mg c/12h VO 24 meses Linezolid 600 mg/día VO 24 meses Suspender en Intolerancia Tioridazina 300-800 mg/día VO 24 meses Inicio progresivo Inyectable Segunda línea 15 mg/kg/d IV 12 meses Ideal Vía venosa central Moxifloxacino 400 mg/día VO 24 meses 800 mg en >60 kg ESQUEMA TB XDR EN PERU
  40. 40. PAT XDR Internado en UNET Junta Médica Prescripción esquema con DSL 5º grupo Colocación de Catéter Port Evaluación por Cirugía Evaluación por Psiquiatría y otras Evaluación por Servicio social Internamiento por 2 meses Alta hospitalaria Tratamiento en domicilio con control de infecciones Tratamiento en instituciones con control de infecciones Evaluación mensual en UNET Alta Médica Proceso para inicio y supervisión de tratamiento TB XDR
  41. 41. MANEJO PROGRAMATICO DE LA TB XDR  Acceso a medicamentos del 5 grupo financiado por el Estado  UNET operativas: internamiento (33 camas) y catéter central,  Administración domiciliaria de tratamiento por enfermeras capacitadas  Control de infecciones domiciliario UNET Nº de afectados HNHU 49 HSEB 29 HNAL 09 HAMA 03 HNDAC 11 INSN 11 HNCH 04 HNDM 04 HRLL 01 Total 121** Informacion: UT TB:20.03.15 **Información acumulada 2012-2014
  42. 42. DOT DOMICILIARIO POR EL 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
  43. 43. Unidad Técnica, ESNPCT, marzo 2015 1er Mes 2do Mes 3er Mes 4to Mes 5to Mes 6to Mes % Conversión bacteriológica 41.1% 69.6% 85.7% 96.4% 100.0% 100.0% 41.1% 69.6% 85.7% 96.4% 100.0% 100.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% PORCENTAJEACUMULADO CONVERSIÓN BACTERIOLÓGICA AL 6TO MES DE TTO. EN PAT, XDR EN TTO CON MEDICAMENTOS DEL 5TO GRUPO, MAYO 2012 - SETIEMBRE 2014. N: 56
  44. 44. ÉXITO DE TRATAMIENTO 77.8% FRACASO, 0.0% ABANDONO, 0.0% FALLECIDOS, 22.2% , NO EVALUADOS 0,0% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% ÉXITO DE TRATAMIENTO FRACASO ABANDONO FALLECIDO NO EVALUADO N = 9 COHORTE DE PAT XDR, CON MEDICAMENTOS DEL 5º GRUPO, PERÚ 2012 Unidad Técnica, ESNPCT, marzo 2015
  45. 45. Drogas anti-TB para la TB-XDR Olaru ID Novel drugs against tuberculosis: a clinician's perspective. Eur Respir J. 2015 Apr;45(4): 1119-1131
  46. 46. Conclusiones: • La TB XDR es una enfermedad pandémica emergente de menos de 10 años de antigüedad, con alta letalidad a nivel mundial • La respuesta biomédica actual es muy limitada con alta tasa de mortalidad, fracaso y abandono • Previo a la vigente NTS la situación de Perú era comparable al resto del mundo • La implementación de las medidas programáticas de la NTS Nº104, deben mejorar la respuesta al tratamiento de la TB-XDR en el Perú • Se debe impulsar la investigación de nuevas formas de prevención y tratamiento integral: medicamentos, control de infecciones, protección social

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