Modulo5 Control de Infecciones en TB

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Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis.

Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis.

Ministerio de Salud - Perú.

Financiado por el Fondo Global

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Modulo5 Control de Infecciones en TB

  1. 1. Control de Infecciones de TB Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis
  2. 2. Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Jimy Barreda Cuba • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Ita Marcos Saciga • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc • Dr. Martín Yagui Moscoso • Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: • Dra. Jehny Almonte Laura • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde • Dr. José Luis Cabrera • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez • Lic. Angélica Chuchón Calle • Dr. Hugo Cubas Camacho • Dr. Mario Danilla Dávila • Dra. Yanet De Sosa Márquez • Lic. Gladyz Díaz Quispe • Lic. Magaly Espinoza Arone • Lic. Mayra Hernández Carbajo • Dr. César Herrera Vidal • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero • Dra. Janett Julve Caballero • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García • Lic. Tatiana Pardo Núñez • Lic. Verónica Perez Sánchez • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Hna Maria Van der Linde • Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada. Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martín Yagui Moscoso
  3. 3. Control de Infecciones de TB Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 5: CONTROL DE INFECCIONES DE TB Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.
  4. 4. 123456789 Control de Infecciones de TB
  5. 5. En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud PRÓLOGO
  6. 6. página Prólogo Introducción Objetivos por competencia Sesión 1 Transmisión y contagiosidad 1.1 Transmisión 1.2. Lugares donde puede propagarse la TB 1.3. Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB 1.4. Cuándo un paciente puede ser considerado no infeccioso 1.5. Los componentes a tener en cuenta en un programa de control de infecciones efectivo Sesión 2 Controles administrativos 2.1. Controles administrativos Sesión 3 Controles ambientales 3.1. La implementación de medidas ambientales 3.2. Ventilación: propósitos y tipos 3.3. Filtración del aire y la luz ultravioleta germicida Índice MÓDULO 5: Control de Infecciones de TB 5 9 11 13 15 16 17 21 22 25 27 35 36 37 44
  7. 7. Sesión 4 Protección respiratoria 4.1 Lugares de alto riesgo 4.2. Uso de respiradores 4.3. El uso de las mascarillas Sesión 5 Bioseguridad en el laboratorio 5.1. Prácticas y técnicas de laboratorio 5.2. Consideraciones según el tipo de examen de laboratorio 5.3. Cabinas de Bioseguridad Resumen Actividades Actividad A - Análisis Gráfico para el control ambiental de la TB Actividad B - Evaluación de Riesgo en el Establecimiento de Salud Actividad C - Identificación de la Circulación de Pacientes y de las Muestras y Áreas de Alto Riesgo dentro del Establecimiento de Salud Preguntas de autoevaluación Respuestas de autoevaluación Anexos Anexo A: Cómo colocarse un respirador Anexo B: Pasos para la preparación y ejecución de las pruebas de sensibilidad y ajuste Referencias bibliográficas 47 48 49 50 53 54 54 55 58 61 62 65 66 68 70 72 72 77 78
  8. 8. página
  9. 9. página La tuberculosis, como se describió en el Módulo 1: La Tuberculosis: Introducción, se transmite de persona a persona por el aire. La transmisión de la TB puede ocu- rrir en cualquier lugar. Sin embargo, en los establecimientos de salud hay mayor riesgo de infectarse que en otros lugares, debido a la concentración de pacientes que pueden transmitir la TB. Hay medidas que el personal de salud puede tomar para disminuir este riesgo. En este Módulo aprenderá acerca de los factores que determinan la contagiosidad (capacidad o cualidad de contagiar o infectar) de una persona con TB. Esto ayudará a decidir si un paciente en particular debe o no ser considerado infeccioso. También aprenderá acerca de las medidas que debe tomar. Estas precauciones, llamadas medidas para el control de infecciones, tienen la finalidad de evitar la propagación de la TB dentro de los establecimientos de salud. Las principales medidas de control de infecciones son la detección, el diagnóstico oportuno de casos de TB y el aislamiento y tratamiento inmediato de los pacientes. Existen tres medidas de control de infecciones de TB para los establecimientos: 1. Controles administrativos 2. Controles ambientales 3. Protección respiratoria Introducción
  10. 10. página 10 Objetivos por competencia
  11. 11. página 11 Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB Cuál es el objetivo principal de un programa para el control de infecciones de TB Sobre las diferentes medidas de control administrativo Sobre las diferentes medidas de control ambiental Sobre las diferentes medidas de control de protección respiratoria Los riesgos de transmisión dentro del laboratorio 1 1 2 3 4 5 Los participantes aprenderán Sesión
  12. 12. página 12 Sesión 1 Transmisión y contagiosidad
  13. 13. página 13 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir los factores que determinan la contagiosidad de un paciente con TB. • Explicar en qué momento un paciente con TB puede considerarse no infeccioso. • Describir el objetivo principal de un programa para el control de infecciones. Sesión 1. Transmisión y contagiosidad Sesión 2. Controles administrativos Sesión 3. Controles ambientales Sesión 4. Protección respiratoria Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio Poder determinar la contagiosidad (capacidad de contagiar) de un paciente es importante para tomar medidas específicas y evitar la transmisión de la tuberculosis. La contagiosidad de un paciente depende de diferentes factores, por ejemplo: si está tomando su tratamiento de forma regular, si se cubre la boca al toser o estornudar, entre otros.
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  15. 15. página 15 1.1. Transmisión La tuberculosis es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. La TB se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla, canta o grita se propagan en el aire núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis. Dependiendo del entorno, estas diminutas partículas (de 1 a 5 micras de diámetro) pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas. En general la tuberculosis no se puede transmitir a través de objetos, tales como ropa, mandilones o cubiertos. La TB MDR se transmite de la misma forma que la TB sensible a los medicamentos.
  16. 16. página 16 1.2. Lugares donde puede propagarse la TB La TB es una enfermedad transmisible que puede propagar- se en muchos lugares, tales como los hogares o lugares de trabajo. En promedio, alrededor del 30% de personas que pasa mucho tiempo con alguien con TB que pude contagiar (contactos cercanos) es infectado con M. tuberculosis. Sin embargo, la contagiosidad de los pacientes con TB varía; algunos infectan a la mayoría o a todos sus contactos cer- canos, mientras que otros, sólo infectan a algunos o a nin- guno. La TB también puede transmitirse en los establecimientos de salud, como hospitales y centros de salud. Es más probable que la TB se transmita cuando el per- sonal de salud y pacientes tengan contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tie- nen la enfermedad y que, por tanto, no están recibien- do el tratamiento indicado ni han sido aislados del resto de los pacientes. Varios brotes recientes de TB en establecimientos de salud, incluyendo brotes de tubercu- losis multidrogorresistente, han aumentado la preocupa- ción por la propagación de la TB en dichos establecimien- tos. Hay una especial pre- ocupación por la transmisión a personas infectadas con el VIH, ya que éstas presentan un alto riesgo de desarrollar la TB si son infectadas. To- dos los establecimientos de salud deben tomar las medi- das necesarias para evitar la propagación de la TB.
  17. 17. página 17 La contagiosidad de una persona con TB se encuentra direc- tamente relacionada con el número de bacilos tuberculosos que el paciente expulsa en el aire. Las personas que expulsan muchos bacilos tuberculosos son más infecciosas que las personas que expulsan unos cuantos o ninguno. El número de bacilos expulsado por un paciente con TB depende de los siguientes factores: 1.3. Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB Las personas que expulsan muchos bacilos tuberculosos son más infecciosas que los pacientes que expulsan unos cuantos o ninguno.
  18. 18. página 18 • La ubicación anatómica de la enfermedad Normalmente sólo las personas con TB pulmonar o laríngea (TB de la laringe) se consideran infecciosas. Esto se debe a que estas personas pueden estar tosiendo y liberando bacilos en el aire. Generalmente, las personas que padecen sólo de TB extrapulmonar (no TB pulmonar) no contagian. Esto es así porque los bacilos, por lo general, sólo pueden ser expulsados al aire desde los pulmones. • La presencia de cavidad en el pulmón del paciente Debido a que existen muchos bacilos en una cavidad, los pa- cientes con cavidad en el pulmón pueden estar expulsando bacilos si están tosiendo. • ¿Está el paciente tosiendo? Si es así, ¿con qué frecuencia y qué tan fuerte es la tos? Los pacientes expulsan más bacilos si tienen una tos que produce una gran cantidad de esputo. También pueden ex- pulsar bacilos si se encuentran bajo procedimientos médicos que los inducen a toser (procedimientos para inducir la tos). • ¿El paciente se cubre la boca cuando está tosiendo? Es más probable que los pacientes que no se cubren la boca cuando tosen, expulsen bacilos. • ¿La muestra de esputo presenta bacilos ácido- alcohol resistentes (BAAR)? La presencia de BAAR en una muestra de esputo indica que el paciente puede estar expulsando bacilos. Generalmente, las personas que padecen sólo de TB extrapulmonar (no TB pulmonar) no contagian. Esto es así porque los bacilos, por lo general, sólo pueden ser expulsados al aire desde los pulmones.
  19. 19. página 19 • ¿La persona con TB está recibiendo el tratamiento adecuado? Es más probable que las personas con TB que NO hayan es- tado recibiendo el tratamiento indicado tengan muchas más posibilidades de contagiar que aquellos que sí lo han estado recibiendo por un período de 2 a 3 semanas o más. Por lo general, los pacientes que reciben el tratamiento adecuado responden a él; en otras palabras, sus síntomas mejoran y finalmente desaparecen. • ¿El paciente tiene TB MDR? Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es más infecciosa que la TB sensible a los medicamen- tos. Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos. Sin embar- go, debido a que pueden te- ner una respuesta deficiente al tratamiento y a que los me- dicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las per- sonas con enfermedad TB MDR, a menudo, contagian por más tiempo. Estos factores se encuentran resumidos en la Tabla 1. Es más probable que las personas con TB que NO hayan estado recibiendo el tratamiento indicado tengan muchas más posibilidades de contagiar que aquellos que sí lo han estado recibiendo por un período de 2 a 3 semanas o más
  20. 20. página 20 Tabla 1 Contagiosidad de personas con TB confirmada o con sospecha de enfermedad de TB Factores Asociados con la Contagiosidad TB de los pulmones o laringe Cavidad en el pulmón o lesión cavitante Tos o procedimientos para inducir la tos Pacientes que no se cubren la boca al toser BAAR en muestra de esputo No recibieron tratamiento adecuado Factores Asociados con la No Contagiosidad La mayoría de casos de TB extrapulmonar Sin cavidad en el pulmón Sin tos ni procedimientos para inducir la tos Pacientes que se cubren la boca al toser Sin BAAR en muestra de esputo Recibieron tratamiento adecuado por 2-3 semanas En comparación con los adultos, es mucho menos probable que los niños menores de 5 años con TB pulmonar o laríngea sean infecciosos. Esto es porque, generalmente, los niños de este grupo etáreo no producen esputo cuando tosen. Sin embargo, es posible que puedan transmitir TB a otros.
  21. 21. página 21 La contagiosidad parece disminuir de manera muy acelerada luego de comenzar el tratamiento adecuado. Sin embargo, el grado de rapidez en el que disminuye varía de persona en persona. La mayoría puede dejar de ser infecciosa a las pocas semanas después de comenzado el tratamiento; otros pueden seguir siéndolo por meses. Los pacientes con bacilos resistentes a los medicamentos de TB pueden no responder al esquema de tratamiento inicial y permanecen infecciosos hasta recibir los medicamentos adecuados. Las personas con TB sensible que reciben un tratamiento adecuado y directamente supervisado en boca, y que se pueden considerar no infecciosos, son los que logran reunir todos los siguientes criterios: • Tener una baciloscopía de control negativa. En la mayoría de personas con tratamientos adecuados se produce la conversión bacteriológica negativa a las 3 ó 4 semanas. • Mejora de los síntomas (por ejemplo: disminución de la tos y cantidad de esputo). La TB MDR, como se mencionó anteriormente, no es más contagiosa y se trasmite de la misma manera que la TB sen- sible. Los criterios son básicamente los mismos para ambos casos, pero para los pacientes con TB MDR los tiempos van a ser más largos. Obviamente es importante tener más cuidado con los casos de TB MDR. Estos factores no son concluyentes y el médico tratante será el encargado de decidir si la persona es infecciosa o no. Las personas VIH seropositivas con enfermedad de tuber- culosis no son consideradas más infecciosas que las per- sonas VIH seronegativas y que tienen la enfermedad de tu- berculosis. Cuando el personal de salud brinda atención a los pacien- tes que cumplen con el criterio mencionado líneas arriba, es importante reconocer el hecho, y no tratarlos como si fueran infecciosos. El usar respiradores, o alejarse de personas no infecciosas sólo contribuye a una mala calidad de atención y desconocimiento de las medidas de control de infecciones. 1.4. Cuándo un paciente puede ser considerado no infeccioso La mayoría puede dejar de ser infeccioso a las pocas semanas después de comenzado el tratamiento; otros pueden seguir siéndolo por meses.
  22. 22. página 22 El objetivo principal de un programa o plan para el control de infecciones es la detección oportuna de la TB, la separación temprana (aislamiento si es posible) y la administración de tratamiento a las personas con TB. Un programa de control de infecciones debe involucrar tres tipos de controles en el siguiente orden de prioridad: • Controles administrativos • Controles ambientales • Protección respiratoria El plan de control de infecciones de TB en cada estable- cimiento debe basarse en esta jerarquía de medidas de control. En el primer nivel de jerarquía se encuentran las medidas administrativas. Estas medidas benefician al mayor número de personas y tienen por objetivo reducir la exposición a la TB por parte del personal de salud y los pacientes. Sin la aplicación de las medidas administrativas, los otros contro- les no funcionarían. En el segundo nivel de jerarquía se encuentran las medidas de control ambiental. Tienen por objetivo reducir la concen- tración de núcleos de gotitas infecciosas y dirigir su movi- miento en los ambientes de atención de pacientes con TB. Con estos dos primeros niveles de medidas se busca minimi- zar el número de áreas del establecimiento de salud donde puede haber una exposición a la TB. Estas medidas reducen, pero no eliminan, el riesgo en dichas áreas. El tercer nivel de medidas consiste en la protección respi- ratoria cuyo objetivo es reducir el número de núcleos de gotitas inhaladas en esas áreas donde los otros controles no lo pueden reducir adecuadamente. 1.5. Los componentes a tener en cuenta en un programa de control de infecciones efectivo
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  24. 24. página 24 Sesión 2 Controles administrativos
  25. 25. página 25 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir algunas medidas de control administrativo que se deben realizar en cada establecimiento de salud. • Identificar las principales áreas de riesgo de transmisión de la TB en el establecimiento de salud. Sesión 1. Transmisión y contagiosidad Sesión 2. Controles administrativos Sesión 3. Controles ambientales Sesión 4. Protección respiratoria Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio Las medidas de control administrativo son las más importantes para el control de infección de TB y son prioritarias sobre otras medidas para la prevención de la transmisión de la TB dentro del establecimiento de salud. Sin medidas de control administrativo, las otras medidas no serán suficientes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Las medidas de control administrativo son medidas de gestión que buscan reducir el riesgo de transmisión de la TB al disminuir la exposición del trabajador de salud y de las personas con TB a través del diagnóstico temprano, aislamiento o separación inmediata de pacientes con sospecha de TB y la implementación inmediata de un tratamiento antituberculosis adecuado.
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  27. 27. página 27 • Detección oportuna de las personas con TB • Aislamiento o separación de la persona con sospecha de TB • Tratamiento oportuno y adecuado • Promoción del tratamiento ambulatorio de pacientes • Identificación de áreas de alto riesgo para la transmisión de la TB • Capacitación y educación del personal de salud • Educación a las personas con TB y sus familiares • Despistaje de TB para el personal de salud 2.1. Controles administrativos Poner en marcha controles administrativos significa estable- cer y seguir las siguientes medidas:
  28. 28. página 28 2.1.1. Detectar oportunamente a las personas con TB Todo personal de salud del establecimiento de salud (médi- cos clínicos, enfermeras, técnicos y otros trabajadores) de- ben estar siempre atentos a detectar pacientes Sintomáticos Respiratorios (SR) y con otros síntomas, tal como se descri- be en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. En zonas donde la TB es muy común, el personal de estos establecimientos de salud debe estar especialmente alerta para detectar la TB. Los trabajadores de salud que admiten pacientes en el establecimiento deben estar capacitados para formular las preguntas apropiadas que los ayuden a de- tectar a pacientes con síntomas de TB. 2.1.2. Aislamiento o separación de personas con sospecha de tener la TB Las personas que muestran señales o síntomas de TB deben ser ubicadas separadamente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB y, además, deben ser sometidos a una evaluación diagnóstica. A estos pacientes se les debe proporcionar una mascarilla e indicar que la mantengan pues- ta. También se les debe pedir que se cubran (con pañuelos de papel) la nariz y la boca cuando tosan o estornuden, incluso en un área que se encuentre alejada del resto. En hospitales y otros lugares donde se interna a los pacien- tes, se debe ubicar inmediatamente a todo paciente con TB confirmada o con sospecha de TB separado de los otros pa- cientes o, si es posible, en un cuarto de aislamiento. Una característica de estos cuartos de aislamiento es que se en- cuentran a presión negativa en comparación con otras áreas del establecimiento. Presión negativa significa que el aire flu- ye de los pasillos hacia el cuarto de aislamiento (vea la sesión 3 sobre controles ambientales). La atención en consultorios externos y en servicios de apoyo al diagnóstico (laboratorio y radiografía) implica la concentra- ción de pacientes y familiares en espera de recibir la atención respectiva. Por ende, es importante tener en cuenta la separa- ción de SR y pacientes con sospecha o con tuberculosis, de aquellos pacientes con otras patologías, con la finalidad de disminuir el riesgo de transmisión. Las personas que muestran señales o síntomas de TB deben ser ubicadas separadamente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB.
  29. 29. página 29 En general, la separación puede ser por espacio físico o por el horario de atención. A continuación hay algunos ejemplos de estrategias: • Separación por espacio físico • Realizar una búsqueda activa de SR, atenderlos de inmediato y separarlos de los otros pacientes. • Tener, para pacientes con TB o con sospecha de TB, una sala de espera ventilada o al aire libre y separado. • Separar a todos los pacientes con TB o con sospe- cha de TB de los pacientes con VIH/SIDA sin TB y de los pacientes pediátricos. • Separar los consultorios de neumología de otros consultorios. • Separación por el horario de atención • Otorgar números de orden de atención, por ejemplo en laboratorio, para evitar la aglomeración de pacientes. • Citar en horarios de menor atención a los pacientes con tuberculosis confirmada o con sospecha de tu- berculosis que tienen que tomarse radiografías de tórax o requieren una atención médica. A las personas con sospecha de TB se les debe someter, lo antes posible, a una evaluación diagnóstica, que incluye eva- luación clínica y una muestra para el examen bacteriológi- co (vea el Módulo B, Detec- ción de Casos de TB). Es importante que los laborato- rios procesen rápidamente las muestras para llegar a un diagnóstico oportuno. En caso que el establecimiento de salud no cuente con un laboratorio en el mismo lu- gar, es necesario tener una coordinación estrecha con un laboratorio cercano. A las personas con sospecha de TB se les debe someter, lo antes posible, a una evaluación diagnóstica, que incluye evaluación clínica y una muestra para el examen bacteriológico.
  30. 30. página 30 2.1.3. El Tratamiento oportuno y adecuado Las personas diagnosticadas con TB deben comenzar el tra- tamiento apropiado de inmediato. Es muy importante que el paciente reciba el esquema de tratamiento correcto y que lo reciba en forma supervisada. La detección y asilamiento de las personas con sospecha o con TB tienen que culminar en el tratamiento adecuado para cortar la cadena de transmisión de la TB, tanto en los establecimientos de salud como en las comunidades. Para más información sobre el tratamiento de la TB, remítase al Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB. 2.1.4. Promover el tratamiento ambulatorio de pacientes con TB Se deben evaluar constantemente las indicaciones de hos- pitalización de los pacientes con TB y darles de alta lo antes posible para disminuir el riesgo de transmisión de TB intrahos- pitalaria. Sin embargo, antes que el paciente sea enviado al hogar, el personal de salud deberá considerar si los miembros de la familia fueron expuestos anteriormente y si se están so- metiendo a un riesgo elevado de contraer la enfermedad si lle- gan a infectarse (por ejemplo: las personas VIH seropositivas o con algún tipo de inmunosupresión). Es necesario educar a los pacientes y familiares sobre las precauciones que se tie- nen que tomar cuando el paciente regresa a casa, sobre todo cuando aún puede contagiar. Es muy importante que el paciente reciba el esquema de tratamiento correcto, y que lo reciba en forma supervisada.
  31. 31. página 31 2.1.5. Identificación de áreas de alto riesgo de transmisión de TB Se consideran áreas con mayor riesgo de transmisión de la TB aquellas en donde se realizan procedimientos que aumentan el número de partículas infecciosas en el aire o donde hay pacientes infecciosos (frotis positivo) con TB o TB MDR. Estas áreas pueden ser las siguientes: salas de broncoscopía, salas de aislamiento de pacientes con TB o TB MDR, áreas de inducción de esputo, salas de pacientes con VIH/SIDA, y otras áreas. Es importante que el personal de salud del establecimiento reconozca dichas áreas para poder tomar las medidas necesarias para protegerse. La identificación de las áreas de alto riesgo dentro del establecimiento tam- bién permite que el perso- nal de salud tome medidas correctivas para mejorar las condiciones de las instala- ciones (por ejemplo: para el aprovechamiento de la ven- tilación natural mediante la reubicación de muebles en consultorios, vea la sesión 3; o también la reorganiza- ción de consultorios para mejorar el flujo de pacientes dentro del establecimiento; remodelación de las áreas de recolección de muestras si están muy cerrados, entre otras). 2.1.6. Capacitación y educación del personal de salud Se debe enseñar a todo el personal de salud los conceptos básicos de transmisión y patogénesis de la TB, la detección y tratamiento, prácticas para el control de infecciones, seña- les y síntomas de TB, entre otros temas, para que participen activamente en el programa de control de infecciones. La identificación de las áreas de alto riesgo dentro del establecimiento también permite que el personal de salud tome medidas correctivas para mejorar las condiciones de las instalaciones.
  32. 32. página 32 2.1.7. Educación de los pacientes y sus familiares Las personas con TB regresan a sus casas después de co- menzar el tratamiento, aun cuando pueden continuar siendo infecciosas. Esto se debe a que es más probable que las per- sonas con TB la transmitan a los miembros de su entorno fa- miliar antes de que se les haya diagnosticado y hayan empe- zado el tratamiento. No obstante, las personas con TB y los miembros de su entorno familiar pueden seguir ciertos pasos para prevenir la propagación de TB en sus hogares, como por ejemplo: explicar a los pacientes con TB que deben voltear la cabeza y cubrirse la boca y nariz con un pañuelo cuando tosan o estornuden. Se debe educar a pacientes con TB y a sus fa- miliares sobre la forma en que se transmite el M. tuberculosis; la identificación de los signos y síntomas más frecuentes; las medidas de prevención; las consecuencias de un tratamiento irregular o del abandono del tratamiento, entre otros. 2.1.8. Despistaje de TB para el personal de salud A todo personal de salud nuevo que ingrese al estableci- miento de salud se le debe colocar una prueba de tuber- culina (PPD): 1) una al momento de la contratación; y, 2) una vez al año (como mínimo) desde ese momento. Todo trabajador de salud que presente síntomas de TB, tenga placa anormal o cuya prueba de tuberculina haya salido con 10 mm. después de tener un resultado negativo, debe ser evaluado inmediatamente. A todo el personal de salud se le debe realizar una eva- luación médica anual como mínimo. Por otro lado, todo el personal que pudiera haber estado expuesto a la TB o con sospecha de tener TB debe participar en un programa para el despistaje y prevención de TB, que implica realizarse ba- ciloscopías si es SR, una radiografía de pulmones y evalua- ción médica. Dado que un caso de TB generalmente representa una parte pequeña de las personas infectadas con TB, la presencia de un personal de salud con TB en el establecimiento puede significar que varias personas estén contagiándose. También es importante remarcar que ser trabajador de salud es factor de riesgo para tener TB MDR. A todo el personal de salud se le debe realizar una evaluación médica anual como mínimo. Por otro lado, todo el personal que pudiera haber estado expuesto a la TB o con sospecha de tener TB debe participar en un programa para el despistaje y prevención de TB.
  33. 33. página 33
  34. 34. página 34 Sesión 3 Controles ambientales
  35. 35. página 35 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Enumerar los tres tipos de controles ambientales. • Explicar cómo organizar un consultorio para maximizar la ventilación natural. Sesión 1. Transmisión y contagiosidad Sesión 2. Controles administrativos Sesión 3. Controles ambientales Sesión 4. Protección respiratoria Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio Las medidas de control ambiental son la segunda línea de defensa para prevenir la trans- misión del M. tuberculosis al personal de salud y a los pacientes. Las medidas de control ambiental tienen por objetivo reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas y controlar la dirección y el flujo del aire. Se basan en lo siguiente: 1) la ventilación natural o mecánica, que puede ser complementada con; 2) filtros (medios de alta eficiencia de filtra- ción de partículas en el aire); y/o, 3) luz ultravioleta germicida (LUV).
  36. 36. página 36 Muchas medidas de control ambiental son costosas y técni- camente complejas. Sin embargo, las medidas de control am- biental basadas en el mejoramiento de la ventilación natural requieren pocos recursos. Casi todos los establecimientos de salud pueden mejorar las medidas de controles ambien- tales abriendo puertas y ventanas y/o colocando los mue- bles para aprovechar la ventilación que existe. El diseño del establecimiento, el clima de la zona, el tipo de pacientes, el número de pacientes con TB atendidos en el establecimiento y los recursos disponibles determinarán el tipo de medidas de control ambiental adecuadas para cada establecimiento. Para maximizar los beneficios, los esfuerzos para mejorar la ventilación deben incluir consultas con un experto en control ambiental. 3.1. La implementación de medidas ambientales
  37. 37. página 37 La ventilación es el movimiento del aire. Se puede usar la ventilación con el fin de lograr dilución e intercambio de aire en una zona específica, controlando así la dirección de los flujos de aire en una habitación o dentro de un establecimien- to. Estos procesos reducen la concentración del M. tubercu- losis en el aire y la probabilidad de infección en el personal de salud y pacientes. Existen varias formas de establecer una ventilación adecuada, como por ejemplo: maximizar la venti- lación natural, emplear ventilación mecánica que favorece la generación de presión negativa en el lugar de aislamiento y métodos adicionales como la filtración de aire. 3.2. Ventilación: propósitos y tipos
  38. 38. página 38 3.2.1. Ventilación natural La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ven- tilación natural mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilación cruzada. La remodelación de ambientes y servi- cios grandes para maximizar la ventilación natural y permitir mayor separación de los pacientes puede ser una alternativa económicamente viable en comparación con la construcción de sistemas costosos para mejorar los flujos de aire. Dependiendo de la dirección de los flujos de aire, la reubica- ción del personal y muebles dentro de un ambiente también puede reducir el riesgo de transmisión sin mucha inversión de dinero. Siempre que sea posible, se debe hacer lo siguiente para mejorar la ventilación: • Áreas abiertas El riesgo de transmisión de TB es mayor en una habitación ce- rrada que contiene aire con núcleos de gotitas infecciosas sus- pendidas en él. Se deben “abrir” al medio ambiente áreas de espera, salas para la recolección de esputo, salas de examen y pabellones. Si es posible, el área para la recolección de es- puto debe estar al aire libre. Cuando se utilizan ventiladores de mesa, las ventanas también deben quedar abiertas dado que el objetivo es diluir e intercambiar el aire más que sólo mezclarlo. La remodelación de ambientes y servicios grandes para maximizar la ventilación natural y permitir mayor separación de los pacientes puede ser una alternativa económicamente viable en comparación con la construcción de sistemas costosos para mejorar los flujos de aire.
  39. 39. página 39 • Ubicación de ventanas o aberturas La ubicación de ventanas y aberturas es importante para maximizar la ventilación en la habitación. Una habitación con una abertura (ventana o puerta) intercambia el aire sólo en esa zona; además, es baja la cantidad de aire que se intercambia. Por lo tanto, la condición ideal comprende aberturas en extremos opues- tos de una habitación (venta- na-ventana, puerta-ventana, etc.) para facilitar la venti- lación cruzada. Las Figuras 1-4 muestran cómo se pueden mejorar las condiciones en un establecimiento de salud sin tener que invertir en ventilación mecánica. • Ubicación de muebles y personas En los consultorios y otras salas es necesario determinar la dirección del flujo de aire dentro del espacio, para acomodar o situar los muebles de manera tal que el personal de sa- lud no respire aire contaminado. El personal de salud debe ubicarse de tal forma que el aire fluya del personal de salud hacia el paciente y luego hacia afuera. Las Figuras 2 y 4 pre- sentan diferentes maneras de organizar el consultorio para evitar el contagio del personal de salud.
  40. 40. página 40 VENTILACIÓNDEFICIENTEVENTILACIÓNMEJORADA Figura 1 Figura 2
  41. 41. página 41 VENTILACIÓNDEFICIENTEVENTILACIÓNMEJORADA figura 3 Figura 4
  42. 42. página 42 3.2.2. Ventilación mecánica El uso de la ventilación mecánica, como ventiladores de ven- tana o sistemas de ventilación por extracción en habitaciones de aislamiento o pabellones son métodos más complejos y costosos. Estos sistemas se usan en salas de aislamiento por- que pueden producir presión negativa e impiden que el aire contaminado escape a pasillos y áreas circundantes. • Salas de aislamiento El propósito de las salas de aislamiento es separar a los pacientes con TB infecciosa, brindar un ambiente que re- duzca la concentración de núcleos de gotitas infecciosas a través de diferentes medidas de control ambiental y ase- gurar que el aire contaminado no escape a los pasillos u otras áreas del establecimiento. El uso de estas salas es favorable si se cuenta con recursos disponibles. La prio- ridad para el uso de estas salas la tienen los pacientes infecciosos con TB MDR. Estos sistemas se usan en salas de aislamiento porque pueden producir presión negativa e impiden que el aire contaminado escape a pasillos y áreas circundantes.
  43. 43. página 43 • Presión negativa En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contami- nado no salga al pasillo u otras áreas conectadas a la habi- tación, hay que mantener una presión negativa con relación a otras áreas. Es decir, el aire limpio del pasillo siempre debe correr hacia la sala, luego hacia afuera, y no al revés. El aire puede ser evacuado directamente desde el cuarto de aislamiento hacia el exterior del establecimiento, donde los núcleos de gotitas infecciosas se dispersarán en el aire y morirán a causa de la luz solar. Para lograr la presión negativa generalmente se tienen que usar, por lo menos, extractores de aire para expulsarlo al exterior. Para conservar la presión negativa siempre hay que mantener la puerta de la habitación cerrada (menos cuando se entra o sale). En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contaminado no salga al pasillo u otras áreas conectadas a la habitación, hay que mantener una presión negativa con relación a otras áreas.
  44. 44. página 44 Métodos adicionales que también son complejos y costosos incluyen la filtración de aire para extraer partículas infeccio- sas al recircular o expulsar el aire. Las unidades de filtración se usan en habitaciones pequeñas y cerradas con un número limitado de pacientes con TB o TB MDR, o en otras áreas como consultorios externos para atención de pacientes con TB o TB MDR o salas de operaciones. Alternativamente, el aire puede pasar por un filtro especial que elimina todos los núcleos de gotitas antes de que regre- se a la circulación general. La luz ultravioleta germicida (LUV) puede dejar inactivo al M. tuberculosis y a otras bacterias y virus contenidos en los nú- cleos de gotitas. Varios estudios han demostrado que el uso de la LUV es eficaz al limpiar aire que tiene el M. tuberculosis. Se recomienda su uso como complemento a otras medidas de control en situaciones donde la inactividad del M. tuber- culosis en el aire es importante. La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de la LUV como una alternativa a intervenciones más costosas como sistemas de ventilación mecánica. Sin embargo, la exposición a la luz ultravioleta pue- de ser dañina para la piel y los ojos de los humanos, por esta razón las lámparas deben ser instaladas en la parte superior de los cuartos o pasillos, o colocadas en los conductos de evacuación de aire. La luz ultravioleta germicida (LUV) puede dejar inactivo al M. tuberculosis y a otras bacterias y virus contenidos en los núcleos de gotitas. 3.3. Filtración del aire y la luz ultravioleta germicida
  45. 45. página 45 Se recomienda restringir el uso de la LUV en establecimien- tos de salud de escasos recursos a las siguientes áreas: • Salas de hospitalización y aislamiento para pacientes con TB y TB MDR. • Salas donde se realizan broncoscopías u otras acti- vidades riesgosas. Dado que diferentes estudios atribuyen diferentes niveles de eficacia a los sistemas de LUV y que el riesgo de transmisión del M. tuberculosis es mayor si el sistema no funciona bien o no se mantiene adecuadamente, el uso de la LUV no se recomienda en las siguientes situaciones: • Como substituto para un sistema de filtración de alta eficiencia o extractores de aire de cabinas donde se realizan procedimientos que inducen tos. • Como sustituto para la presión negativa. Para información más detallada sobre los diferentes contro- les ambientales y otras medidas de control, consulte la biblio- grafía al final de este Módulo. La exposición a la luz ultravioleta puede ser dañina para la piel y los ojos de los humanos, por esta razón las lámparas deben ser instaladas en la parte superior de los cuartos o pasillos, o colocadas en los conductos de evacuación de aire.
  46. 46. página 46 Sesión 4 Protección respiratoria
  47. 47. página 47 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Explicar la diferencia entre un respirador y una mascarilla. • Identificar cuándo debe usar respiradores. Sesión 1. Transmisión y contagiosidad Sesión 2. Controles administrativos Sesión 3. Controles ambientales Sesión 4. Protección respiratoria Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio La protección respiratoria tiene por objetivo proteger al personal de salud en áreas donde la concentración de núcleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducida adecua- damente por medidas de control administrativo y ambiental. La protección respiratoria com- plementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. Sin la implementación de los otros controles, la protección respiratoria no funcionará y puede dar un falso sentido de seguridad al personal de salud.
  48. 48. página 48 En algunos lugares es posible que los controles administra- tivos y ambientales no protejan completamente al personal de salud de los núcleos de gotitas infecciosas. Estos lugares incluyen los siguientes: • Cuartos de aislamiento para pacientes con TB. • Cuartos donde se han realizado procedimientos para inducir la tos. • Consultorios médicos y dentales, cuando trabajan con pacientes con tuberculosis pulmonar frotis posi- tivo (TBP FP) o con sospecha de TB. • Ambulancias y otros vehículos que transportan pa- cientes con TBP FP. • Los hogares de personas con TBP FP. En todos los lugares antes mencionados, el personal de salud debe utilizar respiradores especiales diseñados para impedir el paso de los núcleos de gotitas. El personal de salud debe saber cuándo y cómo usar los respiradores personales. 4.1. Lugares de alto riesgo
  49. 49. página 49 Cada establecimiento debe tener políticas escritas que dis- pongan el uso de los respiradores en las diferentes áreas o servicios. Generalmente el uso de respiradores fuera de estas situa- ciones no protege al personal de salud, tiende a estigmatizar a los pacientes innecesariamente y crea en el personal una falsa sensación de seguridad que a veces lleva a descuidar las otras medidas de control. El uso racional de la protección respiratoria protegerá al personal de salud sin perjudicar a la persona. Remítase a la sesión 1 para una discusión de cuán- do un paciente debe ser considerado no infeccioso. Existen varios tipos y marcas de respiradores. El sistema es- tadounidense de clasificación de respiradores usa una letra y un número para describir el nivel de protección brindado (ver tabla 2). En general los respiradores N95 son de uso adecuado en establecimientos de salud para proteger a los trabajadores de la exposición al M. tuberculosis. Es importante tener en cuenta que los respiradores deben ajus- tarse a la cara de la persona, evitando fugas en los bordes. Si hay fugas por los bordes será más fácil inhalar partículas infec- ciosas. La presencia de vello o barba impide el uso adecuado de los respiradores, permitiendo la potencial entrada de partículas infecciosas. La forma de la cara de las personas es diferente y no hay un solo respirador que se adapte a todo el personal. Por dicho motivo es importante realizar una “prueba de ajuste” (los pasos se describen en el Anexo 1) con la finalidad de conocer cuál es el mejor tamaño, modelo y marca a usar y para asegurar que el usuario sepa cuándo está bien colocado. 4.2. Uso de respiradores La protección respiratoria complementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. Sin la implementación de los otros controles, la protección respiratoria no funcionará y puede dar un falso sentido de seguridad al personal de salud.
  50. 50. página 50 4.2.1. Cuidados de los respiradores Los respiradores son desechables, pero un respirador bien cui- dado es eficaz por varias semanas. Un mal mantenimiento pue- de causar costos elevados ya que el establecimiento tendría que comprar reemplazos. Además, el personal de salud podría llegar a infectarse por un mal funcionamiento. Los respiradores deben ser guardados en un lugar limpio y seco, de preferencia envolverse con una tela delgada, y colocarlas en una caja y no en una bolsa de plástico para evitar la humedad, los hongos y que se dañen en el futuro. Muchas veces la parte elástica de los respiradores es la par- te que falla primero. Para que sean eficaces tienen que es- tar bien ajustados a la cara para evitar fugas. Por ello, no se recomienda guardar los respiradores colgándolos por su elástico porque éste se es- tira y gasta. Las mascarillas, también conocidas como cubrebocas quirúr- gicas (de tela o papel), son de amplio uso en América Latina. Sin embargo, es importante recordar lo siguiente: • NO han sido diseñadas para proteger a la persona que las lleva puestas contra la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire, pues no tienen un filtro especial. Las mascarillas evitan la propagación de microorganismos desde la persona que las lleva puesta hacia otros, mediante la captura de partículas húmedas grandes cerca de la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben ser utilizadas por personas infecciosas o con sospecha de TB cuando pueden contagiar a otras personas. 4.3. El uso de las mascarillas Un mal mantenimiento puede causar costos elevados ya que el establecimiento tendría que comprar reemplazos.
  51. 51. página 51 Figura 5 Mascarilla vs. respirador Categoría 95 99 100 N 95% 99% 99.97% R 95% 99% 99.97% P 95% 99% 99.97% N = No resistente a aceites R = Resistente a aceites P = Muy resistente a aceites Eficiencia del Filtro Tabla 2 Clasificación estadounidense de respiradores según diferencias en el nivel de protección brindado
  52. 52. página 52 Sesión 5 Bioseguridad en el laboratorio
  53. 53. página 53 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Descubrir cuáles son los riesgos de transmisión del M. tuberculosis en el laboratorio. Sesión 1. Transmisión y contagiosidad Sesión 2. Controles administrativos Sesión 3. Controles ambientales Sesión 4. Protección respiratoria Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio Aunque el personal de laboratorio muchas veces no tiene contacto con pacientes con TB, puede tener un mayor riesgo de infectarse si no toman las precauciones necesarias durante ciertos procedimientos o si los equipos no son bien mantenidos. El mayor riesgo de infec- ción en el laboratorio se da cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles. Por lo tanto, es importante conocer las precauciones necesarias para evitar dicha generación y así evitar la infección con TB.
  54. 54. página 54 El elemento más importante en la bioseguridad es el cumpli- miento estricto de las prácticas y técnicas microbiológicas estándar. El personal que trabaja con agentes infecciosos debe conocer los riesgos potenciales y debe ser capacitado en las prácticas y técnicas requeridas para manipular dichos materiales. El jefe de laboratorio es responsable de brindar u organizar la capacitación adecuada del personal. Cada laboratorio está obligado a adoptar un manual de ope- raciones o de bioseguridad que identifique los riesgos que se pueden encontrar o puedan producirse y que especifique las prácticas y procedimientos destinados a disminuir o eli- minar las exposiciones a estos riesgos. Se debe alertar al personal y exigir que cumpla las prácticas y procedimientos requeridos. 5.1. Prácticas y técnicas de laboratorio El laboratorio de microbio- logía puede procesar varios exámenes para el manejo de un paciente con TB. A con- tinuación se presentan algu- nas recomendaciones para los diferentes exámenes. 5.2. Consideraciones según el tipo de examen de laboratorio
  55. 55. página 55 5.2.1. Procesamiento de baciloscopías No se ha documentado que la realización de baciloscopías resulte en la transmisión del M. tuberculosis. La microscopía de frotis directo puede realizarse con seguridad en un gabi- nete abierto utilizando la técnica apropiada (utilizar mechero de Bunsen al abrir el envase para esputo al momento de rea- lizar el extendido de la muestra en la lámina). Si se utiliza la técnica apropiada, no es necesario emplear medidas de pro- tección respiratoria durante la preparación de baciloscopías. Es probable que el mayor riesgo de infección en laboratorios que sólo procesan baciloscopías es el contacto con SR y, para ello, bastarían las medidas de control administrativo. 5.2.2. Durante la preparación de cultivos y pruebas de sensibilidad Es importante evaluar el estado de la ventilación en áreas donde se realizan cultivos de micobacterias y usar cabinas de flujo laminar para la manipulación y el procesamiento de muestras. Hay que asegurar que la cabina esté funcionando adecuadamente antes de preparar cultivos o realizar otros procesamientos como pruebas de sensibilidad. Las muestras deben ser recibidas en el área de laboratorio, preferentemen- te en un área separada del lugar de procesamiento. Las cabinas de bioseguridad son equipos que brindan una barrera de contención para trabajar en forma segura con agentes infecciosos. También se las denomina cabinas de flujo laminar. Dependiendo de su diseño y clasificación pueden proteger al trabaja- dor, medio ambiente y/o al producto. Pueden ser dise- ñadas para mantener un área libre de partículas o proba- bles contaminantes. 5.3. Cabinas de Bioseguridad
  56. 56. página 56 5.3.1. Clasificación Las cabinas de bioseguridad se clasifican en Clase I, Clase II y Clase III. A continuación se presentan las diferentes clases de cabinas con una breve descripción. Ésta protege al operador y al ambiente de trabajo de exposición a aerosoles al jalar el aire hacia dentro de la cabina. Este tipo de cabina no protege a la muestra. Generalmente el aire es expulsado hacia afuera de la habitación o se filtra y luego se devuelve a la habitación. El aire debe ser jalado hacia dentro de la cabina. Ésta protege al operador, al ambiente y a la muestra de la contaminación. Estas cabinas pueden ser a su vez de tipo A, B1, B2 y B3. Las Cabinas de tipo A reciclan el aire dentro del laboratorio, mientras que las cabinas de tipo B extraen el aire hacia el exterior a través de un ducto. En general esta clase de cabinas tiene dos rejillas que succionan el aire y dos filtros HEPA. Se recomienda usar esta clase de cabina para el proceso de cultivos y prueba de sensibilidad. Ésta clase de cabina es totalmente cerrada, está diseña- da para trabajar con agentes microbiológicos de un nivel de bioseguridad 4 y protegen al trabajador y al ambiente. No se usan para trabajo con cepas de M. tuberculosis. Clase I: Clase II: Clase III:
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  58. 58. página 58 • La contagiosidad de un paciente con TB se encuentra directamente relacionada al número de bacilos tubercu- losos que éste expulsa en el aire. Los pacientes que ex- pulsan muchos bacilos tuberculosos son más infecciosos que aquellos pacientes que expulsan unos pocos o ningu- no. Es más probable que los pacientes sean infecciosos si se presentan las siguientes situaciones: - Tienen TB pulmonar o laríngea. - Tienen una cavidad en el pulmón. - Tosen o están sometidos a procedimientos que in- ducen la tos. - No se cubren la boca al toser. - Presentan bacilos ácido-alcohol resistentes en la muestra de esputo. - No están recibiendo el tratamiento apropiado. • Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es más infecciosa (y hasta podría ser menos infecciosa) que la TB sensible a los medicamentos. • Es muy probable que las personas con TB transmitan la enfermedad antes de que se les diagnostique y hayan co- menzado el tratamiento. Los pacientes con TB que reciben tratamiento tienen menos probabilidades de ser infeccio- sos. A los pacientes con TB, que puedan ser infecciosos, se les debe indicar que se cubran la boca con un pañuelo cuando estornuden o tosan. Resumen
  59. 59. página 59 • La contagiosidad parece disminuir de manera muy ace- lerada luego de comenzar el tratamiento apropiado; sin embargo, el grado de rapidez en el que disminuye varía de paciente en paciente. Los pacientes que han recibido un tratamiento adecuado de 2 a 3 semanas, cuyos síntomas han mejorado (por ejemplo: tosen menos y ya no tienen fiebre) y han tenido una muestra de esputo negativas pue- den considerarse no infecciosos. • Los criterios son básicamente los mismos para casos de TB MDR, pero para los pacientes con TB MDR los tiem- pos van a ser más largos. Obviamente es importante tener más cuidado con los casos de TB MDR. Estos factores no son concluyentes y el médico tratante será el encargado de decidir si el paciente es contagioso o no. • La TB se puede propagar en muchos lugares tales como los hogares y centros laborales, pero también puede trans- mitirse en los establecimientos de salud. Es más proba- ble que la TB se transmita cuando el personal de salud y los pacientes tienen contacto con pacientes respecto de quienes se desconoce que tienen la enfermedad y que, por tanto, no están recibiendo el tratamiento indicado ni han sido separado o aislados del resto de personas. To- dos los establecimientos de salud deben tomar medidas para evitar la propagación de TB. • El objetivo principal de un programa de control de infec- ciones es lograr la detección temprana de la TB, la se- paración o el aislamiento oportuno y la administración de tratamiento a las personas que presenten la enfermedad. El plan para el control de infecciones involucra tres tipos de controles, que en orden de prioridad son: 1. Controles administrativos 2. Controles ambientales 3. Protección respiratoria • Las medidas de control administrativo son las más impor- tantes para el control de infección de TB y son prioritarias sobre otras medidas para la prevención de la transmisión de la TB dentro del establecimiento de salud. Sin medidas de control administrativo las otras medidas no serán suficien- tes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Algunas de las medidas de control administrativo son:
  60. 60. página 60 - Detección oportuna de los pacientes con TB. - Aislamiento o separación la persona con sospecha de tener TB. - Tratamiento oportuno y adecuado. - Promoción del tratamiento ambulatorio de pacientes. - Identificación de áreas de alto riesgo para la trans- misión de la TB. - Capacitación y educación del personal de salud. - Educación a los pacientes y sus familiares. - Despistaje de TB para el personal de salud. • Las medidas de control ambiental tienen por objetivo re- ducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas y controlar la dirección y el flujo del aire. Se basan en lo siguiente: 1) la ventilación natural o mecánica, que puede ser complementada con; 2) filtros (medios de alta eficien- cia de filtración de partículas en el aire); y/o, 3) luz ultravio- leta germicida • Muchas medidas de control ambiental son costosas y técnicamente complejas. Sin embargo, las medidas de control ambiental basadas en el mejoramiento de la ven- tilación natural requieren pocos recursos. La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natu- ral mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilación cruzada. • La protección respiratoria tiene por objetivo proteger al personal de salud en áreas donde la concentración de nú- cleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y ambiental. La protección respiratoria complementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. • En general los respiradores N95 son de uso adecuado en establecimientos de salud para proteger a los trabaja- dores de la exposición al M. tuberculosis. • Las mascarillas NO han sido diseñadas para proteger a la persona que las lleva puestas contra la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire, pues no tienen un filtro especial.
  61. 61. página 61 Actividades
  62. 62. página 62 Ejercicio A Ejercicio individual con discusión grupal Análisis gráfico para el control ambiental de la TB El objetivo de esta actividad es reforzar en los participantes la comprensión del análisis de dirección, flujos, recambios de aire y ubicación de la mueblería en los diferentes ambientes del establecimiento de salud, especialmente en aquellas áreas con alto riesgo de transmisión de TB. 1. En las páginas siguientes usted tiene cuatro figuras de áreas de alto riesgo de transmisión de TB en un establecimiento de salud. 2. Usted dispondrá de 15 minutos para analizar dichas figuras y proponer una solución adecuada. Cuatro figuras de salas con un problema para resolver: 1. Consultorio 1 2. Consultorio 2 3. Croquis de Establecimiento 4. Sala de neumología 3. Una vez que todos hayan analizado las figuras, el grupo se reunirá para discutir las posibles soluciones para cada caso. Se desarrollará una lista de posibles in- tervenciones para los distintos problemas de medidas de control ambiental para prevenir la transmisión del M. tuberculosis al interior de los establecimientos de salud.
  63. 63. página 63
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  65. 65. página 65 Ejercicio B Ejercicio de discusión grupal Evaluación de riesgo en el establecimiento de salud Para este ejercicio, habrá un diálogo grupal sobre la situación de control de infecciones en su establecimiento de salud. Revise las siguientes preguntas para la discusión grupal. En su establecimiento: ¿Cuenta con un plan escrito para el control de infección de tuberculosis? ¿Existe un comité de control de infecciones de tuberculosis? ¿Cuántos trabajadores del establecimiento se han enfermado con TB durante el último año? ¿En qué áreas o servicios trabajan o trabajaban? ¿Qué controles ambientales se usan en su establecimiento de salud? Marque todos los que correspondan: • Ventilación natural • Ventanas abiertas • Ventilación cruzada • Ventilación general (por ejemplo: solamente extracción, sistemas de extracción, sis- temas de limpieza y recirculación) • Métodos de limpieza de aire (sistemas de filtración de alta eficiencia o LUV) • Salas de aislamiento ¿Qué hay cerca de las ventanas (pasillos con pacientes, salas de espera, espacio vacío)? ¿Cómo están ubicados el personal y los muebles? ¿Existen salas o pabellones dedicados solamente a pacientes con TB o TB MDR contagio- sa con el fin de separarlos? ¿Qué tipo de respiradores se usan en el establecimiento para el personal de salud que tra- baja con pacientes con TB (incluya marca, modelo y aplicación específica)? ¿Hay capacitaciones anuales para el personal de salud en protección personal respiratoria? ¿Se hacen pruebas de ajuste para personal de salud continuamente (periódicamente)?
  66. 66. página 66 Ejercicio C Ejercicio Grupal Identificación de la circulación de pacientes y de las muestras y áreas de alto riesgo dentro del establecimiento de salud Este es un ejercicio que se puede realizar, en lo posible, durante el curso o después del mis- mo, cuando se tenga tiempo para visitar todas las áreas del establecimiento. Este ejercicio tiene por objetivo identificar la circulación de pacientes y de las muestras de esputo al interior del establecimiento, desde su ingreso o producción hasta su salida o análi- sis. Esto permitirá identificar nudos críticos, áreas de alto riesgo, concentraciones riesgosas de pacientes, y posibles soluciones a problemas para prevenir la transmisión del M. tuber- culosis en el establecimiento de salud. Esta actividad se puede realizar con el grupo entero si todos son del mismo establecimiento, individualmente si no hay otro personal de salud de su establecimiento o en grupos de personas que trabajan en el mismo establecimiento. La actividad tendrá una duración variable dependiendo de la complejidad estructural del esta- blecimiento de salud. Tareas 1. Graficar el establecimiento de salud. 2. Visitar los diferentes servicios y ambientes del establecimiento de salud y verificar, según área o servicio, la circulación de los pacientes y las muestras de esputo, desde su ingreso o producción hasta su salida o análisis. 3. Señalar cada ambiente en dicho gráfico. 4. Indicar la duración de cada proceso: a. Lugar por donde ingresa un paciente (consulta externa hospitalización, emergen- cias, etc.). b. Triaje y registro (mediante la historia clínica). c. Permanencia en sala de espera de pacientes. d. Atención en consulta externa. e. Identificación como Sintomático Respiratorio. f. Derivación al programa de control de TB. g. Derivación a laboratorio o radiología y, en caso de confirmarse su diagnóstico de TB, su derivación a servicio social, entrevista de enfermería y otros servicios.
  67. 67. página 67 5. Señalar la duración de cada proceso: a. Lugar donde se realiza la recolección de esputo y otros procedimientos como in- ducción de esputo o broncoscopía. b. Lugar donde se entregan las muestras. c. Lugar donde se guardan las muestras. d. Lugar donde se procesan las muestras. e. Si son enviados a un laboratorio referencial (otro laboratorio). f. Lugar donde se reportan los resultados. 6. Listar los posibles problemas o riesgos en la circulación de pacientes Sinto- máticos Respiratorios al interior del establecimiento de salud (por ejemplo: la concentración de Sintomáticos Respiratorios en la sala de espera común del es- tablecimiento de salud, tiempos de permanencia, falta de triaje, demoras en re- sultados). Productos 1. Gráfico del establecimiento de salud. 2. Listado de potenciales áreas de riesgo al interior del establecimiento de salud.
  68. 68. página 68 Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la página 70. Preguntas de autoevaluación 1. Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser conside- rado infeccioso o no infeccioso y explique por qué. • El Sr. López comenzó el tratamiento hace 7 días y todavía sigue tosiendo. Hace dos semanas su muestra de esputo salió positiva; desde entonces no se le ha tomado otra muestra. • La Sra. Guerra, paciente con TB pulmonar en Esquema II, ha estado recibiendo trata- miento por 6 semanas y ya no presenta síntomas de TB. Tuvo una muestra de esputo de control, que salió negativa. • El Sr. Torres comenzó el Esquema I para TB pulmonar en abril. Sus síntomas desapa- recieron y sus muestras de esputo salieron negativas en mayo. En junio no asistió a su cita con el médico. Cuando regresó al centro de salud a principios de agosto, estaba tosiendo. • La Sra. Huamán comenzó el Esquema Individualizado para TB MDR pulmonar hace 3 meses. Ya no tiene síntomas y sus controles de esputo salieron negativos para el segundo y tercer mes. Tiene una cita con el médico hoy día.
  69. 69. página 69 2. Estudio de Caso. Usted se encuentra en la sala de admisión del centro de salud. Un hombre mayor se le acerca y le dice: “me han dicho que venga por un chequeo porque uno de mis ami- gos tiene TB”. Usted nota que el hombre luce enfermo y que tose con frecuencia. La sala de espera está llena de pacientes y usted sabe que probablemente tomará más de una hora para que un médico lo pueda atender. ¿Qué debe hacer? 3. ¿En qué circunstancias es más probable que se transmita la TB en un establecimien- to de salud? 4. ¿Cuál es el objetivo principal de un programa para el control de infecciones? 5. ¿Cuáles son los tres tipos de controles con los que debe contar el programa? Lis- tarlos en orden de prioridad. 6. ¿Qué debe hacer el personal de salud cuando sospecha que un paciente podría te- ner TB? 7. ¿De qué manera ayudan los sistemas de ventilación a evitar la propagación de TB? 8. Dé cuatro ejemplos de lugares en donde debe utilizar los respiradores personales. 9. ¿Describa la diferencia entre un respirador y una mascarilla?
  70. 70. página 70 Respuestas de autoevaluación Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res- pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el facilitador. 1. Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser conside- rado infeccioso o no infeccioso y explique por qué. • Al Sr. López aún se le debe considerar infeccioso. Tiene 7 días de tratamiento y si- gue tosiendo y no tiene examen de control negativo. • A la Sra. Guerra se le debe considerar no infecciosa. Ella ya tiene 6 semanas de tra- tamiento, han desaparecido sus síntomas y tiene una muestra de control negativa. • El Sr. Torres pudo haber estado no contagioso en mayo y junio pero ahora parece que está contagioso otra vez. Está tosiendo de nuevo y no asistió a su control mé- dico en junio y habría que investigar si ha estado tomando sus medicinas de forma regular. Se le debe considerar contagioso hasta conocer el resultado del nuevo control y se confirme su asistencia al tratamiento. • A la Sra. Huamán se le debe considerar no contagiosa. Ya no tiene síntomas y sus controles de esputo salieron negativos para el segundo y tercer mes. 2. Caso de Estudio Usted debe sospechar que este paciente pueda contagiar. Debe coordinar con el personal de salud del establecimiento para asegurar que sea evaluado inmediata- mente. Mientras tanto, puede proporcionarle una mascarilla, decirle que se la ponga y educarle sobre la importancia de cubrirse la boca cuando tose. En lo posible se debe separar a este paciente de otros para que no los infecte. 3. Es más probable que la TB se transmita cuando el personal de salud y pacientes tengan contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tienen la enfermedad y que, por tanto, no están recibiendo el tratamiento indicado ni han sido aislados del resto de los pacientes.
  71. 71. página 71 4. El objetivo principal de un plan para el control de infecciones es la detección oportu- na de la TB, la separación temprana (aislamiento si es posible) y la administración de tratamiento a las personas con TB. 5. Las medidas de control de infecciones, en orden de prioridad, son las siguientes: a. Controles administrativos b. Controles ambientales c. Protección respiratoria Los pacientes que muestran señales o síntomas de TB deben ser ubicados separada- mente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB y, además, deben ser sometidos a una evaluación diagnóstica inmediatamente. A estos pacientes se les debe proporcionar una mascarilla e indicarles que la mantengan puesta. También se les debe pedir que se cubran (con pañuelos) la nariz y la boca cuando tosan o estor- nuden, incluso en un área que se encuentre alejada del resto. Si el diagnóstico es TB, deben empezar un tratamiento de inmediato. 7. Se puede usar la ventilación con el fin de lograr la dilución e intercambio de aire en una zona específica, controlando así la dirección de los flujos de aire en una habita- ción o dentro de un establecimiento. Estos procesos reducen la concentración del M. tuberculosis en el aire y la probabilidad de infección en el personal de salud y pacien- tes. 8. Estos son algunos ejemplos de lugares donde el uso de un respirador es válido: • Cuartos de aislamiento para pacientes con TB. • Cuartos donde se han realizado procedimientos para inducir la tos. • Consultorios médicos y dentales, cuando trabajan con pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP) o con sospecha de TB. • Ambulancias y otros vehículos que transportan pacientes con TBP FP. • Los hogares de pacientes con TBP FP. 9. Un respirador es diseñado para proteger a la persona que lo lleva puesto. Hay dife- rentes tipos y clasificaciones de respiradores. El personal de salud puede usar respi- radores N95 para protegerse contra la inhalación de gotitas en áreas de alto riesgo. Las mascarillas evitan la propagación de microorganismos desde la persona que la lleva puesta hacia otros, mediante la captura de partículas húmedas grandes cerca de la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben ser utilizadas por pacientes que puedan contagiar o con sospecha de TB cuando pueden contagiar a otras personas.
  72. 72. página 72 ANEXOS Anexo A Cómo colocarse un respirador 1. Ubicar el centro de la pieza nasal y doblarla 2. Abrir el respirador
  73. 73. página 73 3. Colocar los tirantes en la parte posterior de la mano 4. Colocar el respirador en la cara 5. Colocar el tirantepor cncima de la cabeza 6. Colocar el tirante sobre la corona de la cabeza
  74. 74. página 74 7. Colocar el tirante inferior por encima de la cabeza 8. Colocar tirante en la nuca 9. Oprimir el clip metálico para asegurar a la nariz 10. Jalar el respirador sobre el mentón
  75. 75. página 75 Anexo B Pasos para la preparación y ejecución de las pruebas de sensibilidad y ajuste Precaución Si existe evidencia de que la solución está contaminada, deseche inmediatamente la botella. Si la solución tiene cristales, coloque la botella cerrada bajo una corriente de agua caliente, o agítela vigorosamente para disolver el material. Ingredientes Agua, cloruro de sodio, benzoato de denatonio. Preparación 1. Conecte la capucha al collar colocando su cordón entre las pestañas del collar. Apriete el cordón y sujételo con un nudo de tejedor o un moño. 2. Vierta una pequeña cantidad de la solución (aproximadamente una cucharadita) para la prueba de sensibilidad en el nebulizador etiquetado. 3. Vierta la misma cantidad de la solución para la prueba de ajuste en el segundo nebuliza- dor etiquetado. 4. Tape inmediatamente las botellas. 1. Prueba de Sensibilidad Esta prueba se efectúa para asegurar que la persona que se somete a la prueba de ajuste puede detectar el sabor amargo de la solu- ción. La solución para la prueba de sensibili- dad es una versión muy diluida de la solución para la prueba de ajuste. La persona que se somete a la prueba no debe comer, beber (excepto agua), fumar, ni masticar chicle 30 minutos antes de la prueba. 1. Indique a la persona que se va a someter a la prueba, que se coloque la capucha y el collar sin un respirador. 2. Coloque la capucha hacia adelante, de ma- nera que la cara de la persona quede aproxi- madamente a 10 centímetros de distancia del visor de la capucha.
  76. 76. página 76 3. Indique a la persona que respire a través de la boca, con la lengua extendida. 4. Usando el nebulizador con la solución para la prueba de sensibilidad, inyecte el aerosol al interior de la cubierta a través del orificio que se encuentra en el visor de la capucha. Inyecte oprimiendo diez veces el bulbo del nebulizador, comprimiéndolo completamente y permitiendo que se expanda totalmente después de cada compresión. Durante el uso del nebulizador se deben haber quitado los dos tapones de las aberturas. El nebulizador se debe sujetar en posición vertical para asegurar que genere aerosol. 5. Pregunte a la persona que se está sometiendo a la prueba si detecta el sabor amargo de la solución. a. Si la persona detecta el sabor, anote 10 como el número de veces que oprimió el bulbo y continúe con la prueba de ajuste. b. Si la persona no detecta el sabor, inyecte el aerosol en la capucha oprimiendo el bulbo diez veces más. Si es necesario, repita este procedimiento una vez más. Anote si después de apretar el bulbo 20 ó 30 veces la persona detectó el sabor. c. Si después de apretar el bulbo 30 veces la respuesta es negativa porque la perso- na no detectó el sabor amargo, la prueba no se puede realizar. Se debe usar otra prueba. 6. Quite la capucha de la cabeza de la persona y permítale reposar unos minutos para que el sabor desaparezca de su boca. Puede ser útil que la persona se enjuague la boca con agua. 2. Prueba de Ajuste 1. Indique a la persona que se somete a la prueba que se coloque el respirador y verifique el sello entre el respirador y la cara del usuario. 2. Indique a la persona que se coloque y acomode la capucha de prueba como se mencionó anteriormente, y que respire a través de la boca, con la lengua extendida. 3. Usando el nebulizador con la solución para la prueba de ajuste, inyecte el aerosol para la prueba de sensibilidad (10, 20 ó 30 veces). Se requiere apretar el bulbo al menos 10 veces, comprimiéndolo completamente y permitiendo que se expanda totalmente después de cada compresión. El nebulizador se debe sujetar en posición vertical para asegurar que genere aerosol. 4. Para mantener una concentración adecuada de aerosol durante esta prueba, inyecte aero- sol apretando el bulbo la mitad de las veces (5, 10 ó 15) cada 30 segundos durante toda la prueba de ajuste.
  77. 77. página 77 5. Después de la inyección inicial de aerosol, pida a la persona que realice los siguientes ejercicios durante 60 segundos cada uno (ver fotos en la página 78): a. Respiración normal: parado de pie normalmente, sin hablar, la persona debe respirar normalmente. b. Respiración profunda: parado de pie normalmente, la persona debe respirar lenta y profundamente, con el cuidado de no hiperventilar. c. Movimiento lateral de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe girar lentamente la cabeza de un lado a otro hasta la posición extrema a cada lado. Debe mantener momentáneamente la cabeza en cada posición extrema e inhalar. d. Movimiento vertical de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe subir y bajar lentamente la cabeza. Se debe indicar a la persona que inhale con la cabeza hacia arriba (esto es, mirando de frente o hacia el techo). e. Hablar: la persona debe hablar lentamente en voz alta para que el conductor de la prueba lo pueda escuchar claramente. La persona puede leer un texto previamente preparado, como por ejemplo un párrafo sobre la tierra, contar regresivamente a par- tir de 100 o recitar un poema o una canción que se sepa de memoria. f. Movimiento del cuerpo: la persona debe caminar o marchar en su sitio. g. Respiración normal: seguir las instrucciones detalladas en el ejercicio a. 6. La prueba concluye en el momento en que la persona detecte el sabor amargo del aerosol, ya que esto indica un ajuste inadecuado. Espere 15 minutos y realice otra vez la prueba de sensibilidad. 7. Repita la prueba de ajuste después que la persona se vuelva a poner y ajuste el respirador. Una segunda falla indica que se necesita un respirador de otro tamaño o modelo. 8. Si se termina toda la prueba y la persona no detecta el sabor amargo del aerosol, la prueba se considera exitosa y se ha demostrado cómo se ajusta un respirador. 9. Revise periódicamente el nebulizador para asegurarse de que no esté tapado. Si el nebu- lizador está tapado, límpielo y vuelva a realizar la prueba. 10. Limpie y seque los nebulizadores después de terminar todas las pruebas del día (no des- pués de cada prueba). 11. Si la persona pasó la prueba, se debe recibir una constancia de certificación de la prueba de ajuste con la fecha y modelo de respirador aprobado.
  78. 78. página 78 a. Respiración normal b. Respiración profunda c. Mover la cabeza de lado a lado d. Mover la cabeza de arriba a abajo
  79. 79. página 79 e. Hablar continuamente f. Caminar o trotar en el sitio g. Respiración normal
  80. 80. página 80 • Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Set- tings, 2005 — MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141) Atlanta, USA 2005. • Normas para la Prevención de la Transmisión de la Tuberculosis en los Establecimientos de Asistencia Sanitaria en Condiciones de Recursos Limitados. Ginebra Organización Mundial de la Salud. 2002 (WHO/CDS/TB/99.269) • Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP Lima, Peru. 2006 • Control de Infecciones de Tuberculosis en Esta- blecimientos de Salud: Módulo de Capacitacion. MINSA/DGSP. 2005 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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