Hipoglucemia

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Hipoglucemia

  1. 1. MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA Fundación clínica Shaio.
  2. 2. HIPOGLUCEMIADescenso de los niveles de glucosa en sangre pordebajo de 55 mg/dl asociados a manifestacionesclínicas por esta causa.
  3. 3. METABOLISMO DE LA GLUCOSA La glucosa se deriva de 3 fuentes: • Ingesta-absorción intestinal • Glucogenólisis a partir de glucógeno • Gluconeogénesis de otros precursores: • lactato, piruvato, aá, glicerol
  4. 4. METABOLISMO DE LA GLUCOSA La glucosa puede ser almacenada como glucógeno Ó Someterse a la glucólisis en piruvato →Lactato ó formar alanina →se convierten en acetil CoA Acetil-CoA →x oxidación Co2 y agua (ciclo del ácido tricarboxílico) →convertirse en ácidos grasos incorporados en los TRIG. →síntesis de c.cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato) Glucosa puede ser liberada a la circulación Sólo hígado y los riñones expresar la glucosa-6-fosfatasa, para la liberación de glucosa en la circulación Muchos tejidos expresar las enzimas necesarias para la síntesis de glucógeno y hidrolizar (glucógeno sintasa y fosforilasa, respectivamente)
  5. 5. Regulación de la glucemiaPte sano• Glucosa ayunas 80-90 mg/dl• Glucosa postprandial 120-140 mg/dl 1ra hora post comidaStmas de retroalimentacion regresan glucosa avalores normales a las 2 h.En ayuno prolongado: glucogenemia hepaticamantiene el eflujo de glucosa a la circulacion
  6. 6. Regulación de la glucemia Mecanismos: 1. hígado: almacena glucosa en forma de glucógeno inmediatamente con al elevación de glucosa post ingesta Glucosa circulante dispara nivel de insulina. Cuando insulina y glucosa ↓ . Hígado devuelve glucosa a circulación para mantener nivel constante.
  7. 7. Regulación de la glucemia 2. insulina y glucagón sistemas de retroalimentación ↑glucosa → ↑insulina para ↓ glucosa a valor normal ↓Glucosa → ↑glucagón → ↑niveles de glucosa  Casos de ayuno prolongado  Utilización exagerada de glucosa en ejercicio  Situaciones de estrés.
  8. 8. Regulación de la glucemia 3. hipotálamo y SN simpático ↓glucosa→ estimulo hipotálamo ↓ estímulo a SNS ↓ Glándulas suprarrenales ↓ liberación de glucosa en hígado
  9. 9. Regulación de la glucemia GH y cortisol Se libera GH y cortisol en rta a hipoglucemia prolongada Reducen la velocidad de utilización de la glucosa en las celulas del organismo
  10. 10. Regulación de la glucemia
  11. 11. Clínica de hipoglucemia Corrección Signos y Triada glicemia de sintomas síntomas deWhipple <55mg/dl con dextrosa hipoglucemia IV
  12. 12. Clínica de hipoglucemia adrenergicos: Palpitación temblor. exitaciónNeurogénicos (cerebro) Autonómicos Colinérgicos:> Medida son simpatico- (simpatoadrenal) neural Sudoracion, hambre , parestesias
  13. 13. RECOMENDACIONES 1. Hipoglucemia Recomendación 1.1 Se recomienda la evaluación y pesquisa de la hipoglucemia solo en presencia de triada de Whipple ( 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕).
  14. 14. RECOMENDACIONESNo hay una cifra de glucosa establecido para definirhipoglucemia.Documentar triadaSx neuroglicopénicos: cambios de comportamiento, fatigadesde confusión a pérdida de la conciencia.Sx Neurogénicos o autonómicos: adrenérgicos ycolinérgicos.
  15. 15. RECOMENDACIONESEn personas no diabéticas S/S con nivel 55 mg/dl Post carga de glucosa no establece cifra categórica que defina. Glucosa > 70 s/s que sugieran hipog. No hipoglucemia.
  16. 16. RECOMENDACIONESDiagnostico causa de hipoglucemiaHistoria clínica (md, enfermedades graves, deficienciahormonal, Tumores) Causa no clara de hipoglucemia: Rara en ptes no DM Glucosa, péptido C, insulina, B-oh- butirato, proinsulina, concentración de hipo- glucemiantes orales, Prueba con: 1mg glucagón para mirar la rta de Glucosa Evaluar causas endo ó exógenas de hipoglucemia
  17. 17. RECOMENDACIONESInducir un episodio hipoglucemia en ayuno de 72 hrs. Y evaluar S/S MASGlucosa menor de 55 mg / dlInsulina al menos en 3,0 U / mlPéptido C al menos 0,6 ng / mlProinsulina de 5,0 pmol / litroDOCUMENTAN HIPERINSULINISMO ENDÓGENO.Niveles de Hidroxibutirato 2,7 mmol / litroAumento de glucosa en 25 mg / dl, después de glucagónINDICAN LA MEDIACIÓN DE INSULINA GH O IGF.
  18. 18. RECOMENDACIONES Si pbas anteriores normales procedimientos para localizar un insulinoma.  TAC o IRMN  ultrasonografía transabdominal y endoscópica  inyecciones selectivas pancreáticas arteriales de calcio con las mediciones de los niveles de insulina hepática venosas.
  19. 19. RECOMENDACIONESNo clasificación clara de hipoglucemiaHipoglucemia en ayunasHipoglucemia reactiva o postprandial• cuestionada• No especificas de un transtorno especificoEvaluar pte con enfermedades graves, o medicacionesusadas.Ptes hx, ayunosprolongados, medicamentos, trasladosfrecuentes, interrupción de NT.
  20. 20. Causas de hipoglucemia en no DM
  21. 21. Causas de hipoglucemia en no DM
  22. 22. RECOMENDACIONESValoración en paciente en quien no se ha Si es en ayunas: someterlo documentado triada de a ayuno de 72 horas y Whipple con ant. De s/s medir : insulina sugestivos de proinsulina y péptido C.hipoglucemia espontanea Si es postprandial: prueba mixta de comida no estandarizada la interpretación: análisis igual que pba de ayuno
  23. 23. Los patrones de resultados durante el ayuno o después de unacomida mixta en individuos normales sin síntomas o signos, apesar de las concentraciones de glucosa relativamente bajos enplasma ( es decir tríada. Whipple no documentado) y enindividuos con hipoglucemia mediada por hiperinsulinemia (oIGF-mediada) o hipoglucemia causada por otros mecanismos
  24. 24. RECOMENDACIONES  El diagnóstico de un insulinoma requiere convincente evidencia clínica y bioquímica antes de cualquier intento de regionalizar o localizar el tumor  la imagen negativa no excluye un insulinomaLa ecografía detecta la mayoría de los insulinomas, metástasis en el 10%. La TAC detecta el 70 al 80% y RM alrededor del 85% Gammagrafía de receptores de somatostatina detecta el 80% de insulinomas La endosonografía de páncreas, con aspiración con aguja fina del tumor S 90%
  25. 25. RECOMENDACIONES Selectivas inyecciones pancreáticas calcio arterial, con un punto final de un mayor aumento de 2 veces por encima de la línea de base en los niveles venosos hepáticos de insulina  Regionaliza insulinomas con alta sensibilidad
  26. 26. Protocolo sugerido paraprueba de hipoglucemia enayuno
  27. 27. Protocolo para prueba dehipoglucemia con ingesta decomida mixta
  28. 28. Hipoglucemiaen el pacienteDiabético
  29. 29. Hipoglucemia en DM Es resultado de la interacción de un exceso de insulina absoluta o relativa y el compromiso de las defensas fisiológicas frente a la caída de las concentraciones plasmáticas de glucosa en DMT1 y DMT2 de larga data 1) disminuir la secreción de insulina 2) Incrementar secreción de glucagón, y, en ausencia de este último 3) Incrementar secreción de adrenalina Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica con disminución de la respuesta simpática a la hipoglucemia, como característica clave .
  30. 30. Hipoglucemia en DM Hipoglucemia en DM1 al menos 2 v/sem. Mortalidad de 2- 4% causa: arritmias cardiacas ACCORD: DM2, n= 10251 ptes  Tto intensivo con Hb A1C <6.0%  Vs tto estándar HbA1C de 6.4-7.0%  Seguimiento 3.4 años  Mortalidad: 5% tto intensivo vs 4.0% estandar.  Causa de muerte no determinada UK Hypoglycemia Study Group seguimiemto DM2 tto insulina:  2 años incidencia hipoglucemia grave 7% a 5 años = 25%
  31. 31. RECOMENDACIONES CONTROL GLUCOMETRICO POR ENCIMA DE 70MG/DL Hay activación de mecanismos contra-reguladores por debajo de estos niveles ADA recomienda clasificar la hipoglucemia
  32. 32. CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIASEVERA.Un evento que requiera la asistencia de otra persona, para administraractivamente, carbohidratos, el glucagón, o de reanimación otro acciones.HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA.Un evento durante el cual síntomas típicos de hipoglucemia estánacompañadas por una glucosa 70 mg / dlHIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA.Un evento no se acompaña de típicos síntomas de la hipoglucemia, perocon un nivel de glucosa plasmática medida concentración de 70 mg / dl
  33. 33. CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIAPROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual los síntomas típicos de lahipoglucemia no se acompañan de determinación de glucosaPlasmática, pero que fue causada probablemente por unconcentración de glucosa de 70 mg / dlLA HIPOGLUCEMIA RELATIVA.Un evento durante el cual la persona con diabetes informa decualquier de los síntomas típicos de la hipoglucemia con unamedida de glucosa 70 mg / dl pero que se aproxima a nivel.
  34. 34. RECOMENDACION Mantener glucemia en nivel mas bajo que sea seguro para pte. Hbna A1C 7.0% 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ECAS tto intensivo = < complicación microvascular pero > hipoglucemia. Individualizar objetivo glucémico Monitorizacion glucemica adecuada, según los factores de riesgo para hipoglucemia en DM.
  35. 35. RECOMENDACION Se recomienda que la prevención de la hipoglucemia implica abordar el problema en cada contacto con el paciente y realizar ajustes en el régimen enfatizando:  autocontrol glucémico (con el apoyo de la educación y el empoderamiento)  frecuente auto-monitoreo de glucosa ó continuo  tto con insulina flexible y objetivos glucémicos individuales con el apoyo de equipo especializado
  36. 36. RECOMENDACION Considerarse la búsqueda de F.R convencionales y los indicativos de falla autonómica en todos los ptes con hipoglucemia recurrente Hipoglucemia asintomatica se recomienda 2-3 sem de evaluación intensiva de glucemia previniendo hipoglucemia recurrente Tras episodio de hipoglucemia severa reducir régimen de tto. Y obj glucémico.
  37. 37. RECOMENDACIONTratamiento urgente de hipoglucemia, ingestion v.o si esposible ó glucosa i.v o glucagon. 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕Recomendada dosis de 20 g. Mejoria clinica a los 15 a 20min.Rta a glucosa oral transitoria hasta 2h.• la relación dosis-respuesta entre la fuente de carbohidratos ingeridos y el nivel de glucosa en plasma y el curso temporal de la respuesta no se puede afirmar con confianzaglucosa i.v 25 gr, dejar infusion continuaGlucagon 1 mg s.c o i.m• Duración de hipoglucemia depende de causa
  38. 38. GRACIAS

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