Candidemia

CANDIDEMIA
María Alejandra Enríquez H.
Residente Medicina Interna FUSM
Docente Dra Sonia Cuervo
Instituto Nal. Cancerologico

CANDIDIASIS: Historia

Berkhout en 1923:
C. albicans
Zopf en 1890:
llamada Monilia
albicans
Robin 1843:
organismo el
nombre de Oidium
albicans
Langenbeck en
1839: hongos
lesiones orales

Infecciones x cándida se
Las
infecciones iniciaron en la década de
orales fueron
descritas
1940 x el uso generalizado
desde de antibióticos
Hipócrates y
Galeno

Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition.

INTRODUCCION
• Entre los años 2000 a 2005, se ↑la incidencia en
un 25% de Hx relacionadas con candidemia por
c/100.000

• 1% al 8% de los pacientes que están en el
hospital desarrollan candidiasis invasiva

• Alrededor del 10% de los pacientes Hx en UCI
sufren de esta infección grave


INTRODUCCION
• Tanto los ptes UCI y no UCI pueden compartir
los riesgos para la candidiasis invasiva
 Uso de agentes antibacterianos de amplio espectro
 accesos vasculares
 nutrición parenteral total
 cirugía reciente
 Cáncer
 neutropenia o inmunosupresión.

• La carga de esta enfermedad en términos de
morbilidad, mortalidad y gasto es considerable

INTRODUCCION
• los pacientes críticamente enfermos Con
infección invasiva por Candida tienen <
respuesta al tto antifúngico

• una >mortalidad por cualquier causa que otros
pacientes hospitalizados.


CARACTERISTICAS DEL PATOGENO
Dominio: Eucarya
• Reino: Fungi
 División: Eumycota
• Subdivisión: Deuteromycotina
• Clase: Blastomycetes
• Familia: Cryptoccocaceae
• Género: Candida
o Especies: C. albicans…


• Candida forma colonias de aspecto suave, cremoso, color
blanco y brillante

• Existen más de 150 especies de Candida
• Patógenos para los seres humanos
▫ C. albicans
▫ C. guilliermondii
▫ C. krusei
▫ C. parapsilosis
▫ C .Tropicalis
▫ C. pseudotropicalis
▫ C. lusitaniae
▫ C. dubliniensis
▫ C. glabrata (antes clasificados como Torulopsis glabrata ).


Candida es un hongo unicelular tipo levadura.
Tamaño 4-6 micras
paredes delgadas
células ovoides (blastosporas)
se reproducen por gemación
no requieren medios especiales para el cultivo
de hongos
 Formas de levaduras, pseudohifas, hifas se
puede encontrar en el examen microscópico de
muestras clínicas

• Las levaduras del género Candida
existen en la naturaleza, en el suelo
y agua dulce.

• vegetales, frutas, exudado de
árboles, granos y en general toda
sustancia rica en hidratos de
carbono simples.


son comensales normales de los seres humanos
y se encuentran en
 Piel, esputo expectorado
 tracto G.I y genital femenino
 en la orina de pacientes con catéteres Foley
Se transporta en piel de trabajadores en salud
Es endógena pero infección humano-humano
 Recién nacido
 balanitis


la síntesis de los componentes de la pared
Estructura celular está influenciada por las condiciones
de crecimiento y por los estadios metabólicos.

El polisacárido manán 40% de
los polisacáridos de la pared
celular del hongo.

El D-Glucán ß-1-3= 47%
D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso
seco de la pared celular
Otros componentes :
proteínas 6% y 25%
lípidos 1% y 7%
Quitina 0,6% y 9%


Patogénesis

Perdida de la barrera de la piel y mucosas

Invasión de la dermis →Ingreso al torrente
sanguíneo

Los PMN tienen la capacidad para dañar
pseudohifas, fagocitar y matar blastosporas

Neutrófilos, monocitos y eosinófilos
capacidad ingerir y destruir Candida, al igual
que las células dendríticas

Patogenia
• Otras celulas como las endoteliales y epiteliales
pueden también ingerir al microorg→ No Mata

• El sistema de complemento y los Acs circulantes
son incapaces de matar la candida

• El germen en cultivo tiene la capacidad de
produccion de factor estimulador derivado de
plaquetas y fracciones de su pared →aglutinación

Patogenia
Neutrofilos y monocitos capacidad de generar
peroxido de hidrogeno y anion superoxido fallan al
tratar de matar a candida efectivamente

En estudios relacionados se habla de
mieloperoxidasa son un mejor mecanismo para
matar a Candida albicans

Ion hidrogeno ferroso y sistema peroxido-iodide
muerte intracelular al igual que proteinas
cationicas silares a quimotripsina →↑de
permeabilidad de mbrana candidal


Patogenia
• Microorganismo ademas es fagocitado por
macrofagos y cel del stma reticuloendotelial

• Otros componentes tambien actuan en interaccion
con stma macrogafo. Para regular a Linfocitos e
incluyen.

• Receptores de manosa, receptores de
complemento, receptores Fc, citoquinas y
quimoquinas proinflamatorias.

Patogenia
INF-γ, TNF-a, vitronectina

IL-12, IL-17, IL-8, IL-18, IL4 IL10,

TGF-ß, Toll-like receptors, LTNK , LB, dectin-1,
MyD88, indoleamine, 2,3 dioxygenasa

Disfunción de rta celular a través LT


Patogenia
LT helper son el pivote para la regulación de
fagocitocis

Candida reconocida por cel dendríticas y PMN
ambas producen IL12 que activa a Cel Th1.

Th1 INFgamma + IL2 → estimulan fagocitos

Este mecanismo es contrarregulador por Th2
que secretan IL4 e IL10 → Inhibir fagocitocis


Patogenia

Rol de Acs de LB, investigado por años.

El indice de ingestión de C. albicans por los
Neutrofilos esta incrementada por el efecto de
opsoninas séricas estables y lábiles.

Al igual que IgG y otros constituyentes séricos
opsonizan a C. albicans


Patogenia
• Otros factores humorales operan probablemente
contra las infecciones por candida. Afectan su
crecimiento.

• Como inhibicion del crecimiento del
microorganismo mediante las proteinas unidas
al hierro-serico


Patogenia
• Papel del complemento via alterna necesaria
para la opsonizacion, se ha encontrado C3b
unido a blastosporas de Cándida

• Hallazgos de complemento en mbrana basal
epitelial de lesiones cutáneas por Cándida

• Tanto vía clásica como alterna son activadas por
Cándida. Presencia de CR2 CR3 unidos a
receptores de complemento humano


patogenia
• La falla de todos los mecanismos de defensa natural
o iatrogenica predispone a infeccion por Candida

• De todos los factores terapeuticos que inducen dllo
de infeccion el mas importante

▫ Uso de cateteres endovenosos y terapia antibiotica de
amplio espectro

▫ ↓ flora normal y ↑proliferacion de candida tracto GI
especialmente


Patogenia
• Otros:
▫ sulfonamidas muerte del microorganismo intracelular
en el neutrofilo
▫ Tetraciclinas, doxiciclina y aminoglucosidos
↓fagocitocis del neutrófilo

• Otros factores que favorecen entrada
▫ Uso de dispositivos de monitorizacion P-A, Liquidos y
alimentacion parenteral, uso de heroína y drogas IV,
▫ Implante de valv. protésicas, dispositivos de asistencia
ventricular.

Patogenia
• Situaciones clínicas que suprimen sistema
inmune
▫ Cirugia abdominal multiple, transplante renal,
enfermedad neoplásica, uso de esteroides y
quemaduras severas
• se cree que tracto G.I es la vía mas probable de
ingreso al torrente sanguíneo
▫ Cx abdominal: doble riesgo x terapia antibiotica y
ruptura de integridad de mucosa intestinal
▫ Segunda entrada por cateter endovascular a
traves de piel infectada o colonizada


Patogenia
• Cuando se invade tej visceral forma microabscesos.
(Levaduras e hifas)
▫ Formas filamentosas son relacionadas con virulencia.

• La primera reacción celular es granulocitos histiocitos,
cel epiteliodes y cel gigantes →granuloma
▫ Vistos por hematox-eosina, mejor tinción con
metenamina de plata o acido de Schiff

• En inmunocomprometidos mínima reacción
inflamatoria o inexistente: abscesos con Cándida y tej
necrótico única/


Patogenia
• En piel: cambios de dermatitis con levaduras en
estrato córneo
• Granuloma en piel si compromete epidermis y
dermis con marcada acantosis e hiperqueratosis

• Fact. Virulencia: en investigación.
▫ Tubulos germinales, proteasas, fosfolipasas
▫ Capacidad de adherencia, hidrofobicidad, cambios
morfológicos
▫ Presencia de integrinas similares a humanas y
resistencia a los péptidos microbicidas derivados de
plaquetas.


candidemia
• Definicion : aislamiento en hemocultivo de especies
de Candida.

• Aunque hay ptes que la candidemia puede
resolveres espontanea/ no hay variables que
predigan esta evolucion.

• Clinicamente la candidemia se manifestará como:
sepsis grave o choque séptico de origen nosocomial.

• Todo pte con aislamiento = tto.
Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003

Candidiasis diseminada y candidemia
Características clinicas
• Tanto el manejo como el Dx de candidiasis
diseminada presentan muchos enigmas y
dificultades para el medico

▫ Ausencia de cultivos positivos en la mayoria de
ptes
▫ Interpretacion del hallazgo de candida en sitios
como esputo, orina, heces y piel es dificil porque
pueden ser aislados sin estar causando infección

• Clincamente grupos de ptes > asociación a
candidiasis diseminada:
▫ Enf. Neoplasicas ( leucemias agudas)
▫ Curso posoperat. complicado (cx cardiaca, G.I)
▫ Ptes quemados
▫ Trasplantados
▫ Neonatos con bajo peso al nacer

• Diseminación=compromiso: renal, cerebral,
miocárdico y ocular son los mas comunes

• Otros órganos menos comprometidos: pulmon,
tracto GI, piel, y glandulas endocrinas.

• Característica ppal:
• Formacion de microabscesos
difusos + reacción granulomatosa
aguda supurativa + pequeños macro
abscesos (>1cm diametro)

• Especialmente en hígado y bazo.

Candidemia
• La > de los casos documentados de infecciones invasivas por
Candida en pacientes en la UCI se asocia con la candidemia.

• Algunos no se aisla candida pero cursan con infeccion
profunda por candida:
▫ endocarditis, peritonitis, pielonefritis, miositis, ostomyelitis,
discitis, o meningitis, o con un absceso en los tejidos profundos,
como el abdomen, cerebro, riñones y corazón

• Aislamiento de Candida de muestras respiratorias indica:
colonización Dx definitivo: bx de pulmón

• 80% de los casos de candidemia se desarrolla en presencia de
un acceso vascular como entrada.
Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293

Candidemia
• Candidemia son la cuarta causa más común de
infecciones del torrente sanguíneo intrahospitalarias
en USA

• Aislamiento en cultivos 1de 4 ptes con candidemia

• Se estima que un 33% a 55% de todos los episodios
de candidemia se producen en UCI

• la mortalidad asociada oscilan entre el 5% al 71%.

Candidemia
• Candida albicans es la mas frecuente relacionada
con candidemia cada vez > casos de otras especies

• La ma común no-albicans es C parapsilosis es 1/3
de las infecciones por candida

• Sigue C glabrata, tropicalis, C krusei

• menor frecuencia por C lusitaniae, C. rugosa y C.
guilliermondii

Candidemia
• C. albicans predomina en candidiasis genital, oral y
cutánea (>90%)

• Candidemias y enfermedad invasora continúa siendo la
causa más frecuente

• se ha observado una disminución del 7%-10% (1997-
2005) en su prevalencia

• C. glabrata se ha encontrado en candidemia > en USA
desde 1993. 2da más frecuente.
• Latinoamerica esta especie tiene una < incidencia 4-6%

de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Epidemiologia
Medellín Colombia
Especies Prevalencia UCI
C. albicans 43.6%
C. tropicalis 23.4%
C. parapsilosis 19.3%
C. glabrata 9.5%
C. guilliermondii 3.6%
C. krusei 3.3%
otras C. famata, C. lusitaniae, C. lipolytica y C. 2.7%
pelliculosa

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Candidemia
• La recepción de fluconazol y la presencia de un acceso
vascular se asocian con > riesgo de infección x cepas no
albicans

• F.R específicos para la infección
▫ C. parasilopsis: los dispositivos i.v , Hiperalimentación,
▫ C. glabrata: Cirugía, catéteres urinarios, uso previo azoles
▫ C. tropicalis y C kruzei : neutropenia y trasplante de
médula ósea , profilaxis con azoles.
▫ C. lusitaniae C. guilliermondii: ingesta de anfotericina B
▫ C. rugosa: quemaduras.

DIAGNOSTICO:
• El diagnóstico de candidiasis invasora se basa en:
• Métodos microbiológicos
▫ Demostración del hongo en el tejido por medio de el
examen directo
▫ cultivo
▫ Histopatología

• En cultivar la Cándida de cualquier sitio esteril

• Detección de biomarcadores
▫ Anticuerpos
▫ Antígenos
▫ DNA de Candida.

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

• Sospecha clínica. Candida score
• Cohorte prospectivo multicentrico: España
• Mayo 1998-enero 1999.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in
nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in
nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

DIAGNOSTICO
• Para un diagnóstico correcto es necesario
seleccionar, obtener y enviar la muestra
adecuada.
• Enviar a la menor brevedad posible

• Su recoleccion y transporte varia de acuerdo al
especimen y sitio de la infección.

• Especimen bien rotulado
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microbiológicos
• Para ↑ la probabilidad de observación y
aislamiento de hongos, procedimientos como:
• Centrifugación, que permite concentrar los
hongos
• Lisis centrifugación, que favorece la liberación
de los microorganismos intracelulares en los
hemocultivos
• maceración en el caso de biopsias

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microlobiologicas
• Examen directo: rtado rápido. Confirma
presencia del hongo. Cultivo confirma especie

• Examen en fresco: KOH o tinciones de Gram,
Wright, Giemsa o blanco de calcofluor. Observa
blastoconidias redondas ovaladas o alargadas
pared delgada con seudohifas o hifas excepto C.
glabrata.

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microbiológicas
• Histopatología: el estudio de biopsias con el
empleo de tinciones adecuadas hematoxi-eosina,
plata metenamina de Gomori, ácido periódico -
Schiff (PAS)
• Bx prueba definitiva de invasión.

• No identifica especie solo si uso de Acs y sondas
de ADN.
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

• Cultivo: crecen en medio cultivo de rutina
micologia como Saborau y medios para bacterias

• Medios comerciales CHROMagar: permite
identificar infeccion por varias especies.
• Crecen en 48h-72h. Observar hasta 2 sem. (C.
krusei y C. glabrata tardan hasta 10 dias)
• Botellas de hemocultivos con medios especiales
• Sensibilidad 60-70%
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microbiologicas
• Los cultivos de vigilancia en pacientes críticos tienen
valor para identificar el riesgo de candidiasis
invasora (CI)

• El Índice de Colonización (IC)= número total de
lugares anatómicos colonizados/número total de
muestras

▫ El IC >0,5 ayudaría a la predicción de CI, o en el caso
de aislamientos de C. tropicalis en pacientes
inmunocomprometidos, éste se asocia al desarrollo de
CI

Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

• La determinacion de características fenotípicas
tarda 15-72 horas. O <24 según/pba usada.

• Determinacion de ac. Nucleicos fluorescentes
mediante hibridización in situ. FISH. Para C.
albicans y glabrata

• Detecta secuencias de rRNA es Sensible 99% y
E.100%
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas inmunológicas
• Estas pruebas tienen varias limitaciones.
• Muchos ptes tienen Acs contra su flora comensal
no distingue comensalismo/ enfermedad
• Encontrar moléculas de Candida en suero no
indica enfermedad
• Muchos que tienen infección diseminada no
hace Acs.
• Los Ags circulantes y otros metabolitos a veces
sin retirados rapidamente de la circulación.
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

• Medicion de Ags : Enolasa y fragmentos de la
proteina de choque térmico.
• Manano como componente de pared genera rta
inmune.
• se ha encontrado que anticuerpos anti Bgl2p
(1,3-beta-glucosidase) y anticuerpos anti Pgk1
(phosphoglycerate kinase) pueden ser útiles.

• Actualmente disponibles muchas pruebas para
deteccion de Ags o Acs.
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.


Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas moleculares
• PCR en tiempo real que es capaz de identificar C.
albicans, C. glabrata, C. kefyr, C. krusei, y C.
parasilopsis.

• Sensibilidad 90.9% Especificidad 100%

• Avances en estandarización de métodos para
extraer DNA fúngico para su identificación
molecular definitiva.
Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

TRATAMIENTO
Recomendaciones sobre tratamiento de la
candidiasis invasiva y otras infecciones por
levaduras SEIMC actualización 2011.

• La incidencia de CI ha ↓ considerablemente en
pte oncohematológico x uso de fluconazol
profiláctico.
• C. albicans continua siendo la mas aislada
• La profilaxis ↑infección de no-albicans +
resistencia a fluconazol.

• Fac. de riesgo CI en pte hematológico
• Relac con huesped:
▫ Mucositis, colonización previa por candida
• Relac con enfermedad y tto:
▫ Neutropenia, CVC, NPT, Cx abdominal
• Factores relacionados con complicaciones x
inmunosupresión
▫ Enf injerto-huesped, esteroides, infección CMV.

• No neutropénicos

• Fluconazol es seguro y eficaz que Anfotericina B
deoxicolato

• Voriconazol igual efectividad 41% y mejor
tolerancia que AnfoB.

• No datos concluyentes para posaconazol o
itraconazol como tto 1rio de CI

• Candinas es tan eficaz como AmfoB deoxicolato
rta favorable 74% Vs 62%

• En tto empírico x NF que desarrollan CI se
erradicó en 67% vs 50%

• Micafungina presenta igual eficacia que caspo.

• AnfoB liposomal no ha demostrado ser superior
que deoxicolato 80% vs 75%. Menor nefrotox.

• Duración:
▫ 14 días después de 1er cultivo (-) si resolución
clínica y de neutropenia.
▫ Afección organoespecífica: tto 4 sem.

• retirar todo CVC si se sospecha como causa

• En NF se retira si este no es imprescindible,
presenta choque, o signos en piel sitio de
inserción

• Candidiasis crónica diseminada el éxito se da
por la extensión del tto en el tiempo
▫ AnfoB deoxicolato tasa de rta: 50-65%
▫ Fluconazol tasa rta: 80%
▫ AnfoBLipo: alcanza > [] en hígado y bazo.
▫ Caspofungina buena alternativa si no hay
conocimiento de la especie implicada
• Tto hasta que lesiones desaparezcan o se
calcifiquen

Recomendaciones tto de la CI en Ptes
oncohematológicos

1. Neutropénicos hemodinamicamente inestables
o admón previa azoles en profilaxis iniciar :
caspofungina 70-50 mgr/día. (AII)
micafungina 100mgr/día (AII)
Anidulafungina 200-100mgr/día
AnfoB L. 3mg/k/día (AII)

oncohematológicos
2. Pte estable sin exposicion previa azoles
fluconazol 800 mg/día (12mg/k/día) Luego
↓dosis al 50%
voriconazol 6mg/k/12h seguir 3mgr/12h. si
requiere cubrimiento hongos filamentosos

3. Si se identifica C. glabrata preferible
candina.(BIII) o AnfoBL. Si recibia fluconazol
y hay rta clínica es razonable continuarlo (CIII)

oncohematológicos
4. Si C. parasilopsis: fluconazol elección ó AnfoBL
alternativa.
C. krusei: Candina, AnfoBL ó voriconazol

5. Pte en tto con candina o AnfoBL si especie es
sensible a azol sustituir por fluconazol

6. Tto para candidemia no complicada 14 días
después de cultivo(-) si resuelve clínica y
Neutropenia

oncohematológicos
7. En toda candidemia de pte no neutropénicos
considerar retiro de CVC.

8. Tto antifúngico empírico NF: AnfoBL 3mgr/k/d ó
Caspofungina 70-50mg/día. (AI)
ó Voriconazol 6mg/k/12h seguir 3mg/k/12h

9. Candidiasis crónica diseminada: fluco400/día si
clínica/ estable. Si inestable AnfoBL o deoxicolato.
x 1-2sem y pasar a fluco oral. Si va para TPH
continuarlo profilaxis.

oncohematológicos

Infección por candida en transplante
de órgano sólido (TOS)
• Infección por candida en transplante de órgano
sólido (TOS)

• Incidencia en los últimos años de CI en pte con TOS
2%

• Incidencia varia s/órgano trasplantado > en
hepático, pancreático e intestinal.

• Supervivencia global a 12m posterior a CI es 66%

Infección por candida en transplante
de órgano sólido (TOS)
• Algunas limitaciones especíﬁcas para el uso de
ciertos antifúngicos en pacientes con TOS.

• La anfoB desoxicolato no debería utilizarse en el
TOS por su nefrotoxicidad + calceneurínicos
(tacrolimus)

• Todos los azoles interacción tacrolimus x
metabolismo compartido x citocromo P450. niveles
plasmáticos.

• Las candinas en general tienen <efectos secundarios
y < interacciones en pacientes con TOS.

Proﬁlaxis de la candidiasis invasiva en
el trasplante de órgano sólido
• Hay pocos ECAs, indicación controvertida.

• La recomendación de Azoles en todos los casos puede
seleccionar cepas < sensibilidad

• No profilaxis en trasplante renal ni cardiaco

• Recomendable en pancreático, pulmonar, intestinal,
hepático x 7 a 14 días postrasplante

• Profilaxis reduce mortalidad por CI pero no tasa de
mortalidad global.

Recomendaciones para tto y proﬁlaxis
de CI en el paciente TOS
1. CI sin neutropenia estable sin daño hepático
sin uso previo Azoles: fluconazol 12mg/k/d –
6mg/k/d

2. Sin neutropenia con uso previo azoles enf
moderada a grave, riesgo de infeccion por C.
glabrata o C. krusei o daño hepatico:
caspofungina 70-50mgr/d. micafungina
Si ninguno de anteriores AnfoB ó voriconazol (
riesgo de toxicidad hepatica. Calcineurinicos)

3. Neutropénicos: AnfoBL. Alternativa/candina ó
voriconazol. Azoles se relaciona con riesgo de
hepatotoxicidad y uso de calcineurinicos. Se
recomienda tomar niveles en voriconazol

4. Si se aislada la especie de candida, hacer
antifungograma.

5. Duración 2 sem. Post a hemocultivos(-) y
mejoria clínica.

6. Retirar el CVC en pte no neutropénico con CI
7. Los ptes con trasplante de pulmón, páncreas e
intestino, profilaxis con fluconazol universal

Infecciones por Candida en pacientes
ingresados en UCI.
• Frecuente en UCI sobretodo Qx, Cx abdominal.
Politx, o quemados. 3ra causa después de S.
aureus y P. aeruginosa

• Probabilidad de CI, esta entre 2.8-22/10.000
días de Hx

• Ptes UCI mortalidad asociada entre 46-56%

Proﬁlaxis de la candidiasis invasiva en
pacientes críticos
• ECA y 3 metaanálisis han demostrado que el uso
profiláctico de fluconazol en ptes ingresados en UCI
Qx, ↓tasa de CI por Candida spp.

• Disminuye colonización intestinal aunque se
produzcan cepas resistentes a fluconazol como C.
krusei y C. glabrata.

• No esta indicada en todos los pacientes críticos.
(evaluación de riesgo Candida score. >VPN <VPP)

Tratamiento de CI en pte crítico
• La eficacia de fluconazol en cuanto a mortalidad
y duración de candidemia es similar a AnfoB
deoxicolato pero toxicidad de esta es >.

• El empleo de voriconazol en no neutropénicos es
capaz de ↓duración de candidemia y rta clínica
similar a AnfoB deoxicolato (0.7-1) con >
toxicidad

• La eficacia de candinas tto CI comparados con
AnfoB deoxicolato Fué 74% vs 62%

• Micafungina como 1ra línea en CI estudios
comparativos contra AnfoBL fue 89.6 vs 89.5%

• Micafungina 100mgr, 150 mgr/día contra
Caspofungina fue 76,4, 74,4 vs 72,3% no ≠

• Anidulafungina contra fluconazol fué 76 vs 60%


• Los estudios apuntan a reflejar la superioridad
de candinas frente a fluconazol. >tolerancia y
< reacciones adversas.

• En infección por C. parasilopsis tratados con
candinas en gral es < a la tasa de curación de
otras especies de candida.

• En C. glabrata 20% demuestran resistencia a
fluconazol. Recomiendan 800mgr/día. Como tto
empírico si se sospecha esta especie

• En conclusión polienos, Azoles y candinas tienen
eficacia similar. Candinas < r.adversas.

• Voriconazol debe reservarse para C. glabrata y C.
krusei resistente a fluconazol.

• En C. parasilopsis se recomienda sustituir candina
por fluconazol.

Recomendaciones para tto CI en
pacientes críticos
1. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave
elección. Candina. Cambio de CVC. Si se trata
de C. parasilopsis sustituirse por fluconazol.

1.1. C. albicans y C. tropicalis con ﬂuconazol
C. krusei con voriconazol
Si C. glabrata mantener el tratamiento con
candina hasta disponer del antifungograma.

pacientes críticos
2. Tto CI pte estable sin criterios de gravedad. Y si
tiene factores de riesgo para tener cepa
resistente a fluconazol
- ant de colonizacion por C krusei o C. glabrata
detectada en cultivos de vigilancia.
- tto con triazol previo antes o durante episodio
de candidemia.
Iniciar tto con candina o voriconazol

pacientes críticos
3. infección moderada iniciar candina y sustituir
con triazol tras la mejoria clínica o la
identificacion de especie.

4. La eficacia de las 3 candinas es similar. Si
contraindicación para candina. Dar AnfoBL

5. Si no lesiones metastásicas el tto antifúngico se
da hasta 14 días post. A mejoria clínica y
hemocultivo (-). Si corio retinitis tto 4-6sem.

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