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¿Qué recomiendan las guías
internacionales para el tratamiento
del tabaquismo en EPOC?
Dr. Alejandro J. Videla Montilla, F...
∗ Presentar las recomendaciones de manejo de la
cesación tabáquica en EPOC de las Guias
∗ Guías sobre manejo del tabaquism...
Hace unos años no haciamos nada
para que los EPOC dejaran de
fumar…
Calverley et al NEJM 2007 356: 775
Aunque los seguiamos reclutando
para ensayos clinicos…
Vogelmeier et al NEJM 2011 364: 1093
Mahler et al AJRCCM 2015 192: 1068
¿Qué nos dicen las guias de
tratamiento del tabaquismo sobre
la cesación en EPOC?
Instrumento AGREE
∗ Instrumento para la evaluación e investigación de la
calidad de las GPC (Appraisal of Guidelines Resea...
35 Guías valoradas con el AGREE
Treating Tobacco Use and Dependence47
EE.UU. 2008
How to stop smoking in pregnancy and following childbirth. NICE (PH 26)1...
Recomendación de la Guia Nacional
de Tratamiento de la Adicción al
Tabaco
Un MA de 9 ECA tasa de cesación con seguimiento a un año
3,3% para la intervención breve, (OR 2,4)
6,4% para el tratamient...
∗ MA de la Colaboración Cochrane con 5 ECA
∗ Combinación de intervenciones psicosociales con TRN y BD a 5
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∗ Revision sistematica de 8 estudios
∗ No presenta resultados sumarios por elevada
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∗ Revisión sistemática de 9 estudios con validación
biológica de cesación al año
∗ Tasa de cesación:
∗ 1,4% cuidado habitu...
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Caracteristicas de los fumadores con
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∗ Mayor adiccion por escala FTND
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Beneficios de la cesacion en EPOC
ERS
∗ Es la medida mas efectiva para controlar la progresion
de la EPOC
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Evaluación y documentación del estado tabáquico en pacientes con EPOC .
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
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Características de la consejería en
fumadores con EPOC
∗ Explicacion de la relacion causal entre fumar y EPOC y
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Evidencia de farmacoterapia en EPOC
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tratamiento de la EPOC sobre la
cesación en EPOC?
25 GPC evaluadas
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NICE Guideline
∗ Dejar de fumar
∗ Impulsar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar es
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NICE Guideline
∗ Documentar la historia tabáquica, incluyendo los paquetes/año
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Base de evidencia NICE
∗ Extrapola sobre estudios de efectividad realizados en
otras poblaciones
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∗ La cesación tabáquica es muy importante en
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Base de evidencia GOLD
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Guia ALAT
∗ Una mínima intervención como el uso de materiales de
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∗ Los medicamentos más efectivos para dejar de fumar con un
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Guia GesEPOC
Base de evidencia: Recomendación SEPAR
Todas las personas
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Lo que las Guias indican sobre la cesacion en personas con enfermedad obstructiva cronica

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Que nos dicen las guias sobre la cesacion en EPOC

  1. 1. ¿Qué recomiendan las guías internacionales para el tratamiento del tabaquismo en EPOC? Dr. Alejandro J. Videla Montilla, FCCP, Candidato a Magister en Efectividad Clinica (UBA) Coordinador de la Clinica de Tabaquismo Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Austral Consultor, Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Respiratorias Crónicas del Adulto, Ministerio de Salud de la Nación
  2. 2. ∗ Presentar las recomendaciones de manejo de la cesación tabáquica en EPOC de las Guias ∗ Guías sobre manejo del tabaquismo ∗ Guías sobre manejo de la EPOC ∗ Evaluar la calidad de la evidencia de las recomendaciones Objetivos
  3. 3. Hace unos años no haciamos nada para que los EPOC dejaran de fumar… Calverley et al NEJM 2007 356: 775
  4. 4. Aunque los seguiamos reclutando para ensayos clinicos… Vogelmeier et al NEJM 2011 364: 1093
  5. 5. Mahler et al AJRCCM 2015 192: 1068
  6. 6. ¿Qué nos dicen las guias de tratamiento del tabaquismo sobre la cesación en EPOC?
  7. 7. Instrumento AGREE ∗ Instrumento para la evaluación e investigación de la calidad de las GPC (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) ∗ Valora de forma objetiva la calidad de la evidencia sobre la cual se basa la GPC. ∗ Valora el proceso de armado de la GPC y las recomendaciones.
  8. 8. 35 Guías valoradas con el AGREE
  9. 9. Treating Tobacco Use and Dependence47 EE.UU. 2008 How to stop smoking in pregnancy and following childbirth. NICE (PH 26)184 Integrating smoking cessation into daily nursing practice53 . Canadá 2007 Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE PH10282 Varenicline for smoking cessation NICE (TA 123)286 Brief intervention and referral for smoking cessation in primary care and other settings NICE PH154 6 Guías altamente recomendadas (AGREE)
  10. 10. Recomendación de la Guia Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco
  11. 11. Un MA de 9 ECA tasa de cesación con seguimiento a un año 3,3% para la intervención breve, (OR 2,4) 6,4% para el tratamiento intensivo (OR 4,7) 13,2% para la farmacoterapia (OR 9,8 comparados contra el cuidado habitual) Hoogendoorn M et al Thorax 2010;65:711-8 Un MA de 10 ECA combinación de tratamiento de modificación del comportamiento y la terapia de reemplazo nicotínico aumentaban las posibilidades de cesación (OR 5,08 IC 95% 4,32 - 5,97). La efectividad de este esquema podría estar sobreestimada porque ambos MA incluyeron un estudio con gran cantidad de pacientes. La combinación de Bupropión y de tratamiento comportamental también resultaron efectivas (OR 3,32 IC 95% 1,53 - 7,21). El tratamiento de modificación comportamental aislado no demostró efectividad (OR 1,82 IC 95% 0,96 - 3,44) Strassmann R et al Eur Respir J 2009;34:634-40 Un ECA demostró efectividad de Vareniclina comparada con placebo en pacientes EPOC leves a moderados (OR 4,08 IC 95% 2,13 - 7,67). En este estudio se registró un evento cardiovascular grave en un paciente tratado, pero no se registraron otros efectos adversos significativos Tashkin DP et al . Chest 2010;139:591-9 Se recomienda sopesar el beneficio de esta medicación con el riesgo de potenciales efectos adversos. (Evidencia B) Evidencia que sustenta la recomendación
  12. 12. ∗ MA de la Colaboración Cochrane con 5 ECA ∗ Combinación de intervenciones psicosociales con TRN y BD a 5 años comparados contra no tratamiento RR = 4 IC95% CI 3,25 – 4,93 ∗ Combinación de intervenciones psicosociales y TRN comparados contra no tratamiento a 5 años RR = 4,19, IC 95% 3,41- 5.15. ∗ Varias combinaciones de tratamiento psicosocial y farmacológico a 6 meses RR = 1,74, IC95% 1,01 -3. ∗ No hubo estudios que evaluaran el efecto de las intervenciones psicosociales en forma aislada Evidencia que no se incluyó (anterior a la búsqueda de la Guía) van der Meer RM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, CD002999.
  13. 13. ∗ Revision sistematica de 8 estudios ∗ No presenta resultados sumarios por elevada heterogeneidad ∗ No encontro diferencias significativas de eficacia entre tratamientos farmacologicos (bupropion, TRN, vareniclina) ∗ Las intervenciones psicosociales son mas efectivas en combinación con tratamientos farmacológicos ERJ 2013: 41: 727
  14. 14. ∗ Revisión sistemática de 9 estudios con validación biológica de cesación al año ∗ Tasa de cesación: ∗ 1,4% cuidado habitual ∗ 2,6% consejería mínima ∗ 6 % consejería intensiva ∗ 12,3% tratamiento farmacológico Thorax 2010; 65: 711
  15. 15. http://www.msal.gob.ar/tabaco/ images/stories/institucional/pdf/ legislacion/2015-04_como- intervenir-epoc.pdf Guia de lectura rápida de intervención en EPOC y cesación
  16. 16. Caracteristicas de los fumadores con EPOC ∗ Mayor adiccion por escala FTND ∗ Mayor inhalacion de humoen volumen y profundidad por pitada ∗ Motivacion para dejar similar a otros fumadores ∗ Menos autoeficacia y autoestima ∗ Depresion coexistente Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J doi:10.1183/09031936.00092614
  17. 17. Beneficios de la cesacion en EPOC ERS ∗ Es la medida mas efectiva para controlar la progresion de la EPOC ∗ Disminuye la caida anual del VEF1 ∗ Mejora la respuesta a drogas broncodilatadoras y corticoides inhalados ∗ Disminuye la frecuencia de exacerbaciones ∗ Disminuye la infeccion bronquial Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J doi:10.1183/09031936.00092614
  18. 18. Evaluación y documentación del estado tabáquico en pacientes con EPOC . Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J doi:10.1183/09031936.00092614 ©2015 by European Respiratory Society
  19. 19. The therapeutic approach used by most Task Force members for smokers that find it difficult to quit. Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J doi:10.1183/09031936.00092614 ©2015 by European Respiratory Society
  20. 20. Características de la consejería en fumadores con EPOC ∗ Explicacion de la relacion causal entre fumar y EPOC y la relacion entre la cesacion y la mejoria espirometrica ∗ Uso de la espirometria, monitoreo de CO y edad pulmonar para aumentar la motivacion ∗ Fijar un dia D, identificar situaciones de riesgo y desarrollar contraestrategias ∗ Fijar citas de seguimiento para seguir la cesacion especificamente ∗ Explicacion del sindrome de abstinencia ∗ Provision de materiales de autoayuda ∗ Envio de cartas, emails o mensajes de texto Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J doi:10.1183/09031936.00092614
  21. 21. Evidencia de farmacoterapia en EPOC ∗ Copiar y pegar tabla
  22. 22. ¿Qué nos dicen las guias de tratamiento de la EPOC sobre la cesación en EPOC?
  23. 23. 25 GPC evaluadas
  24. 24. 9 GPC Seleccionadas mediante9 GPC Seleccionadas mediante AGREE IIAGREE II
  25. 25. NICE Guideline ∗ Dejar de fumar ∗ Impulsar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar es uno de los componentes mas importantes del manejo. ∗ Todo paciente EPOC que siga fumando, independientemente de la edad, debe ser animado a dejar y se le debe ofrecer ayuda para hacerlo en cada oportunidad [2004]
  26. 26. NICE Guideline ∗ Documentar la historia tabáquica, incluyendo los paquetes/año fumados [2004] ∗ Salvo que exista contraindicación ofrecer TRN, vareniclina o bupropión según sea apropiado a las personas que planean dejar de fumar combinado con un programa de apoyo apropiado para optimizar las tasas de cesación en personas con EPOC [2010] ∗ Se recomienda vareniclina dentro de sus indicaciones autorizadas para fumadores que han expresado el deseo de dejar de fumar . [2007] ∗ La vareniclina debería prescribirse normalmente solo como parte de un programa de apoyo comportamental . [2007]
  27. 27. Base de evidencia NICE ∗ Extrapola sobre estudios de efectividad realizados en otras poblaciones ∗ La caida de la funcion pulmonar es mayor en fumadores (10,8 ml/año IC95% 8,9-12,8) en un MA de 47 estudios. ∗ Lee et al, 2010, BMC Medicine 8: 84 ∗ Resultados del estudio ECLIPSE mostraron mayor riesgo de progresion de EPOC. ∗ Vestbo et al, NEJM 2011: 365: 1184 ∗ Eficacia de intervenciones ∗ Strassmann, ERJ 2009 34: 634
  28. 28. GOLD ∗ La cesación tabáquica es muy importante en pacientes que fuman. La farmacoterapia y el reemplazo nicotinico aumentan de forma confiable las tasas de abstinencia a largo plazo ∗ El consejo dado por medicos y otros profesionales de la salud aumenta las tasas de cesacion (Evidencia A) ∗ Baillie Aj, Drug and Alcohol Review 1994;13:157-70 ∗ Medicamentos aceptados: TRN, bupropion, vareniclina
  29. 29. Base de evidencia GOLD ∗ Evidencia extrapolada de la poblacion no EPOC salvo… ∗ En un estudio multicentrico se lograron tasas de cesacion al largo plazo del 25%. ∗ Combinando consejo medico, apoyo grupal, incorporacion de habilidadesy TRN se alcanzaron tasas del 35% al año y de 22% a 5 años ∗ Anthonisen JAMA 1994;272:1497-505 ∗ Un ECA con consejeria y apoyo logro abstinencia al año del 30% con bupropion y del 35% con la combinacion de TRN y nicotina ∗ Tashkin Lancet 2001: 357: 1571 ∗ NO CITA META-ANALISIS!!!
  30. 30. Guia ALAT ∗ Una mínima intervención como el uso de materiales de autoayuda para dejar de fumar puede incrementar en 1% la tasa de cesación. ∗ El consejo médico impartido por médicos generales o enfermeras con duración no menor de 3 minutos incrementa esta tasa a 2,5%. ∗ El consejo cara a cara tiene un efecto dosis respuesta según el número y la duración de las sesiones. ∗ El escenario óptimo consiste en 4 sesiones de 10–15 minutos durante los primeros 3 meses, posteriores al primer día en que el paciente deja de fumar. ∗ Tonnesen, P. Smoking cessation and COPD. Eur Respir Rev. 2013;22(127):37– 43. ∗ Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta–analysis. Cochrane Database Syst Rev.. 2013;5:CD009329.
  31. 31. Guia ALAT ∗ Los medicamentos más efectivos para dejar de fumar con un perfil de seguridad adecuado en pacientes con dependencia nicotínica moderada son la TRN, el bupropión y la vareniclina. ∗ El bupropión y la TRN tienen la misma eficacia. ∗ La vareniclina es superior a las formas individuales de la TRN y al bupropión. Sin embargo, la combinación de dos TRN tiene la misma eficacia que la vareniclina. ∗ Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta–analysis. Cochrane Database Syst Rev.. 2013;5:CD009329. ∗ Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD006103. ∗ En pacientes con EPOC la terapia farmacológica combinada con consejo médico u orientación conductual tiene más éxito que si se realizan por separado ∗ Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta–analysis of randomised trials. Eur Respir J. 2009;34(3):634–40.
  32. 32. Guia ALAT
  33. 33. Guia GesEPOC Base de evidencia: Recomendación SEPAR
  34. 34. Todas las personas con EPOC nte síntomas intermitentes LAMA (preferencial) u OTRAS MONOTERAPIAS : LABA, U-LABA (LABA/CI si coexiste asma) • Ante exacerbaciones (2 o más por año) • Ante síntomas diarios como tos y/o expectoración • Ante disnea (mMRC igual o mayor a 2) • Ante VEF1 menor al 50% INTENSIFICACIÓN: ante falta de control de síntomas o exacerbaciones (2 o más en un año) con tratamiento previo DOBLE TERAPIA* TRIPLE TERAPIA**INTENSIFICACIÓN: ante falta de control de síntomas ó exacerbaciones (2 o más en un año) a pesar del tratamiento con doble terapia Rehabilitaciónrespiratoria BD: broncodilatadores. LAMA: BD antimuscarínico de acción larga. LABA: β2 adrenérgico de acción larga. U-LABA: β2 adrenérgico de acción ultra larga. CI: corticoides inhalados. mMRC: escala de disnea. (*) LAMA + LABA ó U-LABA/LAMA o LABA/CI o U-LABA/CI. (**) LAMA + LABA /CI o U-LABA/CI o LAMA/U-LABA + CI . Otrostratamientos SITUACION CLINICA INICIAL TRATAMIENTO/CONDUCTA
  35. 35. Personas ≥18 años de edad Identificar si es fumador y registrar en la Historia Clínica (¿Fumó al menos 100 cigarrillos en toda su vida y actualmente fuma todos o algunos días?) No Si Ofrecer ayuda farmacológica: ¿Fuma más de 10 cig/día? •Ofrecer consejería práctica (manual de autoayuda) . •Establecer fecha para dejar de fumar (Día D). •Dar consejo breve para dejar de fumar (claro, firme y personalizado) •Informar sobre los riesgos del tabaco y los beneficios de dejar de fumar. • Intervención motivacional (empatía, escuchar de manera reflexiva) • ¿Está dispuesto a dejar de fumar en el próximo mes? Estrategias Conductuales para el cambio de comportamiento: •Identificar situaciones gatillo y estrategias sustitutivas del acto de fumar. •Informar sobre los síntomas de abstinencia y como manejarlos. Informar o referir a la línea telefónica para dejar de fumar. •Proveer material complementario. Identificar situaciones de riesgo para la recaída. •Valorar la dependencia física. No •Reforzar ALH. •Ofrecer ayuda para cuando este listo • Parches de nicotina (21 mg/24 ) desde el día D: uno por día sobre piel sana durante 8 semanas. • Chicles de nicotina (2 y 4 mg) desde el día D: 1 chicle cada 1 o 2 hs (dosis máx. 24 chicles/día) durante 6 semanas. • Comprimidos dispersables de nicotina (2 y 4 mg) desde el día D: 1 comp cada 1 o 2 hs (dosis máxima 24 comp/día) durante 12 semanas. • Bupropión comprimidos (150 a 300 mg/día): comenzar 7 a 14 días antes del día D con 1 comp de 150 mg /día (preferentemente a la mañana) durante 8 semanas. En caso 300 mg/día, la segunda dosis con 8 hs de diferencia. ALTA DEPENDENCIA (si fuma más de 20 cig/día o pasa menos de 30 min entre que se levanta y prende su primer cigarrillo): parches de 21mg/día o combinar más de un parche; spray nasal; chicles y comprimidos dispersables de 4 mg; o bien asociar bupropión más parches o parches más chicles. SEGUIMIENTO CON 4 A 8 CONSULTAS EN 3 a 6 MESES ¿Se logró la cesación tabáquica:? No Mantenimiento Calcular carga tabáquica (paquetes/año) Si es mayor de 40 paquetes/año: solicitar espirometría • No se recomiendan fármacos en forma sistemática* • Reforzar estrategias conductuales *Eventualmente parches de 7 o 14 mg/24 hs, o chicles o comprimidos de 2 mg durante 6 o 12 semanas o bupropión 150 mg/dia por 8 semanas. Si Si Si No
  36. 36. Conclusiones ∗ La base de evidencia de las guias esta limitada a pocos estudios de EPOC, y se recomienda extrapolando de poblacion general ∗ La cesación tabáquica debería ser parte del tratamiento habitual de la EPOC, incluso en pacientes severos ∗ Las intervenciones psicosociales y farmacologicas son efectivas ∗ La eficacia al año de los distintos tratamientos farmacologicos es similar. ∗ La combinacion de los dos tratamientos es mas efectiva que cada uno de ellas por separado
  37. 37. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000536cnt-2014-09_guia- tratamiento-adiccion-tabaco-2014.pdf

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