Diagnostico y tratamiento del asma


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  • The most up-to-date definition of asthma, taken from the GINA guidelines, emphasises the persistent underlying inflammation of the airways, present in all severities of asthma. Specific types of inflammatory cells are involved The characteristic symptoms are variable over time and in severity
  • Inflammation of the airways not only causes symptoms associated with widespread, variable airflow obstruction, it also results in an increase in airway hyperresponsiveness to a variety of stimuli (triggers) Environmental and genetic influences in asthma (inducers) act mainly by provoking airway inflammation, rather than directly stimulating airway hyperresponsiveness Triggers of bronchoconstriction, which are factors that provoke contraction of the sensitised airway wall, include a wide range of stimuli, such as exercise, cold air and pollen Allergens can act as both inducers and triggers
  • Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging, all of which contribute to the narrowing of the airways Activation of the sensory nerves in the airway wall is thought to be an important factor in triggering episodes of coughing
  • In addition to constriction (narrowing) of the airways, asthma is also associated with specific inflammatory changes. These inflammatory processes include exudation of mucus and plasma, oedema and shedding of the damaged epithelium Narrowing of the airways in asthma is produced by a combination of smooth muscle contraction, thickening of the airway wall, oedema and mucus in the airway lumen
  • Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways This bronchoscopic view of an airway shows the normal appearance of a healthy airway, contrasted with inflammation (reddening and swelling) and narrowing of the asthmatic airway Microscopic examination of biopsy and lavage samples taken through the bronchoscope has established that inflammatory changes are present in asthma of all grades of severity, including recently diagnosed asthma
  • Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of airway response to therapy
  • In the early stages of asthma, inflammatory processes, such as infiltration of the airway wall with white blood cells, disruption of the epithelium and mucus plugging of the airway lumen, are thought to be potentially reversible with effective anti-inflammatory treatment Chronic uncontrolled or poorly controlled asthma is associated with a variety of structural changes in the airway wall, which in turn leads to a progressive reduction in the ‘reversibility’ of the airway obstruction in response to a bronchodilator Structural changes, such as thickening of the basement membrane, hyperplasia of the mucus glands and hypertrophy of the airway smooth muscle ultimately progress to the development of irreversible fibrosis (remodelling)
  • Airway diameter is under the control of a variety of interacting nervous system, circulatory and local factors These factors explain the mechanism of action behind the different types of drug that have a bronchodilating effect: ß 2 -agonists, anticholinergics and anti-leukotrienes
  • Asthma is characterised by episodes of coughing, breathlessness and wheezing, which vary in severity from person to person, and, in each individual, from hour to hour and day to day Breathlessness is the most common symptom of asthma and occurs in response to the increased effort required to force air though the narrowed airways The normal diurnal variation in airway diameter involves a degree of constriction at night; this normal physiological occurrence is significantly exaggerated in asthmatics, which is why symptoms tend to occur or worsen at night, particularly in the early hours of the morning Cough is a common symptom of asthma and is believed to be the result of activation of the sensory nerves in the airway wall caused by the underlying inflammation Although asthmatics may cough up coloured sputum, the yellow or green colour does not necessarily imply the presence of infection as degenerating eosinophils may produce this colour Wheeze is a characteristic feature of asthma caused by airflow through constricted airways; it tends to be more noticeable during exhalation, when the airways become more narrow
  • In some English-speaking countries, the words “attack” and “exacerbation” in relation to asthma are synonymous. However, in other languages, an exacerbation usually refers to a progressive deterioration in asthma control over several days In the FACET study, a mild exacerbation was defined as two consecutive days with a fall in morning or evening PEF > 20% compared with baseline, use of ß 2 -agonists on > four occasions above baseline, or night-time awakening due to asthma symptoms In the FACET study, a severe exacerbation was defined as a decrease in morning or evening PEF >30% below baseline on two consecutive days, or the need for oral steroids An acute severe attack of asthma refers to the onset of symptoms severe enough to require emergency treatment, for example, with a nebulised bronchodilator, intravenous or high dose oral steroids
  • Anyone suspected of suffering from asthma should be asked whether any specific triggers bring on or aggravate their respiratory symptoms Drug therapy should always be considered as a possible cause of asthma symptoms. The most important drugs to check for are NSAIDs (such as acetylsalicylic acid) and ß-blockers
  • The most common method of assessing airflow obstruction is to measure the forced vital capacity (FVC) and forced expired volume in one second (FEV 1 ) using a spirometer. The patient takes a full deep breath in and is then asked to breathe out as fast as possible and for as long as possible. FVC is the total volume of air breathed out; FEV 1 is the volume breathed out during the first second
  • Review: Vital capacity (VC) is the total volume of air expelled from a slow exhalation starting from a maximal inhalation Forced vital capacity (FVC) is the total volume of air expelled from a forced exhalation starting from a maximal inhalation The forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) is the volume exhaled in the first second of a maximal expiration from a position of full inspiration. In normal subjects, FEV 1 is about 75-85% of the FVC In asthma, the FEV 1 is reduced to a greater extent than VC. FEV 1 and VC provide useful guides to the degree of airflow obstruction at diagnosis and in the evaluation of the effectiveness of anti-asthma drugs
  • Skin prick tests are relatively painless and the puncture sites do not usually bleed The larger the size of weal induced in a positive response, the greater the significance that particular inhaled allergen is likely to be to that individual patient Allergens are selected for testing based on the patient’s history of sensitivities Many asthmatic patients give a positive skin prick test to a number of allergens, all of which may contribute to their condition Skin prick tests should be performed only where adrenaline and resuscitation facilities are readily available, even though the risk of anaphylaxis is very low
  • The house dust mite feeds on the protein found in the scales shed naturally from human skin Dust mite allergen is present in the faeces of the mite and is readily breathed in Mites proliferate in warm, humid conditions, particularly in centrally- heated houses; common areas where they build up include bedding and soft furnishings Measures to reduce the numbers of house dust mites, such as ensuring rooms are exposed to sunlight by pulling the curtains every day, regular vacuum cleaning and using chemicals are not proven to be effective However, replacing carpets with wood or linoleum flooring, putting pillows and mattresses in airtight covers and washing bed linen in hot water once a week can be effective
  • Traducir
  • Disminuye un 21% el riesgo de mortalidad por cada canister anual de ICS El mayor riesgo de mortalidad se da en los primeros 3 meses de la interrupcion de ICS.
  • Deposition of BDP in the lungs was higher with QVAR than with CFC-BDP. With CFC-BDP most of the BDP was deposited in the oropharynx, with a limited amount reaching the central regions of the lung. QVAR was deposited throughout the central and peripheral airways.
  • Several major clinical trials have shown that adding a long-acting ß 2 -agonist to inhaled corticosteroid therapy is the most effective way to achieve optimal asthma control. The addition of formoterol to budesonide has been shown to not only improve lung function and symptoms, but also reduce the risk of exacerbations in patients with moderate asthma (Pauwels, 1997). Improved control is achieved even in patients with mild to moderate disease who were previously treated with low doses of inhaled corticosteroid alone (Lalloo, 2000) By adding formoterol, additional clinical benefits can be achieved with lower doses of budesonide thereby potentially reducing the total steroid load and risk of systemic side-effects.
  • Key Educational Message: In both studies, addition of omalizumab to a constant dose of inhaled corticosteroids resulted in significant reductions in the frequency of exacerbations compared to treatment with ICS alone. 1,2 Key Points of Emphasis Effects of omalizumab on exacerbation frequency were consistent between both trials. In study 008, NEED # FROM CLINICAL! In study 009, approximately 80% of asthma exacerbations in both treatment groups were treated with systemic corticosteroids. 2 On average, there were 48% and 58% fewer asthma exacerbations per patient in study 008 and study 009, respectively, when omalizumab was administered in addition to a constant dose of BDP. Need duration of exacerbation for 009
  • Diagnostico y tratamiento del asma

    1. 1. Diagnóstico y Tratamiento del asma bronquial Dr. Alejandro Videla, FCCP Jefe Laboratorio Función Pulmonar Departamento de Medicina Interna Servicio de Neumonología
    2. 2. Definición de asma  Enfermedad inflamatoria crónica de las vias aéreas  infiltración de mastocitos, eosinófilos y linfocitos  sibilancias, tos, cerrazón de pecho y falta de aire  síntomas que varían a lo largo del tiempo y en severidad  limitación al flujo aéreo, variable y reversible  hiperreactividad de las vias aéreasGINA Guidelines 1998
    3. 3. INDUCTORES Alergenos,Sensibilizantes Quimicos, Polucion ambiental, Infecciones virales INFLAMACIONHiperreactividad bronquial Limitación al flujo “GATILLOS” SINTOMAS Alergenos, Tos Sibilancias Ejercicio Cerrazon de Pecho Aire Frio, SO2 Disnea Particulas GINA Guidelines, OMS/NHLBI, 1995
    4. 4. Visión actual del asma Alergeno Célula dendrítica /macrófago Mastocito Célula Th2 Neutrofilo Eosinofilo Tapón mucoso Descamación epitelial Activación nervios Fibrosis subepitelial Edema Activacion Trasudacion nervios sensoriales Vasodilatat Reflejo colinergico Hipersecrecion mucosa cion Hiperplasia Neovasos Broncoconstricción Hipertrofia / hiperplasiaBarnes PJ
    5. 5. Reclutamiento de eosinófilos en el asma IL-5 Célula Th2 Sobrevivencia IL-3, IL-5, IL-4 Adhesion GM-CSF VCAM-1 VLA4 Quimiotaxis Eotaxin, RANTES, MCP-4 ActivaciónMèdula Osea CCR3 Proteina Básica Vaso de la vía aérea Mediadores HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
    6. 6. Componentes del asma Via aérea sana Via aérea asmática Septum alveolar Mucus y exudación Inflamación y edema de plasmaMusculo liso Epitelio Contraccción del Descamación y daño del musculo liso epitelioBarnes PJ
    7. 7. Medicion de HiperreactividadBronquial
    8. 8. Asma - una enfermedad inflamatoria Normal Asmatico
    9. 9. Inflamación en asma Inflamacion AgudaRespuestaa esteroides Inflamación crónica Cambios estructurales Tiempo Barnes PJ
    10. 10. Procesos inflamatoriosBarnes PJ Epidemiology / pathology
    11. 11. Control del diámetro de la via aérea Epidemiology / pathology
    12. 12. 14Haldar et al AJRCCM 2008 178: 218
    13. 13. Diagnostico clínico de asma Historia y patron de sintomas Examen fisico Mediciones de funcion pulmonar - test de reversibilidad - variabilidad diurna evaluación del estado alérgico
    14. 14. Es asma?  sintomas - varian en el tiempo y severidad: – tos – sibilancias – disnea – cerrazon de pecho  sintomas ocurren o empeoran de noche o tras la exposicion o tras exposicion a desencadenantes  resfrios que “toman el pecho” o toman mas de 10 dias en mejorar
    15. 15. ‘Exacerbación clinica PEF Ataque leve Ataque severo agudo Exacerbación Dias
    16. 16. Interrogar sobre desencadenantesLos sintomas se desencadenan en la presencia de : Alergenos Otros  ejercicio  Pelos de animales  infección viral  acaros  tabaquismo  Polen  cambios de temperatura  Hongos  desencadenantes emocionales fuertes  aerosoles quimicos  drogas (AINEs, ß-bloqueantes)
    17. 17. Mediciòn del FEV1
    18. 18. Curvas del VEF1 Volumen VEF1 Normal Asmático (post BD) Asmático (pre BD) 1 2 3 4 5 Tiempo (sec)Nota: Cada curva de VEF1 representa la mejor de tres mediciones
    19. 19. Test cutáneos /IgE/eosinófilia
    20. 20. Se considera diagnostica a la prueba cuando se registra 20% de caída del VEF1 a una dosis menor a 8 mg% de metacolina inhalada
    21. 21. Litros BA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 SA 1 L m in 3 u m to in 5 utos m in 10 uto m s i 15 nuto m s iTiempo 20 nuto m s i 30 nuto m s Broncoprovocacion inu to s PEF FVC FMF VEF1
    22. 22. Historia de asma: VP + 48%, VP - 76%Historia de sibilancias: VP +42%, VP - 83% -Prater, Ann Intern Med, 1989, 149:2277
    23. 23. Diagnósticos diferenciales del asma• Bronquiectasias• Insuficiencia Cardíaca Congestiva• Tromboembolismo de Pulmón• Disfunción Laríngea• Obstrucción mecánica de la vía aérea: càncer pulmonar y de la via aèrea• Hiperreactividad vinculada a infecciones• Eosinofilias pulmonares• Tos por inhibidores de la ECA• Disfunción de Cuerdas Vocales• Angor - NAEPP2, 1997
    24. 24. Diagnosis Symptoms FEV-1 ObstOther Dx. BDNo No No YesMethicoline Treatment Improve Asthma 2 - 6 weeksChallenge FEV-1 Probable
    25. 25. G lobalINitiative forA sthma
    26. 26. Estrategia Global para la Prevencion y Manejo del AsmaCategoria de Evidencia Fuentes de Evidencia A Ensayos clinicos aleatorizados Cuerpos ricos de datos B Ensayos clinicos aleatorizados Cuerpos limitados de datos C Estudios no aleatorizados Estudios observacionales D Consenso y juicio del panel
    27. 27. Espirometria en asma• La medición objetiva de la obstrucción es necesaria para confirmar el diagnóstico para estadificar la gravedad y para medir la respuesta al tratamiento• 31 % de pacientes sobreestiman la obstrucción y 17 % la subestiman• Si bien los médicos pueden predecir la aparición de un patrón obstructivo usando el examen físico fallan al predecir su magnitud o su reversibilidad• La espirometría se recomienda en la evaluación inicial, tras el inicio de tratamiento y estabilización de PEFR y al menos 1 vez al año NAEPP Guidelines 2002
    28. 28. Falta de correlación entre síntomas y VEF1 Teeter, Chest 1998
    29. 29. Medición de pico flujo espiratorio •Los pacientes con asma de moderado a severo deben aprender a monitorear su PEFR y tener un medidor en el domicilio •Siete estudios de intervención entre 1980 y 1995 demostraron un impacto favorable del uso del PEFR en varios resultados de un plan de manejo integral de la enfermedad •El monitoreo de PEFR se recomienda para: •Determinar severidad de la exacerbación •Guiar decisiones terapeúticas en el domicilio, consultorio o sala de guardia •NAEPP, 1997
    30. 30. Educación del paciente • Educar continuamente • Incluir a la familia • Dar información sobre la naturaleza de la enfermedad • Proveer entrenamiento en automanejo • Crear una sociedad entre paciente, médico y familia1.Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 . WHO/NHLBI, 1995
    31. 31. 34
    32. 32. Medicion de la variabilidad del pico flujoespiratorio
    33. 33. Programa de prevencion y manejo del asma . El asma puede ser controlado efectivamente en la mayoría de los pacientes interviniendo para suprimir y revertir la inflamación a la vez que tratar la broncoconstricción y los síntomas relacionados La intervencion precoz para detener la exposición a factores de riesgo que sensibilizaron la via aérea puede ayudar a mejorar el control del asma y disminuir las necesidades de medicación .
    34. 34. Programa de prevencion y manejo del asma Aunque no hay cura para el asma, el manejo adecuado que incluya una relación entre el médico y el paciente/familia en la mayoria de los casos resulta en que se logre el control
    35. 35. Example Of Contents Of An Action Plan To Maintain Asthma ControlYour Regular Treatment: 1. Each day take ___________________________ 2. Before exercise, take _____________________WHEN TO INCREASE TREATMENTAssess your level of Asthma ControlIn the past week have you had: Daytime asthma symptoms more than 2 times ? No Yes Activity or exercise limited by asthma? No Yes Waking at night because of asthma? No Yes The need to use your [rescue medication] more than 2 times? No Yes If you are monitoring peak flow, peak flow less than________? No YesIf you answered YES to three or more of these questions, your asthma is uncontrolled and you may needto step up your treatment.HOW TO INCREASE TREATMENTSTEP-UP your treatment as follows and assess improvement every day:____________________________________________ [Write in next treatment step here]Maintain this treatment for _____________ days [specify number]WHEN TO CALL THE DOCTOR/CLINIC.Call your doctor/clinic: _______________ [provide phone numbers]If you don’t respond in _________ days [specify number]______________________________ [optional lines for additional instruction]EMERGENCY/SEVERE LOSS OF CONTROLIf you have severe shortness of breath, and can only speak in short sentences,If you are having a severe attack of asthma and are frightened,If you need your reliever medication more than every 4 hours and are not improving.1. Take 2 to 4 puffs ___________ [reliever medication]2. Take ____mg of ____________ [oral glucocorticosteroid]3. Seek medical help: Go to _____________________; Address___________________ Phone: _______________________4. Continue to use your _________[reliever medication] until you are able to get medical help.
    36. 36. Control del Asma- Ausencia de síntomas nocturnos y diurnos- No exacerbaciones- No uso o mínimo de broncodilatadores a demanda- No limitación de actividad- Funcion pulmonar normal
    37. 37. Niveles de Control del Asma Parcialmente controlado ControladoCaracteristica (Uno presente en cualquier No controlado (Todos los siguientes) semana) Ninguno (2 o menos / Mas de dos/ semana Sintomas diurnos semana)Limitacion de actividades Ninguna Alguna 3 o mas caracteristicas Sintomas de asma None Alguna parcialemente nocturnos/despertares controladoNecesidad de tratamiento Ninguno (2 or less / presentes en Mas de dos veces/semana cualquier de rescate / “aliviador” week) semana Funcion pulmonar < 80% predicho o mejor (PEF o FEV1) Normal personal (si se conoce) en cualquier dia Exacerbación Ninguna Una o mas / año 1 por semana
    38. 38. NIVEL DE CONTROL REDUCIR TRATAMIENTO Mantener y encontrar el nivel minimo controlado de control Considerar aumentar para parcialmente controlado ganar control No controlado Aumentar hasta controlar AUMNETAR exacerbacion Tratar como exacerbacionREDUCIR AUMENTAR PASOS DE TRATAMIENTO PASO PASO PASO PASO PASO 1 2 3 4 5
    39. 39. Programa de manejo y prevencion del asma Componente 2: Identificar y Reducir la Exposicion a Factores de Riesgo Siempre que sea posible deberian implementarse medidas para prevenir el desarrollo y las exacerbaciones de asma evitando o disminuyendo la exposicion a factores de riesgo . Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo – alergenos, infecciones virales, contaminanates y drogas . Disminuir la exposicion a algunas categorias de factores de riesgo mejora el control del asma y reduce las necesidades de medicacion.
    40. 40. Programa de manejo y prevencion del asma Componente 2: Identificar y Reducir la Exposicion a Factores de Riesgo Reducir la exposicion a alergenos domiciliarios Evitar la exposicion al humo de tabaco Evitar las emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el lugar de trabajo Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo del asma, especialmente en niños e infantes
    41. 41. Medidas de control ambiental de ácaros Probadas • Retirar almohadas y cobertores (reservorios de acaros) • Recubrir almohadas y frazadas en cubiertas hermeticas • Lavar las sabanas una vez por semana con agua tibia No Probadas • Aspirado regular • Quimicos - acaricidas (matar acaros) - fungicidas (remover hongos como fuente de alimento para acaros) • Temperatura alta/baja - freezer - secado de las sabanas a seco / al sol • Disminuir la humedad
    42. 42. Programa del Manejo y Prevencion del Asma Vacunacion antigripal Deberia proveerse vacunacion antigripal a los pacientes asmaticos cuando se recomienda vacunacion de la poblacion general Sin embargo la vacunacion rutinaria de niños y adultos no parece protegerlos de las exacerbaciones de asma o mejorar el control del asma
    43. 43. Inmunoterapia sublingualRevisión sistemática de la literatura para la Colaboración Cochrane – 22 ensayos clínicos con 979 pacientes – Estudios doble ciego, controlados por placebo, de grupos paralelos – Reducción altamente signififcativa de síntomas lo mismo que disminución definida de la ingesta de medicación por síntomas – No es claro si la terapia sublingual es equivalente a la subcutánea Wilson et al, Cochrane Library, 2005
    44. 44. Parte 4: Manejo a largo plazo del asma Inmunoterapia específica a alergenos Se ha obtenido mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alegenos en el tratamiento de la rinitis alérgica Deben responderse un número de preguntas sobre el rol de la inmunoterapia específica en el tratamiento del asma La inmunoterapia específica debe considerarse una vez que la evitación ambiental estricta y la intervención farmacológica incluyendo glucocorticoides inhalados han fallado en controlar el asma Realizar solo por médico entrenado GINA 2006
    45. 45. Programa de manejo y prevencion del asma Componente 3: Evaluar, tratar y Monitorear el asmaEl objetivo del tratamiento del asmaes alcanzar y mantener el controlclinico, lo que puede alcanzarse enla mayoria de los pacientes conuna estrategia de intervencionfarmacologica desarrollada encolaboracion entre elpaciente/familia y el profesionalde la salud
    46. 46. Programa de manejo y prevencion del asma Componente 3: Evaluar, tratar y Monitorear el asma Dependiendo del nivel de control del asma el paciente es asignado a uno de 5 pasos de tratamiento El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo determinado por los cambios en el estado del control del asma. El ciclo incluye: - Evaluar el control del asma - Tratar para alcanzar el control - Monitorear para mantener el control
    47. 47. Programa de manejo y prevencion del asma Componente 3: Evaluar, tratar y Monitorear el asma Se recomienda un manejo gradual del tratamiento farmacologico Se apunta a lograr los objetivos del tratamiento con el minimo de medicacion posible Aunque en muchos paises se utilizan metodos tradicionales de curacion su eficacia y uso no ha sido establecido y por lo tanto no pueden ser recomendados
    48. 48. Programa de manejo del asma de seis etapas Tratamiento Farmacológico Controladores: Aliviadoras:•Corticoides inhalados •B2- acción corta•Corticoides sistémicos •Ipratropio•Cromoglicato sódico •Corticoides sistemicos•Nedocromil sódico •(para episodios agudos)•Teofilina acción prolongada•B2- acción prolongada•Ketotifeno ag. antialérgicos
    49. 49. Medicaciones de rescate Agentes β2-agonistas de acción rápida Corticoides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina Agentes β2-agonistas orales
    50. 50. Agentesβ2 adrenérgicos• Salbutamol (Ventolin ®)• Fenoterol (Berotec ®)• Terbutalina (Bricanyl ®)• Bitolterol• PirbuterolMejor via inhalada. Se indican a demanda o cada 4 -6 horas según severidad del cuadro.Usar mas de un aerosol por mes indica mal control de la enfermedad.
    51. 51. Relievers: Agentes β2 adrenérgicos• Actúan como medicación aliviadora de síntomas de acción rápida (5 min).• Medicación de base para tratar el broncoespasmo agudo.• Producen relajación del músculo liso bronquial por activación del AMP cíclico• Previenen la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
    52. 52. Aerosol Inhalador de polvo seco
    53. 53. Técnica de inhalación del aerosol• Sacudir bien el aerosol• Mantener la boquilla del aerosol a 4 cms de la boca o utilizar un espaciador o aerocámara• Exhalar lentamente hasta CRF.• Descargar el aerosol mientras se inhala lentamente (5 - 10 seg) y profundamente• Contener la respiración hasta 10 segundos
    54. 54. Efectos secundarios de los β2 adrenérgicos• Taquicardia• Temblor fino muscular• Hipokalemia• Aumento del ácido láctico• Hiperglucemia• Los pacientes con enf. Cardiovascular pueden sufrir reacciones en el tratamiento inicial: cardiopatía isquémica, arritmias.
    55. 55. La leyenda negra de los aerosoles• Si ustedes encuentran una persona muerta en medio del desierto con una cantimplora vacía al lado, no piensan que se murió ahogada…• Los pacientes en paro secundario a exacerbacion aguda de asma siempre presentaron hipoxia y nunca arritmias – Molfino, Nannini et. Al., NEJM 1991,324;285
    56. 56. β2: ¿dosis fija o SOS?• Se supone que la “epidemia” de mortalidad por asma de Nueva Zelandia (1977- 1989) tuvo que ver con una presentación de fenoterol a 200 mcg, y que este efecto se debería a falta de tratamiento de la inflamación y no a toxicidad directa. • - Sears MR, Lancet, 2000: 355; 1658• El uso de B2 reglado o prn no implica mejoría ni empeoramiento de la enfermedad, aunque se demostró una tendencia leve al peor control • Drazen JM, NEJM 1996,: 335: 841- 47• No hubo diferencias entre pacientes en ambos grupos. • Dennis S, Lancet 2000: 355, 1675
    57. 57. Polimorfismos del receptor β2• Los pacientes con presencia de polimorfismo Arg/Arg en el receptor β2 sufrieron caidas en la función pulmonar con el uso regular de salbutamol• Este efecto podria registrarse entre 1/4 y 1/6 de la población – Israel et al AJRCCM 2000 162:75
    58. 58. Levalbuterol• El salbutamol disponible es una forma racémica, mientras que formas (L) podrían producir mayor efecto sobre VEF1• Su efecto a cuatro semanas en bajas dosis es mayor que altas dosis de la forma racémica• El VEF1 predosis a la cuarta semana es mayor que en formas racémicas • Nelson HS, J Allergy Clin Immunol 1999;104:S77-84
    59. 59. Agentes anticolinérgicos• Bromuro de ipratropio (Atrovent ®, Combivent®) 0,125 mg• Broncodilatador por inhibición de receptores muscarínicos y disminución del tono vagal• Produce sequedad de boca, visión borrosa y broncoespasmo paradójico.• De elección en broncoespasmo causado por bloqueantes B-adrenérgicos. Util en asma pediátrico. Indicado en RGE?
    60. 60. Tratamiento para alcanzar el control Paso 1 – Medicación segun necesidad Pacientes con sintomas diurnos ocasionales de corta duración Un agente β2-agonista inhalado es el tratamiento de rescate recomendado (Evidencia A) Si los sintomas son mas frecuentes, y/o empeoran periódicamente, los pacientes requieren medicaciones controladoras habituales (paso 2 o mayor)
    61. 61. Componente 4: Medicaciones controladoras Corticoides inhalados Modificadores de los leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Corticoides sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de accion prolongada Anti-IgE
    62. 62. Haatela T, et al, NEJM, 1994; 331:700
    63. 63. Curso temporal del control en el asma Ausencia de síntomas nocturnos 100% FEPam No utilización de BD de FEV1 ¨rescate¨ % de mejoría Hiperreactividad bronquial Días Semanas Meses Años Woolcock, ERS 2000, Kraan et al ARRD 1988, Vathenen ARRD 1991
    64. 64. Beneficios de los corticoides inhalados• Mejoria del PEFR, disminucion de sintomas, menos requerimiento de B2 – Haahtela, et al, NEJM, 1991; 325: 388• Mejoría de la severidad, frecuencia de uso de B2, exacerbaciones, hiperreactividad bronquial – Dutoit JI, Am Rev Respir Dis, 1987; 136: 1174• Disminucion del porcentaje de hospitalizaciones – Donahue JG, JAMA;, 1997: 277:887• Mejora de la hiperreactividad bronquial – Juniper E, Am Rev Respir Dis, 1990;142:832
    65. 65. Los corticoides aumentan los receptores β -2 enla mucosa respiratoria
    66. 66. -Suizza et al, NEJM 2000: 343: 332
    67. 67. Metabolismo de los corticoides inhalados
    68. 68. Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age Drug Low Daily Dose (µg) Medium Daily Dose (µg) High Daily Dose (µg) >5y Age <5y > 5 y Age <5y >5y Age < 5 yBeclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400Budesonide 200-600 100- 600-1000 >200-400 >1000 >400 200Budesonide-Neb 250- >500- >1000Inhalation Suspension 500 1000Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320Flunisolide 500-1000 500- >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 750Fluticasone 100-250 100- >250-500 >200-500 >500 >500 200Mometasone furoate 200-400 100- > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 200Triamcinolone acetonide 400-1000 400- >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 800
    69. 69. Efectos colaterales de los ICS• Candidiasis oral• Ronquera, dolor de garganta• Posible aumento de riesgo de cataratas o glaucoma de ángulo abierto – Garbe, JAMA,1997;227:722 – Cummings, NEJM; 337:8• La dosis capaz de producir un efecto medible (10%) en la función adrenal es superior a la que se utiliza en la práctica clínica – Martin et al, AJRCCM 2002, 165:1377• La evidencia sobre el riesgo de decalcificación de cadera y trocanter y fractura de cadera es contradictoria. – Banerjee NEJM 2001 345:941 – Hubbard AJRCCM 2002; 162:1563 – Suissa AJRCCM 2003
    70. 70. Deposició n de BDP en voluntarios sanosHFA-BDP 40 µg CFC-BDP 42 µg Oral 31% 94% Pulmon 51% 4% 18% Exhaled 1% Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53
    71. 71. Agentes antileucotrienos• Son efectivos en disminuir la inflamacion y los sintomas clínicos• Son seguras (baja ocurrencia de alteración hepatica con zileuton, fenómeno de desenmascaramiento de Churg -Strauss)• Son de fácil administración y mejor aceptadas por muchos pacientes – Drazen JM, AJRCCM,1998;158:1697• Mejoran similarmente las exacerbaciones, pero son menos efectivos en funcion pulmonar y QOL – Ducharme FM, Cochrane Library, 2000;3• Actuan sobre una sola de las vias de la inflamacion• Aun no se ha probado su impacto sobre la historia natural de la enfermedad – Wenzel,S, AJRCCM;1998;158;1669
    72. 72. En estudios controlados aleatorizados los corticoidesdemostraron mejores resultados que los LTRI K. Malmstrom et al, Ann Intern Med, 1999; 130:487 W. Busse et al J Allergy 2001:107:462
    73. 73. Los mejores pacientes para agentes antileucotrienos?• Sensibilidad a la AAS o AINEs• Rinitis (asociado a loratadina) – Reicin A, Arch Intern Med,2000;160,2481• Asma inducido por el ejercicio• Los respondedores y no respondedores pueden diferenciarse tras dos semanas de tratamiento• Los pacientes fumadores responden menos a los corticoides inhalados y pueden beneficiarse de su uso – Resultados provisionales del SMOG study ACRN, ATS 2004
    74. 74. Treating to Achieve Asthma ControlStep 2 – Reliever medication plus a single controller A low-dose inhaled glucocorticosteroid is recommended as the initial controller treatment for patients of all ages (Evidence A) Alternative controller medications include leukotriene modifiers (Evidence A) appropriate for patients unable/unwilling to use inhaled glucocorticosteroids
    75. 75. Broncodilatadores de acción prolongada• Salmeterol (Abrilar, Serevent) 25, 50 mcg• Formoterol (Oxis, Xanol) 6, 10,12, 20 mcg• Combinaciones: Fluticasona + Salmeterol (Seretide, Flutivent 100, 250, 500 mcg)• Budesonide + Formoterol (Symbicort 160 y 320 , Neumoterol 200 y 400 mcg)
    76. 76. Racionalidad de la terapia combinada Los pacientes asmaticos que no se controlan adecuadamente con tratamiento con corticoides inhalados se benefician mas de la adicion de un broncodilatador de accion prolongada que del aumento de la dosis de corticoides inhalados. Agregar LAßA a ICS provee de control mejorado del asma con una dosis total menor La compliance con el tratamiento mejora mientras menos medicaciones deba utilizar el paciente.
    77. 77. Curva dosis respuesta del budesonide inhalado 0.4 n=92-98 para cada grupo 800µg bid Cambio promedio del basal en el 0.3 400µg bid 200µg bid 0.2 FEV1 matinal (L) 100µg bid 0.1 0 –0.1 –0.2 –0.3 Placebo –0.4 Basal 0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12 Semanas de Tratamiento Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998
    78. 78. Pauwels et alNEJM 1997 337:1405
    79. 79. EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS Pacientes con asma leve en la práctica general 35 30Cambio en PEF (L/min) 25 BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220) 20 P<0.001 15 10 5 BDP 500µg b.d. (n=206) 0 1 5 9 13 17 21 Semanas de tratamiento Greening et al: Lancet 1994
    80. 80. • S Shrewsbury et al BMJ 2000;320:1368-
    81. 81. Treating to Achieve Asthma ControlStep 3 – Reliever medication plus one or two controllers For adults and adolescents, combine a low-dose inhaled glucocorticosteroid with an inhaled long- acting β2-agonist either in a combination inhaler device or as separate components (Evidence A) Inhaled long-acting β2-agonist must not be used as monotherapy For children, increase to a medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A)
    82. 82. Treating to Achieve Asthma ControlS
    83. 83. Treating to Achieve Asthma ControlStep 4 – Reliever medication plus two or more controllers Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence A) Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A) Low-dose sustained-release theophylline added to medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence B)
    84. 84. Treating to Achieve Asthma ControlStep 5 – Reliever medication plus additional controller options Addition of oral glucocorticosteroids to other controller medications may be effective (Evidence D) but is associated with severe side effects (Evidence A) Addition of anti-IgE treatment to other controller medications improves control of allergic asthma when control has not been achieved on other medications (Evidence A)
    85. 85. Terapia Anti IgE en asma• Omalizumab: anticuerpo monoclonal recombinante anti IgE• Disminuye la concentracion de IgE plasmatica y los sintomas clinicos de asma en dosis EV de 100 mg• Permite disminuir las dosis de ICS y suspenderlos y disminuye las exacerbaciones• Se indica en pacientes con test cutaneos positivos a aeroalergenos y mal control con ICS• No modifica la hiperreactividad bronquial en forma SC
    86. 86. Número de exacerbaciones (Fase con esteroides estables: 16 semanas) 1.0 Placebo Omalizumab Mediaexacerbaciones 0.8 *p≤0.006 * por paciente 0.66 * 0.6 0.54 0.4 0.28 0.28 0.2 0.0 Busse Solér Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:184-190; Soler M, et al. Eur Respir J. 2001;18(2):254-261.
    87. 87. Asma severo Análisis inicial de la tasa de exacerbaciones Análisis inicial ajustado porTasa de exacerbaciones/ fase de tratamiento Análisis inicial sin ajuste por exacerbaciones basales exacerbaciones Tasa de exacerbaciones/ fase de tratamiento p=0.15 P=0.04 1.2 1.2 1 19.4% 0.92 1 26.0% 0.93 0.8 0.74 0.8 0.69 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0 0 Omalizumab Placebo Omalizumab Placebo N=209 N=210 N=209 N=210
    88. 88. Oxalizumab vs. Placebo en asma severo• 246 ptes con requerimiento mayor de 1000 mcg de fluticasona• Mayores reducciones de la dosis de fluticasona en el grupo con omazulimab que en el de placebo• Menos uso de medicación de rescate por: – Mejoría de síntomas – Función pulmonar – Mejoría de la calidad de vida por síntomas de asma Holgate et al, Clin Exp Allergy 2004; 34:632
    89. 89. Controllers: Corticoides sistémicos• Actuan suprimiendo rápidamente la respuesta inflamatoria. Su efecto se aprecia a las 6 horas de la primera dosis.• Metilprednisona (1 mg/kg/dosis) Hidrocortisona (10 mg/kg/dosis hasta 400 mg dia) Dexametasona: no recomendada Prednisolona
    90. 90. Efectos secundarios• Osteoporosis • Alteraciones• Hipertensión psiquiátricas• Supresión adrenal • Miopatía• Hiperglucemia • Ulcera peptica• Cataratas • Necrosis aseptica• Adelgazamiento de de femur la piel • Riesgo de inmunosupresión
    91. 91. Controllers: Teofilina• Broncodilatadora por activación AMPc y con posibles efectos en la infiltración eosinofílica de la mucosa y la activación de linfocitos T.• Mejora la contractilidad diafragmática y el clearance mucociliar.• Utilidad (polémica) en el manejo del asma persistente, y en los síntomas nocturnos
    92. 92. Efectos adversos• Rango terapeútico estrecho: 5 - 15 µg/ml• Taquicardia, naúseas, vómitos, taquiarritmias, excitación psicomotriz y convulsiones, cefalea, hematemesis, hiperglucemia, hipokalemia cuando se excede la concentración adecuada• Insomnio, síntomas gastrointestinales, empeoramiento de la úlcera gástrica y el reflujo , y del prostatismo
    93. 93. A modo de resumen• Los corticoides inhalados son la primera linea de tratamiento para el asma leve, moderado y severo• Se asocian broncodilatadores ß-2 agonistas de acción prolongada si los sintomas persisten• Los inhibidores de leucotrienos son segunda o tercera linea de tratamiento• Existe considerable variabilidad en la respuesta individual a agonsitas ß-2 y corticoides.• Los agentes Anti-IgE y los inhibidores del PDE4 son terapias nuevas y prometedoras
    94. 94. http://www.ginasthma.org
    95. 95. 111
    96. 96. Muchas gracias por su atención