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asma bronquial, Gina asma 2015

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aspectos basicos del asma, asma en la edad pediátrica, principales causas de asma y revision de la guia gina asma 2015

Published in: Health & Medicine
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asma bronquial, Gina asma 2015

  1. 1. ASMA Pediatría Dr. Artemio Lagunas Flores Alumna: Ricart Ramírez Alejandra
  2. 2. • Conocer todos los aspectos clínicos, diagnósticos del asma bronquial. • Conocer las recomendaciones terapéuticas de la Guía GINA para el asma 2015. Objetivos
  3. 3. • Asma • Asma bronquial Nombre
  4. 4. • Síndrome caracterizado por obstrucción de las vías respiratorias lo cual varia mucho, tanto de manera espontanea como cuando se administra tratamiento. – Inflamación de la vía respiratoria – Reducción excesiva de la luz y disminución de la corriente de aire Definición Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Disnea Sibilancias
  5. 5. • Enfermedad caracterizada por amplias variaciones en la resistencia al flujo en las vías aéreas pulmonares, en periodos de tiempo breves. – Hiperreactividad – Reacciones Ag-Ac especificas – Disminución de la resistencia en respuesta a drogas broncodilatadoras o corticoesteroides. – Típicamente es episódico Definición Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
  6. 6. • Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado por inflamación crónica de la vía aérea. • Historia de signos y síntomas como: – sibilancias – Disnea – Opresión en el pecho – Tos – limitación del flujo espiratorio – Variables en tiempo e intensidad Definición Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el diagnostico. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  7. 7. • Del verbo griego aazein, Asthma <<jadear>> • Se conoce desde el antiguo Egipto • Los griegos fueron los primeros en describirla <<Enfermedad antigua con tratamientos modernos>> Antecedentes Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
  8. 8. Henry Hyde Salter, en 1860: tratado On asthma, on patology and treatment: «El asma es una enfermedad no solamente rara, sino que provoca uno de los sufrimientos más espantosos. Los horrores del paroxismo asmático superan en mucho a cualquier otro dolor. La sensación de ahogo inminente, el forcejeo agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no es posible explicarlos sin compartirlos con quien los sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los músculos respiratorios rígidos y tirantes como cuerdas. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. E incluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientos del asmático no cesan… Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
  9. 9. • 300 millones de personas • 10-18% adultos • 15% niños Enfermedad crónica mas común en la infancia • 25% primer año de vida, 50% a los dos años • En México 2.78 por 1,000 habitantes • 10% de la población infantil • En México hay 4000 muertes al año causadas por asma • Dentro de las 10 primeras causas de consulta Epidemiología Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los tres años Frecuencia de ataques mayor en hombres 2:1 Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  10. 10. Factores de riesgoIntrínsecos •Predisposición genética •Atopia (IgE) •Hiperreactividad de la vía aérea •Genero •Raza •Obesidad /Alimentación •Infecciones virales incipientes Extrínsecos o ambientales •Alérgenos, ácaros, etc… •Tabaquismo pasivo •Inhalación de químicos irritantes •Agentes farmacológicos •Agentes físicos •Infecciones respiratorias Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Elementos desencadenantes •Alérgenos (Ácaros, mascotas) •Infecciones virales de las vías respiratorias altas •Ejercicio e hiperventilación •Aire frio •Dióxido de azufre y gases irritantes •Fármacos ( bloqueadores B, AAS) •Estrés •Irritantes (aerosoles domésticos, humos) Virus Sincitial Respiratorio – Lactantes Rinovirus y parainfluenza en niños mayores Menor edad de la madre Duración de la lactancia Prematurez Bajo peso al nacer Consumo de paracetamol
  11. 11. • Poligenica Cromosoma 5q • IL-3, 4, 5, 9, 13 • 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores esteroideos, B2 adrenérgico y C-4 sintetasa Cromosoma 19q13 • Codifica para el TGF-B  remodelación de la vía aérea Genética del asma Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  12. 12. • Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos activados INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA • Engrosamiento de la membrana basal – colágeno • Pared engrosada, edema • Pared friable • Obstrucción por un tapón de de moco • Angiogenesis Patología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  13. 13. • Broncoconstricción • Edema en la pared bronquial • Congestión vascular aumento de resistencia • Obstrucción de la luz • Atrapamiento aereo • Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1) • Capacidad espiratoria forzada • Flujo espiratorio máximo • Aumento del volumen residual • Desigualdad entre ventilación-irrigación • pCO2 tiende a ser baja Fisiopatología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  14. 14. Proceso de inflamación y remodelado continuo Fisiopatología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Células inflamatorias •Mastocitos •Eosinofilos •Células TH2 •Basofilos •Neutrofilos •Plaquetas Células estructurales •De epitelio •De musculo liso •De endotelio •Fibroblasto •Nervios Mediadores •Histamina •Leucotrienos •Prostanoides •Factor activador de plaquetas •Cininas •Adenosina •Endotelinas •Oxido nítrico •Citocinas •Quimiocinas •Factores de crecimiento Efectos •Broncoespasmo •Exudado de plasma •Secreción de moco •Cambios estructurales •Hiperreactividad bronquial
  15. 15. Edema y deterioro de la función mucociliar El niño respira mayor volumen de aire Aumento de trabajo elástico Presión pleural mas negativa Limita el flujo sanguíneo pulmonar Hipertensión venosa Fisiopatología Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años •Aumento de la resistencia periférica  espasmo leve, gran efecto •Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía aérea •Vías colaterales de ventilación deficientes  Atelectasias •Caja torácica inestable •Menor eficiencia del diafragma
  16. 16. Síntoma Características sugestivas de asma Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche o acompañado con sibilancias o dificultad respiratoria. La tos ocurre con el ejercicio, llanto o exposición al tabaco en ausencia aparente de infección respiratoria Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme, desencadenadas con la actividad, llanto, exposición al tabaco o contaminación ambiental. Falta de aliento o dificultad para respirar Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad que otros niños, se cansa pronto cuando camina Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis). Asma en familiares de primer grado Plan terapéutico con dosis bajas de corticoesteroide inhalado y Beta2 agonista de acción corta Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento y empeoramiento cuando se descontinua con el tratamiento. Sintomatología •Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison) •Tos crónica y recidivante •Expectoración •Disnea, fatiga o sincope •Dolor torácico Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  17. 17. Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. 2-3 episodios por año No hay síntomas entre cada episodio Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. >3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar. Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. >3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar que incrementa cuando juega o cuando ríe. Atopia o historia familiar de asma
  18. 18. Evaluación del niño asmático Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Patrón de los síntomas •Perenne, estacional, con exacerbaciones estacionales •Continuo paroxístico o continuo con paroxismos •Frecuencia: días/meses sintomáticos •Variación diurna •Variación geográfica Factores agravantes •Clima •Exposiciones •Alimentos •Humo, aerosoles •Estrés •Infecciones •Paracetamol o aspirina Perfil del episodio típico •Signos y síntomas prodrómicos •Curso •Forma de tratamiento •Resultado habitual Impacto de la enfermedad •Sobre el niño: escuela, desarrollo, internamientos •Sobre la familia •Efecto en hermanos •Conflicto Desarrollo de la enfermedad •Edad de comienzo  dx •Gravedad •Cambios importantes en el curso •Estudios y tratamientos previos •Tratamiento actual
  19. 19. Diagnostico •Historia clínica •Exploración física •Prueba terapéutica con corticoesteroides •Pruebas de función pulmonar •Espirometria simple •Sensibilidad de las vías respiratorias •Pruebas hematológicas •IgE total en suero •IgE especificas contra alérgenos inhalados •Estudios de imagen •Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax, neumonía o infiltrado eosinofilico, •TAC: engrosamiento de la pared bronquial •Pruebas cutáneas •Pruebas de punción •Oxido nítrico exhalado Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  20. 20. Diagnostico
  21. 21. Identificación de fenotipos Alérgica •Historia familiar •Asociado a eccema y rinitis alérgica •Responde bien a corticoesteroides •Esputo con eosinofilia No alérgica •Neutrofilos en esputo Tardía •Mujeres en vida adulta •Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides Con flujo aéreo limitado •Alta remodelación Con obesidad •Síntomas prominentes •Poca inflamación/eosinofilos Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  22. 22. Fernando D Martinez, MD. Development of wheezing disorders and asthma in Preschool Children, Pediatrics 2002:109:362-367 Fenotipos del asma infantil Edad debut (años) Edad de desaparición Antecedentes familiares de atopia Historia personal de atopia Función pulmonar inicial Función pulmonar final Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - - Sibilancias persistentes no atópicas <3 <13 - - N N/- Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- - Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -
  23. 23. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  24. 24. • Bronquitis, laringotraqueitis • Cuerpos extraños en la tráquea • Fibrosis quística, bronquiectasias • Anillo vascular • Quistes y tumores mediastinales • Membranas o estenosis traqueales • Traqueomalacia, bronquimalacia • Tumores traqueales o bronquiales • Adenoides o amígdalas hipertróficas • Pólipos • Lesiones laríngeas • Aspiración de contenido gastrointestinal • Atresia bronquial congénita • Fistula traqueoesofágica • Inmunodeficiencia • Angioedema hereditario • Discinesia ciliar primaria • Tuberculosis • Deficiencia inmune Diagnostico diferencial Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  25. 25. • Buen control de los síntomas y niveles normales de actividad • Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar • Disminuir efectos secundarios de los medicamentos • Familia - equipo medico • Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados • Valorar: dx, adherencia, técnica • Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica • Tener un plan de acción Tratamiento Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  26. 26. MEDICAMENTOS DE CONTROL •Glucocorticoides inhalados •Modificadores de leucotrienos •Teofilina de acción prolongada • Cromonas •ß2- agonistas inhalados de acción prolongad •Inmunomoduladores DE RESCATE •ß 2-agonistas inhalados de acción rápida •ß 2-agonistas de acción corta orales •Anticolinérgicos inhalados •Teofilina de acción corta Tratamiento
  27. 27. INHALADOS (ICS) • Beclometasona (Airbeclosona) • Budesonide (Pulmicort TH) • Ciclesonide (Alvesco) • Flunisolide (Aerobit) • Fluticasona (Flovent) • Mometasona (Metason) • Triamcinolona (Azmacort) Inhalados  asma persistente Vía oral  exacerbaciones agudas Glucocorticoides TABLETAS O JARABES • Hidrocortisona • Metilprednisolona • Prednisolona • Prednisona
  28. 28. Dosis equivalentes estimadas de corticoesteroides inhalados para niños mayores de 5 años Medicamento Dosis baja diaria (μg) Dosis Moderada diaria (μg) Dosis Alta diaria (μg) Dipropionato de Beclometasona 100 - 200 >200 - 400 >400 Budesonide Neb inhalacion Suspensión 250 - 500 >500 - 1000 >1000 Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280 Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250 Propionato de Fluticasona 100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000 Furoatode Mometasona* 100 – 200 >200 – 400 > 400 Acetonide de Triamcinolona 400 - 800 >800 - 1200 >1200
  29. 29. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug) Dipropionato de beclometasona 100 Budesonida inhalada 200 Budesonida nebulizada 500 Propionato de fluticasona 100 Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas Prednisolona 1-2 mg/kg/día Prednisona 1-2 mg/kg/dia Dosis vía oral
  30. 30. Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1  exacerbaciones de asma persistente y aquellas inducidas Modificadores de leucotrienos Teofilina Asma nocturna o asma de difícil control Aminofilina 1-2mg/kg Crisasma  >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 = mg/kg/dia ≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia
  31. 31. Crisis inducidas por aire o frío Cromonas Anticolinérgicos inhalados CROMOGLICATO SODICO (spralyn) NEDOCROMIL (Tilade) Adyuvante a β-agonistas y corticoides Bronquitis crónica broncoespasmo secundario a β-antagonistas BROMURO DE IPRATROPIO
  32. 32. De acción rápida y duración de 4 a 6 horas Asma aguda Broncoespasmo inducido por ejercicio Agonistas B Agonistas B Salbutamol terbutalina De acción prolongada 10-12 horas Asma nocturna Evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio Fármaco «complementario» Salmeterol Formoterol
  33. 33. PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar •Paso 1 •Usar B2 agonistas de acción corta (SABA) •Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes (ICS) •Paso 2 •Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario •Evaluar en tres meses •Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D) •Paso 3 •Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario •Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo •Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa) •Mantener dosis baja y añadir LTRA •Paso 4 •Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista •Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo •Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas •Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base •Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema •No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  34. 34. Salbutamol Montelukast Budesonida x2 Budesonida Montelukast Montelukast Budesonida x2 Teofilina Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  35. 35. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Síntomas Leves Severos Alteración de la conciencia Oximetría SaO2 Lenguaje Pulso Cianosis central Intensidad de las sibilancias No <95% Oraciones <100 Lxm Ausente Variable Agitado, confuso <92% Palabras >200Lxm (0-3años) >180Lxm (4-5 años) Probable El tórax puede estar tranquilo •El niño no puede hablar o comer •Cianosis •Retracción costal •SaO2 <92% •Pecho silencioso a la auscultación •No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas •Taquipnea persistente •(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm) Exacerbaciones Necesidad de hospitalización o transferencia
  36. 36. Terapia Dosis y administración Oxigeno suplementario 1L/min, mantener saturación entre 94-98% Agonistas B2 de acción corta (SABA) 2-6 disparos cada 20 minutos durante la primera hora (2.5mg de Salbutamol) Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 disparos por hora. Hospitalizar cuando supere >10 disparos en un día Corticoesteroides sistémicos Dosis inicial de Prednisona (1-2 mg/kg, máximo 20 mg para niños de <2 años, 30 mg para niños entre 2-5 años) Metilprednisolona 1mg/kg/6h en un día Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento Bromuro de ipatropio Para niños con exacerbaciones moderadas a severas 2 disparos de Bromuro de ipatropio (80 mcg or 250 mcg cada 20 minutos por una hora en un día) Sulfato de Magnesio Considerar nebulización con 150mg 3 dosis en la primera hora de tratamiento para niños > o igual a dos años con exacerbaciones severas. Si la inhalación no es posible poner un bolo IV de Terbutalina 2mcg/kg durante 5 minutos, seguido de 5mcg/kg/hora (evidencia C) Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Manejo inicial de las exacerbaciones
  37. 37. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 •EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO: 1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una vez a la semana 2. Limitación de alguna actividad debido al asma 3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a la semana 4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche •Bien controlado – ningún parámetro •Parcialmente controlado -1-2 parámetros (+) •No controlado – 3-4 parámetros (+) Control del asma
  38. 38. • El asma es una de las enfermedades mas frecuentes a nivel mundial y su aparición es predominantemente en la infancia. • Su aparición afecta el desarrollo normal del niño, pues es una enfermedad que limita su actividad y calidad de vida. Conclusión

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