1.
DIAGNÓSTICO
HISTORIA PSICOLÓGICA
Documento de mayor importancia en lo que se
refiere a la interacción del psicólogo con su
paciente , se refiere a todos los aspectos de la
vida del paciente, incluyendo desarrollo y
crecimiento , experiencias interpersonales en
cada etapa del ciclo vital .
0BJETIVO:
Emitir un diagnóstico
Valorar los factores biológicos y sociales
Formular posibles alternativas de tratamiento

2.
1. DATOS INFORMATIVOS
Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Escolaridad
Edad
Sexo
Religión
Domicilio
Remitido por:
Fecha de la consulta

3.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Razones por la cual es necesaria la consulta ( bajo
rendimiento, no atiende a clases.)
3. Historia de la enfermedad
¿Desde hace que tiempo empezaron los síntomas?
¿ Cómo se manifestaron?
¿ Cuál fue la causa aparente?
¿ Cómo evolucionaron los síntomas?
¿Qué otros síntomas se presentan?
¿ Qué tratamiento a recibido?
¿Cuál es el estado actual del sujeto?

4.
4. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES
PRECONCEPCIONAL (relaciones afectivas, estado de salud, etc.)
CONCEPCIONAL( planificado, hábitos de los padres)
EMBARAZO (edad de la madre, tipo de alimentación, enfermedades,
amenazas de aborto, impacto emocional)
PARTO
Prematuro ( menor de 37 semanas)
a término ( 39 a 40 semanas)
pos- término (mayor de 40 semanas)
peso
hipoxia
Apgar
Parto ( normal cesárea)
Tiempo labor de parto

5.
POST NATAL
Alimentación
Horarios de sueño
Controles médicos
Desarrollo motriz, adaptativo, lenguaje
PRIMERA INFANCIA 1 a 3 años
Edad en la que empezó a caminar y hablar
Relaciones con los hermanos y padres
Control de esfínteres
Desarrollo motriz adaptativo y lenguaje
SEGUNDA INFANCIA 3 a 6 años
Edad de ingreso al jardín, etapa de adaptación, relación con sus
compañeros.
Juegos preferidos
Alimentación
Cumplimiento de tareas
Comportamiento del niño en la casa y el jardín

6.
TERCERA INFANCIA 6 a 12 años
Sociabilidad
Adaptación a la escuela
Actitud hacia los deberes
Manera de enfrentar y resolver problemas
Comunicación con los padres
PUBERAL 12 A 14 años
Cambios físicos y psicológicos
Desarrollo de caracteres sexuales
Atracción al sexo opuesto
Etapa de enamoramiento
Comportamiento en el hogar
Relación entre hermanos, amigos y compañeros
Materias que le gustas

7.
ADOLESCENCIA 14 a 18 años
Toma de conciencia del mundo
Conflictos con los padres
Cambios físicos y psicológicos
Etapa de comportamiento contradictorio
Agresividad , independencia, autoestima, timidez
Madurez emocional
Rendimiento en los estudios
Comunicación dentro y fuera del hogar
Necesidades psico sociales

8.
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Enfermedades médicas y psicológicas del
paciente desde el nacimiento a la fecha de
evaluación, hospitalizaciones, trastornos
mentales, trastornos cráneo encefálicos.
 Datos de los padres ( profesión, hábitos,
condición económica, rasgos de personalidad)
 Estructura familiar ( completa , incompleta ,
reconstruida, familia funcional, familia
disfuncional)
 Lugar que ocupa entre los hermanos
 Dinámica familiar
 Genograma

9.
6. HISTORIA FAMILIAR PATOLÓGICA
Enfermedades del núcleo familiar
Presencia de cuadros convulsivos
Malformaciones
Enfermedades comunes
7. EXAMEN DE FUNCIONES
Aspecto general del paciente, vestimenta
acorde a la edad, colaboración durante la
entrevista , como se desenvuelve.

10.
Las funciones que se deben considerar son las siguientes:
• CONCIENCIA, tiempo y espacio( hiperlúcida, normal, obnubilación,)
• ATENCIÓN, (hipo-prosexia, aprosexia, hiperprosexia)
• MEMORIA, amnesia parcial, amnesia total, hipomnesia,
alucinaciones de memoria)
• SENSOPERCEPCIONES ( hiperestecia, hipoestecia, retardo en la
percepción, alucinaciones)
• INTELIGENCIA si está dentro de los límites normales
• AFECTIVIDAD: emociones, sentimientos y pasiones
• VOLUNTAD: abulia, hipobulia, apraxia,
• PENSAMIENTO : aceleración, retardo, bloqueo, disgregado,
incoherencia.
• HABITOS: sueño alimentación
• INSTINTOS: de vida, muerte,conservación
• PSICOMOTRICIDAD: Normal o alterada
• LENGUAJE: coherente, incoherente, claro y fluiso, confuso.

11.
9. DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
Agrupar varios diagnósticos antes de llegar a un
diagnóstico final.
Ejemplo: Retardo mental, disfunción familiar y depresión.
10. TEST PSICOLÓGICOS SUGERIDOS
Se analiza que tipos de test psicológicos se pueden aplicar a los
pacientes .
TEST DE ORGANICIDAD: Bender, Benton
TEST DE INTELIGENICA: Wisc, Dat – 5
TEST DE PERSONALIDAD:
Proyectivos: CAT, HTP, CORMAN
Cuestionarios: CACIA, BASS – 3, HSPQ,
WILLOUGHBY
TEST DE AFECTIVIDAD:
DEPRESION. STAIC, HAMILTON
ANSIEDAD HAD

12.
11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen visual
Audiometría
Consulta con pediatra
Interconsulta con neurólogo

13.
12.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se obtiene de los datos encontrados en la
historia de la enfermedad y el examen de
funciones, se lo realiza agrupando signos y
síntomas que se encuentran en el diagnóstico
provisional.
Resulta de la comparación de las diferentes
entidades psicológicas.

14.
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
TDA D A
GENERAL ESPECÍFICA
DEPRESIÓN
ENDÓGENA REACTIVA
Con
hipera
Sin
hiper
L E C
Distracción
Se mueve en exceso
Habla en exceso
Interrumpe se inmiscuye
Confunde e invierte letras y
números
WISC R. CI =96
BENDER
COMPETENCIAS CURR

15.
13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Parte nuclear de la entrevista psicológica
14. PRONÓSTICO
Se fundamenta en tres aspectos:
1. Duración y tipo de diagnóstico ( más de 6 meses crónico)
2. Estructura socio familiar
3. Condiciones socio económicas
15. TRATAMIENTO
Permite establecer un plan de trabajo a seguir con el paciente ,
debe dirigirse a los síntomas esenciales y estar orientado al
problema
16. RECOMENDACIONES
Es el asesoramiento que se imparte a nivel de todos los sectores
que confluyen en la enfermedad, ejemplo asesoramiento
pedagógico, terapia familiar, trabajo interdisciplinario.