Jornadareumaseguridad2013

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Jornadareumaseguridad2013

  1. 1. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS Dr. Antonio Fuertes Médico de Familia SVMFYC-GTR Drª Melissa Rivera R4 MFyC SVMFYC-GTR “El viejo con bastones” F. Goya
  2. 2. TRATAMIENTO ADECUADO RECOMENDACIONES 2. Treatment of hand OA should be individualised according to localisation of OA; risk factors (age, sex, adverse mechanical factors); type of OA (nodal, erosive, traumatic); presence of inflammation; severity of structural change; level of pain, disability, and restriction of quality of life; comorbidity and co‐medication (including OA at other sites); and the wishes and expectations of the patient
  3. 3. TRATAMIENTO ADECUADO DE LA OA SINTOMATICO OBJETIVOS: 1. Aliviar el DOLOR desde el principio del episodio doloroso 2. Mejorar la FUNCIÓN ARTICULAR y reducir la discapacidad y la Rigidez 3. INFORMAR Y EDUCAR al paciente 4. Retrasar LA PROGRESIÓN de la Enf.
  4. 4. ¿QUÉ RECOMIENDAN LAS GUIAS Y CONSENSOS? Optimal management of hand OA requires a combination of non‐pharmacological and pharmacological treatment modalities individualised to the patient's requirements
  5. 5. ARTROSIS FISIOPATOLOGICO CAMBIOS ESTRUCTURALES Cartilago Hueso subcondral Sinovial TTº MODIFICADOR DE ESTRUCTURA DMOADS ( Disease Modifying OsteoArtrhitis Drugs) CLINICO MEDIADORES DOLOR INFLAMACION PERDIDA DE FUNCION TTº MODIFICADOR SINTOMAS SMOADS (Symptom Modifying Osteoarthritis Drugs)
  6. 6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS (Symptom Modifying Osteoarthritis Drugs) OARSI (Osteoarthritis Research Society, 1996) Fármacos de Acción Rápida Analgésicos simples “no opioides” AINEs (orales y tópicos) Analgésicos “Opioides” Glucocorticoides intraarticulares. Fármacos de Acción Lenta SYSADOAS: Symptomatic Slow Action Drugs OsteoArthritis Sulfato de glucosamina Condroitin sulfato Diacereina Ac. Hialouronico ia. Recomendaciones de la EULAR 2003: tratamiento de la artrosis de rodilla basado en la evidencia: infomre grupo ESCISIT. An. Rheumatic Diseases, 2003,62:12:1145-55 Climent Barbera JM. La evidencia de la terapia no farmacologica en la artrosis.Rev. Esp. Reumatol. 2005; 32 (1): 8-12
  7. 7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS 1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS Fármacos de Acción Rápida Analgésicos simples “no opioides”: PARACETAMOL •Dosis máxima: 3-4 g/24h •Actividad analgésica máxima con 1-1,2 g. No sirve de nada sobrepasarla. •Combinable con AINES y OPIOIDES •Bajo coste •Seguro a dosis habituales •NNT = 2 pacientes •Vida media: 2-4 horas Julius Axelrod, galardonado con el Premio Nobel en 1970 EULAR evidence based recommendationas for the management of hip osteoarthritis. (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 - Primer documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005;1:38-48 - Towheed TE. Meta-analyses of pharmacological therapies for osteoartdhitis. Osteoarthiritis and Cartilage 2002;10:836 - ZhangW. Does paracetamol reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials Ann Rheum Dis2004;63:901.
  8. 8. Lo que no se comenta del Paracetamol…………..  Cuatro gramos al día provocan afectación hepática en una proporción importante de adultos sanos. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 87-93.  Interfiere con los anticoagulantes orales. Si se emplea a alta dosis hay peligro de interacción acentuado por la falsa confianza en la seguridad del uso del paracetamol. Wittkowsky AK, Boccuzzi SJ, Wogen J, Wygant G, Patel P, Hauch O. Frequency of concurrent use of warfarin with potentially interacting drugs. Pharmacotherapy. 2004; 24(12):1668-74. Puede producir problemas gástricos, igual que los AINE. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agent. Arthritis Res. 2001; 3(2): 98–101 «we found that acetaminophen was associated with an increased risk only when taken at daily doses ≥ 2 g» Aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes http://circ.ahajournals.org/content/113/12/1578.abstract « Use of NSAIDs or acetaminophen at high frequency or dose is associated with a significantly increased risk for major cardiovascular events, although more moderate use did not confer substantial risk»  Todos estos riesgos son mayores en los pacientes de peso menor de 50 kg, desnutridos, con insuficiencia renal o hepática, ancianos y polimedicados.  En pacientes ancianos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación de paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%. RE: Acute liver failure after administration of paracetamol at the maximum recommended dose in adults
  9. 9. 9.7.6 Recommendations and link to evidence 1 Recommendations 30. Do not routinelym offer paracetamol for the management of osteoarthritis. Be aware of the potential side effects and limited clinical benefit . [new 2014] 31. If prescribing paracetamol: • use it at the lowest effective dose for the shortest possible period of time and • use cautiously if prescribing in combination with an oral NSAID. [new 2014]
  10. 10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS 1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS Fármacos de Acción Rápida Analgésicos “simples no opioides”: PARACETAMOL AINES (Clasificación según Mecanismo de acción) Inhiben AC.ACETILSALICILICO (dosis bajas) COX 1 SALICILATOS AC.ACETILSALICILICO FENAMATOS Inhiben COX-1 / COX-2 DERIV. ARILPROPIONICOS IBUPROFENO KETOPROFENO KETOROLACO NAPROXENO AC. MEFENAMICO AC. NIFLUMICO PIRAZOLONAS METAMIZOL FENILBUTAZONA OXICAM DERIV. ARIL ACETICOS ACECLOFENACO DICLOFENACO DERIV. INDOLACETICOS LORNOXICAM MELOXICAM PIROXICAM Inhiben IECOX2 (COXIB) COX-2 CELECOXIB ROFECOXIB, VALDECOXIB, PARECOXIB, LUMICOXIB, ETORICOXIB INDOMETACINA SULINDACO TOLMETINA
  11. 11. EFECTOS DE LOS AINES Isoenzima AINES COXIB ANALG Antiagregante +/- - - PGE2 mucosa gastro-intestinal Ulcerigeno + - - PGE2 PGI2 Foco inflamator. Antiinflamatorio Analges. Periferica + + - PGE2 SNC Analgesia Central Antipiretico + + - PGI2 arterial sistemica VSC Trombofilia + + - PGI2, PGE2 Renales COX-2 Efecto TXA2 COX-1 PG (-) Ret. H2O, Na, K Disminucion FG + + - Infertilidad + + - Analgesia Central Antipiretico + ¿? + PG Ovari-uter. COX-3 PGE2 SNC Adaptada. JL Pablos Alvarez.Antiinflamatorios no esteroideos y analgesicos en las enfermedades articulares. Medicine 2005; 9 (32) 2117-2223
  12. 12. • Todos los AINE tiene una eficacia similar • En la artrosis: Ibuprofeno y Naproxeno son los AINE de elección • A dosis altas (>1.200 mg/día ó >750 mg/día) son tan inseguros como los demas AINE • Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis, los AINE anulan su efecto antiagregante, mejor dar inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Es un contrasentido prescribir AINE a los pacientes con RCV elevado. • No utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Mayor riesgo Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 • En el embarazo, la hipertensión arterial y/o I Renal y/o en ancianos (s/t > 75ª) es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Sí pueden
  13. 13. ¿Cuándo se recomienda utilizar los AINES para el control analgésico de la artrosis? Indicaciones : No responde al uso de paracetamol a dosis plenas vs AINES Tópicos Fenómeno inflamatorio articular agudo (sinovitis) Intolerancia y/o toxicidad por paracetamol Dolor moderado-severo y signos inflamatorios Valorar COX-2, si no están contraindicados por otras circunstancias en:  En ancianos  Antecedentes personales de ulcera, HGI y Perforación  Consumo concomitante de Corticoides o Anticoagulantes. D. Richard, Aust Prescr 2004;27:142-5
  14. 14. AINEs (tópicos) Los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado que los orales. -Reducen el dolor -Mejoran la funcionalidad -Son seguras. -No existen diferencias entre ellos N. Ev. 1 b Solaraze 30 mg/g Gel Capsaicina •Eficaz y segura •Cuidado con reacciones cutaneas •Mejor que placebo frente al dolor •No hay estudios que la comparen con AINES tópicos Topical NSAIDs and capsaicin can be effective as adjunctives and alternatives to oral analgesic/ anti-inflammatory agents in knee OA. SOR: 85% (95% CI 75e95. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137e162 .2008 Osteoarthritis Research Society International. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.joca.2007.12.013
  15. 15. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS 1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS Fármacos de Acción Rápida Analgésicos “Opioides” (según mecanismo de acción)
  16. 16. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOID ES La V.O. es la preferida, mas cómoda y barata. Pueden utilizarse con analgésicos “no opiodes”. No dar dos opioides a la vez, ni suspender bruscamente despues de 2 s. Dar laxantes durante todo el tratamiento. Antiemeticos al inicio y en los incrementos de dosis, que deben ser nocturnos.
  17. 17. ¿Cuándo se recomienda utilizar Opioides para el control analgésico de la artrosis? OPIOIDES MENORES: en casos de dolor moderado o grave, si se dan alguna de las siguientes condiciones: 1. Cuando Paracetamol, AINES o COXIBs están:  Contraindicados (IR, IC, HTA mal controlada, Anticoagulación oral, Riesgo GI alto)  Ineficacia  Intolerancia 2. A corto plazo en las exacervaciones agudas de dolor. Control del brote de dolor (sedación, ansiolítico..) OPIOIDES MAYORES: (morfina, fentanilo) dosis bajas y periodos cortos.  Dolor refractario a pesar del tratamiento con tramadol y/o AINES  Dolor grave en caso de contraindicacion, mala tolerancia o respuesta incompleta de AINES Advertencia: efectos adversos (sedación, caídas, dependencia s/t ancianos) A.AlonsoRuiz/ReumatolClin.2009;5(S2):15–18
  18. 18.  Glucocorticoides intraarticulares Se deben considerar en especial cuando el paciente tenga dolor moderado a severo y no responda a anti-inflammatorios y/o analgésicos orales y en pacientes con derrames articulares en rodilla u otros signos de inflamación local. SOR: 78% (95% CI 61e95 (OARSI) Eficaces a corto plazo No han demostrado daño sobre el cartílago articular (AIb) Pocos efectos secundarios Triamcinolona > betametasona La presencia de inflamación (derrame articular) es un factor predictivo de respuesta Inconveniente: Intraarticulares.Precaución con DM, HTA
  19. 19. Fármacos de Acción Lenta. Sulfato de glucosamina Condroitin sulfato Diacereina Ac Hialouronico ia SYSADOAS: Symptomatic Slow Action Drugs OsteoArthritis ¿Qué dicen las Guias……? NOSADOAS:
  20. 20. Estudios y guías seleccionados para la revisión AMFj2013;2(1):1 Mara Sempere Manuel Residente de 2.º año MFYC CS Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia Patricia Roth Damas Residente de 2.º año MFYC CS Benifaio. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia José Luis Gonzálvez Perales. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
  21. 21. Cg59The care and management of osteoarthritis in adults . 2008. http://publications.nice.org.uk/osteoarthritis-cg59 El uso de glucosamina o condroitín no se recomienda para el tratamiento de la artrosis American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis Care & Research. 2012;64:465-74 Recomendamos condicionalmente que los pacientes no usen ni Glucosamina, ni Condroitín……….
  22. 22. Diacereina • La Agencia Europea del Medicamentos ha iniciado su revisión ante sus RIESGOS: • Frecuentes: digestivos (diarrea 42%) • Graves: hepáticos y cutáneos Y su eficacia: a) Es similar a la de las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla b) Se desconoce su eficacia a largo plazo c) Su eficacia es similar a la de los AINE d) Los efectos adversos son más frecuentes que con los AINE. Mara Sempere Manuel Residente de 2.º año MFYC CS Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia Patricia Roth Damas Residente de 2.º año MFYC CS Benifaio. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia José Luis Gonzálvez Perales. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
  23. 23.  ACIDO HIALOURONICO INTRARATICULAR Las inyecciones de hialuronato IA pueden ser útiles en los pacientes con OA de la rodilla o la cadera. Se caracterizan por: SOR: 64% (95% CI 43e85) OARSI Inicio de acción lento (entre 5-13 sem) Escasos efectos adversos Ciclos: 1 inyecc./sem. durante 3s ó 5s La combinación con AINEs es más eficaz que los AINEs o el ácido hialurónico sólos (AIb) INCONVENIENTES Intraarticular Gran heterogeneidad de los estudios Inicio lento La indicación de tratamiento se establece en aquellos pacientes que aún estando en tratamiento con paracetamol o AINES , o en los que estos medicamentos están contraindicados o en los que no estando indicada todavía la cirugía, presentan falta de respuesta a los tratamientos habituales y cambios de progresión radiológica moderados. El ácido hialurónico en la artrosis se asocia a un beneficio limitado con escasa relevancia clínica y efectos adversos graves4,6. Con esta información es razonable no recomendar su uso.
  24. 24. ¿Qué debo valorar para elegir el ttº fármacol. más adecuado? Condicione s del paciente y de su proceso Cualidades de los fármacos disponible s INDIVIDUALIZAR el tratamiento segun: •Localización y Tipo de OA(nodal, erosive, traumatic) •Factores de Riesgo (age, sex, adverse mechanical factors) •Presencia de inflamación •Severidad de los cambios estructurales •Nivel de dolor, Impotencia funcional y calidad de vida •Comorbilidad y Medicación de base VALORAR: 1. 2. 3. Potencia analgésica (Eficacia y Efectividad) Efectos Adversos y Seguridad a largo plazo Relación Coste-beneficio (Eficiencia) ELECCION DE FARMACO
  25. 25. 1. POTENCIA ANALGESICA NEv. 1 a G.R. A OPIOIDES COXIBS/AINES PARACETAMOL • • Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48. Zhang, W.; Nuki G, et al.OARSI Recomendartions for the management of hip and knee osteoartritis. Osteoarthritis carte. 2010; 18 (4): 476-99.
  26. 26. 2. SEGURIDAD A LARGO PLAZO (EFECTOS ADVERSOS) NEv. 1 a G.R. A PARACETAMOL COXIBS ¿? AINES OPIOIDES • • • Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48. Zhang, W.; Jones, A., and Doherty, M. Does paracetamol (acetaminophen)reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004 Aug; 63(8):901-7) OARSI. 2010
  27. 27. 3. Relación Coste-beneficio (Eficiencia) NEv. 1 a G.R. A PARACETAMOL AINES ? COXIBS OPIOIDES • • Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48. Zhang, W.; Jones, A., and Doherty, M. Does paracetamol (acetaminophen)reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004 Aug; 63(8):901-7)
  28. 28. ¿Cuál es la primera opción para tratar el dolor en la artrosis? GUIA/Consenso/Revisi ón Año FARMACOS (1ª Opción) 2003 Paracetamol 2005 Paracetamol COMENTARIOS 2007 AINES Tópicos Los tratamientos locales son preferibles a los tratamientos sistémicos, especialmente para el dolor leve a moderado y cuando sólo unas pocas articulaciones se ven afectadas. 2008 AINES Tópicos/Paraceta mol Los AINE tópicos y/o paracetamol deben considerarse antes que los AINE orales o los opioides 2010 Paracetamol/ AINES Tópicos Paracetamol puede ser eficaz v.o. Como analgesico para el TT del dolor medio o moderado en OA de rodilla. Topical NSAIDs and capsaicin can be effective as adjunctives and alternatives a VO. 2012 AINES Tópicos Los AINE tópicos proporcionan buenos niveles de alivio del dolor en artrosis 2012 AINES Tópicos Paracetamol AINES Tópicos, en pacientes sin mejoria, paracetamol con dosis tope de 4 g/día 2013 Pendiente de Revisión y publicación AINES Tópicos 2013 (Algoritmo Paracetamol/Ibuprofeno* ) Recomendar de rutina y de entrada AINE tópicos en la artrosis de rodilla y de manos. Ofrecer capsaicina tópica como tratamiento coadyuvante Necesidad de ttº farmacológico: Tratamientos de elección
  29. 29. RECOMENDACIONES EULAR 2007 GUIA OPCIONE S 1ª 2ª 3ª 4ª MANO/PIE AINES Tópicos Privilegiarlos sobre los demas PARACETAMOL AINES-COXIBS Si fracaso de Paracetamol o en brote inflamatorio. CORTICOIDES IA. Durante los accesos de dolor OTROS OPIOIDES RODILLA CADERA PARACETAMOL PARACETAMOL AINES-COXIBS AINES-COXIBS Si fracaso de Paracetamol o brote inflamatorio. SYSADOAS OPIOIDES Si dolor rebelde, intolerancia a paracetamol o contraind AINES AINES Tópicos Eficaz OA Supeficiales CORTICOIDES IA.Durante accesos de dolor AC HIALOURONICO IA OA gravedad moderada. Acción lenta Si fracaso de Paracetamol o inflamatorio. brote SYSADOAS CORTICOIDES IA. Durante los accesos de dolor guiada por ECO No nombra OPIOIDES, se sobrentiende su uso en los mismos casos que en rodilla
  30. 30. RECOMENDACIONES OARSI 2010 GUIA OPCIONE S 1ª MANO/PIE RODILLA CADERA PARACETAMOL* / AINES Tópicos Topical NSAIDs and capsaicin can be effective as adjunctives and alternatives a VO. EFECTO SINTOMATICO PARACETAMOL* *TTº Inicial Dolor leve o moderado AINES-COXIBS 2ª Si fracaso de Paracetamol o brote inflamatorio. 3ª ---------- CORTICOIDES IA. Fracaso Analg/AINES y en derrame rodilla AC HIALOURONICO IA 4ª OTROS …………… SYSADOAS La glucosamina y/o el sulfato de condroitina pueden tener un efecto sintomático, si a los 6 m no hay respuesta retirar. Diacereina en COXARTROSIS OPIOIDES Menores Si dolor REFRACTARIO o fracaso de otros o estan contraindicados. OP MAYORES si dolor severo
  31. 31. NICE 2014 (Revisión pendiente de modificaciones) GUIA OPCIONE S MANO/PIE RODILLA CADERA AINES Tópicos 1ª Por delante de los AINE orales/COX – 2 u opiáceos CAPSAICINA como TTº Adyuvante AINES-COXIBS (*) AINES-COXIBS* Añadir siempre un IBP. Recomendar la mínima dosis eficaz [escalada de dosis]. Valorar los riesgos y beneficios (gástricos, renales, cardiovasculares…). Ser cautos en ancianos. 2ª PARACETAMOL No ofertar de rutina paracetamol por los posibles efectos secundarios y limitados beneficios. [nuevo 2014] Si la prescripción es de paracetamol: utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible y utilizar con precaución si prescribe en combinación con un AINE oral. [new 2014] OPIOIDES 3ª 4ª OTROS Si no mejora con AINEs orales, no se toleran o están contraindicados, ofrecer opioides. CORTICOIDES IA. En el alivio del dolor moderado a grave. Desaconseja el uso de SYSADOAS orales Desaconseja ácido Hialurónico IA
  32. 32. RECOMENDACIONES ACR 2012 OPCIONE S MANO/PIE 1ª AINES Tópicos* CAPSAICINA* PARACETAMOL 2ª GUIA AINES-COXIBS AINES-COXIBS OPIOIDES Menores 3ª TRAMADOL RODILLA CADERA AINES Tópicos Recomiendan no usarlos * 4ª OTROS En >75 AINES TOPICOS, en < 75 a. no tienen preferencias NO RECOMIENDAN CORTICOIDES IA. OPIOIDES Menores TRAMADOL CORTICOIDES IA. AC HIALOURONICO IA Recomendamos que los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera No deben utilizar: Condroitin sulfato, Glucosamina, Capsaicina Tópica No tenemos recomendaciones sobre el uso de Hialuronico intraarticulares, duloxetina y opiáceos analgésicos. En cadera tampoco AINES Tópicos.
  33. 33. CONCLUSIONES TRATAMIENTO FARMACOLOGICO tratamiento curativo y el ttº sintomático utiliza medidas 1. No existe farmacológicas. farmacológicas y no 2. Los tratamientos tópicos con AINE o capsaicina son seguros, de utilidad y preferibles a los tratamientos sistémicos (AINES, Paracetamol u Opioides) sobre todo para el dolor leve a moderado y en articulaciones superficiales (mano, rodilla) 1. El Paracetamol es el primer fármaco v.o. a utilizar si no esta en fase inflamatoria preferido a largo plazo por su buena relación beneficio/riesgo. 2. Utilizar la dosis de paracetamol efectiva más baja durante el menor tiempo posible y utilizar con precaución si se prescribe en con un AINE oral. 3. Los AINE-COXIBs sistémicos son más eficaces que paracetamol, pero los efectos adversos limitan su utilización durante largos periodos. 4. Los opioides menores, solos o combinaos con paracetamol, son utiles en el control del dolor importante o del brote de dolor, si no responden o estan contraindicados los tt de base. Cuidado con los efectos secundarios y Opioides mayores. 5. Los Corticoides ia. en especial cuando el dolor es de moderado a severo y no responda a anti-inflammatorios y/o analgésicos orales y en pacientes con derrames articulares en rodilla u otros signos de inflamación local. 6. NO SADOAS, NO AC HIALOURONICO IA. y el
  34. 34. Gracias. TRATAMIENTO “NO FARMACOLÓGICO”

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