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Estrategia paciente de manejo del paciente sensibilizado

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Estrategia paciente de manejo del paciente sensibilizado

  1. 1. Estrategias de manejo del paciente sensibilizado Alberto Reino Buelvas Medico Internista –Nefrólogo Grupo de Trasplante renal HUSVP – U de A
  2. 2. 1913 Carrel, “ Todos nuestros esfuerzos deben ser dirigidos ahora hacia métodos biológicos los cuales eviten la reacción del organismo contra el tejido extraño y que permita la adaptación del injerto en el huésped.”
  3. 3. Introducción <ul><li>La IRCT es un problema de salud pública </li></ul><ul><li>Tx Renal: es la mejor opción terapéutica </li></ul><ul><li>No todos los pacientes candidatos a Tx Renal acceden a uno </li></ul><ul><ul><ul><li>Lista de espera muy largas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Barreras inmunológicas </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Introducción Patel R., Terasaki P.I. : N.Engl. J. Med. 1969; 280: 735 <ul><li>Positivo crossmatch: Alto Riesgo de pérdida rápida Tx (80%) </li></ul><ul><li>Prospectivo crossmatch: Si es positivo, NO Tx. </li></ul><ul><li>Algunos Anticuerpos (no anti-HLA) están dirigidos contra los linfocitos del donante pero no son relevantes clínicamente. </li></ul>Rechazo(≥ 48h) No Rechazo Positivo crossmatch 24 6 Negativo crossmatch 8 187
  5. 5. Barreras inmunológicas <ul><li>Incompatibilidad ABOi </li></ul><ul><li>Ab anti-HLA preformados </li></ul><ul><ul><li>21 %: PRA entre 10 a 79% </li></ul></ul><ul><ul><li>15 % altamente sensibilizados, PRA > 80% </li></ul></ul>2005 OPTN/SRTR Annual Report: Transplant Data 1993-2006. www.ustransplant.org
  6. 6. <ul><li>Casi 35% pacientes en listas de espera tienen un PRA > 10% </li></ul><ul><li>Un 19% reciben un trasplante </li></ul><ul><li>Prolongado tiempo en diálisis </li></ul><ul><li>Peor sobrevida injerto </li></ul>Barreras inmunológicas 0 500 1000 1500 2000 2500 PRA <20 20-79 >79 Tiempo de espera (dias)
  7. 7. Estrategias Paciente sensibilizado Biológica Farmacológica Hermano idéntico Pruebas cruzadas negativas * Donante vivo compatible * Algoritmo Emory * HLA matchmaker / Acceptable mitmatch program * Intercambio de donante * Donant e altruista Trasplante con XM (+) * Timoglobulina + IVIG * ALG * Rituximab * Alemtuzumab Protocolo de desensibilización * IVIG (Altas dosis) * PP / IVIG (Bajas dosis)
  8. 8. Aproximación biológica <ul><li>Para implementarla es necesario contar con métodos de detección de anticuerpos en fase sólida </li></ul>
  9. 9. Aproximación biológica <ul><li>Una identificación mas completa de los anticuerpos anti-HLA permiten una predicción del crossmatch con mayor precisión, incrementado las posibilidades de trasplante de los pacientes sensibilizados </li></ul>
  10. 10. Detección de anticuerpos <ul><li>Históricamente: </li></ul><ul><ul><li>CDC, AHG XM </li></ul></ul><ul><ul><li>PRA </li></ul></ul><ul><ul><li>Citometría de flujo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Sensible, no específico) </li></ul></ul></ul><ul><li>Determinan la probabilidad de un crossmatch positivo o negativo con un donante al azar </li></ul>
  11. 11. Detección de anticuerpos <ul><li>Nuevos Test: (En fase sólida) </li></ul><ul><ul><li>Ensayo de micropartículas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ELISA o Citometría de Flujo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LUMINEX®: Análisis de 100 diferentes antígenos o alelos del HLA = Mayor especificidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Permiten una mejor interpretación del tipo de anticuerpos del paciente </li></ul></ul>
  12. 12. Estrategias Paciente sensibilizado Biológica HLA Matchmaker / AMP Donante Fallecido Intercambio de donante Donante altruista Algoritmo Emory
  13. 13. Algoritmo Emory <ul><li>Analiza Ab anti-HLA de alta resolución en fase sólida para identificar Ab anti clase I y II </li></ul><ul><li>Genera un Crossmatch virtual: predecir la compatibilidad </li></ul><ul><li>Determina “Antígenos inaceptables” </li></ul>
  14. 14. Bray et al
  15. 15. HLAMatchmarker / Acceptable Mismatch Program <ul><li>Algoritmo computarizado que evalúa la histocompatibilidad a nivel estructural determinado por el polimorfismo en la secuencia de la tripleta de aminoácidos en la posición accesible a los anticuerpos </li></ul>Claas. Transplantation 2004
  16. 16. HLAMatchmarker / Acceptable Mismatch Program <ul><li>Aumento en la asignación de órganos a pacientes altamente sensibilizados </li></ul><ul><li>Menor tiempo de espera </li></ul><ul><li>Incremento en la sobrevida de injertos </li></ul>Claas. Transplantation 2004
  17. 17. Aproximación biológica <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Aceptable mayor sobrevida de los injertos </li></ul></ul><ul><ul><li>No modificaciones o adiciones a la inmunosupresión estándar </li></ul></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><ul><li>Compatibilidad de HLA </li></ul></ul><ul><ul><li>Opciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asignación de órganos de otras regiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intercambio de donantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Donación altruista </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Aproximación farmacológica <ul><li>Esta estrategia es casi siempre limitada a paciente con un donante vivo y con títulos bajos de anticuerpos </li></ul><ul><li>Los costos de esta aproximación son astronómicos </li></ul><ul><li>Los problemas logísticos han evitada su implementación en pacientes con DD </li></ul>
  19. 19. Estrategias Paciente sensibilizado Farmacológica Desensibilizar Trasplantar con FCXM (+) Timoglobulina + IVIG ALG Rituximab Alemtuzumab Trasplantar Títulos Altos Títulos Bajos F-CXM
  20. 20. Aproximación farmacológica <ul><li>Paciente con PRA alto y títulos bajos de anticuerpos </li></ul><ul><li>La estrategia de trasplantar con FCXM (+) CDCXM (-): </li></ul><ul><ul><li>Terapias exitosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor tasa de rechazo humoral </li></ul></ul><ul><ul><li>Desenlace a largo plazo no establecido </li></ul></ul>
  21. 21. Trasplante con AHG-CDCXM (-) y DSA <ul><li>Es basada en la presunción que bajos niveles de Ab anti-HLA DSA pueden ser bien tolerados con una adecuada inmunosupresión </li></ul><ul><li>Requieren cambios en la inmunosupresión convencional </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Previo: AHG-CDCXM (+) y previo o actual DSA </li></ul><ul><li>Todos con AHG-CDCXM IgG Células T: negativo </li></ul><ul><li>Compatibilidad ABO </li></ul><ul><li>IVIG 2gr/k: antes perfusión, día 21, 42 y 63 </li></ul><ul><li>ATG o Bas, ICN, MMF, ST </li></ul><ul><li>Bx protocolo: 0, 3 y 12 </li></ul><ul><li>Todos DD </li></ul><ul><li>Pico PRA clase I: 50% </li></ul><ul><li>Pico PRA clase II: 48% </li></ul>Anglicheau et al
  23. 23. <ul><li>Banff: IF/TA </li></ul><ul><ul><li>Al trasplante: 18% </li></ul></ul><ul><ul><li>3 meses: 51% </li></ul></ul><ul><ul><li>12 meses: 72% </li></ul></ul><ul><li>Glomerulitis: </li></ul><ul><ul><li>3 meses: 31% </li></ul></ul><ul><ul><li>12 meses: 60% </li></ul></ul><ul><li>Glomerulopatia CI: </li></ul><ul><ul><li>3 meses: 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>12 meses: 28% </li></ul></ul><ul><li>C4D: </li></ul><ul><ul><li>3 meses: 1/26 </li></ul></ul><ul><ul><li>12 meses: 0/20 </li></ul></ul>Anglicheau et al
  24. 24. Aproximación farmacológica <ul><li>Pacientes con PRA alto y títulos altos de anticuerpos CDCXM (+) </li></ul><ul><ul><li>Inmunosupresión solo: insuficiente </li></ul></ul>
  25. 25. Desensibilización <ul><li>Reducción o remoción de los DSA previo al trasplante </li></ul><ul><li>Tres estrategias: </li></ul><ul><ul><li>IVIG altas dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>IVIG bajas dosis mas plasmaféresis </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasmaféresis sola </li></ul></ul><ul><ul><li>Con o sin rituximab y/o esplenectomia </li></ul></ul><ul><li>La técnica óptima no ha sido definida </li></ul>
  26. 26. Protocolo Cedars-Sinai <ul><li>Test IVIG-PRA / CXM </li></ul><ul><ul><li>Es útil para predecir que pacientes se benefician de altas dosis de IVIG </li></ul></ul><ul><li>Si hay respuesta: </li></ul><ul><ul><ul><li>IVIG 2 gr/k (máximo 140 gr) mensualmente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usualmente no mas de 4 dosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El trasplante es realizado cuando CXM aceptable o negativo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aceptable: Cuando CDCXM (-) y FCXM tiene una positividad < 200 canales para B y T </li></ul></ul></ul>
  27. 29. Protocolo Cedars-Sinai <ul><li>Candidatos: </li></ul><ul><ul><li>Mas de 5 años en lista de espera </li></ul></ul><ul><ul><li>PRA > 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentes ofertas con CXM positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin donante vivo compatible </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta test in vitro </li></ul></ul><ul><ul><li>Títulos bajo a medio de Ab </li></ul></ul>
  28. 30. Protocolo Cedars-Sinai
  29. 31. Protocolo Cedars-Sinai
  30. 32. Protocolo Cedars-Sinai <ul><li>Test in vitro con IVIG sin respuesta </li></ul>
  31. 33. Estudio NIH IGO2 <ul><li>RCT : IVIG vs Placebo </li></ul><ul><li>Grupos similares </li></ul><ul><li>DD: 75% </li></ul><ul><li>PRA -3, -2, -1 meses antes: 82, 81, 82% </li></ul><ul><li>IVIG: redujo niveles de PRA (p < 0.004) </li></ul><ul><li>TT: proyectado (4.8 vs 10.3 años) </li></ul><ul><li>La sobrevida de injertos fue superior con IVIG </li></ul>Jordan et al, JASN 2004
  32. 34. IVIG altas dosis <ul><li>Reduce allosensibilización </li></ul><ul><li>Reduce injuria de isquemia – reperfusión </li></ul><ul><li>Menos episodios de rechazo agudo </li></ul><ul><li>Mejor desenlace a largo plazo </li></ul><ul><li>Segura </li></ul><ul><li>Costo/Efectiva: NIH IGO2: </li></ul><ul><ul><li>Ahorro de us$ 300.000 por paciente trasplantado vs permanecer en dialisis por 5 años </li></ul></ul>
  33. 35. ESTUDIO N % PRA % RED PRA % TX RECHAZO AGUDO (%) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO COMENTARIOS Glotz et al 2002 15 > 50% 80% 87% 7% 92% a 1 año. (1 paciente perdida por trombosis) Al-Uzri et al. 2002 1 96% 96% 100% 0% 100% a 1 año. Jordan et al 2003 45 Todos >21% 40% >50% 93% 31% 89.1% a 2 años. Jordan et al NIG IGO3 48 > 80% 35 -40% 35% 52% 80% a 2 años. Solo 1 paciente tuvo 1 AMR 2 tuvieron rechazo crónico Stegall et al 2006 13 > 21% 36% 80% AMR 82% a 1 año. Títulos > 1:16 no se negativizan con IVIG sola. Jordan et al 2006 77 83% 80 87% 28% 87.1% a 3 años Solo 5 injertos se perdieron secundarios al rechazo Mahmoud et al (2004) 11 > 20% 5 +/- 3 % 0
  34. 36. Plasmaferesis + IVIG <ul><li>Remoción mecánica del plasma y anticuerpos incluyendo Ab Anti-HLA </li></ul><ul><li>Efecto Rebote </li></ul><ul><li>Hipogamaglobulinemia y trastornos tromboticos </li></ul><ul><li>Procedimiento costoso y dispendioso </li></ul><ul><li>Posible en escenario de donante vivo </li></ul>
  35. 37. Protocolo John Hopkins <ul><li>Esplenectomia y/o antiCD20: Tercer tx y múltiples mismatch </li></ul><ul><li>Rápida reducción de los DSA, luego de 4 – 5 plasmaferésis </li></ul><ul><li>Rebote puede ocurrir: Trasplantar pocos días después </li></ul>
  36. 38. IVIG bajas dosis + Plasmaféresis <ul><li>Schweitzer et al </li></ul><ul><ul><li>Desensibilizó 11/15 </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo agudo (36%), exitosamente tratados </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida paciente e injerto 100%, luego de 3 – 26 meses seguimiento </li></ul></ul><ul><li>Montgomery et al </li></ul><ul><ul><li>4/4 paciente: Donante vivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo (100%), exitosamente tratados </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida paciente e injerto 100%, luego de 40 semanas seguimiento </li></ul></ul>
  37. 39. IVIG bajas dosis + Plasmaféresis <ul><li>14 pacientes: AHG-CDC (+)(títulos < 1:16) </li></ul><ul><li>DV </li></ul><ul><li>Pretx: todos CXM (-) </li></ul><ul><li>PP/IVIG + R </li></ul><ul><li>Esplenectomía </li></ul><ul><li>Thymo, Tac, MMF, CT </li></ul><ul><li>Biopsia protocolo </li></ul><ul><li>Sobrevida </li></ul><ul><ul><li>Pacientes: 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>Injerto: 79% </li></ul></ul><ul><li>Seguimiento: 448 días </li></ul><ul><li>AMR: 43% </li></ul>Gloor, Am J Transpl 2003
  38. 40. Estudios clínicos Jordan, Clin J Am Soc Nephrol 2006
  39. 41. IVIG vs Plasmaferésis <ul><li>Todos AHG XM (+) DV </li></ul><ul><li>Inmunosupresión: MMF, Tac </li></ul><ul><li>No aleatorizado </li></ul><ul><li>No test IVIG previo </li></ul><ul><li>Disminución actividad DSA </li></ul><ul><ul><li>IVIG: 38% </li></ul></ul><ul><ul><li>PP: 84% </li></ul></ul><ul><ul><li>PP / Monitoreo: 88% </li></ul></ul><ul><li>CrS, sobrevida paciente e injerto a 1 año </li></ul><ul><ul><li>No diferencias </li></ul></ul>Stegall, Gloor, et al. Am J Transpl 2006 P < 0.01
  40. 42. PROTOCOLO CDC-CXM NEGATIVO RECHAZO IVIG ALTAS DOSIS 38% 80% PF + IVIG + ANTI-CD20 84% 37% PF + IVIG + ANTI-CD20 + ATG 88% 29%
  41. 43. IVIG vs Plasmaferésis <ul><li>Mejor predictor de respuesta son títulos basales (> 1:32 pobre respuesta) </li></ul><ul><li>PP / IVIG es mas probable alcanzar desensibilización en títulos 1:8 a 1:16 </li></ul><ul><li>Test in vitro IVIG: es necesario para uso de IVIG </li></ul><ul><li>Múltiples dosis de IVIG </li></ul><ul><li>Intentar desensibilización solo en pacientes quienes tienen títulos de T-AHG XM < 1:16 </li></ul>Stegall, Gloor, et al. Am J Transpl 2006
  42. 44. ESTUDIO N % PRA % RED PRA % TX RECHAZO AGUDO (%) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO COMENTARIOS Schweitzer et al 2000 15 > 50% ---- 73% 36% 100% a los 2 años. Montgomery et al. 2000 4 >80% 100% 100% 75% AMR 100% a 1 año Uso CMVIg para manejo de AMR mas plasmaferesis Gloor et al 2003 14 >21% ----- 100% 44% AMR 14% clínico 79% a los 18 meses Uso de anti-CD20 y esplenectomía. Warren et al 2004 3 > 80% ABOi 80% 100% 33% 100% a 1 año Uso de anti-CD20, CMVIg, esplenectomía Simpkings et al 2004 58 CDC + CDC ­ 100% 9.7% AMR 85% a 1 año Esplenectomía o anti-CD20 en 17 pacientes Stegall et al 2006 32 > 80% ------ 84% 37% AMR 83% a 1 año Uso en el 100% de anti CD20 y en el 50% esplenectomía Stegall et al 2006 16 >80% ------ 87% 29% AMR Uso de timoglobulina en la inducción del Tx
  43. 45. IVIG + Rituximab <ul><li>n: 20 pacientes </li></ul><ul><li>IVIG: 2gr/k, día 0 y 30 </li></ul><ul><li>Rituximab: 1gr, día 7 y 21 </li></ul><ul><li>DF (6) o DV (10) (80%) </li></ul><ul><li>Inducción: Alemtuzumab 30 </li></ul><ul><li>MMF, Tac, PDN </li></ul><ul><li>FCXM (+): 69% </li></ul><ul><li>CDCCXM (+): 19% </li></ul><ul><li>Sobrevida a 1 año: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes: 100% </li></ul></ul><ul><ul><li>Injertos: 94% </li></ul></ul><ul><li>CrS media 1 año: 1.5 mg % </li></ul><ul><li>TT medio </li></ul><ul><ul><li>Antes: 12 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Luego: 5 meses </li></ul></ul><ul><li>Rechazo agudo: 50% </li></ul><ul><li>AMR: 31% </li></ul><ul><li>Perfil de infecciones favorable </li></ul>
  44. 46. Ventajas y desventajas <ul><li>IVIG altas dosis: Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Menos costosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Útil en DD y DV </li></ul></ul><ul><ul><li>Fácil y segura de administrar </li></ul></ul><ul><ul><li>Desensibilización es larga (> t entre esta y tx) </li></ul></ul><ul><li>IVIG altas dosis: Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Respuesta parcial o ninguna: 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>IVIG interfiere con la evalaución de DSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Modulación de Ab es mas lenta que con IVIG+PP </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos tóxicos </li></ul></ul><ul><li>IVIG + PP: </li></ul><ul><ul><li>Altamente eficaz, poco no respondedores </li></ul></ul><ul><ul><li>Fácil monitoreo DSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Muy costosa </li></ul></ul>
  45. 47. Conclusiones <ul><li>Ambas estrategias reducen el nivel de DSA </li></ul><ul><li>Asociadas con morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Alta tasa de rechazo humoral post-tx </li></ul><ul><li>Eficacia limitada </li></ul><ul><li>Costos excesivos </li></ul><ul><li>Ninguna probada en estudio con un gran número de pacientes </li></ul>
  46. 48. Conclusiones <ul><li>Muchas variaciones al los esquemas originales </li></ul><ul><li>Es claro que IVIG y PP tiene un papel importante en el enfoque del paciente sensibilizado </li></ul>

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