agentes inotropicos y vasopresores

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Medicamentos vasopresores e inotropicos frecuentemente utilizados en postquirurgicos

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agentes inotropicos y vasopresores

  1. 1. FARMACOS CARDIOVASCULARES
  2. 2. TÉRMINOS <ul><li>Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica, y el gasto cardíaco. </li></ul><ul><li>Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial </li></ul><ul><li>Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca. </li></ul><ul><li>Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular. </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACION INOTROPICOS FELDMAN
  4. 4. <ul><li>El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor mediante: </li></ul><ul><ul><li>Receptores adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición de la fosfodiesterasas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa </li></ul></ul><ul><ul><li>V 1/2: 2 a 3 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>[] plasmática estable: 10 a 15 minutos. </li></ul></ul>
  5. 5. ACTIVIDAD MOLECULAR
  6. 7. PKA
  7. 8. PDE =cataliza!!
  8. 10. ?????? <ul><li>El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente (inotrópico o vasopresor) mediante: </li></ul><ul><ul><li>Receptores adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición de la fosfodiesterasas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa </li></ul></ul><ul><ul><li>V 1/2: 2 a 3 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>[ ] plasmática estable: 10 a 15 minutos. </li></ul></ul>
  9. 11. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Las principales acciones de los siguientes medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos </li></ul><ul><li>Estos pueden ser: </li></ul><ul><ul><li>alfa-adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>beta-adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>dopaminérgicos </li></ul></ul>
  10. 12. <ul><li>  </li></ul><ul><li>RECEPTOR LOCALIZACION ACCION </li></ul><ul><li>Alfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción </li></ul><ul><li>Músculo liso de vasos arterial </li></ul><ul><li>Sanguíneos arteriales </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación </li></ul><ul><li>Músculo liso de vasos vascular arterial </li></ul><ul><li>arteriales y venosos y venosa </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y </li></ul><ul><li>cronotrópico + </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Beta 2 Músculo liso bronquial Broncodilatación </li></ul><ul><li>y vascular, tej. glandular y vasodilatación </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Delta 1 Músculo liso vascular Vasodilatación </li></ul><ul><li> esplácnico esplácnica y renal </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación </li></ul><ul><li>Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona </li></ul>
  11. 13. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B1 CARDIACO A A adenilcilclasa ATP AMPc R R R R PKA-I PKA K K Ca Ca Troponina I FOSFODIESTERASAS B y B y GDP GTP
  12. 14. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B PERIFERICOS A A adenilcilclasa ATP AMPc R R R R PKA-I PKA K K Ca Ca B y B y GDP GTP
  13. 15. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A1 K Ca PROT Gq FOSFOLIPASA C PIP2 IP3 DAG Ca PKA
  14. 16. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A2 A A adenilcilclasa ATP K Ca B y B y GDP GTP
  15. 17. ACCIONES DE AGONISTAS ADRENÉRGICOS Alfa 1 Alfa2 Beta1 Beta2 -vasoconstricción - ↑ resistencias periféricas - ↑ tensión arterial - inhibe liberación de insulina -Inhibe liberación de noradrenalina - Disminuye resistencia periférica - ↑ contractilidad miocárdica - taquicardia - liberación de renina - broncodilatación, vasodilatación periférica - ↑ liberación de glucagón - ↑ glucogenolisis Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos -adrenalina -noradrenalina -Dopamina -clonidina -dexmetomedina (precedex) -dopamina -dobutamina -adrenalina -isoproterenol - Dobutamina (altas dósis) - Isoproterenol
  16. 18. ALFA-ADRENERGICOS <ul><li>Se dividen en: </li></ul><ul><li>-Efectos Alfa 1 -adrenérgico : </li></ul><ul><ul><ul><li>Contracción de músculo liso vascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efecto Alfa 2 -adrenérgico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relaja musculo liso vascular, este efecto es bajo solo a bajas dósis como epinefrina. </li></ul></ul></ul>
  17. 19. BETA-ADRENERGICOS <ul><li>Se dividen en: </li></ul><ul><ul><li>Efectos Beta 1 -adrenérgicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos directo en corazón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inotropismo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cronotropismo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efectos Beta 2 -adrenergicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasodilatación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Broncodilatación </li></ul></ul></ul>
  18. 20. MEDICAMENTOS CARDIACOS EN INFUSIÓN <ul><li>Fenilefrina </li></ul><ul><li>Epinefrina </li></ul><ul><li>Norepinefrina </li></ul><ul><li>Dopamina </li></ul><ul><li>Dobutamina </li></ul><ul><li>Milrinona </li></ul>
  19. 21. FENILEFRINA <ul><li>Agonista alfa puro </li></ul><ul><li>RSV= menor de 700 </li></ul>
  20. 22. EPINEFRINA <ul><li>Agente alfa y beta adrenérgico (=disrritmias) </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Estado de bajo gasto cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>beta: mejoran la función cardíaca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>alfa: aumenta postcarga y disminuye gasto cardíaco </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Shock séptico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Útil como inotrópico y vasoconstrictor </li></ul></ul></ul>
  21. 23. EPINEFRINA <ul><li>Sus acciones son dosis dependiente (mcg/kg/min): </li></ul><ul><ul><li>0.02-0.08 = mayormente beta 1 y beta 2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta gasto cardíaco </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja vasodilatación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>0.1-2.0 = acción beta 1 y alfa 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta resistencia vascular sistémica con vasoconstricción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta gasto cardíaco </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>> 2.0 = alfa 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta resistencias vasculares sistémicas y disminuir gasto cardíaco incrementando post-carga </li></ul></ul></ul>
  22. 24. EPINEFRINA <ul><li>Efectos secundarios: </li></ul><ul><li>Ansiedad, tremores, palpitación </li></ul><ul><li>Taquicardia y taquiarritmias </li></ul><ul><li>Aumenta requerimientos miocárdicos de oxígeno y causa potencial de isquemia. </li></ul><ul><li>Disminución de circulación espláncnica y hepática (elevación AST y ALT) </li></ul>
  23. 25. NOREPINEFRINA <ul><li>Efecto alfa agonista ( aumenta las RSV) sin aumento significativo en el gasto cardíaco. </li></ul><ul><li>Usado en hipotensión como en “shock caliente” con gasto cardíaco normal o alto. </li></ul><ul><li>Infusión en rango alto entre 0.05 to 1 mcg/kg/min </li></ul>
  24. 26. NOREPINEFRINA <ul><li>Efectos secundarios: </li></ul><ul><li>Similares a la Epinefrina </li></ul><ul><li>Puede comprometer la perfusión en extremidades y puede necesitarse BAJAR LA DOSIS DE NOREPINEFRINA! </li></ul><ul><li>Tiene mayor efecto profundo en la circulación esplácnica y consumo de oxígeno. </li></ul>
  25. 27. DOPAMINA <ul><li>Producto intermedio en la vía enzimática que lleva a la producción de norepinefrina esto indirectamente actúa liberando norepinefrina. </li></ul><ul><li>Directamente tiene efecto alfa, beta y dopaminérgico que son dosis-dependiente. </li></ul><ul><li>Su indicación se basa en el efecto adrenérgico deseado. </li></ul>
  26. 28. DOPAMINA <ul><li>Mejorar perfusión renal 2-5 mcg/kg/min </li></ul><ul><li>Mejorar gasto cardíaco en choque cardiogénico o distributivo 5-10mcg/kg/min </li></ul><ul><li>En la estabilización con hipotensión posterior a resucitación (en conjunto con fluido terapia) 10-20mcg/kg/min </li></ul>
  27. 29. DOBUTAMINA <ul><li>Catecolamina sintética con efecto inotrópico y vasodilatación periférica disminuyendo post-carga. </li></ul><ul><li>Efecto cronotrópico positivo (aumento de FC) </li></ul><ul><li>Algunos efectos lusotrópicos </li></ul><ul><li>En general, mejora el gasto cardíaco mediante actividad beta agonista. </li></ul>
  28. 30. DOBUTAMINA <ul><li>Su principal metabolito es 3-O-metildobutamina, un potente inhibidor de alfa-adrenoceptores. </li></ul><ul><ul><li>Por lo que, es posible la vasodilatación secundaria a este metabolito. </li></ul></ul><ul><li>La infusión usualmente inicia a 5mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min. </li></ul>
  29. 31. DOBUTAMINA <ul><li>Usada en estados de bajo gasto cardíaco </li></ul><ul><li>Se puede combinar con reductores de postcarga . </li></ul><ul><li>En combinación con Epinefrina/Norepinefrina en estados de shock para mejorar gasto cardíaco y proveer vasodilatación periférica </li></ul>
  30. 32. DOSIS RECEPTOR FC TAS CONTR tRVP PCW CONS ADRENALINA 0,02-0,04ug/KG/min α 1, β 1, α 2, β 2 ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ - ↑↑ ↑↑ NORADRENALINA 0,05 ug/kg/min α 1, α 2, β 2, - ↑↑↑ - ↑↑↑ ↑↑ ↑ DOPAMINA 0,5-2 ug/kg/min D1 = = = - O ↓ = = 2-5 ug/kg/min B1 ↑ ↑ ↑↑ ↑ = ↑ 5-20 ug/kg/min α 1 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ = ↑↑ DOBUTAMINA 2,5-15 ug/kg/min α 1, β 1, β 2 ↑ ↑ ↑ ↑↑ = ↓ ↑↑
  31. 33. VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliiminacion USO Adrenalina 24-40 2 min metabolismo Vasopresor, alergias, MNB, RCP Noradrenalina 24-40 2 min metabolismo vasopresor dopamina 0.8-1.6 50 2-20mi metabolismo vasopresina Dobutamine 0,2 60-120 2-3 min metabolismo Falla cardiaca inotrópico Bajo gasto IAM
  32. 34. FOSFODIESTERASAS <ul><li>Son 11 Familias: </li></ul><ul><li>3 Selectivos AMPc (4,7,8). </li></ul><ul><li>3 Selectivos GMPc (5,6,9). </li></ul><ul><li>5 Ambos (1,2,3,10,11) </li></ul>Vasodilatación. Bronco dilatación Anti agregación Inotrópico (+) Milrinone Cilostazol Cel. Inflamatoria Bronco dilatación PDE4 (a4)- PDE7 Teofilina Roflumilast Vasodilatador Pentoxifilina Sildenafil PDE 3 PDE 4 PDE 5
  33. 35. MILRINONA <ul><li>Pertenece a la nueva clase de agentes “Bipiridinas”. </li></ul><ul><li>Su actividad no es mediada por receptores sino que se basa en la inhibición selectiva de la enzima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio. </li></ul><ul><li>cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación </li></ul><ul><li>Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico </li></ul>
  34. 36. MILRINONA <ul><li>Aumenta el gasto cardíaco mejorando contractilidad, disminuyendo resistencias vasculares sistémicas,efecto Lusotrópico ; disminuyendo precarga </li></ul><ul><li>Vida media 1-2 horas </li></ul><ul><li>Infusión continua 0.3 to 0.75 mcg/kg/min </li></ul><ul><li>No aumenta el requerimiento de oxígeno por el miocardio. </li></ul><ul><li>****Arritmogenico </li></ul>
  35. 37. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS DOSIS FC TAS CONTR tRVP PCW CONS AMRINONE BOLO 0,75 Ug/Kg después 2,5 ug/kg/min ↑ = ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑ ENOXIMONE Bolo 0,5 mg/kg en bolo ↑ ↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑ MILRINONE 50- 75 μ g/kg, mantenimiento 0.375-0.75 μ g/kg/min ↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ = =
  36. 38. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliminación USO AMRINONE 1.3 3.8-8.3 2-4 H metabolismo inotrópico ENOXIMONE 4 10 6-7 H Metabolismo- 40% sin cambios a nivel renal inotrópico MILRINONE 0.4-0.5 2-2.5 2 H metabolismo inotrópico
  37. 39. SENSIBILIZADORES DE CALCIO
  38. 40. LEVOSIMENDAN <ul><li>Estructura quimica </li></ul><ul><li>(1,4,5,6-tetrahidro-4-metil-6-oxo-3- piridazinil)-fenil] hidrazono]-propanodinitrilo. Es un polvo amarillo a amarillo café con un peso molecular de 280.3D y tiene la siguiente estructura química: </li></ul>
  39. 41. Fármaco que aumenta la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Específicamente a la troponina. Incrementa el numero de enlaces cruzados entre miosina y actina. La fuerza contráctil desarrollada aumenta y este efecto inotrópico no se acompaña de cambios en la relajación cardíaca.
  40. 43. MECANISMO DE ACCION. <ul><li>Efectos híbridos: </li></ul><ul><li>Sensibilizador del calcio miocárdico a las proteínas contráctiles, inhibidor de la fosfodiesterasa III, propiedades agonistas de los canales de K dependientes de ATP.(Mantiene estable la unión del calcio a la troponina C) </li></ul><ul><li>Tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores en arterias coronarias, pulmonar y sistémicas. </li></ul><ul><li>A nivel de musculo liso vascular: </li></ul><ul><ul><li>Activa los canales de K . Hiperpolariza a la celula. </li></ul></ul>
  41. 44. INDICACIONES TERAPEUTICAS <ul><li>A corto plazo: insuficiencia cardiaca que cursa con perfusión tisular pobre, como después de un infarto agudo al miocardio. </li></ul><ul><li>Para el tratamiento de insuficiencia cardiaca crónica severa descompensada agudamente. </li></ul><ul><li>Se utiliza en situaciones en las cuales la terapia convencional con diuréticos, inhibidores de la ECA y digitálicos no es suficiente. </li></ul>
  42. 45. FARMACOCINÉTICA <ul><li>Se une en 97-98% a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina; la unión de su metabolito activo (OR-1896) es de 40%. </li></ul><ul><li>Metabolismo: Se metaboliza en forma completa principalmente por conjugados de cisteína a nivel hepático. </li></ul><ul><li>Eliminación y excreción: 54% de la dosis es excretada en la orina y 44% en las heces. </li></ul>
  43. 46. FARMACOCINÉTICA. <ul><li>La concentración plasmática máxima se logra aproximadamente dos días después de terminada la infusión de levosimendan. </li></ul><ul><li>La vida media de los metabolitos es de 75 a 80 horas, aproximadamente. </li></ul>
  44. 47. CONTRAINDICACIONES. <ul><li>– Hipersensibilidad al medicamento. – Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, el tracto de salida o ambos. – Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/min y deterioro hapático severo. – Hipotensión y taquicardias severas. </li></ul>
  45. 48. DOSIS EFECTOS FC TAS CONTR tRVP PCW CONS DIGOXINA 0.25- 0,5 MG BOLO Bomba Sodio/Potasio ↓ = ↑ = ↓ ↑ LEVOSIMENDAN 0.05-0.2 Union Troponina C- calcio inhibidor PDE III, agonista canales k+ ↑ ↓↓ ↑↑ ↓ ↓↓↓ =
  46. 49. SENSIBILIZADORES DE CALCIO VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliminación USO DIGOXINA 6.8 2.5 30-40H 50-70% ORINA inotrópico LEVOSIMENDAN 0.2 3.0 – 3.7 1 h metabolismo inotrópico
  47. 50. <ul><li>GRACIAS! </li></ul>

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