Neumonia

13,964 views

Published on

Neumonia

  1. 1. NEUMONIA Dr. César Antonio Bonilla Asalde Medico Jefe Servicio Neumología Hospital Nacional Daniel A. Carrión Profesor Departamento de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos
  2. 2. <ul><li>La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección que, producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, compromete el parénquima pulmonar </li></ul>NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD Arch Bronconeumol 2001;37:340-348
  3. 3. <ul><li>Se estiman 3 millones de casos de NAC en Europa cada año </li></ul><ul><li>Representa la 6º causa de muerte en EE.UU. </li></ul><ul><li>El costo del tratamiento ha sido estimado en U$S 10.000 millones en los Estados Unidos. </li></ul><ul><li>500,000 a 1.4 millones de muertes al año (OMS) </li></ul>NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD 1. CID 2000;31 (Suppl 2): S15
  4. 4. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>No Reporte obligatorio. </li></ul><ul><li>No datos nacionales. </li></ul><ul><li>USA: 6a. Causa de muerte. </li></ul><ul><li>Anualmente 4 millones de casos. </li></ul><ul><li>1 millón requieren hospitalización. </li></ul><ul><li>Mortalidad extrahospitalaria 1 a 5% </li></ul><ul><li>Mortalidad en hospitalizados 10 a 25 </li></ul>
  5. 5. FACTORES EN EVOLUCION DE LA NAC <ul><li>Expansión de la Población en Riesgo: </li></ul><ul><li>Envejecimiento. </li></ul><ul><li>Enfermedad Crónica. </li></ul><ul><li>Inmunocompromiso: Terapia,SIDA. </li></ul><ul><li>Incremento del espectro de patógenos. </li></ul><ul><li>Más antibióticos disponibles. </li></ul><ul><li>Resistencia antimicrobiana. </li></ul><ul><li>Mejores técnicas diagnósticas. </li></ul>
  6. 6. NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD <ul><li>NAC ambulatoria: entre el 50% al 80% de los casos </li></ul><ul><li>NAC en pacientes tratados en el hospital: representan el 20-50% de los casos </li></ul><ul><li>NAC grave: representa el 2% de los casos que requieren internación </li></ul>Arch Bronconeumol 2001;37: 340-348
  7. 7. MANEJO DE LA NEUMONÍA <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Estimación de severidad </li></ul><ul><li>Tratamiento antimicrobiano </li></ul><ul><li>Tratamiento de soporte </li></ul><ul><li>Prevención </li></ul>
  8. 8. NEUMONÍA <ul><li>Síntomas respiratorios + </li></ul><ul><li>fiebre o taquicardia o </li></ul><ul><li>exámen pulmonar anormal </li></ul><ul><li>(crepitantes). </li></ul><ul><li>Neumonía si hay infiltrado </li></ul>
  9. 9. NAC : ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Los métodos complementarios para el diagnostico de la NAC se destinan a tres fines : </li></ul><ul><li>Obtener confirmación de que el parénquima pulmonar esta afectado y con que extension : Rx de torax. </li></ul><ul><li>Identificar el agente etiologico : Examenes microbiologicos y serologicos. </li></ul><ul><li>Evaluar la condiciòn general del paciente : Laboratorio en general y analisis de sangre. </li></ul>Arch Bronconeumol 2001;37: 340-348
  10. 10. NAC : ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Esputo </li></ul><ul><ul><li>Gram y cultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivos ( Sensibilidad : 0.5-20%). </li></ul></ul><ul><li>Pruebas específicas </li></ul><ul><ul><li>Serologia : Legionella , P. carinii , Mycoplasma y Chlamydia y otros ( deteccòn de antigeno urinario de S. Pneumoniae o L. peumophila. </li></ul></ul><ul><li>Muestras alternas a esputo </li></ul><ul><ul><li>Toracentesis, aspirados, broncoscopia etc. </li></ul></ul><ul><li>Pruebas citológicas, microbiológicas o moleculares </li></ul>Arch Bronconeumol 2001;37: 340-348
  11. 11. RADIOGRAFIA DE TORAX <ul><li>Documentar diagnostico. </li></ul><ul><li>Detectar enfermedad pulmonar asociada </li></ul><ul><li>Sospechar etiología </li></ul><ul><li>Estimar severidad </li></ul><ul><li>Base para comparar durante el seguimiento </li></ul>
  12. 12. DIFICULTADES EN LA E LECCIÓN DE UN ANTIMICROBIANO <ul><li>Múltiples patógenos . </li></ul><ul><li>Resistencia . </li></ul><ul><li>Dificultad diagnóstica . </li></ul><ul><li>Estratificación clínica compleja . </li></ul><ul><li>Hospitalización vs. tratamiento ambulatorio . </li></ul><ul><li>UCI . </li></ul>
  13. 13. CRITERIOS DE ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO EN EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC <ul><li>El tratamiento antibiótico se inicia en forma empírica, en base a: </li></ul><ul><ul><li>Conocimiento de los datos epidemiológicos locales sobre los agentes etiológicos de la NAC </li></ul></ul><ul><ul><li>Los patrones de sensibilidad de los mismos </li></ul></ul><ul><ul><li>Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas (FC/FD) de cada antibiótico </li></ul></ul><ul><ul><li>El sitio de infección </li></ul></ul>
  14. 14. EL HUÉSPED Y LA ETIOLOGÍA DE LA NAC Höffken G et al . Z Chemotherapie 1995;36:961–969 * P <0.05 Gram negativos Neumo - cocco C. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Todos atípicos
  15. 15. Países Bajos 3.2 - 2.4 S. Pneumoniae : Resistencia a PCN y Macrólidos en Europa Proyecto Alexander 1998 Pen-I (CIM 0,12–1 mg/L), Pen-R (CIM > 2 mg/L), Mac-R (CIM > 1mg/L) Schito, JAC 2000 Londres 20 - 18 Lovaina 8 - 34 Barcelona 51 - 33 Toulouse 53 - 47 Weingarten 7 - 4 Varsovia 9,0 - 6.2 Lausana 15 - 19 Genova 9 - 42 Lisboa 17,1 – 9,3 Dublin 33 - 13 Praga 5,4 – 2,2 Bratislava 27 - 13.3 Pen- I&R Mac-R Grecia 31,6 – 18,1 Austria 12,4 – 11,4
  16. 16. Londres 18 Lovaina 15,6 Barcelona 32,7 Toulouse 22 Weingarten 6,7 Praga 14,3 Varsovia 4,4 Ginebra 10,5 Lisboa 11,7 Dublin 17,1 Bratislava 8,1 Italia 12,2 Schito, JAC 2000 Austria 3,9 Grecia 16,0 Países bajos 6,4 H. influenzae : % producción de ß-lactamasas Proyecto Alexander 1998
  17. 17. Neumococo en Latinoamérica Sireva-Vigía 1993-1999 <ul><li>4505 cepas invasivas en niños  6 años </li></ul><ul><li>Neumonía 44.1% y meningitis 41.1 </li></ul><ul><li>Serotipos (14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 7F, 3, 9N y 4 ) </li></ul><ul><li>Susceptibilidad a penicilina (%) </li></ul><ul><ul><li>Disminuida 28,6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Intermedia 17,3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia 11,3 </li></ul></ul>Di Fabio, Ped In Dis J 2001;20:959 14 y 23F responsables del 66,6% de la resistencia
  18. 18. SUSCEPTIBILIDAD A PENICILINA EN S. PNEUMONIAE Artemis 1998 Orrantia Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75 <ul><li>n = 643 </li></ul><ul><li>% </li></ul><ul><li>s 524 81.5 </li></ul><ul><li> s 119 18.5 </li></ul><ul><li>r 66 10.3 </li></ul><ul><li>ran 53 8.2 </li></ul>
  19. 19. PRODUCCIÓN DE  -LACTAMASA EN AMÉRICA LATINA . Artemis 1997-98 Orrantia Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75 <ul><li>H. influenzae </li></ul><ul><li>n = 605 </li></ul><ul><li> -lactamasa + 16% </li></ul><ul><li>Moraxella catarrhalis </li></ul><ul><li>n = 275 </li></ul><ul><li> -lactamasa + 76% </li></ul>
  20. 20. <ul><li>La morbilidad y la mortalidad de la NAC es significativa </li></ul><ul><li>Es producida por múltiples causas microbianas </li></ul><ul><li>Existen varios esquemas terapéuticos </li></ul><ul><li>Tendencia creciente de los perfiles de resistencia microbiana </li></ul><ul><li>El agente causal es desconocido al momento del tratamiento </li></ul>¿PORQUÉ TENEMOS GUÍAS DE TRATAMIENTO?
  21. 21. En los últimos años las guías de manejo de la NAC han intentado estratificar el riesgo de los pacientes El impacto de estas guías se basa en definir cuando internar a los pacientes y cuál es la mejor alternativa para el tratamiento ambulatorio CID 2000;31: 347-382 Conocer el pronóstico: GUÍAS DE TRATAMIENTO: ¿ RESULTAN NECESARIAS ?
  22. 22. GUIAS DE CANADÁ CID 2000;31:383 <ul><li>Ambulatorio </li></ul><ul><ul><ul><li>Macrólido (en áreas de baja resistencia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluoroquinolona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxicilina + macrólido </li></ul></ul></ul><ul><li>Hospitalizado </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluoroquinolona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxicilina + macrólido </li></ul></ul></ul>
  23. 23. GUÍAS DE LOS ESTADOS UNIDOS CID 2000;31:347 Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730 <ul><li>Ambulatorio </li></ul><ul><ul><ul><li>Macrólido Macrólido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doxiciclina Doxiciclina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quinolona Quinolona </li></ul></ul></ul><ul><li>Hospitalizado </li></ul><ul><ul><li>Fluoroquinolona Fluoroquinolona </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalo de III + macrólido  -lactámico + macrólido </li></ul></ul>
  24. 24. RECOMENDACIONES LATINOAMERICANAS Pacientes Ambulatorio s Arch Bronc 2001;37:340 <ul><li>Sin factores de riesgo </li></ul><ul><ul><ul><li>Macrólido ò </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doxiciclina ò </li></ul></ul></ul><ul><li>Riesgo de resistencia a PCN </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluoroquinolona activa contra neumococo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxicilina + macrólido </li></ul></ul></ul>Fumadores pensar en H. influenzae Etiologia : 74 % de NAC causa desconocida. Neumococo 7-36%, Haemophilus influenzae 8-12%, S. Aureus 1%, M.pneumoniae 0.5-37%.
  25. 25. RECOMENDACIONES LATINOAMERICANAS Pacientes Hospitalizados Arch Bronc 2001;37:340 1.- FQ activa frente a neumococo. 2.- Cefalosporinas de tercera generaciòn + Macrolidos ( si no se dispone de macrolido VIV, usar ciprofloxacino). Añadir clindamicina, si se utilizo FQ con actividad anaerobicida(moxifloxacino), no serìa necesario S.pneumoniae y SPRP H. Influenzae M. Catarrhalis Gram – entericos M. Pneumoniae C. Pneumoniae *Sospecha anaerobios Tratamiento Germenes
  26. 26. RECOMENDACIONES LATINOAMERICANAS Pacientes UCI Arch Bronc 2001;37:340 1.-CEF 3º gener. + Macrolido. 2.-FQ activa frente a neumococo Ciprofloxacino +Piperacilina/Tazobactan ò Imipenem ò cefepime. Si alergia a FQ Aminoglucosido + macrolido. Añadir Amoxicilina/clavulanico ò clindamicina, si eligio FQ no necesario. S. Pneumoniae y SPRP H. influenzae M. Catarrhalis Gram – entericos L. Pneumophila M. Pneumoniae C. neumoniae . Patogenos anteriores + P. aeruginosa S/sospecha de P. Aeruginosa C/sospecha de P. aeruginosa S/sospecha anaerobios Tratamiento Gérmenes Características
  27. 27. CUAL MACRÓLIDO, CUAL FLUOROQUINOLONA CUAL  -LACTÁMICO ? <ul><li>Claritromicina y Azitromicina . </li></ul><ul><li>Ketólidos vienen pronto, no en las guias . </li></ul><ul><li>Levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina . </li></ul><ul><li>Amoxicilina-clavulánico . </li></ul><ul><li>cefuroxima-axetil, cefpodoxima y cefprozil </li></ul>
  28. 28. ESPECTRO AMPLIO VS. TERAPIA DIRIGIDA <ul><li>Ausencia de método diagnóstico rápido y certero obliga a tratamiento empírico </li></ul><ul><li>E lección </li></ul><ul><ul><ul><li>Severidad Edad Co-morbilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alergias Resistencia Otras drogas </li></ul></ul></ul><ul><li>Por ahora, las fluoroquinolonas respiratorias representan la alternativa más completa </li></ul>
  29. 29. CAUSAS DE POBRE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO <ul><li>Inadecuada cobertura antibiótica </li></ul><ul><li>Patógeno inusal </li></ul><ul><li>Complicaciones de la Neumonía. </li></ul><ul><li>Complicaciones del tratamiento. </li></ul><ul><li>Patología no infecciosa enmascarada por la neumonia. </li></ul>
  30. 30. Paso 1: pacientes riesgo clase I <ul><li> 50 años </li></ul><ul><li> Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal) </li></ul><ul><li>Signos vitales estables </li></ul><ul><li>Estado mental normal </li></ul>ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (Fine et al.) CID 2000;31: 347-382
  31. 31. Paso 2: pacientes riesgo clase II-V <ul><li>Puntaje asignado sobre las bases </li></ul><ul><li> Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica </li></ul><ul><li>Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal </li></ul><ul><li> Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia, hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia </li></ul><ul><li> Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada, hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural </li></ul>ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (Fine et al.) CID 2000;31: 347-382
  32. 32. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MALA EVOLUCIÓN DE LA NAC <ul><li>Necesidad de ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Signos de sepsis </li></ul><ul><li>Ps <90 mmHg </li></ul><ul><li>Pd <60 mmHg </li></ul><ul><li>FR >30 x’ </li></ul><ul><li>PaO 2 <60 mmHg </li></ul><ul><li>PaCO 2 >50 mmHg </li></ul><ul><li>Sospecha de aspiración </li></ul><ul><li>GB >40.000 mm 3 ó <4.000 mm 3 </li></ul><ul><li>Urea >50 mg/dl </li></ul><ul><li>Anemia, Hto <32% </li></ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul><ul><li>Neumonía multilobar </li></ul><ul><li>Absceso de pulmón </li></ul><ul><li>Progresión radiológica </li></ul><ul><li>Foco séptico periférico </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Comorbilidad que precise tratamiento </li></ul><ul><li>Factores sociales desfavorables </li></ul><ul><li>Imposibilidad de tratamiento oral </li></ul>Arch Bronconeumol 2001;37: 340-348
  33. 33. MORTALIDAD POR CLASE DE RIESGO Farr, Ann Int Med 1991;115:428 <ul><li>Puntos % mortalidad Rx. </li></ul><ul><li>I 0,1 Ambulatorio </li></ul><ul><li>II  70 0,6 Ambulatorio </li></ul><ul><li>III 71- 90 2,8 Am b vs. Ho sp. </li></ul><ul><li>IV 91-130 8,2 Hospital </li></ul><ul><li>V  130 29,2 Hospital </li></ul>
  34. 34. NEUMONIA NOSOCOMIAL Dr. César Antonio Bonilla Asalde Medico Jefe Servicio Neumología Hospital Nacional Daniel A. Carrión Profesor Departamento de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos
  35. 35. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Incidencia: </li></ul><ul><ul><li>5/1000 casos en hospitalizados < 35 años </li></ul></ul><ul><ul><li>15/1000 casos en hospitalizados > 65 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fagon Am Rev Resp Dis 1989 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rello Chest 1991 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><ul><li>Pacientes en VM cercano al 30 al 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad atribuible 10 al 50% </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fagon Jama 1996 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kolleff Chest 1995 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  36. 36. DEFINICION DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Neumonía adquirida en el hospital después de 48 hrs.de admisión. Definición de NIH leve-moderada (ATS) </li></ul><ul><li>Neumonía se puede presentar: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía temprana (< 5 días después de hospitalización o intubación) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía tardía (> 5 días después de hospitalización o intubación) </li></ul></ul><ul><li>Riesgo de microorganismos resistentes: </li></ul><ul><ul><li>Mas de 7 días de ventilación mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento previo con antimicrobianos de amplio espectro </li></ul></ul>
  37. 37. DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA INTRAHOSPITALARIA Admisión a UCI (ATS) <ul><li>Insuficiencia Respiratoria : </li></ul><ul><li>Definido como la necesidad de ventilaciòn mecanica ò la necesidad de mas de 35% de O 2 para mantener una sat. O 2 mayor al 90%. </li></ul><ul><li>Radiografia : </li></ul><ul><li>Rapida progresiòn, neumonia multilobar o cavitaciòn de un infiltrado pulmonar. </li></ul><ul><li>Evidencia de sepsis severa + hipotensiòn y/o disfunciòn multiorganica : </li></ul><ul><li>Shock (PAS 90 mmHg ò PAD< 60 mmHg. </li></ul><ul><li>Requerimiento de vasopresores por mas de 4 horas. </li></ul><ul><li>Gasto urinario< 20 ml/h o gasto urinario total < 80 ml. En 4 horas (a menos que otra explicación este disponible). </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda. </li></ul>
  38. 38. FACTORES DE RIESGO EN NIH Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
  39. 39. NIH :PATOGENESIS <ul><li>Al menos una de tres condiciones: </li></ul><ul><li>Defensas respiratorias deprimidas. </li></ul><ul><li>Inoculo de microorganismos suficientes. </li></ul><ul><li>Alta virulencia del organismo. </li></ul>
  40. 40. NIH : RUTAS DE INGRESO <ul><li>Microaspiracion orofaringe. </li></ul><ul><li>Aspiración gastro-esofágica </li></ul><ul><li>Inhalación de aerosoles. </li></ul><ul><li>Hematógena. </li></ul><ul><li>Penetración exógena. </li></ul><ul><li>Inoculación directa. </li></ul><ul><li>Translocación bacteriana. </li></ul>
  41. 41. NIH : FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relacionados al paciente : </li></ul><ul><li>Daños agudos o crónicos.Coma, malnutrición, hospitalización prolongada,hipotensión, acidosis metabólica,tabaquismo,comorbilidad. </li></ul><ul><li>Disfunción del SNC,EPOC, Diabetes,alcoholismo,azoemia,falla respiratoria. </li></ul>
  42. 42. NIH : FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relativos al control de infecciones : </li></ul><ul><li>No lavado de manos. </li></ul><ul><li>No uso de guantes. </li></ul><ul><li>Equipo de terapia respiratoria contaminada. </li></ul><ul><li>Relacionados a la intervención : </li></ul><ul><li>Agentes terapéuticos:sedantes, antibioticoterapia prolongada e innecesaria.Corticosteroides y citotóxicos, antiácidos. </li></ul><ul><li>Cirugía toracoabdominal prolongada y/o complicada. </li></ul><ul><li>Tubos endotraqueales, sondas nasogástricas </li></ul>
  43. 43. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Factores predisponentes NIH : </li></ul><ul><li>Aspiración de secreciones nasofarígeas . </li></ul><ul><ul><ul><li>Inmovilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debilidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depresión de la conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfagia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tubos nasofarígeos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibacterianos de amplio espectro. </li></ul></ul></ul>
  44. 44. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Factores predisponentes a la NIH : </li></ul><ul><li>Aspiración gastroesofágica. </li></ul><ul><ul><li>Aclorhidria por drogas supresoras de ácido. </li></ul></ul><ul><li>Bacteria introducidas en el tracto respiratorio. </li></ul><ul><ul><li>Ventiladores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nebulizadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tubos endotraqueales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Traqueostomía. </li></ul></ul>
  45. 45. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Factores predisponentes a la NIH : </li></ul><ul><li>Siembra hematógena. </li></ul><ul><ul><li>Embolos infectados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección por catéter endovenoso. </li></ul></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>Bajo reflejo de la tos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clearance mucociliar reducido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Defensas pulmonares deterioradas. </li></ul></ul>
  46. 46. NIH : MICROBIOLOGIA <ul><li>Espectro diferente al de NAC. </li></ul><ul><li>Espectro variable , clásicamente gram negativos , últimos estudios cambio a gram positivos en especial Staphylococus aureus, pero buena evidencia polimicrobiana. </li></ul><ul><li>Varía por varios factores,severidad,daño coexistente, atbs previos ,tiempo de hospitalización </li></ul>
  47. 47. TECNICAS DE DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL Hemocúltivo Métodos Inmunológicos Líquido Pleural Esputo-Aspirado Traqueal Aspirado Bronquial con BFC Catéter Distal protegido Lavado Bronco Alveolar protegido o no Punción Transtraqueal Punción aspirativa Transtoracica Biopsia pulmonar
  48. 48. NIH : SEVERIDAD Severidad Leve-Moderada Severa Sin factores de riesgo Con factores de riesgo Sin factores de riesgo Con factores de riesgo Temprana o tardía Temprana o tardía Temprana Tardía Temprana o tardía Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 3
  49. 49. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Grupo 1: </li></ul><ul><li>Patógenos: </li></ul><ul><li>Bacilos Gram Negativos entéricos: </li></ul><ul><ul><li>Echericha coli. </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Serratia. </li></ul></ul><ul><li>Hemophilus influenzae. </li></ul><ul><li>Stafilococcus aureus Meticilin sens. </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul><ul><li>Terapia recomendada: </li></ul><ul><li>Cefalosporina 2 da generación </li></ul><ul><ul><li>Cefurexime </li></ul></ul><ul><li>Cefalosporina 3 ra generación </li></ul><ul><ul><li>Ceftriaxona </li></ul></ul><ul><li>Cefalosporina 4 ta generación </li></ul><ul><ul><li>Cefepime </li></ul></ul><ul><li>b lactam / b lactamase inhibitor </li></ul><ul><li>En alergias a penicilinas: </li></ul><ul><ul><li>Fluorquinolonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aztreonan + Clindamicina </li></ul></ul>
  50. 50. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Grupo 2: </li></ul><ul><li>Patógenos: </li></ul><ul><li>Los del Grupo 1. </li></ul><ul><li>Anaerobios. </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul><ul><li>Legionella species </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa </li></ul><ul><li>Terapia recomendada: </li></ul><ul><li>Además de las del grupo 1. </li></ul><ul><li>Clindamicina +/- Vancomicina </li></ul><ul><li>Eritromicina +/- Rifampicina. </li></ul>
  51. 51. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Grupo 3: </li></ul><ul><li>Patógenos: </li></ul><ul><li>Los del grupo 2. </li></ul><ul><li>Pseudomona Aeruginosa </li></ul><ul><li>Acinetobacter apecies. </li></ul><ul><li>Staphilococcus aureus metilino resistente </li></ul><ul><li>Terapia recomendada: </li></ul><ul><li>Aminoglicosido o ciprofloxacina y uno de los siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Penicilina antipseudomona. </li></ul></ul><ul><ul><li>b lactam / b lactamase inhibitor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidime o Cefoperazone. </li></ul></ul><ul><ul><li>Imipenen. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aztreonan. </li></ul></ul><ul><li>Vancomicina. </li></ul>
  52. 52. NIH DURACION DE LA TERAPIA <ul><li>Deberá ser individualizada. </li></ul><ul><li>Dependerá del daño. </li></ul><ul><li>Rapidez de la respuesta Clínica. </li></ul><ul><li>Patógeno infectante. </li></ul>
  53. 53. NIH : RESPUESTA A LA TERAPIA <ul><li>Necesidad de reevaluar terapia. </li></ul><ul><li>Resistencia o patógeno insospechado. </li></ul><ul><li>Falta información de resolución de NIH. </li></ul>
  54. 54. NIH : PATRON DE RESOLUCION NORMAL <ul><li>Definir mejoría clínica, resolución , resolución retardada, recaída, falla y muerte. </li></ul><ul><li>No mejoría clínica hasta 48 a 72 has. </li></ul><ul><li>Deterioro clínico, estudios microbiológicos dictan la elección de la terapia. </li></ul>
  55. 55. NIH : DETERIORO O NO RESOLUCION <ul><li>Proceso que no corresponde a una Neumonía. </li></ul><ul><li>Factores del huésped no considerados(HIV, </li></ul><ul><li>ATB previos,etc.) </li></ul><ul><li>Resistencia bacteriana. </li></ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><li>Ampliar la cobertura antibiótica. </li></ul><ul><li>Evaluación agresiva. </li></ul><ul><li>Procedimientos invasivos. </li></ul><ul><li>Rotación antibiótico. </li></ul><ul><li>Soporte Ventilatorio </li></ul>
  56. 56. NIH RECOMENDACIONES CDC <ul><li>Educacion al personal </li></ul><ul><li>Investigacion de infecciones </li></ul><ul><li>Interrupcion de transmision </li></ul><ul><li>Modificacion de factores de riesgo para infeccion. </li></ul>

×