Scholingsdag 2012

633 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Scholingsdag 2012

  1. 1. SCHOLINGSDAGEN OK . 2012
  2. 2. Patiëntveiligheid in Nederland• 1999 “to err is human”• 2004 Rapport Willems• 2005 Oprichting Platform Patiëntveiligheid• 2005 Sneller Beter• 2005 Nationale week van de patiëntveiligheid• 2006 Tweede week van de patiëntveiligheid• 2007 Mortaliteitscijfers bekend• 2008 Nationaal Veiligheidsprogramma
  3. 3. De Nederlandse cijfers• 1,3 miljoen opnames• 5,7% onbedoelde schade• 2,3 % vermijdbare schade• 30.000 patiënten• 6.000 patiënt blijvend letsel• 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte• Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro
  4. 4. The Risk of Dying is:• If some one is admitted to a Hospital for one day only ...• It is equal to travel 8800 hour in an Air plane
  5. 5. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 • Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
  6. 6. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen is onvermijdelijk Menselijke beperkingen: fysiek, mentaal Complexe, gevaarlijke situaties • Menselijk falen: 60-74 % Veiligheid is vaak een aanname Cultuur: “professioneel = onfeilbaar” • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 • Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
  7. 7. Hoe ontstaat een fout?Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsietmkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers ineen wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat deeretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn.De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaastwdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat ersaatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcihlzeen maar het wrood als gheeel.
  8. 8. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 • Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
  9. 9. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % Bij de meeste ernstige incidenten speelt falende communicatie een grote rol Mensen zitten in verschillende scenario’s Iemand ziet het mis gaan maar • Communicatie: 25-30 % durft niets te zeggen wordt niet gehoord • Onvoldoende voorbereiding: 25 • Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
  10. 10. Oplossingen• Communicatie moet onder druk eenduidig zijn• Communiceren moet altijd veilig zijn
  11. 11. De rol van cultuur Spreekt u uw leidinggevende/supervisor aan als deze zich onveilig gedraaFunctie: Ja Nee TotaalMedisch specialist 85,8% 14,2%% 100%Arts -assistent 61,3% 38,7% 100%(senior) verpleegkundige 87,5% 12,5% 100%OK-assistent/ Anaesthesie sitent as 92,2% 7,8% 100%Verpleegkundig analist 88,0% 12,0% 100%Anders, namelijk 90,0% 10,0% 100% • Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot niet medisch noodzakelijke schade aan de patiënt
  12. 12. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit • Menselijk falen: 60-74 % • Communicatie: 25-30 % • Onvoldoende voorbereiding: 25 • Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
  13. 13. Hoe krijg je GRIP? Opsporen en voorkómen van (potentieel) schadelijke situaties• Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan• Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan gaan
  14. 14. Pro-actief• Menselijk falen erkennen en anticiperen• Communicatie actief versterken• VOORBEREIDING ★ Time-Out procedure | ‘help mij’ | overdracht (SBAR) sfeer: lerend & opbouwend | brandpreventie | DIM- commissie | assessments | protocollen | moeilijke luchtweg |
  15. 15. De boodschap• Onbedoelde schade komt veel voor in zorg• Patiëntveiligheid begint met inzicht• Patiëntveiligheid vergt actieve houding• Succes van patiëntveiligheidsbeleid is afhankelijk van cultuur → waarnemen en melden• Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken• Gun jezelf een veilige afdeling

×