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LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI
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TZUNAMI, A.G. Rizzo 2005
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  1. 1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA GENERALE 2^ SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE PROF. FRANCESCO LEMMA TUTOR : PROF. ANTONIO GIACOMO RIZZO TERMOLI 28-30 MAGGIO 2009 “ LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI” DOTT.SSA CECILIA MUSCARA’
  2. 2. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI
  3. 3. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>Il carcinoma squamocellulare è un tumore cutaneo che deriva dalle cellule dello strato malpighiano dell’epidermide e si localizza generalmente nelle zone foto esposte, come il viso e il dorso delle mani, e le zone di passaggio tra cute e mucosa (labbro, narici, ano). </li></ul>
  4. 4. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>ETIOPATOGENESI </li></ul><ul><li>fattori ambientali (sole, radiazioni ionizzanti, UV artificiali, arsenico ecc.) </li></ul><ul><li>fattori predisponenti individuali (dermatosi da alterazioni genetiche, sesso, etá, fototipo cutaneo, tabacco, terapie immunosoppressive ecc.) </li></ul><ul><li>lesioni precancerose (cheratosi, iperplasia squamosa benigna displasia da lieve a severa) </li></ul><ul><li>infiammazione cronica o ulcerazione persistente </li></ul>
  5. 5. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>ANATOMIA PATOLOGICA </li></ul><ul><li>aggregati irregolari di cheratinociti, che proliferano nel derma e talvolta nell'ipoderma, atipici, con nuclei grandi ipercromatici, pleomorfici </li></ul><ul><li>cellule discheratosiche </li></ul><ul><li>tendenza a formare perle cornee </li></ul><ul><li>numerose figure mitotiche </li></ul><ul><li>infiltrato linfo-plasmacellulare </li></ul><ul><li>elastosi solare. </li></ul><ul><li>DIFFERENZIAZIONE </li></ul><ul><li>quantità di cheratina prodotta, atipia degli elementi neoplastici, numero di mitosi presenti </li></ul><ul><li>G1: BEN DIFFERENZIATO </li></ul><ul><li>G2: MODERATAMENTE DIFFERENZIATO </li></ul><ul><li>G3: POCO DIFFERENZIATO </li></ul>
  6. 6. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>“ carcinoma basosquamoso ” </li></ul><ul><li>all’esame istologico presenta elementi tipici sia del basalioma che dello spinalioma. </li></ul><ul><li>Va trattato come epitelioma squamocellulare aggressivo, data la marcata e precoce capacità metastatizzante, sia ai linfonodi regionali sia a distanza. </li></ul>
  7. 7. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>CLINICA </li></ul><ul><li>Forma nodulare ulcerativa </li></ul><ul><li>Forma tipo papilloma corneo </li></ul><ul><li>Forma papillomatosa </li></ul><ul><li>Forma tipo cancroide </li></ul>
  8. 8. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>RECIDIVA LOCALE </li></ul><ul><li>entro 2-3 anni dal primo trattamento </li></ul><ul><li>fattori predittivi: </li></ul><ul><li>dimensione della lesione (< 2 cm percentuale di recidiva locale del 7.4%, del 15.2% se > di 2 cm) </li></ul><ul><li>grado di differenziazione cellulare (G1 7-13%, G2 23%, G3 28%) </li></ul><ul><li>profondità di invasione neoplastica (5.3% spessore < 4 mm, 17.2%spessore > 4 mm) </li></ul><ul><li>invasione perineurale . </li></ul>
  9. 9. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>METASTASI </li></ul><ul><li>linfonodi regionali nell’80% </li></ul><ul><li>entro 2 anni dalla diagnosi nel 90% </li></ul><ul><li>sede: tronco ed estremità rischio del 2-5%, distretto testa-collo e dorso della mano rischio del 10-20% </li></ul><ul><li>dimensioni: 9,1% se ≤2 cm, del 30,3% se ≥2cm </li></ul><ul><li>grado di differenziazione: 9,2% se G1, 33% se G3 </li></ul><ul><li>invasione neoplastica: 6,7% se < 4 mm, 45,7% se > 4 mm </li></ul><ul><li>invasione perineurale: metastasi nel 47,3%, nonostante il trattamento chirurgico </li></ul><ul><li>recidiva locale: nonostante un trattamento adeguato, la percentuale di metastasi è del 30,3%. </li></ul><ul><li>sopravvivenza a 5 anni del 35% nonostante svuotamento linfonodale </li></ul>
  10. 10. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>TERAPIA </li></ul><ul><li>ESCISSIONE CHIRURGICA </li></ul><ul><li>Radioterapia: pazienti anziani non candidati alla chirurgia, tumori grandi o recidivi richiedenti protocolli terapeutici multimodali </li></ul><ul><li>chemioterapia adiuvante (5FU, Bleomicina): grosse neoplasie e malattia metastatica </li></ul>
  11. 11. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>adeguato margine di resezione </li></ul><ul><li>≤ 2 cm margini di 5 mm </li></ul><ul><li>≥ 2 cm margini di 1 cm </li></ul><ul><li>G3 e recidive margini di 1 cm </li></ul><ul><li>chirurgia micrografica di Mohs : controllo microscopico dei bordi e del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore normale su sezioni multiple . L’exeresi della lesione viene allargata fino alla completa negatività dei margini, consentendo la radicalità dell’ intervento (99%), senza sacrificio di elevate quantità di tessuto sano circostante </li></ul><ul><li>Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di ingrandimento (loupes) </li></ul>
  12. 12. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>procedimenti per la riparazione del difetto nell’impossibilità di una sutura diretta… </li></ul><ul><li>distretto testa-collo: lembo locale di rotazione, avanzamento o trasposizione </li></ul><ul><li>tronco ed estremità: lembi di trasposizione e rotazione e, più frequentemente, innesto </li></ul><ul><li>lembi plurimi e lembi microvascolari. </li></ul><ul><li>ricostruzioni complesse differite dopo copertura temporanea con innesti: espansione tissutale </li></ul>
  13. 13. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI B.A., di anni 83, sesso femminile, lesione ulcerata della pinna nasale dx
  14. 14. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>anestesia cutanea tronculare con mepivacaina </li></ul><ul><li>asportazione della lesione fino alla cartilagine, comprendendo in unica soluzione anche un basalioma a ridosso della lesione principale </li></ul><ul><li>preparazione dell’innesto a tutto spessore e peduncolato dalla guancia omolaterale </li></ul><ul><li>scelta random di vascolarizzazione basata su plessi intradermici </li></ul><ul><li>trasposizione sulla zona ricevente e ancoraggio </li></ul><ul><li>medicazione compressiva </li></ul><ul><li>dimissioni in terza giornata </li></ul><ul><li>follow-up clinico a tre, sei e dodici mesi </li></ul>
  15. 15. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI
  16. 23. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>All’esame anatomopatologico la neoformazione nasale risultava essere un “ carcinoma squamocellulare ulcerato ”. I margini laterali e profondi sono risultati indenni. </li></ul>
  17. 26. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI D.G., di anni 82, sesso femminile, lesione vegetante e ulcerata della palpebra superiore sn e parte della regione sopraciliare
  18. 27. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>anestesia generale </li></ul><ul><li>asportazione della neoformazione scollandola dai muscoli elevatore della palpebra ed orbicolare </li></ul><ul><li>preparazione dell’innesto, a tutto spessore e peduncolato, nella regione frontale </li></ul><ul><li>scelta random di vascolarizzazione basata su plessi intradermici </li></ul><ul><li>trasposizione sulla zona ricevente e ancoraggio </li></ul><ul><li>medicazione compressiva </li></ul><ul><li>dimissioni in terza giornata </li></ul><ul><li>follow-up clinico a tre, sei e dodici mesi </li></ul>
  19. 28. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI muscolo orbicolare 1. Porzione orbitaria- 2. porzione presettale- 3. porzione retarsale- 5. legamento laterale– 6. legamento mediale
  20. 33. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI
  21. 34. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>All’esame anatomopatologico la lesione palpebrale risultava essere un “ carcinoma basosquamoso ”. I margini laterali e profondi sono risultati indenni </li></ul>
  22. 35. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>CONCLUSIONI </li></ul><ul><li>L’obiettivo primario della chirurgia oncologica è senza dubbio la rimozione radicale del tumore, ma non può prescindere da un risultato estetico finale, che certamente contribuisce a migliorare la qualità di vita del paziente . </li></ul>
  23. 36. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>L’introduzione della chirurgia oncoplastica nel trattamento del carcinoma della mammella, coniugando tecniche di chirurgia generale con quelle proprie della chirurgia plastica, ha consentito di superare il conflitto tra estensione della resezione chirurgica e risultato estetico finale, migliorando lo standard della chirurgia senologica. </li></ul>
  24. 37. LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN DUE SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI <ul><li>I principi oncoplastici della chirurgia del seno possono essere applicati ad interventi chirurgici su qualsiasi parte del corpo, in entrambi i sessi ed a qualsiasi età. La chirurgia plastica diventa così parte essenziale del trattamento chirurgico del tumore. </li></ul>
  25. 38. TZUNAMI, A.G. Rizzo 2005

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