URGENZE/EMERGENZE
25 MAGGIO 2012
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia
Vice Presidente SIP Liguria
Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)
Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Liguria
Vicepresidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova
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Ruolo e uso del pediatra
•Pediatria “passiva”
(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla
customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del
singolo, della società e della burocrazia)
•Pediatria “intercettiva”
(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che
permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si
reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento
scolastico ecc.)
•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)
(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica
informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio.
L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con
la scuola)
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4 1) Manichino
3 2) Saturimetro
3) Sonde
7
5 6 4) Boel Test
8 5) Spirometro
2 6) Stick urine
9 7) Prick test
1 12
10 8) Immunocap
9) PCR semiq.
11 10) Strept test
14
13 11) Urocoltura
15 12) Palmare
13) Otosc pneum
17 14) Sfingmo
16 15) Gibbometro
16) Orchidometro
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione
dell'appetito.
Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via
orale.
Il medico somministra la prima dose al bambino,
in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come
somministrare il farmaco tramite siringa.
http://webmm.ahrq.gov/
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http://webmm.ahrq.gov /
A domicilio il padre somministra la dose
successiva senza togliere il cappuccio della
siringa.
Il bambino presenta improvvisamente
difficoltà respiratoria e collasso.
Il servizio di medicina di emergenza
rapidamente intervenuto intuba il b. e lo
trasporta in ospedale.
Nonostante l’intubazione, non si riesce a
ventilare adeguatamente
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Il bambino viene trasportato in sala
operatoria broncoscopia.
Viene rimosso il cappuccio della siringa
depositato in trachea.
Il giorno successivo morte cerebrale.
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http://webmm.ahrq.gov/
Questo è un tragico caso di “malinteso” di
istruzioni per quanto riguarda la
somministrazione di farmaci. Il caso solleva
tre domande.
2) “Malinteso” delle istruzioni sulla
somministrazione dei farmaci
3) Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?
4) Il sistema sanitario può essere re-
ingegnerizzata per ridurre l'incidenza di
eventi di questo tipo?
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1996
“Un caso indimenticabile”
Meditazioni, a distanza di tempo, su:
- Rapporti con la famiglia
- Informazioni alla famiglia
- Aggiornamento professionale
- Comportamento per le urgenze
- Rapporti con i colleghi
- Deontologia professionale
- Aspetti Medico legali
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Gli antefatti:
B. di circa 4 anni in terapia con barbiturici
per pregressa convulsione febbrile (all’età
di 2 anni).
Controllo in studio per bilancio di salute:
la mamma chiede se sospendere la terapia
barbiturica. Sono tentato in quanto la b. non
ha avuto episodi convulsivi da oltre 2 anni,
l’EEG è nella norma da sempre (come
l’obiettività clinica).
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Il fatto (a casa):
ore 20, sono tornato a casa da pochi minuti,
squilla il telefono. La mamma angosciata
mi dice che la bambina ha una convulsione
(con febbre).
Mi chiede di andare a visitarla.
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Riflessione:
- La b. abita sulle alture di Genova partendo subito potrei
arrivare in 10-15 minuti.
Nel frattempo probabilmente la convulsione è
terminata:
.... le dico di portare la b. al Gaslini (semmai ci vediamo lì).
La mamma è perplessa, vorrebbe subito il medico a casa,
sento qualcuno che dice che la b. vomita........Insisto per
farla portare in ospedale.
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La telefonata al P.S:
Avviso il collega di guardia medica al
P.S., mi scuso per la seccatura. Mi
ricordo di avergli detto: quando arriverà lì
la convulsione sarà terminata.
Nuova telefonata al P.S.:
Mi risponde subito il collega. Parole
testuali: “ è giunta cadavere!”
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Vado al P.S., incontro
il padre, mi dice:
“non vada da mia moglie,
è arrabbiata con lei”
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L’autopsia:
Soffocamento da ostruzione
a livello del “carrefour”
tracheale da cibo
(prosciutto cotto)
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EPIDEMIOLOGIA
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Injury Deaths Compared to Other Leading Causes of Death for Persons Ages 1-44, United States, 2007*
•Injury FactsMore than 180,000 deaths from injury each year — 1 person every 3 minutes
•Leading cause of death for people ages 1-44 in the US1
•More than 2.8 million people hospitalized with injury each year
•More than 29 million people treated in Emergency Department for injury each year
•More than $406 billion annually in medical costs and lost productivity
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percentuale
NATURA DEL C.E.
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Oggetti e alimenti “INCRIMINABILI”
• Noccioline di ogni genere
• Semi (di mela, arancia, anguria, uva)
• Noccioli di ciliegia
• Gomme da masticare
• Caramelle
• Pop-corn
• Pezzi di mela
• Pezzi di verdure crude (piselli, carota, sedano)
• Monete
• Piccoli giocattoli o parti di giocattoli
• Palloncini da gonfiare
• Spille da balia
• Micropile (di orologi, ad esempio)
• Cappucci o tappini di penne a sfera
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MEMO Raccomandazioni
• Controllate periodicamente l'ambiente in cui si muove il bambino.
• Se il bambino ha meno di 4 anni, non offritegli, soprattutto se è agitato o
corre, gli alimenti citati. Ricordatelo anche ai fratelli più grandi, alla baby-
sitter, ai nonni.
• Attenzione ai rimasugli delle feste sul pavimento: fate pulizia presto
• Spezzettate accuratamente gli alimenti prima di offrirli al bambino
• Insegnate al bambino a masticare bene qualsiasi cibo prima di deglutirlo e a
non giocare o correre mentre mangia
• Tenete lontano dalla portata del bambino di età inferiore a 4 anni gli oggetti
citati, e comunque qualsiasi oggetto di diametro inferiore a 3 cm
• Controllate periodicamente l'ambiente in cui si muove il bambino (istruite
anche i fratelli maggiori a mettere bene in ordine i giochi)
• Tenete sempre d'occhio il bambino che gioca con un palloncino sgonfio:
raccomandategli di non masticarlo; attenzione a che non lo inali mentre cerca
di rigonfiarlo
• Attenzione alle micropile: sono pericolose anche se vengono ingerite!
• Tenete le spille da balia chiuse e lontane dalla culla
• Scegliete accuratamente i giochi, in modo che non si dividano o si rompano
facilmente in piccoli pezzi.
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Attivazione Immediata del
Sistema di Emergenza
• diffusione e utilizzo del n° tel. 118 per le
chiamate di soccorso
• “dispatch” pediatrici e formazione del
personale addetto alla risposta
• ottimizzazione del Sistema di Emergenza
per un corretto approccio e trasporto del
bambino
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Ostruzione vie aeree da Corpo Estraneo
Valuta
INCOMPLETA ostruzione COMPLETA
Tossisce, piange, NON Tossisce,
parla NON piange,
NON parla,
Cianosi
ingravescente
 Ossigeno
 Postura preferita
Manovre P-BLS di
 Evitare agitazione
disostruzione
 Incoraggiare tosse
Trasferimento protetto (118) in Ospedale
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B L
Lattante
S P e d i a t r i c o
con ostruzione completa delle
vie aeree
Colpi interscapolari Compressioni toraciche
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Bambino cosciente con ostruzione
completa
Eseguire la manovra di Heimlich
con paziente in piedi o seduto
Continuare fino alla disostruzione o fino a quando
il paziente diventa incosciente
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Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
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FEBBRE
Dott. Alberto Ferrando
“Ass. Pediatri Extraosp. Liguri” (APELonlus)
Federazione Italiana Medici Pediatri
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Cosa fare? Cosa NON fare?
•Osservare il bambino • Coprire troppo il bambino
• Offrire da bere • Scoprire troppo il b.
• Utile il bagnetto per • Forzarlo a mangiare
temperature > 39° C • Ghiaccio in testa
• Dare antipiretico° • Dare farmaci per adulti
(aspirinetta®,
anti-infiammatori)
• Correre in ospedale
Nella maggior parte dei casi
il bambino con febbre può uscire,!!!!!!!
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Quando consultare il pediatra?
’ difficile dare dei consigli generali, in questo caso.
In linea di massima che il pediatra dovrebbe essere consultato:
subito – se siete alla prima esperienza di febbre – a prescindere
dall’età;
subito – se il bambino ha meno di tre/sei mesi;
subito – se il bambino presenta sintomi quali difficoltà alla
respirazione, dolore addominale con vomito, sopore, stato
confusionale, convulsioni, collo rigido (a prescindere dall’età) o non
vi “sembra normale” (vedi sopra);
subito – se la febbre supera i 40°C – a prescindere dall’età,
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ALCUNE
CERTEZZE...
“Il dolore va
trattato!!!!”
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1) La malattia si presenta come
dolore:
2) il dolore è la malattia; non c’è
Altra malattia se non il dolore (come accade
per l’emicrania) e l’analgesia è la cura
stessa della malattia;
3) il dolore è una costruzione dello spirito. Il
dolore somatomorfo, il dolore da
conversione, il dolore che non esiste, anche
il dolore fittizio, ne sono facili esempi.
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Il dolore rappresenta, assieme alla
febbre, al difetto funzionale
d’organo (laesa functio) e al
cambiamento d’aspetto, uno dei
segni capitali di malattia:
-Dolore
-Febbre
-Comportamento generale
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REGOLA numero 3: un dolore
che si risveglia o si rafforza con
sicurezza alla pressione è un
dolore organico.
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Il dolore che nasce dalla psiche:
patologia somatoforme, da inganno e
sindrome di Munchausen by proxy
FITTIZIO?
SOMATOMORFO?
QUASI MbP ?
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Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *
7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)
*Epidemia di Malingering al Burlo .
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DI CHE COSA STIAMO PARLANDO
Patologia fittizia/Malingering Dolore :mezzo cosciente
(consapevole inganno ) per fini anche inconsci
Dolore :mezzo incosciente
Disturbo somatoforme/Psicosom.
per “uscire”/sfuggire
(espressione /problema “psico”)
al disagio
Il presunto “dolore” del
Munchausen by proxy
bambino e’ mantenuto e
(forma di abuso )
utilizzato dal genitore
“secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )
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Il Pediatra e la Munchausen by
proxy :
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i
-super specialisti invece100“wise old doctor” :
quali e’ stata rianimata di volte. “Unique disease” .
l’invio (delega) invece della discussione collegiale
La madre era estremamente attenta e collaborativa con i
-la codaed era in confidenza col personale ( “but one”).
medici di paglia verso “l’utente”
-La ricerca delbambina. vs la presa di responsabilita’
Avvelenava la consenso
-”personal status” and “professional rivalries”
(ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile”
-Se non c’e’ sul Nelson………
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
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4 1) Manichino
3 2) Saturimetro
3) Sonde
7
5 6 4) Boel Test
8 5) Spirometro
2 6) Stick urine
9 7) Prick test
1 12
10 8) Immunocap
9) PCR semiq.
11 10) Strept test
14
13 11) Urocoltura
15 12) Palmare
13) Otosc pneum
17 14) Sfingmo
16 15) Gibbometro
16) Orchidometro
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica
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Diagnosi di OMA
1) Esordio acuto dei segni e sintomi,
2) Presenza di effusione nell’orecchio
medio (MEE)
3) Segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
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REFLETTOMETRO
ACUSTICO
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“VIGILE ATTESA”
-Analgesici (paracetamolo o ibuprofene)
-non somministrazione l’antibiotico per
48-72 ore dall’esordio dei sintomi
-Informazioni scritte ai genitori
-somministrazione dell’antibiotico se dopo
48-72 ore i sintomi non si risolvono o
peggiorano
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