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Ira post op pévention

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Ira post op pévention

  1. 1. Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ? DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F. Xeridat 1
  2. 2. Introduction Rare < 2 % post opérés Grave : mortalité > 40 % Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique 2
  3. 3. Introduction (2) Situation piège “Détérioration brutale et significative de la fonction rénale” 2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire 3
  4. 4. Critères diagnostiques 3 critères majeurs : 1. survenue post opératoire précoce 2.persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire 3.baisse significative de la filtration glomérulaire basale - 25% si fonction rénale préopératoire normale - 50% si insuffisance rénale chronique 4
  5. 5. 5 Débit de Filtration glomérulaire Allgren NEJM 2007
  6. 6. 6 Artériole Afférente pillaire glomérulaire Artériole Efférente Tube Contourné Proximal Secteur PLASMATIQUE Secteur URINAIRE πp Pcg Peb Espace de Bowman DFG = Lp x S x (Pcg - Peb - πp) Débit de Filtration glomérulaire Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG S : surface totale du filtre glomérulaire Loi de STARLING
  7. 7. Causes des IRA post opératoires Obstructive : 10% - sonde vésicale mal positionnée/obstruée - lithiase urinaire - compression extrinsèque - ligature accidentelle des uretères Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu 7
  8. 8. Causes des IRA post opératoires (2) Fonctionnelle : 50% hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal) - médicamenteux (AINS, IEC) 8
  9. 9. Causes des IRA post opératoires (3) Parenchymateuse : 40% - hypoperfusion sévère et prolongée - États de chocs - Infections post opératoires - Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire - Rhabdomyolyse, hémolyse - Toxique / médicamenteuse 9
  10. 10. La prévention Evaluation du risque rénal pré opératoire Optimisation de la prise en charge per opératoire Thérapeutiques post opératoires 10
  11. 11. Evaluation du risque rénal Risque lié au patient Avis spécialisé Risque lié à la chirurgie 11
  12. 12. Facteurs de risque rénaux  Âge avancé >70 ans  Diabète évolué  Myélome multiple  HTA ancienne, poly athéromatose  Insuffisance cardiaque, hépatique  Médicamenteux : IEC, diurétiques  Insuffisance rénale chronique 12
  13. 13. Age des patients « Le rein âgé est fragile » Post chirurgie cardiaque 13 Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney Int 2000
  14. 14. Fonction rénale pré opératoire Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA- Cr, iohexol...) Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG Créatininémie - formule de Cockroft et Gault - Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable pour les valeurs extrêmes 14
  15. 15. Fonction rénale pré opératoire (2) Formule de Cockroft et Gault (140 – âge) x poids x F Créatininémie F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme) Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif 15
  16. 16. Fonction rénale pré opératoire (3) Nouveaux marqueurs NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C… Témoin de l’atteinte tubulaire Détection plus précoce de la dysfonction rénale Dosage non réalisé en routine 16Du Cheyron Reanimation 2008 Parikh Kidney Int 2006
  17. 17. Fonction rénale pré opératoire (4) Evaluation morphologique rénale Eviter les produits de contraste iodés Privilégier les examens « non agressifs » Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique 17
  18. 18. Toxicités médicamenteuses IEC et AINS Aminosides, immunosuppresseurs… 18Allgren NEJM 2007
  19. 19. Cas particulier Les produits de contraste iodés Toxicité reconnue et multifactorielle Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine 19 Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008
  20. 20. Actes chirurgicaux à risque Chirurgie urgente et états de chocs Chirurgie cardiaque - rôle de la CEC Chirurgie Aortique - clampage sus / sous rénal - syndrome du compartiment abdominal - rhabdomyolyse post opératoire 20
  21. 21. Actes chirurgicaux à risque (2) Chirurgie digestive lourde (hépatique) Chirurgie urologique Transplantations  Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale 21
  22. 22. Optimisation per opératoire Préserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST opératoire) Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire Evaluation nécessaire clinique et monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de soluté 22
  23. 23. Optimisation hémodynamique  Monitorage adapté - PVC - Echocardiographie (ETO) - Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque) - Doppler oesophagien ! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur  Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA) - Toxicité théorique des colloïdes - Pas d’effet clinique délétère clairement démontré pour les dernières générations d’HEA (posologies à respecter) MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale 23
  24. 24. Thérapeutiques post opératoires Dopamine à faibles doses Diurétique de l’anse Mannitol Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Inhibiteurs calciques Facteur Atrial Natriurétique 24
  25. 25. Dopamine à faibles doses Augmentation : DSR, DFG, Diurèse et Natriurèse Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire 25 Bellomo The Lancet 2000
  26. 26. Dopamine à faibles doses Pas d’effet néphro protecteur démontré Non recommandée en prévention 26 Kellum Méta Analyse CCM 2001 SFAR 2004
  27. 27. Autres catécholamines Noradrénaline Vasopressine Fenoldopam Agoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et injection de pdc 27
  28. 28. Diurétique de l’anse Effets théoriques - maintien d’une diurèse - diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires Effet démontré - survie meilleure si diurèse conservée MAIS - pas d’effet démontré sur la mortalité chez l’homme - aggravation si état d’hypovolémie  Utilisation non recommandée en prévention 28
  29. 29. Mannitol Expérimentalement : effet protecteur - diminution de l’obstruction tubulaire - diminution de l’oedème cellulaire amélioration de la perfusion médullaire Difficile à démontrer en pratique clinique - efficace si rhabdomyolyse et syndrome du compartiment abdominal - délétère chez le diabétique après injection de pdc  Pas d’utilisation systématique recommandée 29Weisberg Kidney Int 1994 Better Kidney Int 2003
  30. 30. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Résultats contradictoires Néphroprotection démontrée si protéinurie Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque 30
  31. 31. Inhibiteurs calciques Vasodilatation artériolaire afférente Efficacité démontrée en post transplantation rénale Manque d’étude pour les autres situations Hypotension artérielle délétère 31
  32. 32. Facteur Atrial Natriurétique Effets diurétiques et natriurétiques (TCD) Vasoconstriction post glomérulaire Maintien d’une diurèse MAIS - Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité - épisodes hypotensifs sévères 32
  33. 33. Voies de recherche Antagoniste de la vasoconstriction rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…) Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat 33
  34. 34. Conclusion : IRA post opératoire Véritable défi pour le réanimateur - Complication rare mais grave - Diagnostic souvent trop tardif En pratique pour la prévenir 1. Détection précoce et identification pré opératoire des terrains à risque 2. Optimisation volémique per et post opératoires 3. Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de contraste) 4. Monitorer la volémie et la PIA 5. Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer 34
  35. 35. Fouque AFAR 2005 35

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