Seminario 04 hemorragia en la primera mitad del embarazo

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Seminario 04 hemorragia en la primera mitad del embarazo

  1. 1. HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOChino Chambilla, BruceChiri Zegarra, ThaneryCórdova Linares, RenzoEspinoza Herrera, GraceFranco Villegas, Carlos
  2. 2. Hemorragia Obstétrica OMS: 529 000 muertes maternas al año. 166 000 – hemorragia obstétrica. Representa 25% del total de muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se presentaron en las primeras 4 horas postparto.
  3. 3. Hemorragia Obstétrica La pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml postparto o 1000 post cesárea) proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).
  4. 4. Etiología 1° mitad del embarazo:  Aborto  Embarazo Ectópico  Enfermedad Trofoblástica Gestacional 2° mitad del embarazo:  Desprendimiento de placenta  Placenta previa  Ruptura uterina
  5. 5. Etiología Durante el trabajo de parto y puerperio:  Atonía uterina  Desgarros del canal del parto  Inversión uterina  Acretismo placentario  Retención de restos placentarios
  6. 6. ABORTORenzo Córdova L.
  7. 7. El Aborto en el mundo…
  8. 8. ABORTO Consiste en la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de alcanzar la viabilidad fetal: OMS: <20 semanas o 500 gr
  9. 9. Definiciones
  10. 10. Frecuencia • 15-30% del total de embarazos terminan en abortos espontáneos. • Perú: 250-300 mil abortos provocados/año. • +80% ocurre en las primeras 12 semanas, y de estas la mitad es por anomalías cromosómicas. • Luego del 1er trimestre disminuyen. • Riesgo de AE aumenta con el n° de hijos y edad de los padres. • Si la mujer concibe en los sgtes 90 días después del parto. imeros 90 días: la muerte del embrión antecede la expulsión.n los meses ulteriores: el feto no muere antes de la expulsión.
  11. 11. ClasificaciónSegún su etiología Según la edad Según su recurrencia gestacionalAbortos espontáneos: Aborto ovular: hasta las 2 Aborto recurrente: siocurren por causas primeras semanas. ocurren 2 abortosnaturales. espontáneos consecutivos.Abortos provocados: Aborto embrionario: entre Aborto habitual: 3 o más•Terapéuticos las 3-8 semanas. abortos espontáneos•Criminales o ilegales consecutivos, o 5 abortos espontáneos intermitentes. Aborto fetal: entre las 9-20 Causa Primaria semanas. Pueden ser: Causa Secundaria • Fetal precoz: 9-12 semanas. • Fetal tardía: 13-20 semanas.
  12. 12. Etiopatogenia Factores Fetales Factores Maternos Factores Paternos
  13. 13. Factores FetalesCausas ovulares:•50-80%. Ocurren en el 1° mes.•Se confunden con retrasos menstruales.•Desarrollo embriológico anormal debido afactores hereditarios o defectos cromosómicosadquiridos. • Desarrollo anormal del cigoto • Aneuploidía • Aborto euploide
  14. 14. Factores Fetales• El embrión presenta alteraciones cromosómicas que le provocan malformaciones incompatibles con la vida. • Edad de los padres. • Trisomía 21 • Envejecimiento de los • Triploidías gametos. • Asincronismo de la • Síndrome de Turner fecundación. • Tetraploidías • Gametos anormales. • Mosaicismos
  15. 15. Factores Maternos• Procesos generales • Infecciones específicas (TORCH, clamidias, listeriosis, tifoidea, TBC, micoplasma, etc.) e infecciones agudas • Alteraciones orgánicas (hepatopatías, nefropatías, HTA, cardiopatías) • Trastornos endocrinos (DM, insuficiencia del cuerpo lúteo deficiente de progesterona, alteraciones tiroideas, S. adrenogenital, etc.) • Enfermedades inmunológicas (LES, S. antifosfolipídico) • Trastornos carenciales (desnutrición, avitaminosis, etc.) • Isoinmunización Rh • Factores psicosomáticos
  16. 16. Factores Maternos• Procesos locales: alteraciones uterinas • Malformación congénita (útero unicorne, bicorne, etc.) • Útero hipoplásico o displásico • Secuelas quirúrgicas locales o vecinas (bridas, adherencias) • Sinequias endouterinas consecutivas a legrados muy profundos (síndrome de Asherman) • Infecciones intrauterinas. Tumores (miomas, fibromas, pólipos, etc.) • Insuficiencia del OCI, lesiones cervicales (desgarros) • Deficiente preparación del endometrio y decidua debido a deficiencia de progesterona
  17. 17. • Agresiones extrínsecas • Radiaciones ionizantes • Ingesta de medicamentos • Intoxicaciones profesionales (Pb, Hg, As, etc.) • Toxicomanías (alcohol, tabaco, drogas) • Traumatismos directos (golpes) o indirectos (cirugía)Factores Paternos• Alteraciones del semen (oligospermia, azoospermia, etc.)• Toxicomanías• Trastornos endocrinos y carenciales• Anormalidades cromosómicas de los espermatozoides
  18. 18. En una mujer en edad reproductiva que ha tenidorelaciones sexuales y presenta: -- Dolor hipogástrico intermitente Dolor hipogástrico intermitente -- Sangrado Sangrado -- Después de retraso menstrual o amenorrea Después de retraso menstrual o amenorrea Hay que sospechar amenaza de aborto. Hay que sospechar amenaza de aborto.
  19. 19. INMUNOANÁLISISPermite la identificación temprana de la fracción beta de lagonadotropina coriónica humana. La gonadotropina coriónica humana (hCG) se detecta en sangre : 7-l0 días después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Condiciones normales: duplicación de [ ] hCG en suero cada 48-72h. Cuando los niveles no ascienden antes de la 8va semana de gestación: embarazo de mal pronóstico.
  20. 20. También tiene importancia la determinación de laconcentración de progesterona cuando se investigael pronóstico de un embarazo. Una concentraciónpor debajo de 15 ng/ mL se relaciona congestaciones intrauterinas de mal pronóstico y conembarazo ectópico.
  21. 21. ESTUDIOS ECOGRÁFICOSPermiten visualizar por vía transabdominal el sacogestacional a las cinco semanas de amenorrea (tressemanas postconcepción) como un espacio lleno de líquidoapenas medible (2 mm). A la sexta semana aparece elreborde trofoblástico y a la séptima semana de gestación sepuede observar la actividad cardiaca del embrión. Se puede diagnosticar en forma precoz la localización y características del embarazo con la ecografía transvaginal.
  22. 22. AMENAZA DE ABORTOCuadro clínico:- Caracterizado por sangrado de origen endouterino, escaso, se presenta en las 1eras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual.- Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado.
  23. 23. Conducta1. Ecografía para descartar un embarazo ectópico y precisar siexiste o no una vida embrionaria o fetal.2. Determinación de βhCG3. Mientras no se cuenta con el resultado de estasexploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existenpresiones familiares, se trata de aborto a repetición o elembarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.4. Abstención del coito.5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contraccionesdolorosas.6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares.
  24. 24. Tratamiento médicoEs el reposo absoluto en cama, con sedación según el estadode ansiedad de la paciente. También pueden utilizarseanalgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor.Precisar si existen causas metabólicas, infecciosas o de otrotipo para la amenaza de aborto.1.Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe undesfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero laprueba inmunológica es positiva, solicitar una nuevaecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardarreposo a la paciente.2.Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestraun cierto desprendimiento placentario se debe instaurarreposo ab-soluto.
  25. 25. ABORTO EN CURSOCuadro clínico• Caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervical• Sangrado de origen uterino.• Las membranas ovulares se encuentran íntegras.
  26. 26. Tratamiento•Consiste en hidratación•Administrar analgésicos parenterales•Reforzar la actividad uterina si es necesario•Esperar la expulsión fetal para proceder al legradoo la revisión uterina.
  27. 27. ConductaHospitalización inmediata de la paciente. Revisión de losexámenes de laboratorio. Si se trata de:Aborto de 1er trimestre:• Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si esposible constatación ecográfica posterior de la evacuaciónuterina.• Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en elmomento del legrado, para descartar un posible embarazoectópico.Aborto de 2do trimestre:• Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe unadinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante,procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina(15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer).Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina.
  28. 28. ABORTO RETENIDOEn estos casos el embrión muere o sedesprende pero queda retenido dentrodel útero. Debe sospecharse cuando elútero no aumenta de tamaño.Cuadro clinicoLos síntomas y signos del embarazo disminuyen hastadesaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sinactividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional,disminución del líquido amniótico y, en embarazos del2do trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.La ecografía permite el diagnóstico de la muerteembrionaria y de la muerte fetal en forma precoz.
  29. 29. ConductaEl tratamiento depende de la edad gestacional y del tamañouterino.-En embarazos tempranos consiste en la evacuación del úteromediante dilatación y legrado.-En gestaciones avanzadas (> doce semanas) : maduracióncervical con prostaglandinas y la inducción con oxitocina. La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares.
  30. 30. ABORTO INCOMPLETOCuadro clínico• Caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la concepción. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina.La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro deaborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de abortoinevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas,el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas estánrotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.
  31. 31. TratamientoConsiste en hidratar la paciente, reforzar la actividaduterina con oxitocina si es necesario, administraranalgésicos parenterales y esperar la expulsión delfeto. Posteriormente se procederá a practicar legradoo revisión uterina.
  32. 32. ConductaHospitalización, ordenar hemograma y serología. Si se trata de unaborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesariorealizar legrado uterino inmediato con goteo oxítocico simultáneo.Los cuidados posteriores incluyen:• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuaciónuterina.• Globulina anti D en las pacientes Rh nega-tivas.• Efectuar un adecuado soporte psicológico.Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientestópicos:• No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coitodurante tres semanas.• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico oaumento brusco de la pérdida hemática.• Control en consulta externa a las 4-6 se-manas.
  33. 33. ABORTO COMPLETOSe denomina aborto completo a lasituación en la cual hay expulsióntotal del embrión o del feto y de lasmembranas ovulares.Cuadro clínicoDesaparece el dolor y el sangrado activo después de laexpulsión de todo el producto de la concepción. Puedepersistir un sangrado escaso por algún tiempo.
  34. 34. TratamientoCuando ocurre en embarazos tempranos eltratamiento consiste en la observación solamente,confirmación por eco-grafía y, si se consideranecesario, el segui-miento de la hCG.
  35. 35. EMBARAZOECTÓPICOEs la implantación ydesarrollo de un óvulofecundado en un sitiodiferente al endometrio de lacavidad uterina.
  36. 36. Epidemiología Representa el 1 a 2% del total de gestaciones Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.
  37. 37. Localización
  38. 38. Consideraciones anatómicas  Huevo fertilizado se puede desarrollar en cualquier parte del oviducto
  39. 39.  EPI (Chlamidia trachomatis) Uso de drogas de la fertilidad o de la tecnologìa reproductiva asistida Salpingitis istmica nodular
  40. 40. Factores de riesgoCualquier proceso que impida o retarde el paso delhuevo fecundado a la cavidad uterina DEBIDO A QUE: • Afecta actividad ciliar • Afecta motilidad tubarica • Adherencias reciduales Tubárico • Acodamiento, s estrechamiento y fibrosis de los segmentos tubaricos • Dificulta progresión
  41. 41. Patogenia Huevo fertilizado penetra el epitelio Llega a situarse en la pared muscular Trompa: normalmente no produce una decidua extensa
  42. 42. EVOLUCIÓN
  43. 43. La mucosa y muscular que rodean al embriónson mucho más delgadas que el cuerpo delútero, al proliferar el trofoblasto perfora lapared y vasos de la trompa lo que originahemorragias moderadas, y estas se derraman nen la cavidad peritoneal y fondo de saco deDouglas.Generalmente las contracciones tubáricasfavorecen el desprendimiento del huevo ysu paso al abdomen. Cervix azuloso y masaanexial.
  44. 44. El huevo una vez en el abdomen se puede sereabsorber o en algunos casos mucho menosfrecuentes se reimplanta en la cavidadperitoneal. En otras ocasiones progresa en elmismo sitio de implantación inicial. En otros casos la hemorragia que ocurre es de tipo cataclísmica porque compromete vasos de mayor calibre y perforación de la trompa, provocando un cuadro gravísimo.
  45. 45. Ruptura Tubárica Productos expansivos e invasores de la concepción pueden romper la trompa Porción istmica*  ROTURA DE LA TROMPA: Tubárico-Itsmico == 6 a 8 sem Ampular == 8 a 12 sem Intersticial == 16 sem
  46. 46. EMBARAZO ABDOMINAL
  47. 47. EMBARAZO OVÁRICO CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO • Trompa sobre el lado afectado indemne. • Saco fetal debe ocupar la posición del ovario. • Ovario conectado con el útero por el ligamento ovárico. • Tejido ovárico definido en la pared del saco.
  48. 48. EMBARAZO INTERSTICIALEMBARAZO INTRALIGAMENTARIO
  49. 49. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL * Hemorragia uterina sin calambres después de un periodo de amenorrea. * Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de arena). * Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.Embarazo cervical
  50. 50. Diagnóstico  Sospechar ante abdomen agudo o metrorragia en la gestación inicial  Antecedentes de esterilidad, reproducción asistida, cirugía tubárica, EPI, portadora de DIU, etc.
  51. 51. EXPLORACIÓN FÍSICA  Abdomen  Inspección: Puede observarse la aparición de una equimosis periumbilical (Signo de Cullen-Hoffsttater) o a nivel costo-lumbar (Signo de Turner). No son específicos del embarazo ectópico, pues también pueden aparecer en la pancreatitis aguda.  Palpación: Existe sensibilidad abdominal generalizada, pero no defensa.  Auscultación: Se aprecia peristaltismo intestinal.  Genital  Especuloscopia: Se ve salir sangre negruzca procedente de la cavidad uterina, descartando la hemorragia genital baja.  Tacto bimanual:  La exploración resultará más dolorosa y molesta de lo habitual, con sensibilidad vaginal y a la presión en hipogastrio y FF.II. Si estas molestias lo permiten puede palparse un anexo engrosado, junto a un útero blando y aumentado de tamaño, aunque de menor tamaño que el correspondiente a la amenorrea. Puede palparse el Douglas ocupado.  Signo de Kennedy: La movilización cervical desencadena un dolor brusco.  Signo de Proust: La presión en fondo de saco de Douglas es extremadamente dolorosa y la paciente lanza un grito ("grito de Douglas").
  52. 52. TESTS DIAGNÓSTICOS
  53. 53. Exámenes de Laboratorio  ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs  Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal.  Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)  Hemograma  Anemia  La VSG estará generalmente algo elevada por el embarazo, no por su condición de ectópico.  Progesterona  Para confirmar resultados en ß-hCG y ecografía.  < 5 ng/mL (15.9 nmol/L) embarazos no viables  > 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectópico
  54. 54. Ecografía: Zona discriminatoria: TV: 1500-2000 mIU/ml TA: 6500 mIU/ml Abdominal: 5 semanas se evidencia  Transvaginal: 4 semanas se saco gestacional. evidencia saco gestacional.  Útero vacío.  Anillo tubárico.  Masa anexial.  Liquido en el fondo de saco.  Liquido en fondo de saco.  Saco gestacional:  1-3mm o mayor.  Colocación excéntrica en el útero y rodeado por una reacción decidual corionica.  Existencia de un polo fetal dentro del saco gestacional.
  55. 55. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Embarazo ectópicoFluido en el útero es llamado un “sacopseudogestacional"
  56. 56. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Útero vacío y endometrio hipertrófico
  57. 57. Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vacía. Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto con embrión y latido cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento embrionario. 2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo utrerino. 5: Cavidad endometrial vacía.
  58. 58. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZOECTÓPICOCRITERIOS * SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD (%) (%)Saco gestacional intraútero con saco 8 – 34 100vitelino o embrión (con/sin L.F.)Anillo Anexial 40 - 68 100Masa anexial compleja separada de 89 – 100 92 – 99ovarioCualquier líquido 46 - 75 69 – 83Cantidad Moderada a grande de 29 - 63 21 – 96Líquido LibreFluido ecogénico 56 96Quiste Decidual 21 92 EN PACIENTES CON TEST DE EMBARAZO POSITIVO Y NO EMBARAZO INTRAUTERO
  59. 59. Características de Diferenciación del sacoseudogestacional de Embarazo Ectópico y embarazo temprano intraútero normal (EIU) Características Sonográficas EIU Temprano Seudosaco Clásicas Forma Redondo Ovoide Localización con respecto Excéntrico Central A cavidad Endometrial Bordes Bien definidos Pobremente Definidos Reacción Decidual Bien definida Ausente Saco único doble Puede mostrar Capa decidual Signos de doble única Saco decidual
  60. 60. CULDOCENTESIS Es muy útil para diferenciar un EE complicado Si esta complicado se obtiene hemoperitoneo cuya característica es sangre que no coagula
  61. 61. LAPAROSCOPIA Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo
  62. 62. CURETAJEEl uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado porser potencial disruptor de un embarazo viable.Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazono viable (por ausencia de progresión de la βHCG después de 48horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL)
  63. 63. TRATAMIENTO MEDICOINDICACIONES CONTRAINDICACIONES  Hemodinámicamente inestable Hemodinámicame  Signos de ruptura de masa nte estable ectópica (severo o persistente dolor abdominal o liquido libre hCG ≤ 5000 mIU/ml en peritoneo >300 mL)  Anormalidades en valores No actividad hematológicos, renales o hepáticos cardiaca fetal.  Immunodeficiencia, Una masa enfermedad pulmonar activa, ulcera péptica. ectópica < 3-4 cm.  Embarazo intrauterino viable  Lactancia
  64. 64. TIPOS DE TERAPIAMonoterapia Multiterapia 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis  MTX (1 mg/kg IM los dias 1, única 3, 5, y 7, y leucovorina oral 4: hCG de control (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. 7: hCG y ECO TV Si el nivel de HCG  Se mide los niveles de hCG los días 1,3,5,7 hasta que disminuye menos del 15% decline mas del 15% del del título inicial entre el día control previo. 4 y 7 se indica segunda dosis de MTX (1 mg/kg de  Se para el tratamiento peso). después de la cuarta dosis de metotrexateTulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple (2B).Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazointersticial.
  65. 65. TRATAMIENTO QUIRURGICOINDICACIONES Hemodinámicamente inestable. Inminente o ruptura de masa ectópica en curso. Contraindicaciones para el uso de metotrexate Coexistencia de embarazo intrauterino Deseo de anticoncepción permanente Enfermedad tubarica conocida y con planes de fertilización in vitro para un futuro Falla de la terapia médica.
  66. 66. LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA Un abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente hemodinámicamente estable, es preferible a una operación abierta (Ia) Los procedimientos laparoscópicos fueron asociados con tiempos operatorios mas cortos, menos pérdida de sangre intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y requerimientos anestésicos menores. El manejo del embarazo tubárico en presencia de inestabilidad hemodinámica debe ser por el método más conveniente. En la mayoría de los casos debe ser por laparotomía (C)
  67. 67. SALPINGOSTOMIA VSSALPIGECTOMIA En mujeres que están hemodinámicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura función normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía (Grado 2C) Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en la misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico > 5 cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C).
  68. 68. TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mínimo éxito. Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción. La embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta . Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento. El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla en la laparotomía.
  69. 69. ENFERMEDADTROFOBLÁSTICABruce Fredy ChinoChambilla
  70. 70. CLINICAMola completa.Sangrado vía vaginal (90%), en forma intermitente semanas omeses, anemiaPresencia de quistes tecaluteinicosTamaño uterino aumentado, AU > EG (50%)HIG: < 24 semanas (27%)Hiperémesis (15-25 %)Hipertiroidismo clínico: aumento de TSH, T4L(25-50%)Mola parcial.Sangrado vía vaginal.Ausencia del LCF.
  71. 71. Diagnóstico(mola hidatiforme completa)  Clínica: Sangrado vaginal  Laboratorio: hCG > 100 000 mUI/ml  Ecografía:  Patrón característico “copos de nieve” (puede no estar presente en gestaciones precoces).  Ausencia de feto y apariencia quística de la placenta sugiere fuertemente el diagnóstico.  Histopatología: análisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presunto aborto.
  72. 72. Diagnóstico(mola hidatiforme parcial) Clínica: Sangrado vaginales generalmente el único síntoma. Laboratorio: niveles hCG pueden no estar tan claramente elevados. Ecografía: Habitualmente revela un feto no viable. Histopatología: en la mayoría de los casos el diagnóstico es realizado sólo después del estudio histológico del material de llegrado.
  73. 73. Tratamiento Evacuación inmediata (urgencia de evacuación depende del entorno clínico). • Aspiración por vacio (curetaje aspirativo):  dilatación cervical (de ser necesario), no utilizar misoprostol.  succión con cureta plástica de 12 mm, posteriormente, legrado exhaustivo pero suave (se sugiere un US intraoperatorio). Uso de oxitocina durante la evacuación. Uso de suero anti-D en pacientes Rh(-).
  74. 74. Tratamiento Histerectomía:  puede indicarse en pacientes que hayan completado paridad.  posteriormente deben ser seguidas igual que las pacientes tratadas con aspiración y curetaje.
  75. 75. Complicaciones(embarazo molar)  Insuficiencia Respiratoria  Hipertiroidismo  Preeclampsia  Hemorragía  Torsión o ruptura de quistes tecaluteínicos
  76. 76. Quimioterapia profiláctica  Es polémica.  Aprox. 20% de las molas completas y 4% de las molas parciales desarrollan ETG persistente.  Algunos estudios muestran una disminución significativa de la incidencia con uso de QT profiláctica.  Se ha sugerido reservar quimioprofilaxis para pacientes en las cuales el seguimiento con hCG es difícil de realizar o en pacientes con alto riesgo de ETG persistente.
  77. 77. Manejo de Embarazo molar
  78. 78. Mola invasora También conocida como Corioadenoma destruens. Penetración anormal e invasión local extensa del miometrio, con proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón velloso.  Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente (parametrios, pared vaginal), raras veces hay metástasis. Diagnóstico: antecedente. Procedimiento: laparotomía (histerectomía). Morbimortalidad por perforación pared uterina y penetración en vasos pélvicos (hemorragia intraabdominal).
  79. 79. Coriocarcinoma Puede derivar de cualquier evento gestacional:  50% después de Mola hidatidiforme.  25% después de un aborto.  22% después de un embarazo de término.  3% después de un embarazo ectópico. Histología: masa sólidas de células que invaden tejidos vecinos, no se reconocen estructuras vellositarias.
  80. 80.  Forma más común de presentación es el sangrado vaginal. No todas las pacientes presentarán una lesión uterina demostrable. Más del 90% de las pacientes se presentarán con metástasis pulmonares. Metástasis hepáticas y cerebrales se han reportado en 20-60% de las pacientes. Diagnóstico incluye antecedentes de: trofoblasto normal de gestaciones precoces, embarazos molares previos, TTSP y neoplasias epiteliales.
  81. 81. Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario Forma menos frecuente de neoplasia trofoblástica maligna. Se origina del trotoblasto del lecho placentario y no del trofoblasto vellositario como el coriocarcinoma. Compuesto principalmente por células intermedias y del citotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma compuesto fundamentalmente de células sinciciales).
  82. 82. Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario  La proteína que secreta principalmente es el lactógeno placentario humano (HPL).  Se asocian a bajos niveles de hCG en relación a su masa tumoral.
  83. 83. Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario  Metastizan menos que coriocarcinoma, pero su respuesta a quimioterapia es pobre.  Pueden originarse de cualquier tipo de embarazo.  Presentación clínica: sangrado vaginal.  Tratamiento: debido a mala respuesta a quimioterapia, un TTSP no metastásico debería tratarse precozmente con histerectomía.
  84. 84. Evaluación de la paciente conneoplasia trofoblástica maligna  Estudiodestinado a evaluar la extensión de la enfermedad:  Historia y Examen físico  Rx de tórax  Perfil químico y hematológico completo  TAC tórax  Ecografía pélvica  TAC cerebro y abdomen-pelvis  hCG pre tratamiento
  85. 85. Neoplasia trofoblástica nometastizante  Enfermedad sin evidencia extrauterina de tumor.  Tasa de remisión virtualmente 100%  Tratamiento:QT con un agente ...Metotrexato/ Actinomicina D.  Si niveles HCG caen en 3 semanas monitorizar semanalmente. Si se mantienen o elevan repetir tratamiento.  Un pequeño % de pacientes resistentes a terapia única usualmente son curadas con QT combinada.  Pacientes que no desean fertilidad futura son candidatas para histerectomía. Aún así deben recibir tratamiento QT con un agente, por la probabilidad de micrometastasis.
  86. 86. Neoplasia trofoblástica malignametastizante de mal pronóstico  Presencia de metástasis cerebrales impone mal pronóstico.  Se ha promovido uso de profilaxis de metástasis en SNC con MTX intratecal en pacientes de alto riesgo.  En metástasis cerebral clínica:  Esquemas intensificados + terapia intratecal se asocian a mayor probabilidad de remisión.  En muchos centros se asocia RT cerebral total, para controlar rica irripci6n de metástasis (riesgo de AVE hemorrágico al inicio de tratamiento).  En raros casos es necesaria cirugía para controlar hemorragia aguda de tumor en hígado o cerebro.  Enfermedad metastásica de alto riesgo deberla ser manejada en centros de referencia.
  87. 87. Manejo Enfermedad TrofoblásticaPersistente
  88. 88. Seguimiento Bajo Riesgo  Anticoncepción por un año  b-HCG mensual por 1 año  Radiografía de Tórax y ecotomografía Abdominal y pelvis cada 4 meses Alto Riesgo  Se agrega b- HCG c/2 meses el segundo año y luego c/6 meses hasta 5 años
  89. 89. Control de pacientes enembarazos futuros  Riesgo de gestación molar aumentado en pacientes con antecedente de ETG (aprox. 1%).  Paciente con ETG previa debe realizarse US precoz a las 9-10 semanas en embarazos posteriores.  Al momento del parto la placenta debe ser examina da histológicamente para buscar coriocarcinoma (también estudiar tejidos en caso de abortos).  Se recomienda medir niveles de b-HCG 6 semanas post parto para descartar coriocarcinoma postérmino o post aborto.

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