Hipertension portal

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Hipertension portal

  1. 1. Hipertensión portal
  2. 2.  Flujo sanguineo hepático: 1500 cc  30 % arteria hepática  70 % vena porta Definición: Hipertensión Portal Conjunto de síntomas y signos que aparecen como resultado de la elevación persistente de la presión hidrostática de la red venosa del sistema portal
  3. 3. VENA CAVA VENAS FLUJO HEPATICO: 1500 HEPATICAS CC/MIN  1/3 DE LA ARTERIA VENULAS HEPÁTICA HEPATICAS  2/3 DE LA VENA PORTA  SE MEZCLAN EN LOS SINUSOIDE SINUSOIDES 20% DEL GASTO ESPACIO DE DISSE CARDIACO LINFATICOS
  4. 4. GASTO CARDIACO 25% 1500 ccVENA PORTA ARTERIA 2/3 FLUJO HEPATICA 1000 cc 1/3 FLUJO 1/3COXIGENO 500 cc 2/3 OXIGENO SE MEZCLAN EN LOS SINUSOIDES RESPUESTA ARTERIAL DE AMORTIGUACION HEPÁTICA FLUJO ARTERIAL Y VENOPORTAL EN SUBIBAJA MEDIADO POR LA ADENOSINA
  5. 5. PRESION PORTAL PRESION PRESION VENOSA EN VENOSA CUÑA (PVC) LIBRE (PVL) HIPERTENSION PORTAL PRESION INTRAESPLECNICA > 15 mmHg 5 A 10 mmHg 7 A 14 cm H2O PRESION PORTAL > 21 mmHg 30 cmH20 PVC – PVL > 6 mmHg
  6. 6. Cirrosis e Hipertensión Portal Definiciones Presión portal media 7 mm de Hg.(5- 10 mm Hg.) Hay hipertensión portal cuando p > 10mm Hg. Gradiente de presión venoso hepático (GPVH): Presion Portal(cuña) – Presion Vena Hepatica Normal ..................................... GPVH 2 – 5 mmHg HTP clínicamente significativa ...... GPVH > 10 mmHg • HIPERESPLENISMO • ASCITIS (GPC > 10-12) • ENCEFALOPATIA • HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 12 MM Hg.)
  7. 7. HTP: FisiopatologíaHepático Extrahepático Circulación colateral Vasodilatación R esplácnica HTP Q Propranolol
  8. 8. PRE POSTHEPATICA PRE HEPATICA POST SINUSOIDAL SINUSOIDAL SINUSOIDAL BUENA FUNCION MALA FUNCION HEPATICA HEPATICA MEJOR PRONOSTICO MAL PRONOSTICO
  9. 9. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA HTPPRESINUSOIDAL: SINUSOIDAL:Presión suprahepática enclavada normal Presión suprahepática enclavada aumentada,libre normal Prehepática: eje esplenoportal  Cirrosis hepática  malformaciones portales  cavernoma de la porta  traumatismos POSTSINUSOIDAL:  hipercoagulabilidad  hepatocarcinoma Presion suprahepática libre aumentada,de enclavamiento aumentada  malformaciones portales  Trombosis de Vena Esplenica * Intrahepática: Intrahepática:  Sd de Budd-Chiari Ramificaciones intrahepáticas portales  pericarditis constrictiva  esquistosomiasis  Malformaciones congénitas  enfermedades granulomatosas de porta  trombosis vena cava toracica  Cirrosis biliar primaria  ACO  idiopaticas  HPN  Toxicos (arsenico,azatioprina,Vit A)  Hipernefroma  Hepatocarcinoma Posthepática:
  10. 10. Score Child Pugh Puntos 1 2 3 Bilirubina(mg/dL) <2 2–3 >3 Albumina (g/dL) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 T. de Protrombina 1–3 4–6 >6 (seg. ↑) Ascitis Ausente Leve Moderada clinicamente Encepalopatia Ausente Minima AvanzadaGrado A, 5-6 puntos; Grado B, 7-9 puntos; Grado C, 10-15 puntos
  11. 11. Varices Esofágicas: Secuencia de Eventos Datos Clínicos ↑ Resistencia Hepática ↑ Flujo Portal Dilatación de ↑ Presión Portal Factores Vasos angiogénicos? Varices presentes en el 40% Pre-existentes al diagnostico. GVHP > 10 mm 5-10 % de incidencia anual Formación de VaricesRepetido incremento de la presión portal debido Varices pequeñas a grandes comidas, alcohol, Dilatación de Varices 5- 30% anualmenteejercicios, incremento de la presión intrabdominal GVHP > 12 mm Ruptura de Varices Incidencia del primer sangrado: Varices grandes: 15% / año Varices pequeñas: 5% /año
  12. 12.  Constituye una urgencia médica extrema VARICES ESOFAGICAS Caracterizado por una elevación SANGRANTES anormal y persistente de la presión del sistema venoso portal. CONCEPTO Debido:  Al aumento en la resistencia vascular al flujo portal a través del lecho vascular hepático,  Al aumento concomitante del flujo sanguíneo Se genera un gradiente de presión entre la circulación portal y la de la vena cava inferior, que es mayor de 5 mmhg.
  13. 13.  MORTALIDAD ASOCIADA CON PRIMER EPISODIO:  CIRROTICOS 40 AL 70%  NO CIRROTICOS 5 AL 10% 30% RESANGRA EN 6 SEMANAS 70% RESANGRA AL AÑO
  14. 14. HA DISMINUIDO EL PORCENTAJE DEINTERVENCIONES QUIRURGICASEL TRATAMIENTOENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO DETIENEN ELSANGRADO ENTRE EL 80 Y 95% DE LOS CASOS  MAS EN LAS TROMBOSIS (95%)
  15. 15. VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES TRATAMIENTO Terapia endoscópica Terapia farmacológica Descompresión radiológica (TIPS) Cirugía:  Descompresión quirúrgica  Procedimientos de devascularización  TRASPLANTE hepático
  16. 16. TIPS TRANSYUGULAR INTRHEPATIC POSRTOSYSTEMIC SHUNT DE ELECCION DONDE SE PUEDE REALIZAR ANTE EL FRACASO DE LA ENDOTERAPIA /FARMACOLOGICO 90% DE EFECTIVIDAD Y SOBREVIDA DEL 60% A 30 DIAS SE TAPAN DEL 11 AL 25% EN 2 A 3 MESES RESANGRADO EN EL 20%
  17. 17.  IDEAL EN:TIPS  CHILD C  PACIENTES COMPROMETIDOS:TRANSYUGULAR INTRHEPATIC  SEPSIS COMA FOMSPOSRTOSYSTEMIC SHUNT  NO ES UNA SOLUCION DEFINITIVA  PARTICULARMENTE UTIL COMO PUENTE CON EL TRASPLANTE  NO ALTERA LA ANATOMIA DEL HILIO  CON PRESION PORTAL REDUCIDA SE FACILITA EL TRASPLANTE  CONTRAINDICADO:  ENFERMEDAD POLIQUISTICA  ICC  TUMORES IPERVASCULARIZADOS  ENCEFALOPATIA (LA AUMENTA)
  18. 18. CIRUGIA CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO NO SE DISPONE DE TIPS O ESTOS HAN FRACASADO O SU USO ESTA CONTRAINDICADO OBJETIVOS• DETENER DEFINITIVAMENTE EL SANGRADO• NO PRECIPITAR ENCEFALOPATIA O INSUFICIENCIA HEPATICA• AUMENTAR LA SOBREVIDA ANNALS OF SURGERY 221(5) 459-468
  19. 19. INDICACIONES QUIRURGICAS FRACASO DE LOS TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS (ET, LV, FARMACOS)  NO CEDE EL SANGRADO EN 48 HORAS  DESPUES DE 2 ET FALLIDAS GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL O VARICES GASTRICAS QUE NO RESPONDE A LA FARMACOTERAPIA FRACASO DE LA ET CRONICA
  20. 20. CONTRAINDICACIONESQUIRURGICAS COMA HEPATICO PROFUNDO COAGULOPATIA INCORREGIBLE CIRROSIS ALCOHOLICANO NECESARIAMENTE CHILD C
  21. 21. LA ELECCION DE LA TECNICA QUIRURGICADEPENDE DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE, DEL DIAGNÓSTICO, DE LOS RECURSOS DEL CENTRO HOSPITALARIO Y DE LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRURGICO
  22. 22. Varices Esofágicas Tratamiento Quirúrgico: Criterios de selección de Pacientes ¿A quienes????..... Buena función hepática: Child A  Albúmina > 3 gr./dl  Bilirrubina Total < 2 mgr/100 ml  Tiempo Protrombina alargado < 2 seg.  No ascitis  No encefalopatia Buena función renal Buena función cardiopulmonar Buen estado nutricional
  23. 23. Varices Esofágicas Tratamiento Quirúrgico: Que hacer???... Derivativas  Selectivas: Preservan el flujo portal  Esplenorenal distal (Warren- 1967)  Porto- cava con injerto en H de 8-10 mm (Sarfeh- 1973)  Meso- cava con injerto en h de 8- 10 mm  No Selectivas:  Porto- Cava T- L  Porto- Cava L- L  Esplenorenal Central  Meso- Cava L- T ( Marion-Clatworthy) No Derivativas  Desvascularización Esofago-.gastrica (Sugiura)  Esofagogastrectomia
  24. 24. SHUNT PORTOSISTEMICO TOTAL DERIVA TODO EL FLUJO HEPATICO ANASTOMOSIS MAYOR DE 12 MM DE DIAMETRO ACELERA LA INSUFICIENCIA HEPATICA REDUCE LA PRESION PORTAL A LO NORMAL CONTROLA EL SANGRADO EN UN 90% ALTO PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA DISMINUYE LA ASCITIS
  25. 25. SHUNT PORTOCAVA TL SHUNT PORTOCAVA LL SHUNT CON INJERTO• FISTULA DE ECK• NO DERIVA LA • CORRIGE LA ASCITIS • MESO CAVA PRESION DE LOS • PORTO CAVA SINUSOIDES • DERIVA TODO EL• NO CORRIGE LA FLUJO HEPATICO ASCITIS • MAYOR ENCEFALOPATÍA
  26. 26. DERIVACIONES PARCIALES ANASTOMOSIS ENTRE 8 Y 12 MM DISMINUYE LA PRESION LO SUFICIENTE PARA EVITAR EL SANGRADO PERO MANTIENE EL FLUJO PORTAL MENOR PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA TIPS ES SU CONTRAPARTE
  27. 27. DERIVACIONES SELECTIVAS SOLO DESCOMPRIMEN REGION EG NO AUMENTA LA SOBREVIDA MANTIENEN EL FLUJO PORTAL Y HEPATICOCONTRAINDICADO EN PACIENTES CON MUY NO ACELERA LA ASCITIS LABORIOSA. INSUFICIENCIA HEPATICANO COMPROMETE EL BAJO PORCENTAJE TRASPLANTE NO RECOMENDABLE DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICO. EN EMERGENCIAS. EN LOS PRIMEROS AÑOS
  28. 28. LIGADURA DE LA CORONARIASECCION DELAESPLECNICA ANASTOMOSIS ESPLENORENAL DISTAL
  29. 29. DESCONEXION AZIGO PORTAL DEFINICION COMBINACION DE:  LIGADURA DE LA VENA CORONARIA  LIGADURA DE VASOS CORTOS Y/O  DESVASCULARIZACION DE 5 A 7 CM DEL ESOFAGO DISTAL  TRANSECCION ESOFAGICA O  SUTURA ESOFAGICA Y/O  SUTURA GASTRICA  LIGADURA DE ARTERIA ESPLECNICA O  ESPLENECTOMIA SUGIURA MODIFICADO – ROMERO TORRES
  30. 30. TRANSECCIÓN ESOFÁGICA CON AUTOSUTURACIRCULAR 25 A 29
  31. 31. DESCONEXION AZIGO PORTAL CARACTERISTICAS MANTIENE FLUJO HEPATICO NO PRODUCE ENCEFALOPATÍA MENOS LABORIOSA AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE CIRUJANOS BUEN CONTROL DEL SANGRADO SE TRABAJA LEJOS DEL PEDICULO HEPATICO: TRASPLANTE
  32. 32. DESCONEXION AZIGO PORTAL EXITOS - FRACASOS ES MAS EFICIENTE CUANDO MENOR COMPROMISO HEPATICO EXISTA  EXCELENTE EN TROMBOSIS PORTALES, ESQUISTOSOMIASIS  MALOS RESULTADOS EN CIRROSIS ALCOHOLICA MORTALIDAD: 55, 33 Y 11% (CHILD A, B, C) INDICACIONES INDISCUTIBLES  DIFICULTAD TECNICA PARA EL SHUNT  CANDIDATO A TRASPLANTE

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