Hernias y eventraciones h. inguinal h. crural 2011

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Hernias y eventraciones h. inguinal h. crural 2011

  1. 1. HERNIAS Y EVENTRACIONES ANATOMIA Y ZONAS HERNIOGENAS. HERNIA INGUINAL: DEF. ETIOLOGIA Y PATOGENIA, CLASIFICACION, SEMIOLOGIA Y SINTOMAS, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO COMPLICACIONES. HERNIA CRURAL: GENERALIDADES DEL ANILLO CRURAL ETIOLOGIA, SINTOMATOLOGIA,COMPLICACIONES,DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO. GUSTAVO ALARCON PINO UPT 2013
  2. 2. HERNIA INGUINALY EVENTRACIONES
  3. 3. EmbriologiaA la 4 sem. de gestación; seforma la gónada, ensituación; cefálica almetanefros, a las semanassiguientes comienza elcamino de descenso.A los 2 meses la gónada seencuentra en polo renalinferior y comienza laformación de dos fositas odivertículos (canal peritoneovaginal en el niño oconducto de Nuck en laniña), que será completo al3er mes .
  4. 4. ANATOMIA
  5. 5. Trangulo de Hesselbach
  6. 6. CONCEPTO DE HERNIA Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tej. a través del orificio o defecto (congénita o adquirido) de la pared abdominal. A través de zonas anatómicas conocidas por ser embriológicamente débiles. El contenido protuido está acompañado siempre del peritoneo parietal = saco de la hernia. Elementos + frec. contenidos en el saco herniario: el ID, el epiplón y el colon.
  7. 7. ¿Cuáles son estas zonas embriológicamente débiles?Pared anterior Región ínguino- crural, Cicatriz umbilical, Línea alba (supra e infra umbilical), Línea pararectales.Pared postero Uniones costolumbares, Uniones lumbro-laterales sacrasTecho Fijaciones del diafragma en su contorno, En la perforación del diafragma por el esófago.Piso En las fijaciones del diafragma pelviano.
  8. 8. EPIDEMIOLOGIAEs la cirugia mas frecuente en adulto varón y latercera mas realizada en EEUU:Hombres: mujeres -> 9:13-4% de varones >65a.3% del gasto en salud en EE.UU.Riesgo máximo de estrangulación a los 3 mesesde vida.Bilateral en 20% de pacientes afectados
  9. 9. Frecuencias de hernias abdominales: 4.5 2 1.5 1 1 Inguinal Crural Umbilical Insicional Epigastrica Otras 90
  10. 10. DEFINICÍON DE HERNIA ABDOMINAL
  11. 11. Componentes de una Hernia 2 componentes básicos: 2 componentes básicos:
  12. 12. LOCALIZAIÓN CONDICIÓNCLASIFICACIÓN CONTENIDO ETIOLOGIA
  13. 13. TIPOS DE HERNIAS A. Según su Localización  Inguinales  Crurales  Umbilicales  Epigástricas  Obturatrices  De la línea blanca  Ciáticas o isquiáticas  Perineales  Lumbares super. e inf.  Diafragmáticas
  14. 14. 1. LOCALIZACIÓN
  15. 15. 2. CONDICIÓN espontáneaReducibles manual Crónicas DeslizadasIrreducibles Agudas encarceladas Estranguladas
  16. 16. 3. CONTENIDO
  17. 17. B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano: Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga ApéndiceC) De acuerdo a su Condición Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente
  18. 18. 4. ETIOLOGIA
  19. 19. D) De acuerdo a su Etiología Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida Recidivada (postoperatoria, incisional y/o Eventración) Traumática
  20. 20. ANATOMIA REGIÓN INGUINAL• Piel• Tej. Celular subcutáneo• Aponeurosis oblicuo mayor• Musculo oblicuo menor y transverso• fascia tranversalis• Grasa preperitoneal• peritoneo
  21. 21. CUADRILÁTERO DE FRUCHAUD Límites son: arriba, una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo, una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la línea media.
  22. 22. TCSC fascia de camper (superficial) y fascia de scarpa (profunda), que es la fascia vascular, vasos subcutáneos  se continúa por ↓ del pliegue inguinal con la fascia cribiforme.
  23. 23. CONDUCTO INGUINAL
  24. 24. PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL • Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor . M.Oblicuo menor M.Oblicuo menorM.Oblicuo mayorM.Oblicuo mayor Ligamento Ligamento M. Psoas M. Psoas Inguinal Inguinal
  25. 25. PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL• Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal.Fascia Transersalis Fascia Transersalis
  26. 26. PAREDES DELTRAYECTO INGUINAL• Pared superior o techo: formada por los bordes infe- riores del oblicuo menor y transverso (tendon conjunto).• Pared inferior o piso : Ligamento inguinal, ligamen- to de Colles, ligamento de Gimbernat, y reforzada por el ligamento de Henle.
  27. 27. HERNIA INGUINAL
  28. 28. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
  29. 29. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
  30. 30. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
  31. 31. CAUSASCONGÉNITAS:• Falta de obliteración del proceso vaginal• deformidades pélvicas• Atrofia de la vejiga• Patologías del colágenoADQUIRIDAS:• Tensiones y esfuerzos durante la vida:• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados.• Trauma.
  32. 32. B) Factores Desencadenantes Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.Otros: Estreñimiento. estrechez uretral en la mujer. síndrome prostático en el hombre. bronquitis crónica. enfisema pulmonar. Asma. Levantadores de pesas.
  33. 33. • ↑ presión de su contenido desproporcionada en zonas congénitas de debilidad.
  34. 34. DIAGNOSTICO
  35. 35. Semiologia• Examen fisico• Maniobra de Andrews
  36. 36. HERNIA INGUINAL INFANTIL
  37. 37. 00
  38. 38. EXAMEN FÍSICO ABDOMINALPaciente de pie: Inspección: perdida de simetría en área inguinal/abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. Palpación: Maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.
  39. 39. Diagnóstico diferencial• Hernia Femoral • Linfoma• Adenitis Inguinal • Tuberculosis• Testículos Ectópicos • Neoplasia Metastasica• Lipoma • Epididimitis• Varicocele • Torsión Testicular• Hematoma • Aneurisma o• Absceso del Psoas pseudoaneurisma• Adenitis Femoral Femoral • Quiste Sebáceo• Hidrocele • Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
  40. 40. ComplicacionesHernias irreductibleIncarceraciónObstrucción intestinalEstrangulación con/sinsignos inflamatoriosObstruccion intestinalIleo mecanicoIleo paraliticoIsquemia y compromiso peritoneal
  41. 41. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES• Clasificación: Corbellini(1905).Intrainguinales (indirectas). Punta de hernia. Hernia funicular. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.Retroinguinal (directas). Saculares. Lipomatosas. Viscerales. Mixtas.
  42. 42. Clasificación de Casten (1967)• Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y niños)• Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado.• Estadio III: hernias directas y femorales
  43. 43. Clasificación de Mc Vay (1970)• Estadio 1: hernia indirecta pequeña• Estadio 2: hernia inguinal mediana• Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño• Estadio 4: hernias femorales o crurales.
  44. 44. Clasificación de Gilbert (1989)• Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado .• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm.
  45. 45. • Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro
  46. 46. Clasificación de Nyhus (1991)• Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)• Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados• Tipo III: Defecto de la pared posterior A. Hernia inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en pantalón). C. Hernia Femoral• Tipo IV: Hernia Recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada
  47. 47. Clasificación de Bendavid (1993)• Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escrotoestadio 3: llega al escroto
  48. 48. • Tipo 2: antero- medial (directa):Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos.Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.Estadio 3: alcanza el escroto.
  49. 49. Clasificación de Aachen• Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm• Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm• Tipo 3: orificio mayor de 3 cm• A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M” para las mediales o directas.
  50. 50. Clasificación de stoppa (1996-1998)• Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)• Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante• Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes• Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.
  51. 51. Clasificación de Campanelli (1996)• Hernias recidivantes:• Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión inferior a 2cm en paciente no obeso.• Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en pacien- tes no obesos.• Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez
  52. 52. TRATAMIENTO QUIRURGICO• TÉCNICA DE BASSINI• TÉCNICA DE Mc VAY• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY• TÉCNICA DE SHOULDICE• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN• TÉCNICA DE NYHUS• TECNICA LAPAROSCÓPICA
  53. 53. Anestesia• Local• Bloqueo espinal• Anestesia general
  54. 54. QXPrincipios generales :• Reduccion de su contenido• Tratamiento del saco herniario• Reparacion de la pared abdominal
  55. 55. • 1.- Tratamiento del saco peritoneal y su contenido• 2.- Reconstruccion de la pared o defecto aponeurotico. a) recostruccion mediofunicular b) reconstruccion prefunicular c) Reconstruccion retrofunicular
  56. 56. • Herniorrafía - es una cirugía para reparar los defectos de la pared abdominal• Hernioplastia - es el reforzamiento del área débil con una malla de alambre o acero• Resección del Intestino - es la extirpación de una sección de intestino. Este procedimiento puede utilizarse cuando parte del intestino está torcida, bloquea o se vuelve gangrenoso y muere.• Cirugía Laparoscópica Reparación de la Hernia - es una cirugía realizada a través de varias incisiones pequeñas en la ingle o en el abdomen. La recuperación puede ser más rápida y los pacientes a menudo pueden volver a iniciar su actividad física en un menor tiempo.
  57. 57. Reparacion de la hernia intrainguinalReparacion de la hernia inguinalindirectaLigadura alta del saco.Estrechamiento del orificio inguinalprofundoReparacion del conducto inguinal
  58. 58. TEC. BASSINI
  59. 59. TÉCNICA DE Mc VAY Extirpación del saco lo mas afuera posible Reducción de diámetro del orificio inguinal. Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper. Hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales
  60. 60. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
  61. 61. TÉCNICA DE SHOULDICE Reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas, conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operación se realiza con anestesia local
  62. 62. TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla. Sutura en forma de “U” del m. oblicuo mayor con el menor. Fijación del tendón conjunto al ligamento de Cooper.
  63. 63. TÉCNICA DE NYHUS• Herniorrafia preperitoneal• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis• se abre pared posterior de los rectos.• se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
  64. 64. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA• visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad.• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
  65. 65. COMPLICACIONES• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.• Infección: personas mayores de 60 años.• Recurrencia: no hay técnica que se salve• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
  66. 66. COMPLICACIONES• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.• Hematomas.• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.
  67. 67. HERNIA CRURAL
  68. 68. HERNIA CRURAL• A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.• Sexo femenino 5:1.• En segunda decada de la vida.• Etiopatogenia: – Origen congenito. – Favorecido por factores desencadenantes.
  69. 69. • El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.
  70. 70. HERNIA CRURAL• Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.• También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna.• La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.
  71. 71. DIAGNOSTICO• Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada inguinal.• Diagnóstico diferencial – Reductible • Hernia inguinal (directa). • Várices safena interna. • Absceso del psoas. – Irreductible • Lipoma. • Adenitis.
  72. 72. TRATAMIENTO• Existen diversas vías de acceso para su reparación: – Vía Inguinal – Vía Crural – Vía Preperitoneal
  73. 73. COMPLICACIONES• Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente.• Se complican 10 veces más que las hernias inguinales.• Se complican en un 50%. – Atascamiento. – Estrangulación.
  74. 74. SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…SI LO VEO, LO RECUERDO...SI LO HAGO, LO SE…

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