1. Diarrea aguda
2 Enriqueta Román Riechmann1, Josefa Barrio Torres2, Mª José López Rodríguez3
1Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. 2Hospital Universitario de
Fuenlabrada, Madrid. 3Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres
DEFINICIÓN diciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue sien-
La diarrea aguda consiste en un aumento en el do una de las primeras causas de morbilidad infantil
número de deposiciones y/o una disminución en su y de demanda de atención sanitaria. En Europa es la
consistencia, de instauración rápida. Se puede acom- patología más frecuente en el niño sano, estimándo-
pañar de signos y síntomas como nauseas, vómitos, se una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en
fiebre o dolor abdominal. La causa más frecuente es los niños menores de 3 años.
la infección gastrointestinal, que produce una gastro- Aunque en determinadas ocasiones hay que con-
enteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intes- siderar otras causas (Tabla I), la principal causa de
tinal. Debido a ello el término diarrea aguda es prác- diarrea aguda son las infecciones entéricas (Tabla II).
ticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de cau- En nuestro medio la principal etiología en la edad
sa infecciosa. infantil es la vírica, pudiendo ser los agentes bacte-
La diarrea refleja un aumento en la pérdida a tra- rianos los predominantes en determinadas épocas del
vés de las heces de sus principales componentes: agua año y en niños mayores. Los parásitos constituyen una
y electrolitos. El término agudo viene dado de ser habi- causa infrecuente de diarrea en niños sanos.
tualmente un proceso de carácter autolimitado, con Desde el descubrimiento en 1972 del virus Nor-
una duración menor de 2 semanas. walk, primer virus identificado como agente etioló-
Generalmente se considera la existencia de dia- gico de gastroenteritis en humanos, se han definido
rrea cuando hay más de dos deposiciones de menor cuatro grandes categorías de estos virus: rotavirus,
consistencia, o una deposición de menor consistencia astrovirus, adenovirus entéricos y calicivirus huma-
con presencia de sangre macroscópica, en un perio- nos.
do de 24 horas. Esta definición puede ser imprecisa, Los rotavirus constituyen el principal agente etio-
por la variabilidad en el volumen, frecuencia y con- lógico productor de diarrea en la infancia, se aso-
sistencia de deposiciones en la edad infantil. Hay que cian a una forma de enfermedad más grave e infectan
tener en cuenta la edad del niño, ya que la frecuencia prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años
de las deposiciones es más alta en niños menores de de vida, dándose la enfermedad especialmente entre
tres meses, y que el ritmo intestinal puede cambiar los 6 y 24 meses de edad. Son los más frecuentemen-
con el tipo de alimentación. Hay escasos datos de refe- te detectados en los casos que precisan ingreso hos-
rencia del volumen fecal a las distintas edades. pitalario y, en países de clima templado, tienen un pre-
dominio claro en los meses fríos. Son, además, el prin-
EPIDEMIOLOGÍA cipal agente productor de diarrea nosocomial en las
La diarrea aguda es una de las enfermedades más unidades de ingreso infantiles. Los adenovirus enté-
comunes en niños y la segunda causa de morbilidad ricos, calicivirus y astrovirus producen un cuadro clí-
y mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casi nico más leve.
totalmente a expensas de países en desarrollo. En los Respecto a la etiología bacteriana, los agentes
países industrializados, a pesar de unas mejores con- predominantes son Salmonella spp y Campylobacter

2. 12 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA I. Causas de diarrea aguda mular la secreción epitelial de agua e iones. Por otra
parte, los microorganismos pueden dañar el entero-
– Infecciones cito produciendo una disminución en la absorción de
- Entéricas electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del borde
- Extraintestinales en cepillo y un escape de fluido a través del epitelio.
– Alergia alimentaria La lesión por daño directo de la célula epitelial tiene
- Proteínas de la leche de vaca lugar en las infecciones por agentes virales como
- Proteínas de soja Rotavirus, aunque en este caso además una proteína
– Transtornos absorción/digestión viral actuaría como enterotoxina. También se produ-
- Déficit de lactasa ce lesión vellositaria en infecciones agudas por pro-
- Déficit de sacarasa-isomaltasa tozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium
– Cuadros quirúrgicos parvum y Microsporidium. Todo ello conduce a una
- Apendicitis aguda pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.
- Invaginación La gran pérdida de líquidos y electrólitos puede
– Ingesta de fármacos derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es más
- Laxante frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor
- Antibióticos área de superficie corporal en relación con el peso que
– Intoxicación metales pesados el adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insen-
- Cobre, Zinc sibles. Además existe un flujo intestinal de agua y
electrólitos más cuantioso.
En estas edades hay también un mayor riesgo
nutricional, por una gran respuesta catabólica frente
spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yer- a las infecciones y una depleción de las reservas nutri-
sinia spp. En la mayoría de estudios epidemiológicos cionales más rápida que en el adulto. Otros factores
infantiles estos agentes son detectados más frecuen- que influyen en la afectación nutricional son la dis-
temente en pacientes con gastroenteritis tratados de minución de la ingesta calórica, por la hiporexia
forma ambulatoria. La dificultad de estudio en heces concomitante y la restricción alimentaria habitual-
de las distintas variedades de E. coli hace que se dis- mente indicada, y la posible existencia de malabsor-
ponga de escasos datos sobre su incidencia en nues- ción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.
tro medio. Aunque, en general, se trata de un proceso leve
y autolimitado y la principal complicación es la des-
FISIOPATOLOGÍA hidratación, ocasionalmente se puede desarrollar una
En términos generales la diarrea se produce cuan- diarrea prolongada como consecuencia de:
do el volumen de agua y electrolitos presentado al – Intolerancia a la lactosa, en relación con un défi-
colon excede su capacidad de absorción, eliminándo- cit transitorio de lactasa por daño de las enzimas
se de forma aumentada por las heces. Esto puede del borde en cepillo intestinal. Es relativamente
deberse a un aumento en la secreción y/o a una dis- frecuente, sobre todo tras una gastroenteritis por
minución de la absorción a nivel de intestino delga- rotavirus. En Europa este hecho parece tener esca-
do, o, más infrecuentemente, a una alteración similar sa relevancia clínica, aunque en países con un ele-
a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a vado porcentaje de malnutrición sigue siendo un
la afectación intestinal que resulta de la interacción problema importante,
entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal. – Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca,
En determinados casos se da la penetración de la al existir en la gastroenteritis un aumento en la
barrera mucosa por antígenos extraños, tales como absorción de antígenos de la leche de vaca que
microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas puede desencadenar una respuesta inmune, local
pueden ligarse a los receptores del enterocito y esti- o sistémica.

3. Diarrea aguda 13
TABLA II. Causas infecciosas de diarrea aguda
DIARREA VIRAL DIARREA BACTERIANA
– Rotavirus Grupo A – Salmonella
– Adenovirus entérico – S. typhi y paratyphi
– Astrovirus – Salmonella no tifoidea
– Calicivirus humanos – S. enteritidis
– Norovirus – S. typhimurium
– Sapovirus – Shigella
– Shigella sonnei
– Campylobacter
DIARREA PARASITARIA – Campylobacter jejuni
– Giardia lamblia – Yersinia
– Cryptosporidium parvum – Yersinia enterocolitica
– Escherichia coli
– E. coli enteropatógeno
– E. coli enterotoxigénico
– E. coli entroinvasivo
– E. coli enterohemorrágico
– E. coli enteroadherente
– E. coli enteroagregante
– Aeromonas
– Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminación – Leve o ausencia de deshidratación: pérdida de
bacteriana de los tramos altos del intestino delga- menos del 3% del peso corporal.
do. Puede contribuir al mantenimiento de la dia- – Moderada: pérdida del 3-9% del peso corporal.
rrea por acción directa de las bacterias sobre la mu- – Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.
cosa y/o por deconjugación de las sales biliares. Habitualmente no se dispone de un peso previo,
por lo que se realiza una estimación mediante escalas
DIAGNÓSTICO clínicas que incluyen un conjunto de signos y sínto-
La gastroenteritis aguda es un proceso autolimita- mas, aunque no están validadas para el manejo de
do en el que, en la mayoría de los casos, sólo es nece- pacientes a nivel individual (Tabla III). En la historia
saria una valoración del paciente mediante una ade- clínica el dato más relevante respecto a la ausencia de
cuada historia clínica y una cuidadosa exploración deshidratación es una diuresis normal. Respecto a los
física para establecer las indicaciones pertinentes. signos clínicos independientemente asociados a des-
La gravedad de la diarrea está en relación con hidratación, los más significativos son: pérdida de tur-
el grado de deshidratación, por lo que es fundamen- gencia cutánea, respiración anormal, relleno capilar
tal una valoración lo más exacta posible de ésta, para lento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alte-
evitar tanto un retraso en el tratamiento como inter- ración neurológica. Cuando se toman en conjunto, la
venciones innecesarias. presencia de 2 de los 4 últimos predice un déficit del
5% con una sensibilidad y especificidad del 79% y
Valoración del estado de hidratación 87% respectivamente.
El dato clínico más exacto del grado de des- La existencia de alteración de electrolitos (Tabla
hidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que IV) se ha relacionado con la presencia de edad menor
representa el déficit de líquidos existente. La deshi- de 6 meses, mucosas secas, vómitos, relleno capilar
dratación se considera según esta pérdida como: lento, ausencia de diabetes y taquicardia.

4. 14 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA III. Estimación del grado de deshidratación
Deshidratación Deshidratación Deshidratación
leve moderada grave
Pérdida de peso (%)
Lactante < 5% 5-10% > 10%
Niño mayor < 3% 3-9% > 9%
Mucosas +/- + +
Disminución de la - +/- +
turgencia cutánea
Depresión de la - + +/++
fontanela anterior
Hundimiento del globo ocular - + +
Respiración Normal Profunda, Profunda
posiblemente rápida y rápida
Hipotensión - + +
Pulso radial Frecuencia y Rápido y débil Rápido, débil,
fuerza normal a veces impalpable
Perfusión Normal Fría Acrocianosis
Flujo de orina Escaso Oliguria Oliguria/anuria
Parámetros bioquímicos cemia en niños menores de 5 años con gastroenteri-
La mayoría de los niños con deshidratación leve tis aguda y deshidratación.
no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnós-
tico como la monitorización de su tratamiento pue- Diagnóstico etiológico
den efectuarse con valoración exclusivamente clíni- No hay datos de la historia clínica, la exploración
ca. Además, dado que las soluciones de rehidratación física o de las exploraciones complementarias que
oral en cantidades adecuadas son suficientes para permitan predecir la probable etiología bacteriana o
corregir las alteraciones electrolíticas, parece innece- vírica. Hay algunos parámetros orientativos de dia-
sario medir electrolitos en aquellos niños que van ser rrea bacteriana, como son: fiebre alta, presencia de
rehidratados con soluciones orales. sangre en heces, dolor abdominal o afectación neuroló-
Estos estudios se realizarán en todos los casos de gica. Otros datos, como comienzo brusco de la dia-
deshidratación grave, en aquellos casos cuya historia rrea, ausencia de vómitos, presencia de leucocitos en
clínica o examen físico no coincide con un episodio heces, aumento de proteína C reactiva o edad mayor
habitual de diarrea y en todos los casos en que se va de 3 años, tienen un menor valor predictivo.
a administrar rehidratación intravenosa. Se recomien- No obstante, dado que el conocimiento del agen-
da la determinación de electrolitos, glucosa y bi- te causal no va a influir la mayoría de las veces en
carbonato, constituyendo este último el parámetro más el abordaje terapéutico de la diarrea, no está indica-
útil respecto al estado de hidratación. do el estudio microbiológico de rutina. Solamente
Se ha estimado una prevalencia de hipoglucemia habría que considerarlo en los casos de:
de entre el 2 y el 9% de niños con gastroenteritis y del – Inmunodeficiencias
14% en menores de 6 meses. La ausencia de datos clí- – Diarrea mucosanguinolenta
nicos que puedan predecir esta situación y las conse- – Ingreso hospitalario
cuencias de una hipoglucemia no tratada hacen que – Diagnóstico dudoso
sea importante considerar la determinación de la glu- – Diarrea prolongada

5. Diarrea aguda 15
TABLA IV. Estimación de la alteración de electrolitos
Isotónica Hipotónica Hipertónica
Nivel sérico de 130-150 <130 >150
sodio (mEq/L)
Frecuencia 80% 5% 15%
Líquido Marcadamente Marcadamente Disminuido
extracelular disminuido disminuido
Líquido
intracelular Mantenido Aumentado Disminuido
Clínica Hipovolémica: Hipovolémica Más neurológica: fiebre,
ojos hundidos, pliegue, sed intensa, irritabilidad,
hipotonía, shock convulsiones, oliguria
– Sospecha de toxiinfección alimentaria de 7590 mEq/litro para la fase de rehidratación, y de
– Viaje reciente fuera del país. 4070 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su
El estudio microbiológico habitual incluye copro- vez, la ESPGHAN en 1992 sentó las recomendacio-
cultivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aero- nes para una solución de rehidratación oral en niños
mona) y detección de antígeno de rotavirus del gru- europeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro).
po A, adenovirus y astrovirus. En la actualidad hay evidencia suficiente de las
ventajas de la rehidratación oral frente a la intraveno-
TRATAMIENTO sa, principal forma de rehidratación antes de la déca-
No existe un tratamiento específico de la gas- da de los setenta. Un reciente metaanálisis de los estu-
troenteritis aguda como tal. El principal objetivo en dios publicados sobre la eficacia y seguridad de la
el manejo terapéutico de este proceso es la corrección rehidratación oral frente a la rehidratación intraveno-
de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recu- sa en niños con gastroenteritis aguda demuestra un
peración nutricional. porcentaje muy bajo de fracasos (solo un 4% de los
casos precisó pasar a rehidratación intravenosa). No
Rehidratación se observa diferencia en la duración de la diarrea,
La evidencia de un transporte de sodio acopla- ganancia ponderal o incidencia de hiper o hiponatre-
do al transporte activo de glucosa u otras pequeñas mia, pero si una reducción significativa de la estan-
moléculas orgánicas en el intestino delgado ha faci- cia hospitalaria con la rehidratación oral, así como
litado el desarrollo de soluciones de rehidratación oral. una menor incidencia de efectos adversos graves. Ade-
La solución inicialmente utilizada, recomendada por más, su utilización de forma ambulatoria evitaría la
la OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pa- hospitalización en gran número de casos.
cientes con diarrea tipo colérica, con grandes pérdi- La disponibilidad actual de soluciones de re-
das fecales de sodio, por ello su contenido de sodio hidratación oral adecuadas hace que su administra-
era relativamente elevado (90 mEq/litro, tabla V). ción sea el método de elección en el tratamiento de la
El uso extendido de esta solución en niños con otro deshidratación. Es importante hacer notar que estas
tipo de diarrea, principalmente de etiología viral y con soluciones tienen distintas formas de reconstitución.
menores pérdidas fecales de sodio, se asoció a riesgo La presentación de la mayoría son sobres que hay que
de hipernatremia. En 1988 la Academia Americana disolver en diferentes cantidades de agua según el pre-
de Pediatría recomendó la utilización de una solución parado, lo que puede llevar a errores. Así, el sobre de
de rehidratación oral con una concentración de sodio Sueroral Hiposódico® se diluye en 1 litro de agua; el

6. 16 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA V. Recomendaciones de composición de soluciones de rehidratación oral y soluciones de
rehidratación disponibles
Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad
(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)
OMS* (1975) 90 20 80 30 110 310
OMS* (2002) 75 20 65 10a 75 245
ESPGHAN# 60 20 60 10a 74-111 200-250
Sueroral® 90 20 80 30 110 310
Sueroral Hiposódico® 50 20 40 30 111b 251
Isotonar® 60 25 50 28a 80c 250
Miltina Electrolit®f 60 20 50 10a 90d 230
OralSuero®f 60 20 38 14a 80 212
Citorsal® 50 20 30 35a 278h 420h
Cito-oral® 60 20 50 10a 90 230
Bioralsuero®f,g 60 20 38 14a 80 212
Bioralsuero Baby®g 60 20 38 14a 80 212
Cito-oral junior Zn®f,i 60 22 50 33a 90d 261
Recuperation Suero Oral®f,j 60 20 38 14a 80 212
*OMS: Organización Mundial de la Salud. #ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica.
aBase = citrato. bLleva también 55-57 mmol/l de sacarosa. cMaltodextrina y polímeros de arroz y zanahoria.
dGlucosa y dextrinomaltosa. e9 mEq/l de bicarbonato + 9 mEq/l de citrato. fPreparado comercial ya en forma
líquida. gLleva añadido de 100 millones de u.f.c. de Lactobacillus reuteri. hValor estimado según datos de ficha
técnica. iLleva añadido sulfato de zinc (Zn 10 mg/L). jLleva añadido polisacáridos (B-d-glucanos).
de Citorsal® en 500 ml y el de Isotonar® en 250 ml. que, aunque tienen una mayor concentración de pota-
En este sentido son más ventajosas, por no necesitar sio (>20 mEq/litro), aportan mínimas cantidades de
manipulación, las soluciones de presentación líquida, sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.
aunque su uso está limitado por un precio más eleva- Son contadas las situaciones que contraindican
do. la rehidratación oral:
Es necesario que la solución de rehidratación que – Deshidratación grave
se indique cumpla las recomendaciones citadas pre- – Shock hipovolémico
viamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebi- – Alteración en el nivel de conciencia
das de uso común con un mejor sabor pero que no reú- – Ileo paralítico
nen en su composición las condiciones adecuadas. De – Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10
las más utilizadas son las llamadas bebidas isotóni- ml/kg/h)
cas, diseñadas para reponer las pérdidas de agua y – Cuadro clínico potencialmente quirúrgico
sales durante el ejercicio y que contienen solo entre El ritmo de administración oral de la solución
10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de potasio; de rehidratación sería:
las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 – Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por
mEq/litro de sodio, mínimas cantidades de potasio y deposición líquida y 2 ml/kg por vómito para
osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por un reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la die-
alto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas ta habitual del paciente.

7. Diarrea aguda 17
– Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (défi- cosa para el cotransporte de sodio sin sobrecar-
cit) durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10 ga osmótica. Se discute, además, el posible efec-
ml/kg por deposición líquida). to antisecretor del arroz, asociado a una molécu-
– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kg la que actuaría como bloqueante del canal del clo-
durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pér- ro. Se ha demostrado una disminución del volu-
didas mantenidas) men de las heces en los casos de cólera, pero no
La rehidratación se realiza durante 4 horas y en en niños con diarrea no colérica.
algunos casos es preciso una revaloración clínica trans- – Sustitución de la glucosa por otros sustratos, como
currido ese tiempo. Respecto a la técnica, se acon- aminoácidos (glicina, alanina o glutamina), pero
seja la administración del líquido de forma fracciona- no se han evidenciado ventajas terapéuticas.
da en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para una – Adición de probióticos a la solución, pero no se
mejor tolerancia. Se contempla también la rehidra- ha observado un mejor efecto que cuando la admi-
tación enteral por sonda nasogástrica, tan efectiva nistración de probióticos es posterior a la rehi-
como la oral. dratación.
Todavía hay un cierto porcentaje de fracasos de – Adición de hidratos de carbono complejos no
la rehidratación oral atribuible, entre otras causas, a digeribles, que son fermentados en el colon y pro-
la necesidad de tiempo y personal que supone su uti- ducen ácidos grasos de cadena corta que estimu-
lización y, principalmente, a la falta de efecto en los lan la absorción colónica de sodio y agua. Los
síntomas. La persistencia de los vómitos y la diarrea, estudios realizados han aportado una gran
a pesar de conseguirse la rehidratación, conduce a los variabilidad en los resultados, por lo que tampo-
padres y cuidadores a la idea de un fallo del tratamien- co hay evidencia para recomendarlos.
to y es este aspecto el que debe ser reforzado en la – Adición de zinc, no hay suficiente evidencia para
información aportada por el personal sanitario. su recomendación universal, a pesar de los bue-
En los últimos años se han investigado nuevas nos resultados en los niños malnutridos.
soluciones de rehidratación oral que incidan en los – Adición de proteínas de la leche humana: lacto-
síntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se han ferrina y lisozima humanas recombinantes, por
considerando son: su papel protector en la leche materna, aunque
– Disminución de la osmolaridad de la solución, todavía hay escasa información disponible sobre
que se asocia a una menor necesidad de rehidra- su efecto beneficioso.
tación intravenosa y a una disminución en el volu-
men de heces y el número de vómitos, sin riesgo Alimentación
adicional de hiponatremia. Esto ha llevado a que Las dos cuestiones fundamentales son: ¿cuándo
desde el año 2002 la OMS, buscando una mayor iniciar la alimentación? y ¿con qué tipo de alimentos
eficacia clínica, recomiende una única solución ha de reiniciarse?
de rehidratación con 75 mmol/l de Na y una
osmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea de Realimentación precoz
cualquier etiología y en todas las edades (Tabla Se ha observado que la instauración de la alimen-
V). Aunque inicialmente se puntualizaba la falta tación completa habitual del niño tras 4 horas de rehi-
de información sobre su uso en niños con cóle- dratación oral conduce a una mayor ganancia de peso
ra y la posible incidencia de hiponatremia asin- y no conduce a una mayor duración de la diarrea o
tomática, los estudios más recientes confirman la más incidencia de intolerancia a la lactosa. Además
seguridad de su empleo también en diarrea tipo aumenta el bienestar del niño al poder comer libre-
colérica. mente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipoca-
– Sustitución de la glucosa por hidratos de carbo- lóricas y poco apetecibles para el paciente.
no complejos, procedentes sobre todo del arroz, Tipo de alimentación. Los alimentos candida-
que aportan mayor número de moléculas de glu- tos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absor-

8. 18 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
ción, económicos, de sabor agradable y, sobre todo, ye los episodios posteriores de diarrea. No está cla-
carentes de efectos nocivos sobre el curso de la ro su mecanismo de acción, aunque parece que es
enfermedad. favoreciendo el efecto inmunológico y la recupe-
Lactancia materna. La evidencia científica dis- ración epitelial. La evidencia disponible ha llevado
ponible establece la necesidad de mantenerla, sin nin- a la OMS y UNICEF a recomendar en países en desa-
guna restricción, en los niños con gastroenteritis. La rrollo el tratamiento con zinc de todos los niños con
buena tolerancia es debida a varias razones, entre ellas diarrea.
una menor osmolaridad y un mayor contenido en enzi- Probióticos. En los últimos años los probióticos,
mas que la leche de vaca y el aportar factores hormo- suplementos alimentarios microbianos con efectos
nales y antimicrobianos. positivos en la prevención o tratamiento de una pato-
Fórmula/leche para lactantes. Una práctica logía específica, han surgido como un nuevo elemen-
habitual ha sido la de reiniciar la alimentación con to en la prevención y tratamiento de la diarrea infeccio-
leches diluidas y, por lo tanto, hipocalóricas. Se ha sa. La base racional para su uso es su papel modifi-
demostrado que la mayoría de los niños con diarrea cando la composición de la flora colónica y actuando
aguda pueden ser realimentados con una fórmula o contra los agentes enteropatógenos.
leche sin diluir, sobre todo cuando a esto se añade el La revisión de los estudios realizados en los últi-
uso de una solución de rehidratación oral y el reini- mos años para establecer el efecto de los probióti-
cio precoz de la alimentación. cos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa
Lactosa y leches especiales. En la actualidad muestra un beneficio clínico moderado de algunos
en nuestro medio en la mayoría de los niños con dia- probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-
rrea no está indicado una fórmula sin lactosa, hipo- sa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niños
alergénica o hidrolizada. Habría que observar la apa- pequeños. Este efecto depende de la cepa, siendo los
rición de signos o síntomas de malabsorción para más efectivos Lactobacillus GG y Saccharomyces
detectar los contados casos en los que pudiera apa- boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)
recer. Estaría indicada una leche sin lactosa en los y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana. Es más
casos de diarrea prolongada o recidivante en los que efectivo administrado de forma precoz y en niños
en el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 de países desarrollados.
y/o la presencia de más de un 0,5% de sustancias
reductoras. Tratamiento farmacológico
Dietas mixtas. En niños con una alimentación Los fármacos habitualmente utilizados en estos
variada hay que mantener dicha dieta, pues existe una procesos son inhibidores de la motilidad intestinal
adecuada absorción de macronutrientes. Se deben evi- (loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modi-
tar alimentos con alto contenido en azúcares elemen- ficadores de la secreción intestinal (sales de bismuto)
tales, que pueden empeorar la diarrea por su efecto y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de
osmótico. Habrá que estimular de alguna forma la aluminio).En general su uso no está indicado en la
ingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable, habi- población infantil, por no haberse demostrado su efi-
tuales en la alimentación del niño y, probablemente, cacia y/o por la existencia de importantes efectos
de consistencia más líquida. Son mejor tolerados cier- secundarios.
tos alimentos como hidratos de carbono complejos En la actualidad puede considerarse para el mane-
(trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, jo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhi-
yogur, frutas y vegetales. bidor específico de la encefalinasa que impide la
Micronutrientes. El zinc ha sido el principal degradación de los opioides endógenos (encefalinas).
micronutriente implicado en los procesos de diarrea. Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecre-
Se ha demostrado que la suplementación con zinc tor y reducen así la hipersecreción de agua y elec-
reduce significativamente la gravedad de la diarrea trolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecre-
en niños en países en vías de desarrollo y disminu- tor no se acompaña de un aumento en el tiempo de

9. Diarrea aguda 19
tránsito intestinal. Los estudios disponibles conclu- más prevalentes en patología humana. Ambas son de
yen que, añadido a la rehidratación oral, es eficaz en administración oral en dos (monovalente humana,
el tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyen- Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humana
do su intensidad y duración, con escasos efectos adver- Rotateq®), pudiéndose administrar con las vacunas
sos. Se aconseja realizar estudios prospectivos bien habituales. En Europa la ESPGHAN y la Sociedad
diseñados de la seguridad y eficacia en niños no ingre- Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas
sados. (ESPID) en sus recientes recomendaciones conside-
Habitualmente los fármacos antieméticos son ran la incorporación de la vacuna antirotavirus en
innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El todos los calendarios europeos.
ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser
efectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos y RECOMENDACIONES ACTUALES Y
limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Res- CONCLUSIONES
pecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomen- La ESPGHAN estableció para el manejo de los
daciones considera que no hay evidencia suficiente niños europeos con gastroenteritis aguda las guías
para recomendar su uso, pudiendo darse como efec- para la composición óptima de las soluciones de rehi-
to secundario un aumento en el número de deposicio- dratación oral y posteriormente las recomendaciones
nes, aunque podría valorarse su empleo en casos selec- para la alimentación en la gastroenteritis aguda infan-
cionados. til. Estas recomendaciones fueron sintetizadas en el
Respecto a la indicación de antibióticos, al ser 2001 como seis pilares base del tratamiento correcto
la diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso auto- de la gastroenteritis aguda. En el año 2008 se han dado
limitado en la mayoría de los casos, sólo estarían jus- a conocer unas nuevas guías para el manejo de la gas-
tificados en: troenteritis aguda, basadas en la evidencia y elabora-
– Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad gra- das de forma conjunta con la ESPID. Estas guías re-
ve de base. frendan las anteriores recomendaciones sobre la rehi-
– Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y dratación como base del tratamiento e incorporan la
la mayoría de los producidos por E. coli enteroin- recomendación de vacunación antirotavirus para todos
vasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. los niños europeos.
histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae. La Academia Americana de Pediatría adoptó las
– Algunos casos de infección por Campylobac- guías nacionales de manejo de la diarrea infantil esta-
ter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por blecidas por un panel de especialistas de los CDC
Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Sal- (Centers for Diseases Control), actualizadas en el 2003.
monella en lactantes con bacteriemia y en todo En el año 2004 la OMS y el Fondo de las Nacio-
paciente menor de 3 meses. nes Unidas para la Infancia (UNICEF) realizaron una
declaración conjunta sobre el tratamiento clínico de
PREVENCIÓN la diarrea aguda, recomendando la utilización de sales
Dado que la vía de contagio principal es la fecal- de rehidratación oral con baja osmolaridad y la admi-
oral es primordial reforzar la higiene ambiental en nistración sistemática de suplementos de zinc a los
el medio familiar, con una limpieza adecuada de las niños con diarrea aguda en países en desarrollo.
manos y los objetos empleados en la manipulación de Resumiendo lo expuesto previamente y según la
niños con diarrea. evidencia científica existente, las recomendaciones
En los últimos años se han desarrollando vacunas de actuación en nuestro medio frente a niños meno-
frente a algunos de los agentes productores de gastro- res de 5 años con un cuadro de diarrea aguda, sin
enteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal cau- enfermedades de base, serían:
sa de diarrea grave infantil. En la actualidad están dis- – Rehidratación oral durante 3-4 horas en niños con
ponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a la deshidratación leve-moderada, seguida de una
enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos reintroducción rápida de la alimentación habitual

10. 20 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
junto con suplementos de solución rehidratante 4. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen
para compensar las pérdidas mantenidas. TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for
– En los niños con diarrea sin deshidratación man- treating dehydration due to gastroenteritis in children.
tenimiento de la alimentación habitual, aseguran- Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Isue
3. Art. No.: CD004390. DOI: 10.1002/14651858.
do suplementos de solución rehidratante para
5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for
compensar pérdidas mantenidas.
Disease Control and Prevention. Managing acute gas-
– Mantenimiento de la lactancia materna en todos troenteritis among children: oral rehydration, mainte-
los casos. nance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep.
– No utilización, en la mayoría de los niños, de una 2003 Nov 21; 52(RR16): 1-16.
leche sin lactosa o de un hidrolizado de proteínas 6. Marcos LA, DuPont HL. Advances in defining etio-
de leche de vaca. logy and new therapeutic approaches in acute diarrhea.
– En general, no es necesario el uso de agentes J Infect 2007; 55: 385-93.
farmacológicos para el tratamiento de la diarrea 7. Patro B, Golicki D, Szajewska H. Metaanalysis: zinc
aguda: supplementation for acute gastroenteritis in children.
- Se considera la eficacia del racecadotrilo en el Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 713-23.
tratamiento sintomático de la diarrea, siempre 8. Román E. Alimentación en la gastroenteritis aguda. En:
asociado a la rehidratación oral, así como en Manual práctico de Nutrición en Pediatría. Comité de
Nutrición de la Asociación Española de Pediatría, Socie-
determinados casos del ondansetron. dad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha.
- Antibioterapia en casos muy concretos. Madrid: Ergon; 2007. p. 321-330.
9. Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A, Wiec-
BIBLIOGRAFÍA zorek J. Systematic review: racecadotril in the treat-
1. DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of ment of acute diarrhoea in children. Aliment Pharma-
antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic col Ther 2007; 26: 807-13.
review and metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc Med 10. Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Gray J, Mru-
2008; 162: 86-69. kowicz J, Dagan R et al. European Society for Paedia-
2. Guandalini S. Probiotics for children with diarrhea: an tric Infectious Diseases/European Society for Paedia-
update. J Clin Gastroenterol. 2008; 42 Suppl 2: S53-7. tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evi-
3. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoeks- dence based Recomendations for Rotavirus Vaccina-
traJH, Shamir R, Szajewska H. European Society for tion in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/ Suppl. 2: S38-S47.
European Society for Paediatric Infectious Diseases 11. WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical Management
Evidence based Guidelines for the Management of Acu- of Acute Diarrhea. The United Nations Children’s
te Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gas- Fund/World Health Organization, 2004. WHO/FCH/
troenterol Nutr 2008; 46 Suppl. 2: S81-S122. CAH/04.7.