(2014-05-22) Tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardiaca cronica (PPT)

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Tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardiaca crónica

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(2014-05-22) Tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardiaca cronica (PPT)

  1. 1. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA Sandra Lozano Royo Teresa Martínez Boyero
  2. 2. Alteración en la estructura o función cardiacas que supone que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes. RECORDEMOS…
  3. 3. • 1-2% de la POBLACION >40a • 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años • Ocupa el 10% de las camas hospitalarias • tasa de REINGRESO en torno al 25%. •MORTALIDAD: -50% a los cinco años del diagnóstico -ESTUDIO ARIC (mortalidad después de una hospitalización 10.4%, 22% y 42.3% a los 30 día, 1 año y 5 años respectivamente.
  4. 4. FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO : -50 % no cumplidores -Estudio “Euro-Heart Failure Survey” relvela un gran numero de pacientes que no ha entendido el tratamiento o tiene dificultades para recordar las recomendaciones dadas por su medico Cp. isquémica Cp. hipertensiva
  5. 5. DISNEA DE ESFUERZO ORTOPNEA DPN CONGESTION PULMONAR OLIGURIA, FATIGA, CUADRO CONFUSIONAL BAJO GASTO EDEMAS EEII HEPATOMEGALIA ASCITIS (Aumento de perimetro abdominal) NICTURIA CONGESTION SISTEMICA
  6. 6. C. Mayores C. Menores Ortopnea/DPN Edemas maleolares Ingurgitación Yugular Tos nocturna Crepitantes Disnea de esfuerzo Cardiomegalia Radiológica Hepatoesplenomegalia Edema agudo de pulmonar radiológico Derrame pleural Ritmo de galope/3º tono Taquicardia sinusal > 120 lpm Pérdida de peso tras tto diurético (>4Kg en 5 días) CRITERIOS DE FRAMINGHAM Dx: 2 mayores o 1 mayor y dos menores
  7. 7. Clase I Sin limitación para la actividad Fisica. La actividad física normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan CLASIFICACION NYHA Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en gravedad de los síntomas y actividad física
  8. 8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ICC • ATENCIÓN PRIMARIA • MEDICINA INTERNA • CARDIOLOGÍA: – Consulta general – Unidad de insuficiencia cardiaca
  9. 9. ATENCIÓN PRIMARIA • Pacientes estables con posibilidad de consulta con especialista -Paciente estable: sin recaídas durante un año • Remitir Ud. Insuficiencia cardiaca en primer episodio para estudio • Casos especiales IC clase funcional IV: unidades de cuidados paliativos -Oxigenoterapia domiciliaria -Sedación
  10. 10. MEDICINA INTERNA • Paciente añoso con clase funcional avanzada y comorbilidades. • Se puede beneficiar de terapia hospitalaria eventualmente: -EPOC severo/cor pulmonale -Anemia: EPO + Hierro oral/IV -HTA dificil control -Insuficiencia renal -Cardiopatía isquémica en el anciano o no revascularizable
  11. 11. CARDIOLOGÍA GENERAL • Paciente con IC: – Diagnóstico etiológico – Causa potencialmente corregible • Valvulopatía • Cardiopatía isquémica • Miocardiopatía • Arritmias • Cardiopatías congénitas
  12. 12. UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA • Paciente joven biológicamente • IC avanzada: clase III-IV NYHA • Alternativas terapéuticas: – Dispositivos resincronización-desfibrilación – Cx reconstructiva de VI, anuloplastia mitra… – Trasplante cardiaco: < 65 años – Ingresos programados para tto inotropo-diurético IV
  13. 13. EN RESUMEN… • TODOS podemos tratar la IC • Individualizar dependiendo del paciente • UNIFICAR CRITERIOS DE TRATAMIENTO!!!
  14. 14. INTERVENCION NO FARMACOLOGICA Pilar básico, manejo en AP Autocuidado del paciente Adherencia al tratamiento ¡EDUCACION SANITARIA! • Estabilidad física, evitar comportamientos que puedan empeorar la enfermedad • Conocimiento e identificación precoz de síntomas o signos de deterioro o descompensación.
  15. 15. MEDIDAS DIETÉTICAS • DIETA HIPOSÓDICA: - IC avanzada: estricta . Restricción a 1.5-2 gr/día. - En la IC leve –moderada es suficiente una dieta de 3 gr Na/día (evitar alimentos salados, no utilizar sal en la mesa ni alimentos salados/precocinados) • RESTRICCION HIDRICA: -Restricción de líquidos a 1.5-2 l/dia en pacientes con síntomas graves. - No indicada en pacientes con síntomas leves-moderados. Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C • DIETA HIPOCALORICA: si obesidad
  16. 16. CONTROL DIARIO DEL PESO: - En especial en paciente sintomático, con descompensación reciente o frecuentes episodios. EJERCICIO: (Reposo)  en pacientes inestables o con IC avanzada (clase IV de la NYHA). Si aumento de peso > 1,5-2Kg en 3 días ( o 500g/dia),reposo, restriccion hidrica y aumentar dosis de diuréticos. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C Pacientes estables, clase I-II-III DE NYHA  ejercicio aeróbico regular mantenido 30 minutos, 3-4 veces/semana) Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
  17. 17. HABITO TABÁQUICO: suspensión Grado de recomendación I, nivel de evidencia C ALCOHOL: -efecto inotrópico negativo -asociado a un aumento de la presión arterial y riesgo de arritmias. •Abstención en pacientes con sospecha de miocardiopatía alcohólica y recomendable en todo paciente con IC. •Se limitará a 10-20 g/día (1-2 copas de vino/día) Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C
  18. 18. ACTIVIDAD SEXUAL: • Aumento del riesgo de descompensación en pacientes con clase funcional III-IV de la NYHA uso profiláctico de Nitroglicerina sublingual • No debe restringirse en términos generales, salvo en casos con síntomas avanzados IC descompensada. Acomodarla según tolerancia al ejercicio. Grado de recomendación III, nivel de evidencia B
  19. 19. OTROS CONSEJOS: • Vacunacion antigripal anual y la antineumocócica • Viajes; se desaconseja -Viajes largos por riesgo de TVP, aumento de edemas principalmente en pacientes clase III-IV NYHA. -Así mismo desaconsejados viajes a grandes altitudes y a destinos con climas cálidos. • Embarazo: -aumento de volumen sanguíneo e incremento del gasto cardiaco. - Contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal en las pacientes con clases III-IV. • Considerar interacciones y contraindicaciones farmacológicas
  20. 20. INTERVENCION FARMACOLOGICA Tratamiento de la CAUSA: – Isquemia miocárdica – HTA – Taquiarritmia – Valvulopatías – Cardiopatía congénita – Miocardiopatía Tratamiento de las COMORBILIDADES NO CARDIOVASCULARES: – DMellitus – Anemia – Broncopatía crónica – Disfunción renal Tratamiento de FACTORES DE RIESGO: – Tabaquismo – Hiperlipidemia
  21. 21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Basados en las últimas recomendaciones de la sociedad europea de cardiología del 2012
  22. 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • OBJETIVOS: – Disminuir morbimortalidad – Vida independiente – Libre de síntomas limitantes – Evitar ingresos hospitalarios • LIMITACIONES: – Ensayos clínicos: • FE < 35-40% • IC con disfunción sistólica – Falta evidencia para FE entre el 40% y 50%
  23. 23. IECAS FE < 40% independientemente de los síntomas. Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Reducen: los ingresos hospitalarios
  24. 24. BETABLOQUEANTES • FE < 40% + IC sintomática • FE < 40% tras infarto de miocardio • Deben administrarse con dósis óptima de IECA o ARA • Iniciar en paciente clínicamente estable Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Reducen: los ingresos hospitalarios
  25. 25. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA FE < 35% + IC grave sintomática (clase III-IV NYHA) Junto con dosis óptima de betabloqueante + IECA/ARA Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Reducen: los ingresos hospitalarios
  26. 26. Estudio EMPHASIS-HF • 2011 • > 2000 pacientes -FE < 35% -Clase funcional II NYHA -Eplerenona (50mg/día) vs placebo + tto convencional (IECA/ARA + b-bloqueantes) • Suspendido prematuramente por RESULTADOS MUY FAVORABLES • Indicación IA añadiéndolos al tto de base si persisten síntomas de IC.
  27. 27. ARA FE < 40% + IC sintomática con dosis óptima de EICA + B-bloqueantes, EXCEPTO cuando en tto incluya un antagonista de la aldosterona. Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Reducen: los ingresos hospitalarios
  28. 28. IVABRIDINA • Mecanismo de acción: -Inhibe el ritmo sinusal -Reduce la frecuencia cardiaca • Indicados con recomendación IIA • ESTUDIO SHIFT: – Ivabridina vs placebo – Reduce mortalidad y eventos hospitalarios en pacientes con IC + FC > 70 lpm
  29. 29. DIGOXINA ¿Cuándo? • Fibrilacion Auricular para conseguir -FC < 80 lpm en reposo -FC < 110-120 lpm en ejercicio. • Ritmo sinusal con FEVI < 40% + IC sintomática en tto con IECA, b-bloq y antagonista de aldosterona ¡¡ATENCIÓN!! Efectos adversos – Bloqueos – Arritmias – Toxicidad Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Reducen: los ingresos hospitalarios
  30. 30. HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDE • FE < 40% + IC sintomática cuando NO se toleran IECA/ARA • Síntomas persistentes a pesar de medicación óptima Aumentan: Supervivencia Función ventricular Bienestar del paciente Capacidad al ejercicio Reducen: los ingresos hospitalarios Morbimortalidad en raza afroamericana
  31. 31. DIURÉTICOS • Mejoran signos y síntomas de congestión venosa pulmonar y sistémica • Activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona: conviene asociaros a IECA/ARA • Usar dosis mínima que permita evitar el edema • Control periódico de función renal y electrolitos
  32. 32. TIAZIDAS: - IC leve con función renal normal DIURÉTICOS DE ASA: -IC grave -Enfermedad renal -Torasemida vs Furosemida DIURÉTICOS AHORRADOS DE K+: -Para completar pérdidas con diuréticos previos -IC clase II-III de NYHA -Mayor dósis en IC derecha/anasarca
  33. 33. FÁRMACOS NO RECOMENDADOS EN LA IC • GLITAZONAS: -Aumentan agudizaciones -Incrementan ingresos • ANAGONISTAS DEL CALCIO: -(1ª generacion = verapamil y diltiazem) -Perjudiciales por efecto inotropo negativo empeorando clase funcional de IC. • AINES INHIB SELECTIVOS DE LA COX 2: -Evitados en la medida de lo posible -Retienen Na+ y agua empeorando función renal y precipitando deterioro de IC.

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