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ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO
Beatriz Garayoa Irigoyen
Raquel Moreno Fraile
EIR Enfermería Familiar y Comunitaria
ÍNDICE
• Introducción
• Conceptos clave
• Definición
• Factores...
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la mayoría de las personas no mueren de una manera brusca
e inesperada, sino que lo hacen e...
No es eutanasia la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un
paciente terminal aunque ello produ...
FACTORES CAUSALES
Los factores causales de la conducta distanásica u obstinación terapéutica son:
1. Convencimiento acríti...
extremos, podemos hablar de auténtica “medicalización del proceso de morir”. La
presión que se efectúa para la introducció...
1. Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares.
2. Reflexión de los ciudadanos y pacientes sobre la ne...
. No todos los tratamientos que prolongan la vida biológica resultan
humanamente beneficiosos para el paciente.
• El benef...
y poniendo especial cuidado en que estos no reciban mensajes contradictorios por
parte del equipo asistencial.
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1. El Médico. Forma de ser y de pensar del propio médico.
2. El Paciente. Situación Clínica y personalidad del enfermo.
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o Es desconfiado, pero frontal y lo expresa.
o Pregunta hasta el menor detalle del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
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o Entiende poco o nada; tampoco pregunta.
o Agradecido a pesar de lo poco que se avanza.
o Le impresiona la vestimenta méd...
instrucciones previas sobre los cuidados que quieren recibir cuando no estén en
condiciones de manifestarlas.
El Código Pe...
 Martínez Baza P, Vega J. Distanasia: aspectos legales y deontológicos.
Bioética Web.
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Encarnizamiento terapeutico

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Sesion encarnizamiento terapeutico

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Encarnizamiento terapeutico

  1. 1. ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO Beatriz Garayoa Irigoyen
  2. 2. Raquel Moreno Fraile EIR Enfermería Familiar y Comunitaria ÍNDICE • Introducción • Conceptos clave • Definición • Factores causales • Factores predisponentes • Consecuencias • Prevención • Principios fundamentales • Actitudes y conductas • Variables a tener en cuenta • Marco legal • Bibliografía Encarnizamiento terapéutico Página 2
  3. 3. INTRODUCCIÓN En la actualidad, la mayoría de las personas no mueren de una manera brusca e inesperada, sino que lo hacen en las camas de los hospitales o en su domicilio, siendo tratadas por sanitarios. Los cuidados médicos en pacientes en estado terminal son uno de los temas más discutidos, no sólo en la literatura médica reciente, sino también en el campo jurí- dico, político, ético y en los medios de comunicación. Hasta finales del siglo pasado, poco podía hacer el médico por su paciente cuando éste se enfrentaba con una probable muerte. La mayoría de las personas moría por infecciones intratables: neumonía, tuberculosis, etc. Desde hace unas décadas la situación ha cambiado de modo radical; aquellas enfermedades han sido controladas y ahora las causas de muerte son principalmente enfermedades crónicas, degenerativas y tumorales que se presentan en personas de edad, suelen ser progresivas durante varios años antes de la muerte y son susceptibles de diversos tratamientos que prolongan a veces la vida por largos periodos. Hoy día el personal sanitario puede ejercer un control más eficaz en las situaciones límite, pero también a veces puede prolongar inútilmente la vida de estos pacientes. Estos hechos han ocasionado una serie de problemas hasta hace unos años impensables. CONCEPTOS CLAVE 1. EUTANASIA: aquella acción “eutanasia activa”, u omisión “eutanasia pasiva”, encaminada a dar la muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son características esenciales de la eutanasia el ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora. Aunque sea con el consentimiento de la víctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un homicidio con unas características determinadas. Si es uno mismo el que se provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se denomina suicidio asistido cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es éste quien se lo administra a sí mismo. Encarnizamiento terapéutico Página 3
  4. 4. No es eutanasia la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios éticos es no sólo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Tampoco es eutanasia la omisión o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues está ausente la acción positiva de matar y la posibilidad de una vida natural. 2. ORTOTANASIA: se refiere a permitir que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”, por lo tanto los profesionales de la salud están capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte. DEFINICIÓN Se define obstinación, ensañamiento, furor, encarnizamiento terapéutico o distanasia, a la realización de prácticas diagnósticas y/o terapéuticas, que no benefician al enfermo que se encuentra en la última etapa de su vida, y hasta secundariamente le provocan sufrimiento agravado, si no se le provee a él o su familia, de información sobre su estado. El llamado “encarnizamiento terapéutico” es una expresión coloquial popularizada por los medios de comunicación social que traduce de manera parcial aunque expresiva, el término más académico de “distanasia”, palabra que significa “muerte difícil o angustiosa”. Detrás de la obstinación médica, puede encontrarse una postura desviada del fin de la medicina hacia otros intereses (científica: “aprendo con los viejos a tratar a los más jóvenes”, política, económica, social, etc.), o el miedo a que se le acuse de negligencia y se lo condene por omisión (la mala interpretación del derecho, muchas veces contribuye a la distanasia); pero también, puede el médico encontrarse presionado por sus buenas intenciones, que le dictan hacer todo lo posible. Encarnizamiento terapéutico Página 4
  5. 5. FACTORES CAUSALES Los factores causales de la conducta distanásica u obstinación terapéutica son: 1. Convencimiento acrítico de algunos médicos de que la vida biológica es un bien por el que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la calidad de esa vida y que, a tal fin, deben utilizarse todas las posibilidades que la técnica ofrece. 2. Adopción de medidas terapéuticas que contemplan más los aspectos científicos de la enfermedad que al enfermo, afectado de un proceso irreversible. 3. Ignorancia o desprecio del derecho del paciente –o de sus representantes legales o familiares en su nombre- a rechazar el inicio o continuación de tratamientos médicos que prolonguen el sufrimiento del enfermo crítico o la agonía del paciente terminal. 4. Angustia del médico ante el fracaso terapéutico y resistencia a aceptar la muerte del paciente. La dificultad del pronóstico, la experiencia del médico, las circunstancias del paciente (edad, prestigio, responsabilidad familiar, social o política, etc.), pueden alimentar por tiempo excesivo la ilusión de que la evolución del proceso que lleva a la muerte se detendrá o cambiará de sentido, mejorando el pronóstico. FACTORES PREDISPONENTES Son factores predisponentes de actitudes y conductas distanásicas: 1. La exigencia de los familiares de que se haga todo lo humanamente posible, o incluso imposible, para salvar la vida del paciente. 2. La falta de comunicación entre el equipo asistencial y la familia, en relación con los deseos del paciente, expresados antes de encontrarse en estado inconsciente. 3. La juventud del paciente y circunstancias que hacen particularmente difícil el pronóstico respecto a las posibilidades de supervivencia y calidad de vida. La práctica muy extendida, e incluso en algunos casos beneficiosa sin duda, de aplicar protocolos terapéuticos, introducidos con el consenso de grupos plurihospitalarios, y que contemplan tratamientos para personas con segundas y terceras recidivas de enfermedades neoplásicas irreversibles, comportan un grado de toxicidad nada despreciable y la necesidad de múltiples controles, sometiendo a menudo a los pacientes a sufrimientos incluso equiparables a los de la propia enfermedad. En casos Encarnizamiento terapéutico Página 5
  6. 6. extremos, podemos hablar de auténtica “medicalización del proceso de morir”. La presión que se efectúa para la introducción de nuevos fármacos, de eficacia altamente discutible “a priori”, contribuye en gran medida a facilitar que se produzcan estas situaciones. Los pacientes con mal pronóstico ingresados en UCIs de hospitales de referencia, son objeto de especial atención por las razones siguientes: 1) Los médicos intensivistas son los que probablemente reciben más presiones por parte de los familiares del paciente, para agotar todas las posibilidades técnicas en un intento de salvarle. 2) Son especialistas muy bien entrenados para trabajar eficazmente contra graves lesiones y que, afortunadamente, consiguen recuperaciones de situaciones increíbles. 3) Reciben las quejas más duras, cuando las cosas no salen como se hubiera deseado (p.e. recuperaciones totales o parciales después de traumatismos craneoencefálicos, que dejan ciertos niveles de incapacidad...). Además de algunos pacientes que ingresan en UCI, también tienen alto riesgo de recibir tratamientos inútiles o desproporcionados, los siguientes: a) Niños muy prematuros, de muy bajo peso al nacer y pocas semanas de gestación (menos de 26 semanas y por debajo de 650 gramos de peso). b) Pacientes crónicos con historias clínicas graves y remisiones, cuando entran en procesos irreversibles. c) Pacientes terminales. Entre ellos, los pacientes oncológicos en situación terminal y los enfermos de SIDA. d) Pacientes tetrapléjicos; pacientes con enfermedades de evolución lenta, necesitados de respiración asistida, nutrición artificial enteral o parenteral. e) Pacientes con gran deterioro psíquico afectos de patologías tipo Alzheimer u otras enfermedades degenerativas del SNC. f) Pacientes inconscientes, en estado vegetativo persistente o permanente (crónico). CONSECUENCIAS Encarnizamiento terapéutico Página 6
  7. 7. 1. Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares. 2. Reflexión de los ciudadanos y pacientes sobre la necesidad de contar con apoyo legal para protegerse de lo que se considera un poder incontrolado de los médicos en el tratamiento de los enfermos. 3. Creación de un clima favorable a la despenalización de la eutanasia activa al valorar que es mejor la muerte que el sufrimiento inútil. 4. Disminución de la confianza en los médicos y en la asistencia hospitalaria. PREVENCIÓN Medidas eficaces para prevenir las conductas distanásicas: • Respetar el derecho de los pacientes o de sus representantes de aceptar o rechazar un tratamiento:  Debe respetarse el derecho de todo paciente competente, a rechazar un tratamiento si lo hace libremente, ha sido debidamente informado y ha comprendido el alcance y consecuencias de su opción. La intención del paciente inconsciente, si es conocida, debe también ser respetada. • Información y comunicación correctas al paciente y cuando ello no sea posible a quien pueda representar mejor sus intereses.  Si no se conoce, es conveniente que otra persona que le represente en calidad de fiduciario o mandatario tenga apoyo legal para decidir aquello que considera como más beneficioso para el paciente. El médico debe respetar la autonomía del paciente, no puede prescindir de su convicción de lo que más conviene al paciente. • Velar por la mejora de la docencia en las Facultades de Medicina sobre el correcto tratamiento del dolor, insistiendo en el deber y responsabilidad de controlarlo correctamente. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA UNA CORRECTA DECISIÓN ÉTICA Encarnizamiento terapéutico Página 7
  8. 8. . No todos los tratamientos que prolongan la vida biológica resultan humanamente beneficiosos para el paciente. • El beneficio del paciente tiene prioridad en relación a cualquier otro objetivo, centrado estrictamente en el proceso patológico. • El médico debe cumplir siempre las exigencias éticas y legales del consentimiento informado. • No debe iniciarse o debe interrumpirse un tratamiento cuando su inicio o continuación no tenga sentido de acuerdo con los criterios médicos más aceptados. • Deben aplicarse cuidados paliativos de calidad y por profesionales competentes a pacientes terminales que los necesiten. • Debe tenerse especial cuidado en la correcta y veraz redacción y elaboración de la historia clínica del paciente. ACTITUDES Y CONDUCTAS 1. El médico tiene obligación de combatir el dolor de la forma más correcta y eficaz, administrando el tratamiento necesario. Este tratamiento, por su naturaleza, debe estar orientado a mitigar el sufrimiento del enfermo, a pesar de que, como consecuencia accidental de este tratamiento correcto, pueda acelerarse su muerte. 2. Una vez el médico se ha convencido de la futilidad* de un tratamiento, tiene el deber ético de no continuarlo si con ello prolonga la agonía del paciente. *Tratamiento fútil es aquel cuya aplicación está desaconsejada en un caso concreto porque no es clínicamente eficaz (comprobado estadísticamente), no mejora el pronóstico, síntomas ni enfermedades intercurrentes, o porque produciría presumiblemente efectos perjudiciales y razonablemente desproporcionados al beneficio esperado por el paciente o en relación con sus condiciones familiares, económicas y sociales. Los criterios de prudencia y atención que merece tanto el paciente como sus familiares, deben motivar al médico para buscar el momento más adecuado para interrumpir el tratamiento, teniendo en cuenta no herir la sensibilidad de los familiares Encarnizamiento terapéutico Página 8
  9. 9. y poniendo especial cuidado en que estos no reciban mensajes contradictorios por parte del equipo asistencial. En los casos dudosos respecto al inicio o interrupción de un tratamiento, conflictos de comunicación con el paciente o sus familiares, es importante recurrir al Comité de Ética Asistencial del centro si se dispone de este servicio. En caso contrario, puede ser muy conveniente una consulta colegiada entre los miembros del equipo asistencial y la inclusión del acta de dicha consulta en la historia clínica del paciente. 3. El temor que generan las neoplasias puede llegar a disminuir la libertad del ejercicio de la autonomía. La dificultad de ponderar las ventajas de las innovaciones terapéuticas que aún no han sido suficientemente contrastadas en la clínica, hacen más difícil la información y la comunicación. El médico no puede silenciar que la aplicación de ciertos tratamientos comporta la multiplicación de ingresos hospitalarios o de actos médicos, diagnósticos y terapéuticos, también derivados de las complicaciones vinculadas a esta aplicación y que, en su conjunto, pueden determinar un servilismo o dependencia incómoda difícil de soportar, no sólo para el paciente sino también para los familiares que le acompañan. A menudo no se valora que estos tratamientos comportan muchas más incomodidades y sufrimientos que otros tratamientos teóricamente menos eficaces sobre la enfermedad, pero también aceptados como correctos. 4. En el caso de las enfermedades neoplásicas irreversibles es necesario que los pacientes y sus familias conozcan las ventajas e inconvenientes del procedimiento terapéutico que se elige y las diferencias que sobre la evolución de la enfermedad y la calidad de vida comporta este procedimiento respecto a otras elecciones o actitudes terapéuticas, valorando siempre no sólo los elementos de prolongación de la vida y sensibilidad de la enfermedad sino también los riesgos de provocar situaciones que mermen la calidad de vida por el tiempo que les quede. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN LA DISTANASIA Encarnizamiento terapéutico Página 9
  10. 10. 1. El Médico. Forma de ser y de pensar del propio médico. 2. El Paciente. Situación Clínica y personalidad del enfermo. 3. La Familia. Actitud del entorno familiar. 4. La Sociedad. Marco legal de las decisiones médicas. LA FAMILIA La tipología familiar se puede dividir en: - Tipo Perro (Familia P): Las bases para el diagnóstico son : o Entiende fácilmente las explicaciones sobre la enfermedad. o Hace preguntas generales, sin entrar en detalles: ¿Como está mi marido? ¿Cómo lo ve? ¿Y doctor...? o Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional. o No es hostil, pero su queja suele expresarla a gritos en los pasillos. o Es generoso si las cosas salen bien, o ve que se hizo un gran esfuerzo y despliegue. o Tiende a prometer que hará una nota de agradecimiento, pero en general no va más allá. o Su respuesta, cuando se le plantean dilemas éticos que lo bloquean afectivamente, y existe una buena relación, suele resumirse en una respuesta: “Usted es el médico, lo que usted diga está bien...”. o En estas familias, resulta muy efectivo plantearles la cuestión, diciéndoles: “en el caso de mi padre, si estuviese en igual situación, yo le efectuaría (o no), tal procedimiento...”. - Tipo Gato (Familia G): Las bases para el diagnóstico son : Encarnizamiento terapéutico Página 10
  11. 11. o Es desconfiado, pero frontal y lo expresa. o Pregunta hasta el menor detalle del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. o Se le debe explicar, a nivel de un estudiante de medicina. Es ávido lector de temas médicos. o Son exigentes y agresivos: grandes demandantes. o Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil. o Lo calman los especialistas vinculados a la enfermedad del paciente (a los cuales sobrevalora fantasiosamente). o Hace notas de queja, y amenaza que las publicará. Suele llevar un registro detallado y el nombre de cada persona que lo atiende. Reclama conocer horarios de cada medicamento. - Tipo Víbora (Familia V): Las bases para el diagnóstico son: o De muy pocas palabras y muy observadores. Son realmente serios (no se ríen, ni sonríen). o Generalmente, vestidos pulcramente. Rehúsan sentarse. o Aprovechan cualquier deficiencia, para presentar su queja; muchas veces lo hacen en previsión. Suelen no argumentar contra la metodología de la atención medica (ya que saben que es materia opinable y podrían “perder” en su “denuncia”), sino contra la "personalidad anormal" del médico o enfermera, ya que esto - astutamente lo saben -, es mucho más efectivo. - No prometen, directamente “hacen”. - Tipo Donkey (Familia D): Las bases para el diagnóstico son: Encarnizamiento terapéutico Página 11
  12. 12. o Entiende poco o nada; tampoco pregunta. o Agradecido a pesar de lo poco que se avanza. o Le impresiona la vestimenta médica, el lenguaje profesional, aunque no los entienda… MARCO LEGAL En los últimos años, se han aprobado legislaciones que regulan el proceso final de la vida, pero nunca la eutanasia o el suicidio asistido (el Código Penal, en su artículo 143 recoge las penas para quien "induzca al suicidio"). El 13 de mayo de 2011 el Consejo de Ministros de España presidido por José Luis Rodríguez Zapatero, aprobó el anteproyecto de Ley de Cuidados Paliativos y Muerte Digna. La norma expone los derechos de los pacientes en situación terminal y también las obligaciones del personal sanitario que los atiende. El proyecto de ley recoge los derechos a renunciar a un tratamiento médico y al uso de sedaciones terminales -aunque se acorte la agonía y acelere la muerte-. El texto reconoce el derecho del paciente a que se preserve su intimidad y la de su familia, que pueda estar acompañado y recibir el auxilio espiritual que solicite. La ley establece que, al menos en la fase de agonía, el enfermo podrá pasarla en una habitación individual. Llegó al Congreso de los Diputados como proyecto de ley pero no llegó a tramitarse. Un año antes, Andalucía se convertía en la primera comunidad autónoma que regulaba la muerte digna, con la aprobación, en marzo de 2010, de la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de las Personas en el Proceso de la Muerte, que prohíbe el ensañamiento terapéutico, permite a los pacientes rechazar un tratamiento que prolongue artificialmente su vida y permite la sedación paliativa que alivie el sufrimiento del enfermo. Navarra (Ley Foral 8/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte) y Aragón (Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte) aprobaron en 2011 leyes similares. Además, desde noviembre de 2002, en España existe la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, que permite a los pacientes dejar escrito en un documento Encarnizamiento terapéutico Página 12
  13. 13. instrucciones previas sobre los cuidados que quieren recibir cuando no estén en condiciones de manifestarlas. El Código Penal de 1995, al regular expresamente las conductas eutanásicas como actos necesarios y directos a la muerte de otro, dejaba impunes tanto la llamada “eutanasia indirecta” o adelantamiento de la muerte por sedación paliativa, como los comportamientos omisivos (eutanasia pasiva), o fallecimiento por rechazo de un tratamiento o por criterio médico (limitación del esfuerzo terapéutico que evite el encarnizamiento). A medida que el valor autonomía va tomando preponderancia en la relación clínica, sustituyendo el antiguo paternalismo por un nuevo paradigma basado en el diálogo y el respeto mutuo, estas conductas se van incorporando, con más o menos lentitud, con mayor o menor dificultad, pero de forma natural, a la lex artis médica. El artículo 28.2 del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial del Estado dice que “en caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del hombre (lo que viene siendo definido por cuidados paliativos). El código deontológico de la enfermería Española, en su capítulo II, artículo 18, dice “ante un enfermo terminal, la enfermera/o, consciente de la alta calidad de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos”. BIBLIOGRAFÍA Encarnizamiento terapéutico Página 13
  14. 14.  Martínez Baza P, Vega J. Distanasia: aspectos legales y deontológicos. Bioética Web.  Sans Sabrafen J, Abel Fabre F. Obstinación terapéutica. Documento de la Real Academia de Medicina de Cataluña, aprobado por unanimidad en sesión plenaria de 28 de Junio de 2005.  Donne J. Encarnizamiento terapéutico. Límites a la actividad médica.  Martha Cúneo M. El encarnizamiento terapéutico. 1º Encuentro Nacional de Humanismo en Medicina. Buenos Aires, Abril 2013.  Machuca P. Muerte digna: España, un país sin legislación que castiga el suicidio asistido. El Huffington Post. Sábado 11 de Octubre de 2014. Encarnizamiento terapéutico Página 14

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