2. Entidad MULTISINDRÓMICA y COMPLEJA
10% de las consultas en Urgencias
Elevado número de ingresos e intervenciones quirúrgicas
“…cuadro clínico caracterizado por un dolor abdominal intenso y de evolución inferior a una semana que
requiere un tratamiento urgente ya sea médico o quirúrgico….”
Características que lo definen:
1-. Estar causado por una agresión al compartimento peritoneal con el dolor abdominal
como síntoma predominante
2-. Desencadenar una fisiopatología intraabdominal y sistémica, evolutivamente grave y
rápida que le confiere gran potencialidad de producir la muerte
3-. Es necesario un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo cual es complejo y difícil en
numerosas ocasiones, para lograr su resolución y curación
4-. Suele requerir para ello tratamiento potencialmente quirúrgico, aunque no siempre es
necesario
Existe un AA quirúrgico y un AA no quirúrgico.
3. Espacio localizado en el interior de la cavidad abdominopélvica, tapizado y limitado
por el peritoneo o mesotelio donde se alojan las vísceras abdominopélvicas.
- Fluido (menos de 300cc en condiciones normales)
- Surfactante
- Macrófagos y células cebadas inactivas
- Peritoneo o mesotelio
- Epiplones u omentos (epiplón gastrocólico, gastro-hepático, gastro-esplénico y
pancreáticoesplénico)
4.
5. Capa serosa rica en vascularización e inervación, formada por un manto de células
mesoteliales.
Dichas células son estructuras extraordinariamente activas metabólicamente y pluripotentes, capaces de secretar
mediadores inflamatorios (citoquinas, quemocinas…) frente a cualquier agresión, convirtiéndose en las mayores
protagonistas en la defensa inflamatoria peritoneal.
Así mismo, el peritoneo está neuralmente preparado para subir hacia el cerebro información
nociceptiva.
Es una UNIDAD NEURO-INMUNO-HUMORAL
capaz de responder ante una agresión inflamatoria peritoneal
6. AA PERITONÍTICO
…contaminación bacteriana o química (aséptica) secundaria a patología del propio paciente de la cavidad peritoneal o a
distancia.
P. PRIMARIO o PBE: la infección se produce en la cavidad peritoneal con integridad total de su aparato digestivo por vía hematógena
o linfática desde un foco a distancia
Monomicrobiana
P. SECUNDARIO: se produce bien directamente de un foco inflamatorio abdominal por:
Propagación séptica (apendicitis) o no séptica (pancreatitis)
Perforación de una víscera hueca por vertido séptico a la luz peritoneal (apendicitis) o aséptico inicialmente (perforación gastroduodenal).
Polimicrobiana
P. TERCIARIO: persistencia o recurrencia de una infección intraabdominal tras un manejo aparentemente adecuado de una peritonitis
primaria o secundaria (uso prolongado y múltiple de antibióticos)
Polimicrobiana
CLÍNICA: dolor abdominal agudo con defensa/contracción abdominal y vómitos reflejos
7. AA TRAUMÁTICO
…los traumatismos abdominales causan numerosas lesiones peritoneales…
CLÍNICA: dolor abdominal similar al del AA peritonítico pudiendo asociar además signos anémicos si existe una hemorragia aguda.
AA OBSTRUCTIVO
…la afectación visceral inicial ocurre por parada del tránsito intestinal secundaria a causas:
- Mecánicas (vólvulos, tumores, bridas…)
- Funcionales paralíticas
CLÍNICA: inician con un dolor abdominal con distensión abdominal e interrupción de heces y gases así como una aparición temprana de vómitos
por rebosamiento.
AA ISQUÉMICO VASCULAR
…aparece una necrosis intestinal aguda de causa arterial (embolia o trombosis), venosa (trombosis venosa) o mixta (estrangulación herniaria)…
CLÍNICA: dolor abdominal agudo y emisión de sangre por heces debida a la hemorragia a nivel de la lesión isquémica intestinal.
Muchas veces, esta caracterización del abdomen agudo en cuatro grupos tan bien definidos no es posible
8. Antecedentes clínicos del paciente
o Edad y sexo
o Patología previa
o Hábitos tóxicos
o Intervenciones quirúrgicas previas
o En el caso de las mujeres:
Historial obstétrico y ginecológico
¿Posibilidad de embarazo?
FUR y regularidad de los períodos menstruales
Sangrado vaginal o flujo
Dispareunia o dismenorrea: sugiere patología pélvica
o Consumo de fármacos
o Antecedentes familiares
o Historia de viajes recientes
9. Semiología del dolor
o Forma de comienzo: la rapidez de instauración y su progresión en el tiempo son indicación
de la gravedad del proceso que lo origina
o Localización
o Intensidad
o Carácter
o Irradiación
o Factores modificadores:
• ingesta, posición, micción, relaciones sexuales…
10.
11. Síntomas asociados
o Anorexia
o Náuseas y/o vómitos
o Tránsito intestinal: ¿alternancia diarrea/estreñimiento?, ¿productos patológicos?
o Fiebre
• ¡OJO! importante descartar que en pacientes ancianos o inmunodeprimidos puede haber cuadros de
AA de origen infeccioso y sin fiebre.
o Signos de inestabilidad hemodinámica
12. Estado general
Constantes vitales (FC, FR, TA y temperatura)
Hidratación y coloración mucocutánea
Auscultación cardiopulmonar
Exploración abdominal:
Inspección: ¿cicatrices, hernias, hematomas o signos inflamatorios?, ¿abdomen distendido o excavado?
Auscultación: ¿ruidos hidroaéreos?, ¿soplos vasculares?
Palpación:
o La exploración superficial nos informa del tono muscular y la existencia de contractura
o La exploración profunda nos revela si existen masas o megalias
o ¿Orificios herniarios?
o Maniobras y signos clásicos
Percusión: ¿matidez, timpanismo?
Exploración rectal y urogenital:
Tacto rectal: ¿masas intra o extraluminales?, ¿productos patológicos, existencia de heces o no en ampolla rectal?
Examen urogenital: especialmente importante en mujeres en edad fértil y con dolor en hemiabdomen inferior
13. Analítica de sangre
Analitica de orina
Cultivo cérvix
ECG
Radiografía simple de abdomen (en decúbito o bipedestación): sospecha de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o litiasis.
Radiografía de tórax: sospecha de causas extraabdominales del dolor, neumoperitoneo o cirugía inminente
En mujeres en edad fértil, ¡test de embarazo!
Ecografía abdominal
Ecografía doppler: sospecha de aneurisma, trombosis venosa u otras anomalías vasculares
Ecografía endovaginal o endorrectal: útil en patologías pélvicas que no se detectan con otras técnicas de imagen.
TAC: se considera la técnica de elección en el diagnóstico de abdomen agudo excepto cuando la sospecha es la colecistitis aguda, la patología ginecológica aguda así
como el dolor abdominal en niños, jóvenes y embarazadas, donde lo es la ecografía.
RM
Otras técnicas: endoscopias, estudios radiológicos con contraste, laparoscopia, paracentesis…
14. Mujer de 39 años…
AP: endometriosis intervenida por laparoscopia (2003). Cesárea. FIV.
Tto: Cerazet y Escitalopram
Acude a Urgencias por intenso dolor abdominal generalizado tipo cólico de 5 días de
evolución junto con frecuentes episodios de vómitos y diarreas de consistencia blanda y sin
productos patológicos. En tratamiento con Aerored + bebidas isotónicas.
Actualmente, intolerancia oral a líquidos y sólidos junto con el dolor abdominal con cese de
diarreas. No emisión de gases rectales pero aerofagia. Afebril.
No clínica miccional. Niega posibilidad de embarazo.
- Recientemente, colonoscopia (SOH +) que coincide con aumento del dolor abdominal y
ausencia de emisión de heces y gases desde entonces
- Hija con GEA
16. TA: 117/71, FC: 104 lpm, Tª: 36,60 ºC, SatO2: 100% (basal)
Paciente sudorosa, regular estado general.
CORP. NC y NH. Consciente y orientada. Eupneica en reposo.
AC: RsCsRs a 104 lpm, no soplos ni extratonos.
AP: MVC, normoventila en ambos campos pulmonares.
Abdomen blando y depresible. Dolor generalizado a la palpación superficial y profunda.
Timpánico. Defensa voluntaria. Peristaltismo presente con ruidos metálicos. Blumberg +.
Murphy negativo. No palpo masas ni megalias. No vientre en tabla. Pulsos femorales bilaterales
simétricos y presentes.
Tacto rectal: restos de heces normales, sin fecaloma y dilatación de ampolla rectal.
EEII: no edemas ni fóveas. Pulsos pedios presentes y simétricos.
17. Analítica de sangre:
o Leucocitos 12.200 (81%N), resto de hemograma sin alteraciones
o Bioquímica básica, función renal, perfil hepatobiliar, amilasa y lipasa anodinos
o Coagulación normal
o PCR 5,98
o EAB: pH 7,46, pCO2 27, HCO3 18,9
Analítica de orina: sin alteraciones
Radiografía de tórax AP y lat: sin alteraciones
Radiografía simple de abdomen: abundante neumatización de asas de intestino grueso
fundamentalmente con presencia de abundantes heces más evidente en ampolla rectal. No
hay signos radiológicos que sugieran perforación/obstrucción
…administro suero fisiológico + paracetamol + primperan + omeprazol intravenosos…
18. …y se me ocurre no sólo mirar el informe del radiológo... y hay “algo” que no me
gusta…
…la paciente sigue
con dolor y mal
estado general…
…decido llamar a
CIRUGÍA
GENERAL…
19. Cirugía General:
Solicitan TAC abdominal:
Dilatacion de marco cólico hasta cambio de calibre en región recto-sigmoidea (a unos 10
cm de ano) donde se observa engrosamiento parietal de un 4 cm de extensión en íntima
relación con región anexial derecha, en la que por esta técnica únicamente se ven
pequeños folículos. Mínima lámina de líquido libre. No gas extraluminal.
Resto normal.
Dando el antecedente de endometriosis de la paciente, no se puede descartar que el
engrosamiento sea secundario a afectación endometriósica VS neoplasia.
• ID: obstrucción intestinal
...Ingresa en planta de Cirugía General…
20. • Valoración por Ginecología: descartan origen ginecológico
• Dado el cuadro oclusivo STENT ENDOCOLÓNICO + COLOSTOMÍA IZQUIERDA DE DESCARGA
• RM pélvica: hallazgos compatibles con endometriosis pélvica profunda con afectación del fondo de
Douglas, región posterior de parametrio derecho, ligamento uterosacro derecho y pared anterior del
recto.
• Nueva valoración por Ginecología citación en CCEE
• Colonoscopia:
Mucosa de recto y sigma inflamada, frágil, con pérdida del patrón vascular y pequeñas
erosiones que sugieren una colitis por exclusión.
Zona de mucosa engrosada que estenosa parcialmente el paso del endoscopio y no presenta
un aspecto típico de endometriosis de la que se toman biopsias
…Estamos pendientes de anatomía patológica…
21.
22.
23. Es una enfermedad inflamatoria crónica y estrógeno-dependiente
Se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina.
Enfermedad “””benigna””” -- existen lesiones con cierto potencial precanceroso
Enfermedad inflamatoria -- adherencias
Enfermedad enigmática - etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento - ¿?
ETIOPATOGENIA:
“Menstruación retrógrada”
Metaplasia celómica
Transferencia directa de tejido endometrial (IQ)
Transferencia a través del torrente sanguíneo o sistema linfático
EPIDEMIOLOGÍA:
o 2º enfermedad benigna en frecuencia en mujeres en edad fértil tras el mioma
o 200 millones de afectadas en el mundo (Sociedad Mundial de Endometriosis)
o 8-10% de las mujeres en edad reproductiva con una edad de promedio de 33,2 años
o El 15-18% de las pacientes que consultan por dolor pélvico tendrán endometriosis
o En el 25% de las muestras de histerectomías con anexectomía se encuentran hallazgos compatibles con endometriosis
24. LOCALIZACIÓN:
o Adenomiosis (endometriosis uterina): es la más frecuente pero tiende a ser asintomática.
o Endometriosis ovárica: “quistes de chocolate o endometrioma”
o Endometriosis peritoneal
o Endometriosis recto-vaginal
CLÍNICA:
Dolor (95%)
o Dismenorrea progresiva:
o Al final de la menstruación y no mejora con anovulatorios
o Su severidad no se correlaciona con el grado de endometriosis
o Dispareunia
o Disquecia
o Dolor pélvico crónico
Alteraciones menstruales: ciclos “adelantados”, cortos, dolorosos y con ++ sangrando
Esterilidad (41%)
Distensión abdominal, rectorragia…PERITONITIS QUÍMICA (rotura quiste endometriósico)…neumotórax
catamenial
Asintomáticas (20%)
D
25. DIAGNÓSTICO:
o D. de sospecha: clínica + exploración física completa (ginecológica) + ecografía transvaginal
El marcador CA 125 suele estar discretamente elevado. ¡No obstante!, no es un marcador específico puesto
que puede elevarse en otras patologías como el cáncer de ovario
o D. de confirmación:
o Ecografía transvaginal (gold standard para la endometriosis ovárica)
o Laparoscopia (gold standard de endometriosis en general): confirma dx, reconoce lesiones, consigue muestras,
diagnóstico de extensión (estadiaje), reseca comprometiendo mínimamente la función ovárica y además, no deja pasar
inadvertida una neoplasia.
TRATAMIENTO: ¡precoz, lo más conservador posible e individualizado!
o Médico (alto % ineficaz): analgesia, hormonoterapia
o Quirúrgico
o IQ conservadora: preserva función ovárica, extirpa focos y reduce adherencias
o IQ Radical: Histerectomía + Doble anexectomía
26.
27.
28. “Fuera del útero”
LOCALIZACIONES:
o Trompa de Falopio (98%)
o Otros: cérvix, espacio intersticial, cicatriz de una cesárea previa, ovario o abdomen.
o En casos raros, una gestación múltiple puede ser heterotópica
FACTORES DE RIESGO
o Embarazo ectópico previo, el uso de DIU, ligadura de trompas previa, FIV,
EIP, tabaquismo…
CLÍNICA:
o Dolor abdominal
o Sangrado vaginal precedido por amenorrea
o 50% asintomáticas (pre-rotura)
o EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
o Dolor abdominal brusco e intenso, omalgia, hipotensión y shock
o Hallazgos del examen abdominal compatibles
1º Trimestre gestación
29. PLAN DIAGNÓSTICO:
1-. Constantes vitales (si inestabilidad hemodinámica ECO-Fast)
El hallazgo de una hemorragia intraperitoneal en una mujer en edad fértil debe de considerarse un posible embarazo ectópico roto hasta que se
demuestre lo contrario
2-. Exploración física
3-. Analítica de sangre (Hb y Hto, función renal y hepática)
4-. Determinación cuantitativa de Beta-HCG en suero
Inicialmente, diagnostica el embarazo
Posteriormente, evalúa la existencia de un posible embarazo ectópico
DETERMINACIONES HORMONALES SERIADAS /48-72H
En ocasiones, el diagnostico se realiza tras una sola determinación de la hormona siempre que esté por encima del umbral discriminatorio (>2.000 UI) +
Ecografía transvaginal compatible
5-. Ecografía transvaginal (Gold Standard)
Confirma (localiza) / excluye gestación ectópica
Diagnóstico de ruptura del embarazo ectópico:
o Clínica + ECO: líquido ecogénico en fondo de saco/abdomen ¡No siempre fiable!
Es posible que las pacientes jóvenes no muestren signos vitales inestables hasta que hayan perdido gran volumen de sangre. Por ello,
es necesario sospecharlo ante una aparición repentina de dolor abdominal intenso y persistente junto con una hemorragia uterina
rápida…
31. TRATAMIENTO:
o Tratamiento médico
Metotrexate parenteral (IM o inyección intrasaco gestacional)
Debe de asociarse ácido fólico para prevenir una toxicidad hematológica.
Está indicado en gestaciones tubáricas que cumplan todas las siguientes condiciones:
Estabilidad hemodinámica y sin clínica peritonítica
Trompa menor de 3-4 cm de diámetro
Ausencia de actividad cardíaca fetal en ecografía
Niveles de Beta-HCG < 5.000 UI/l
No existir contraindicaciones: patología hepática, trombopenia, anemia severa o leucopenia
En aquellas gestaciones no tubáricas siempre y cuando el paciente esté estable
o Tratamiento quirúrgico
• En contraindicaciones para tratamiento con Metotrexate
• Vía laparoscópica
• Si inestabilidad hemodinámica: salpinguectomía o resección de la trompa
32.
33. Relativamente común en mujeres en edad fértil
Por quistes patológicos y no patológicos
Al verterse el contenido del quiste a cavidad peritoneal se produce irritación del
peritoneo y con ello dolor depende de la contenido del quiste, la cantidad y la
sensibilidad peritoneal de la mujer
Ovario derecho > izquierdo izquierdo mas protegido del trauma abdominal por
recto y colon sigmoide.
FACTORES DE RIESGO PARA LA ROTURA:
Ovulación
Actividad sexual reciente o ejercicio físico intenso
34. CLINICA
Asintomáticos
Dolor abdominal agudo:
Focalizado en el hemiabdomen inferior en el lado correspondiente al ovario
afectado, principalmente en FI.
Tras una relación sexual o ejercicio físico intenso
Dolor punzante e intenso, aumenta de intensidad
Signos de irritación peritoneal
Puede acompañarse de afectación del estado general
35. DIAGNÓSTICO
Historia clínica: antecedentes de quistes ováricos,
tratamiento para la inducción de la ovulación,
actividad sexual o ejercicio físico recientes, historia
personal y ginecológica, tratamientos anticoagulantes
o coagulopatías
Toma de constantes
Exploracion abdominal: dolor focalizado en FI del
lado afectado +/- signos de irritación peritoneal
Exploración pélvica y tacto vaginal: dolor a la
movilización del ovario o masa anexial
Laboratorio: BQ, hemograma, coagulación, test de
embarazo y AO
Eco abdominal y/o transvaginal
36. SIGNOS DE COMPLICACION O ALARMA
Inestabilidad hemodinámica
Anemia aguda
Alteración de la coagulación
Signos de infección
Sospecha de malignidad de la masa ovárica
TRATAMIENTO
Sin signos de complicación analgesia y observación
Si hay signos de complicación cirugía
37. Rotación parcial o completa del ovario sobre sus
ligamentos de soporte disminución del flujo
sanguíneo al ovario riesgo de necrosis
Trompa de Falopio suele torsionarse junto al
ovario su torsión aislada es excepcional
Urgencia ginecológica relativamente frecuente en
mujeres de todas las edades
Diagnostico precoz vital para la preservación del
ovario
38. ANATOMIA
Suspendido por el ligamento infundibulopelvico o ligamento suspensorio
del ovario
Vasos sanguíneos y linfáticos lo acompañan
Unido al útero por el ligamento útero-ovárico
Ovario no esta fijo lateral o posterior al útero dependiendo de la
posición de la mujer
PATOGENIA
Quiste o neoplasia, sobretodo de gran tamaño o produce adherencias
(maligna o endometrioma)causa mas frecuente de torsión
También en ovarios sanos especialmente en niñas prepuberes
Causa no establecida
Ligamento útero-ovárico mayor longitud antes de la pubertad
aumento de la movilidad ovárica favoreciendo la torsión
39. CLÍNICA
Dolor pélvico (90%)
Masa anexial (86-95%)
Náuseas y vómitos (47-70%)
Fiebre (2-20%), puede ser un
marcador de necrosis ovárica
especialmente si se da junto con
leucocitosis
Sangrado genital anormal (4%)
FACTORES DE RIESGO
Masa ovárica
Edad reproductiva
Tratamiento de inducción de la
ovulación
Torsión ovárica previa
Ligadura de trompas y SOP
40. DIAGNÓSTICO
Historia clínica: factores de riesgo, historia personal, ginecológica y reproductiva
Exploración física: dolor, masa anexial, signos de irritación peritoneal
Imagen:
Eco abdominal o ginecológica: con Doppler para evaluar flujo sanguíneo
RMN o TC: no indicados
TRATAMIENTO
Siempre quirúrgico: valorar la viabilidad ovárica
Mujeres prepuberes o en edad fértil: se intenta detorsión y preservación ovárica
Perimenopausicas o signos de necrosis ovarica: anexectomía
Si es posible vía laparoscópica, menor riesgo incluso en embarazadas
41.
42. Infección ascendente desde vagina o cérvix al tracto genital
superior femenino que provoca inflamación en la superficie
epitelial de trompas, ovarios, endometrio o peritoneo
>85% por ETS o vaginosis bacterianas
15% gérmenes respiratorios o intestinales que colonizan
genitales
Patógenos mas frecuentes:
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitallum
43. CLÍNICA
Frecuentemente subclínica
Sintomatologia variable:
Dolor abdominal bajo
Secreccion vaginal anormal
Sangrado intermenstrual otras
el coito
Dispareunia
Disuria
Fiebre
FACTORES DE RIESGO
Edad entre 25 y 64 años
Promiscuidad
Historia previa de ETS en paciente
o pareja, sin tratamiento adecuado
DIU (en las ultimas 3 semanas)
Histerosalpingografia
Fecundacion in vitro
COMPLICACIONES
Dolor pélvico crónico.
EIP recurrente.
Embarazo ectópico.
Infertilidad.
44. CRITERIOS DIAGNOSTICOS MINIMOS
Dolor a movilización cervical.
Dolor a movilización uterina.
Dolor a movilización anexial
CRITERIOS CLINICOS ADICIONALES
Temperatura superior a 38 ºC.
Secreción cervical mucopurulenta.
Leucocitosis en fluido vaginal.
Eritrocitosis en sedimento urinario.
Elevación de PCR.
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis confirmadas
Además de los criterios clínicos existen otras pruebas diagnosticas recomendadas
La laparoscopia o la biopsia endometrial serían las pruebas diagnosticas de certeza pero son altamente
invasivas y no se realizan de forma rutinaria
DIAGNÓSTICO
45. TRATAMIENTO
Inicio de tratamiento antibiótico empírico tan pronto como se sospche y que cubra N.
Gonorhoeae y C.trachomatis
Ceftriaxona 250 IM dosis única + doxiciclina 500 c/12 h 14 días +/- metronidazol 500 c/12h
14 días
Alternativa: Ceftriaxona 250 IM dosis única + Azitromicina 1 g c/7 días dos dosis +/-
metronidazol 500 c/12h 14 días
Estrecho seguimiento las 72 primeras horas y si no hay mejoría o síntomas de
gravedad, abceso tubárico o apendicitis, intolerancia a tratamiento oral o en mujeres
embarazadas:
Ingreso y tratamiento via parenteral
46. PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA
Detección y tratamiento de N. gonorrhoeae y C. trachomatis en las parejas
sexuales de los 2 meses previos de la mujer afectada, o a la ultima pareja sexual
si no ha habido relaciones en ese tiempo.
Uso de preservativos
Evitar el coito sin preservativo hasta que finalice tratamiento
No se recomienda retirar el DIU si hay mejoría a las 48-72 h de inicio de tto.
Repetir detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis a los 3 meses de finalizar
el tto o como máximo a los 12.
¿Cribado anual de N. Gonorrhoeae y C. trachomatis si múltiples parejas
sexuales?
47.
48. No está claro que se pueda considerar causa de abdomen agudo como tal, pero
si de dolor abdominal con una presentación similar a este y que podría llevar a un
diagnostico erróneo
Dolor durante la menstruación de gran intensidad y/o afectación del estado
general y/o repercusión en la actividad habitual de la paciente
CLASIFICACIÓN
Dismenorrea primaria (sin causa orgánica): desde poco después de la
menarquia, tiende a disminuir. Las características del dolor son semejantes en
todos los ciclos: aparece horas antes de iniciarse la menstruación y dura desde
unas horas a 1-2 días, es espasmódico o cólico, localizado en hipogastrio, se
puede irradiar hacia las piernas y la zona lumbar y se controla con AINE y/o con
ACO.
Dismenorrea secundaria: si las características del dolor no cumplen los criterios
anteriores o la historia clínica así lo orienta hay que sospechar una causa
subyacente
49. DIAGNÓSTICO:
Historia clínica: evaluar si cumple
criterios de dismenorrea primaria
Si no cumple criterios de dismenorrea
primaria evaluar la realización de
pruebas diagnosticas en función de la
sospecha de causa secundaria
TRATAMIENTO
Dismenorrea primaria:
AINES
ACO: si es persistente, aumenta de
intensidad o si hay repercusión en
el estado general de la paciente,
previa visita a ginecología para
descartar causa secundaria
Dismenorrea secundaria:
Tratamiento de la causa subyacente
50. Aunque hoy en día, los términos de AA y dolor abdominal son usados
con frecuencia como condición que requiere cirugía inmediata. Esto es
no siempre es así, ya que sólo algunos de estos pacientes la van a
requerir.
Ante un cuadro de abdomen agudo o dolor abdominal en la mujer tener
siempre presente la patología ginecológica a la hora de hacer el
diagnostico diferencial
La ecografía abdominal o transvaginal como base del diagnostico ante
sospecha de patología ginecológica en un abdomen agudo en la mujer, o
bien para descartar causa ginecológica
TAC y RMN serian pruebas de segunda línea
51. Abdomen agudo. Mayo Ossorio, MA; Pacheco García, JM; Vázquez Gallego, JM. Medicine, 2016; 12 (7): 363-79.
Abdomen agudo en mujeres en edad fértil. Manejo y patología. Mullor Delgado, LA; Gamero Medina, R; Martín Boizas, R; Lannegrand
Menéndez, B; López Prada, L; Mínguez García, J et al. SERAM 2012. 1-17.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ªEd. Barcelona:
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Dolor abdomino-pélvico en ginecología. Ezcurra, R; Lamberto, N; Peñas, V. An.Sist.Sanit. Navar. 2009. Vol. 32, suplemento I.
Endometriosis de pared abdominal. Presentación de un caso. Medina, BA; Mitsui , N; Centurión, O; Recalde, A; Ayala, NP; Ojeda Fiore, H
et al. Anales de la facultad de ciencias médicas. Hospital de Luque.
Labastida, D. Endometriosis: tratamiento y diagnóstico de una enfermedad en busca de cura. Elsevier. 2017.
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Notas del editor
El objetivo primordial de este trabajo consiste en hacer una pequeña revisión de los mecanismos implicados en el desarrollo de un abdomen agudo así como sus causas y su correcto manejo diagnóstico-terapéutico tratando de hacer mayor hincapié en aquellas causas que involucren de forma más concreta a la mujer y en especial, a la de edad fértil.
Debido a que es un concepto muy genérico y poco definitorio, en ocasiones, ha sido causa de malinterpretaciones y graves errores (malos diagnósticos, cirugía inmediata y peligrosa…). Respecto a este, consideramos que es un tema en el que es necesario ampliar nuestro conocimiento y de esta forma, buscar nuevas y más eficaces medidas terapéuticas.
Pared abdominal (cavidad peritoneal) está limitada por parte superior por arcos costales, inferiormente por el anillo pélvico y detrás, la columna vertebral. Una sustancia lubricante (surfactante) que permite un movimiento visceral protegido y sin fricción. Sobrenadando encontramos células como macrófagos y células cebadas residentes inactivas. El peritoneo tapiza todas las paredes de las vísceras y a su vez, forma prolongaciones desde las vísceras denominadas epiplones y omentos.
Epiplón: repliegue del peritoneo situado en el abdomen. Está formado por finas láminas de tejido que unen dos órganos abdominales entre sí.
Se denomina de esta forma, ya que “peritonitis” existe en cualquier reacción inflamatoria peritoneal.
PBE: Peritonitis Bacteriana Espontánea.
Los traumatismos abdominales (abiertos y cerrados y sobre todo, los iatrogénicos derivados de la cirugía)
El diagnóstico del AA hoy en día se sigue basando en primer lugar en una detallada anamnesis, seguida de una exploración clínica completa. En segundo lugar, se suele realizar una analítica de rutina y radiología simple de abdomen y abdomen. En ocasiones con esto es suficiente, aunque generalmente es necesario confirmar el diagnóstico mediante ecografía y/o tac. De forma más inusual, se usan RM o incluso laparoscopia/laparotomía exploradora.
Posibilidad de embarazo (considerar la posibilidad de embarazo ectópico).
Dispareunia o dismenorrea: sugiere patología pélvica
Historia de viajes recientes (sobre todo al extranjero)
Patología previa (ACxFA, DM, claudicación intermitente…)
Hábitos tóxicos (alcoholismo, tabaquismo, consumo de estupefacientes)
Consumo de fármacos (AINES, corticoides, inmunosupresores…)
Súbita (en segundos): aneurisma de aorta roto, rotura de embarazo ectópico….
Rápida: cólico biliar o renal
Gradual: apendicitis
Intensidad: no es un elemento diagnóstico fiable pues es muy subjetivo; sin embargo, se suele relacionar con la gravedad del cuadro. Hay que tener en cuenta que en algunas enfermedades (isquemia mesentérica, porfiria…) la intesndiad del dolor puede ser desproporcionada en relación con los hallazgos de la exploración.
Carácter: continuo (afectación peritoneal) o intermitente (afección de víscera hueca)
Irradiación: existen irradiaciones típicas por ejemplo, la irradiación hacia el hombro por irritación diafragmática (en cólico biliar y colecistitis), el dolor en cinturón de la pancreatitis, el dolor irradiado a la espalda es característico del proceso biliopancreático, úlcera péptica con signos de penetración o perforación y el aneurisma de aorta abdominal y la irradiación a la ingle, propia del cólico renal.
Factores que lo modifican: ingesta, posición, vómitos y/o deposición, relaciones sexuales, micción, entre otros. El dolor de la úlcera péptica no complicada mejora con la ingesta, el dolor de una oclusión intestinal por el contrario, se agrava. El dolor de cualquier peritonitis se agrava con los movimientos y es característica la flexión de los miembros inferiores sobre el pecho como posición antiálgica; el dolor que se alivia con la deposición o emisión de gases es propio del intestino irritable, obstrucción mecánica o enterocolitis.
Anorexia: bastante relacionada con los casos de apendicitis aguda.
Náuseas y vómitos: el análisis de su cronología y contenido nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Los vómitos biliosos y precoces son característicos de procesos biliopancreáticos, los de contenido alimentario y tardíos son propios de estómago de retención y los fecaloideos típicos de la obstrucción intestinal.
Tránsito intestinal: el estreñimiento es un síntoma que acompaña a los episodios de dolor abdominal agudo habitualmente y suele ser típico del síndrome de obstrucción intestinal. La diarrea es menos frecuente y suele asociar enfermedad inflamatoria intestinal y gastroenteritis infecciosa. La presencia de productos patológicos en heces (sangre o pus) sugieren colitis infecciosa o isquémica y EII.
Fiebre: es importante analizar su intensidad y cronología de aparición. También es importante descartar que en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, puede haber cuadros de AA de origen infeccioso y sin fiebre.
Signos de inestabilidad hemodinámica: hipotensión, confusión, diaforesis, obnubilación…
Impresión y apreciación del estado general así como actitud del paciente
Impresión y apreciación del estado general así como actitud del paciente
Constantes vitales (FC, FR, TA y temperatura)
Hidratación y coloración mucocutánea
Auscultación cardiopulmonar
Exploración abdominal:
Inspección: presencia de cicatrices, hernias, hematomas o signos inflamatorios. Abdomen distendido o excavado.
Auscultación: ruidos hidroaéreos abolidos, disminuidos o aumentados. Presencia o no de soplos vasculares
Palpación: debe comenzarse por la zona contraria a la localización del dolor para no provocar una contractura muscular voluntaria del paciente. La exploración superficial nos informa del tono muscular y la existencia de contractura, la profunda nos revela si existen masas o megalias. Se exploran orificios herniarios junto con las maniobras y signos clásicos.
Percusión: matidez o timpanismo.
Exploración rectal y urogenital:
Tacto rectal: masas intra o extraluminales, productos patológicos, existencia de heces o no en ampolla rectal.
Examen urogenital: especialmente importante en mujeres en edad fértil y con dolor en hemiabdomen inferior.
Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, coagulación
Hemograma
Bioquímica:
Perfil hepático
LDH: se eleva en casos de isquemia mesentérica
La coagulación es relevante ante la posibilidad de cirugía urgente y puede estar alterada en cuadros graves con coagulopatía por consumo. Así mismo, el fibrinógeno es un reactante de fase aguda que puede estar elevado.
Analitica de orina
Cultivo cérvix: gonococo/chlamydia
ECG
Radiografía simple de abdomen (en decúbito o bipedestación): su valor es reducido ya que no suele modificar significativamente el diagnóstico por lo que su uso debería de quedar limitado a la sospecha de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o litiasis.
Radiografía de tórax ante sospecha de causas extraabdominales del dolor o neumoperitoneo (también será necesaria ante una cirugía inminente).
En mujeres en edad fértil, test de embarazo
Ecografía abdominal: de elección en pacientes con dolor biliar, embarazo ectópico, quistes ováricos o abscesos tubáricos. Además, es la primera prueba a realizar en pacientes inestables en los que se sospecha laceración o rotura de un aneurisma de aorta
Ecografía doppler: sospecha de aneurisma, trombosis venosa u otras anomalías vasculares
Ecografía endovaginal o endorrectal: útil en patologías pélvicas que no se detectan con otras técnicas de imagen.
TAC: se considera la técnica de elección en el diagnóstico de abdomen agudo excepto cuando la sospecha es la colecistitis aguda, la patología ginecológica aguda así como el dolor abdominal en niños, jóvenes y embarazadas, donde lo es la ecografía.
RM: se usa en pocas ocasiones debida a su escasa disponibilidad en los servicios de Urgencias.
Otras técnicas: endoscopias, estudios radiológicos con contraste, laparoscopia, paracentesis…
Se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. Este tejido responde a hormonas de la misma forma que lo hace el tejido eutópico, por lo que tiene una fase de proliferación, secreción y descamación pero fuera de su localización habitual.
La causa de la endometriosis es desconocida. Una teoría es que el tejido endometrial se deposita en lugares inusuales por el flujo retrógrado de desechos menstruales a través de las trompas de Falopio hacia las cavidades pélvicas y abdominales. La causa de esta menstruación retrógrada no se entiende claramente. Está claro que la menstruación retrógrada no es la única causa de la endometriosis, ya que muchas mujeres que tienen menstruación retrógrada no desarrollan la condición.
Otra posibilidad es que las áreas que recubren los órganos pélvicos poseen células primitivas que pueden desarrollarse en otras formas de tejido, como el endometrio. Este proceso se denomina metaplasia coelómica.
También es probable que la transferencia directa de tejidos endometriales en el momento de la cirugía puede ser responsable de los implantes de endometriosis que se encuentran ocasionalmente en cicatrices quirúrgicas (por ejemplo, episiotomía o cicatrices en la cesárea).
La transferencia de células endometriales a través del torrente sanguíneo o sistema linfático es la explicación más plausible para los raros casos de endometriosis que se encuentran en el cerebro y otros órganos alejados de la pelvis.
Por último, hay pruebas de que algunas mujeres con endometriosis tienen una respuesta inmune alterada en las mujeres con endometriosis, lo que puede afectar la capacidad natural del cuerpo para reconocer el tejido endometrial ectópico.
En ella, se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marronáceo denominados “quistes de chocolate” o endometriomas.
Clínica
Dolor (95%)
Dismenorrea progresiva (50-91%)
Es el síntoma más frecuente y se presenta como dismenorrea que tiende a aparecer al final de la menstruación y habitualmente no mejora con anovulatorios. El grado de endometriosis no se correlaciona con la severidad del dolor. Los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria local que con el volumen de implantes). Es en cambio, el lugar y la profundidad de la implantación lo que se correlaciona con el tipo y severidad de los síntomas.
Dispareunia (25-40%): dolor en las relaciones sexuales.
Dolor pélvico crónico (menos frecuente)
Disquecia: dificultad para defecar. Suele traducir una afectación del fondo de saco dada la relación de proximidad y normalmente en relación con la menstruación.
Alteraciones menstruales (65%): la menstruación se adelanta, los ciclos son cortos, dolorosos y con sangrado abundante
Esterilidad (41%)
Es independiente de la extensión de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstrucción tubárica y alteraciones inmunitarias
Otros: distensión abdominal, rectorragias, disuria, y peritonitis química si se produce la rotura de algún quiste endometriósico, neumotórax espontáneo catamenial (durante la menstruación)…
Asintomáticos (20%)
Cirugía conservadora: se aboga por ella de forma que podamos preservar la función ovárica y la fertilidad. Generalmente, va encaminada a extirpar los focos de endometriosis y reducir las adherencias. Se procede a la destrucción de los implantes peritoneales usando medios de sección y electrocoagulación. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales postquirúrgicos.
Cirugía más radical: Histerectomía con doble anexectomía. Se plantea en casos de no deseo de hijos o en casos muy excepcionales ya que supone una menopausa quirúrgica no exenta de riesgos. El 10% de los casos son endometriosis pélvicas profundas, suelen requerir tratamiento quirúrgico.
El dolor abdominal y el sangrado vaginal generalmente precedido por una amenorrea son los síntomas más comunes del embarazo ectópico y suelen presentarse en el primer trimestre de gestación. No obstante, más del 50 por ciento de las mujeres son asintomáticas antes de la rotura tubárica y no tienen un factor de riesgo identificable para el embarazo ectópico.
En un embarazo ectópico roto suelen aparecer hallazgos tales como dolor abdominal, dolor de hombro debido a irritación diafragmática por sangre en la cavidad peritoneal y, finalmente, hipotensión y shock (signos de inestabilidad hemodinámica). Los hallazgos del examen abdominal incluyen sensibilidad y posibles signos peritoneales.
Si existe inestabilidad hemodinámica hay que plantearse la existencia de un embarazo ectópico roto. La falta de diagnóstico antes de la ruptura de la estructura (habitualmente en trombas de Falopio) limita las opciones de tratamiento y aumenta la morbimortalidad materna. Así mismo, es posible que las pacientes jóvenes no muestren signos vitales inestables hasta que hayan perdido gran volumen de sangre. Por ello, es necesario sospecharlo ante una aparición repentina de dolor abdominal intenso y persistente, hemorragia uterina rápida…
ECO-FAST ante paciente inestable hemodinámicamente para evaluar rápidamente la hemorragia intraperitoneal. La identificación de ésta en una mujer en edad fértil debe considerarse un posible embarazo ectópico roto hasta que se demuestre lo contario