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(2019-06-13) SINDROME CORONARIO AGUDO (PPT)

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(2019-06-13) SINDROME CORONARIO AGUDO (PPT)

  1. 1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO I R E N E M A R Í N S U B E R O R 2 M F Y C T O R R E R O – L A P A Z A L E J A N D R A B E R N É PA L A C I O S R 2 M F Y C A L M O Z A R A
  2. 2. INTRODUCCIÓN • La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad cardiovascular; la más prevalente y la que se asocia a mayor morbimortalidad es la enfermedad coronaria. • El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos por rotura de una placa de ateroma que produce trombosis local y disminución/obstrucción del flujo coronario, pero existen otras causas: – Aumento de la demanda miocárdica – Disminución del aporte de oxigeno al miocardio – Causas no cardiológicas
  3. 3. CLASIFICACIÓN I • Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): se puede manifestar como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso electrocardiograma (ECG) normal. – Si elevación de los marcadores de daño miocárdico  infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) – Si no hay elevación enzimática angina inestable • Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): se manifiesta con elevación persistente del ST (> 20 min) oclusión coronaria aguda total. También pacientes con dolor torácico y bloqueo completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición.
  4. 4. CLASIFICACIÓN II El termino infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya evidencia de daño miocardio (elevación de troponinas cardíacas) con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica ELEVACION DE TROPONINAS + NECROSIS + CLINICA COMPATIBLE = IAM – IAM CON ELEVACION DEL ST (IAMCEST): dolor torácico persistente, síntomas que sugieren isquemia y elevación del segmento ST en el ECG en dos o mas derivaciones consecutivas – IAM SIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolor torácico persistente y síntomas que sugieren isquemia sin elevación del ST en el ECG, pudiendo aparecer ondas Q (IAM con onda Q) o no aparecer (IAM sin onda Q)
  5. 5. CLASIFICIÓN III
  6. 6. CLÍNICA • Dolor retroesternal tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente (SCACEST normalmente) acompañado de cortejo vegetativo, dolor abdominal disnea o síncope • 30% presentación atípica – Dolor epigástrico, indigestión, dolor punzante, dolor pleurítico o disnea – Mas frecuente en >75 años, mujeres, DM, IR y enfermedad coronaria previa
  7. 7. DIAGNÓSTICO Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma de 12 derivaciones que debe realizarse en los 10’ siguientes al primer contacto medico Pruebas complementarias: • Rx tórax: para descartar otras causas, no debe retrasar el tratamiento • ECOCARDIOGRAMA: descartar alteraciones de la contractilidad segmentaria, valorar la función ventricular y descartar complicaciones mecánicas. Útil en el dxd de otras entidades como sd aortico agudo. Recomendable en inestabilidad y/o sospecha de complicación. No debe retrasar el tratamiento
  8. 8. DIAGNÓSTICO II La determinación seriada de biomarcadores es obligatoria en pacientes con sospecha de SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento. – CPK Y CPK-MB: No se usan apenas – Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del inicio de los síntomas (pueden no elevarse hasta las 12 h, por lo que es recomendable seriarlas hasta ese período) y pueden mantenerse elevadas hasta 2 semanas después del evento.
  9. 9. DIAGNÓSTICO III • Troponina ultrasensible (TnUs): más sensible que las anteriores, tiene un alto valor predictivo negativo, pero da lugar a más falsos positivos. Es de elección en el momento actual.
  10. 10. DIAGNÓSTICO III – Taquiarritmias y bradiarritmias – IC – Urgencias hipertensivas – Miocarditis – Cardiomiopatía de estrés (tako-tsubo) – Disección aórtica – Cardiopatía estructural (estenosis aórtica) – Enfermedades críticas (shock/sepsis/quemaduras) – Embolia o hipertensión pulmonar – Disfunción renal aguda o crónica – Espasmo coronario – Evento neurológico agudo (ictus, hemorragia subaracnoidea) – Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos (cirugía, ablación, marcapasos, cardioversión) – Hipotiroidismo e hipertiroidismo – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia) – Toxicidad farmacológica (doxorrubicina, 5-Fluorouracilo) o veneno de serpiente – Esfuerzo físico – Rabdomiólisis Las troponinas se pueden encontrar ELEVADAS POR OTRAS PATOLOGIAS:
  11. 11. DIAGNÓSTICO IV • ADEMAS HAY QUE TENER EN CUENTA QUE: – La interpretación de los resultados de la prueba de troponina para el diagnóstico de IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba. – Para diferenciar lesión cardíaca inducida por isquemia del daño miocárdico inespecífico es la cinética del marcador. Un valor de troponina relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.G., Basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IM agudo. – Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como sugestivo de un im que está en evolución (aumento) o resolución (disminución).
  12. 12. TRATAMIENTO GENERAL • Medidas generales – Reposo – Monitorizacion cardíaca, TA y Sat O2 – Oxigenoterapia si saturacion <o= a 90% – Canalización de dos vias venosas perifericas – extracción de sangre con enzimas cardíacas
  13. 13. TRATAMIENTO GENERAL II • Fármacos – Control del dolor • 2-5 mg de cloruro mórfico al 1% IV y repetir cada 10 – 15 minutos si precisa. • Evitar aines – Nitratos: no si sospecha de disfuncion de ventriculo derecho o en pacientes que tomen inhibidores de la fosfodiesterasa • Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartar inicialmente componente de espasmo coronario reversible o ante la recidiva de una crisis de angina. Indicada si TAS > 90mmhg y FC>50 lpm. • Solinitrina forte iv perfusión continua (50 mg en 250 cc de. Suero glucosado al 5%). Iniciar a 4ml/h y ajustar según TA o síntomas. Recomendada en casos de isquemia persistente, IC o para el control de TA elevada.
  14. 14. TRATAMIENTO GENERAL III Antagonistas del calcio: Indicados en control de isquemia en pacientes con mala respuesta a nitratos y betabloqueantes, intolerancia a betabloqueantes y angina vasoespástica • No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO ante disfunción sistólica del VI • Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino) Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Recomendados en las primeras 24 horas de un SCA en pacientes estables: • Atenolol 25-50mg/día vo en dosis única o cada 12 horas si la FEVI es normal • Carvedilol 3,125-6,25mg/12 horas VO o bisoprolol 2,5- 5mg/24h VO o metoprolol 25-50mg/8h VO (con inicio a dosis bajas y titulación posterior de manera ambulatoria) ante disfunción del ventrículo izquierdo NO se recomienda su uso IV sistemático CONTRAINDICADOS EN: IC, shock cardiogénico, hipotensión arterial, bradicardia (FC<50 lpm), trastornos de la conducción aurículoventricular, hiperreactividad bronquial y en SCA secundarios a consumo de cocaína Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Administración precoz por vía oral en todos los pacientes, sobretodo si: IC, FE < o = 40%, DM o HTA. • Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, ramipril 2,5-5 mg/24 horas, lisinopril 2,5-5mg/24 horas o captopril 25mg/8 horas con titulación ambulatoria posterior Estatinas: Administrar precozmente a dosis altas a todos los pacientes (salvo contraindicación), para objetivo LDL < 70 mg/dl • Atorvastatina 40-80mg/24 horas • Rosuvastatina 20-40mg
  15. 15. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST (SCASEST) • Criterios de INCLUSIÓN Angor INESTABLE (disconfort o dolor torácico isquémico en el momento de la asistencia o en las 48 horas anteriores) + ECG sin elevación persistente del segmento ST • Criterios de EXCLUSIÓN • Dolor torácico NO isquémico • Angina de pecho ESTABLE • SCA en los que debe plantearse la posibilidad de tratamiento de reperfusión mediante angioplastia primaria o fibrinólisis: – SCA con elevación persistente de segmento ST – Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAM de cara posterior con elevación de ST – ECG que no permita descartar el tratamiento URGENTE de reperfusión (Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss nuevo o presumiblemente nuevo o alteraciones sobre BRI conocido o marcapasos) y en los que hay sospecha clínica de IAM – La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja – La isquemia ventricular derecha – Situaciones que requieren evaluación adicional a este protocolo y tratamiento prioritario (arritmias, crisis hipertensiva, shock, alteración del nivel de conciencia o síntomas focales neurológicos) – Sospecha de Infarto de Miocardio secundario a un desequilibrio isquémico (IM tipo 2)
  16. 16. SIÉNTESE QUE LE VOY A TOMAR LA TENSIÓN… DÍGAME, ¿QUÉ LE OCURRE?...
  17. 17. CIRCUITO DE MANEJO (ÁREA DE TRIAJE) • Acceso por 061 – Traslado directo a UCI – SCASEST confirmado con persistencia de dolor a pesar de tratamiento / criterios de riesgo alto y no cumple requisitos de UCI  Vital – No diagnóstico claro con cese de dolor y no criterios de riesgo alto  protocolo Triaje “dolor torácico” • Acceso por medios propios  protocolo Triaje ”dolor torácico"
  18. 18. ATENCIÓN INICIAL ECG (12 o más derivaciones) Breve anamnesis y exploración orientada a seleccionar la estrategia de tratamiento Evaluar riesgo isquémico (escala TIMI y/o GRACE) y el hemorrágico (clasificación CRUSADE) Registro de escalas en PCH Obtener marcadores cardíacos, bioquímica, hemograma y coagulación, RX de tórax
  19. 19. TRATAMIENTO INMEDIATO • Morfina (Cloruro mórfico 1%) ampolla 10mg/1ml – Dosis: diluir 1 ampolla en 9 ml de SF y administrar bolos de 2,5 a 3 mg IV lento / 5-15’ hasta cese del dolor o RAMS (hipotensión o depresión respiratoria). Evitar superar 2,5 ampollas  Meperidina (Dolantina: ampolla de 100mg/2ml)  Dosis: diluir 1 amp en 8 ml de SF y administar bolos de 2,5 ml IV lento (hasta cada 10’). Indicado en SCA inferior + BQ + hipotensión • Oxígeno a 4-8 L/min cuando SatO2 < 90% / IC aguda / disnea • Nitritos NO de forma sistemática. Indicada ante HTA o IC – Aerosol sublingual – Ampolla IV – CONTRAINDICACIONES: Inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48 horas previas, hipotensión e IAM del ventrículo derecho • Acido acetil salicílico – AAS 250 mg VO o Adiro® 300 mg 1 comprimido VO (masticar para romper la cubierta entérica) – Si vómitos  acetilsalicilato de lisina (Inyesprin®, 1 vial diluído en 5 ml de suero fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV) Siempre es el mismo independientemente del tipo de S Otros: - Metoclopramida - Atropina - Naloxona
  20. 20. ESTRARIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS HISTORIA CLÍNICA SÍNTOMAS ECG BIOMARCADORES RESULTADOS DE LA CLASIFICACIÓN DE RIESGO (ESCALAS PRONÓSTICAS)
  21. 21. ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS • RIESGO ISQUÉMICO: – GRACE (escala más precisa) • Riesgo alto con complicaciones o muy alto • Riesgo alto (>140) • Riesgo moderado (109-140) • Riesgo bajo • RIESGO HEMORRÁGICO: – CRUSADE • Riesgo alto > 50 - TIMI • Alto (> 4) • Intermedio (3 ó 4) • Bajo (< 3)
  22. 22. ESCALA GRACE
  23. 23. R I E S G O I S Q U É M I C O
  24. 24. CLASIFICACIÓN CRUSADE
  25. 25. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE I  Ácido Acetil Salicílico (AAS) ¡ A TODOS los pacientes con SCA! – Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg IV si no se puede ingerir) – Dosis de mantenimiento: 100 mg/24 h. • Contraindicado si hipersensibilidad conocida (valorar desensibilización), sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulación o enfermedad hepática grave Inhibidores reversibles del P2Y12 Ticagrelor - Dosis de carga: 180 mg VO - Dosis de mantenimiento: 90 mg/12 h • Recomendado en: riesgo isquémico moderado-alto, independiententemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender cuando se inicie Ticagrelol) • ¡Único disponible en SNG!
  26. 26. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE II • Inhibidores NO reversibles del P2Y12 Clopidogrel - Dosis de carga: 300-600 mg VO - Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h • Recomendado en: bajo riesgo en los que no se pueda usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran anticoagulación oral (ej: Sintrom) Prasugrel - Dosis de carga: 60 mg VO - Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h • Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo • Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco • Requiere conocer la anatomía coronaria •
  27. 27. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE III  Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida) • No está recomendado su uso de forma sistemática • Se debe considerar su uso en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante la ICP La doble antiagregación en un SCASEST debe mantenerse durante al menos 12 meses siempre que no exista contraindicación
  28. 28. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE I Fondaparinux (Arixtra ®) Dosis: 2,5mg/24h SC Fármaco de elección por tener el perfil más favorable de eficacia- seguridad independientemente de la estrategia de manejo. Contraindicado en ClCr< 20 ml/min Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) (Enoxaparina) Recomendada si no está disponible el Fondaparinux Dosis: 1 mg/kg/12 h SC Sin distinción de dosis por edad Sobre todo si renal
  29. 29. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE II Heparina No Fraccionada (HNF) Recomendada si no están disponibles los anteriores Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina) Recomendada junto con un inhibidor de la GP IIb/IIIa como alternativa a HNF + inhibidor de la GP IIb/IIIa en pacientes con indicación de ICP urgente o precoz, especialmente si hay riesgo alto de sangrado.
  30. 30. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE La anticoagulación debe mantenerse hasta después de la revascularización coronaria o durante todo el ingreso si la estrategia terapéutica es conservadora Si contacto con hemodinámica para intervencionismo urgente se recomienda consensuar con ellos la elección del anticoagulante.
  31. 31. ICP EN EL SCASEST Coronariografía urgente (< 2h)  Muy alto riesgo isquémico (con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, angina refractaria, IC grave, arritmias ventriculares, etc.)Coronariografía precoz (<24h)  Alto riesgo isquémico Coronariografía preferente (<72h)  Riesgo moderado, con síntomas recidivantes o isquemia confirmada en pruebas no invasivas Coronariografía selectiva  Bajo riesgo, sin síntomas recidivantes, en los que se realiza una prueba de detección de isquemia antes del alta que resulta positiva
  32. 32. S I N D R O M E C O R O N A R I O A G U D O C O N E L E VA C I Ó N D E L S T ( S C A C E S T )
  33. 33. DIAGNÓSTICO I – En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en mujeres. – En el resto de derivaciones ≥ 1 mm. – En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones derechas (v3r y v4r) y derivaciones posteriores (v7-v9) para identificar la afectación de los ventrículos derecho y posterior, respectivamente. Es criterio diagnóstico la supradesnivelación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas:
  34. 34. DIAGNÓSTICO II • Bloqueo de la rama izquierda (BRI) de nueva aparición y datos clínicos sugestivos de isquemia. BRI conocido previamente pero con supradesnivelación concordante del ST. Criterios que se pueden emplear en el BRI para mejor detección del SCACEST: • Elevación concordante del segmento ST>1 mm en derivaciones con complejo QRS positivo • Depresión concordante del segmento ST> a 1 mm en v1-v3 • Elevación concordante del segmento ST >5 mm en derivaciones con complejo QRS negativo • La presencia de BRD dificulta el diagnostico de IAMCEST, si sintomatología y BRD tratar como IAMCEST SI EXISTE BLOQUEO DE RAMA:
  35. 35. DIAGNÓSTICO II Otras situaciones especiales: Ritmo ventricular con marcapasos: durante la estimulación del VD, el ECG también muestra BRI y los criterios anteriores también son aplicables para el diagnóstico del infarto de miocardio si el marcapasos esta estimulando, pero son menos específicos Infarto de miocardio posterior aislado: depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones V1-V3 y elevación del segmento ST (≥ 0,5 mm) en las derivaciones de la pared torácica posterior V7-V9 Isquemia causada por oclusión del tronco común o enfermedad multivaso: la depresión del segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie, unida a la elevación del segmento ST en avr y/o V1, indica obstrucción del tronco común de la coronaria izquierda (o equivalente) o isquemia grave de 3 vasos
  36. 36. TRATAMIENTO I • Manejo inicial: – Similar al tratamiento inicial del SCASEST – ECG de 12 derivaciones, monitorizacion, canalizacion de dos vias, analítica etc.. – Oxigeno si saturacion O2<90% – Morficos y nitratos si dolor, excepto en sospecha de infarto de ventriculo derecho que los nitratos estan contraindicados y los morficos se deben usar con precaución, preferible usar Dolantina
  37. 37. TRATAMIENTO II TERAPIA DE REPERFUSION 3 SUPUESTOS SCACEST con sintomatología de <12h: • ICP primaria si hospital con capacidad para ello a <120 min • Fibrinólisis si hospital a >120 min • Si criterios de reperfusion: ICP entre 2-24 h despues de pcm • Si no criterios de reperfusion: ICP urgente (a su llegada a hospital) SCACEST con sintomatología >12 h: • Tratamiento antiagregante, anticoagulante y medidas de prevención secundaria como en SCASEST. Considerar ICP entre las 12-48 h siguientes. • Si persisten síntomas de isquemia, inestabilidad hemodinámica y/o arritmias malignas, debe realizarse ICP urgente. SCACEST con sintomatología > 48 h test no invasivo para valorar isquemia residual y viabilidad o valorar coronariografía sin revascularización (revascularización de rutina no indicada a partir de 48 h)
  38. 38. TRATAMIENTO III ESTRATEGIA DE ICP ESTRATEGIA DE FIBRINOLISIS CRITERIOS DE REPERFUSION EN CASO DE FIBRINOLISIS : normalización del segmento ST > 50 % a los 60-90 min, arritmias de perfusión (ritmo idioventricular acelerado [RIVA]) y desaparición del dolor torácico
  39. 39. TRATAMIENTO IV ABSOLUTAS RELATIVAS Hemorragia intracraneal o ictus de origen desconocido previo AIT en los 6 meses previos Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral Afectación del sistema nervioso central (tumor, malformacion arteriovenosa etc..) Embarazo o primera semana postparto Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes previo HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD >110 mmHg) Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa Disección aortica Ulcera péptica activa Punción no compresible en las ultimas 24 horas (punción lumbar, biopsia hepática) Reanimación cardiopulmonar prolongada o traumatica CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS Riesgo de ACV hemorrágico en las primeras 24 horas , más frecuente en: • Edad avanzada • Bajo peso corporal • Mujeres • ACV previo • HTA durante el ingreso
  40. 40. CUIDADOS POST TERAPIA DE REPERFUSIÓN • Ingreso en UCI coronaria • Monitorizacion continua durante minimo24 horas • Movilización precoz desde el primer día • Medidas farmacológicas de prevención secundaria • Control de factores de riesgo: abandono de hábitos tóxicos, cambios en el estilo de vida, control de peso, control estricto de HTA, DLP, DM • Programas de rehabilitación cardiaca
  41. 41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA Tratamiento antitrombótico: Aas de forma indefinida tras IAM Doble antiagregación durante los 12 primeros con Aas + clopidogrel, prasurgel o ticagrelor, de elección en clopidogrel si se ha realizado fibrinólisis previa a ICP. Tratamiento betabloqueante: Iniciar de forma precoz en las primeras 24 horas en pacientes hemodinámicamente estables, de elección vía oral empezando a dosis bajas e ir titulando dosis Tratamiento hipolipemiante con estatinas: Varios estudios han demostrado que el inicio precoz del tratamiento con estatinas tras ICP reduce la mortalidad cardiovascular posterior y las tasas de reestenosis del stent Objetivo del tratamiento LDL < 70 mg/dl Dosis de estatina necesaria para mantener los niveles de LDL objetivo, pudiendo variar de estatina según tolerabilidad del paciente De elección atorvastatina y rosuvastatina
  42. 42. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA Tratamiento con calcioantagonistas: Si contraindicación de beta bloqueante sobretodo en EPOC y si no hay insuficiencia cardiaca ni FEVI reducida. No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO ante disfunción sistólica del VI Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino) Tratamiento con IECAS/ARA II: En pacientes con FEVI reducida o con insuficiencia cardiaca en fase temprana , hipertensión o diabetes pero puede considerarse en todo paciente con SCACEST De elección los IECA pero los ARA II no han demostrado ser inferiores y se pueden utilizar indistintamente o si mala tolerancia a IECA. Tratamiento con nitratos: Solo para control de síntomas anginosos residuales No de rutina Tratamiento con aldosterona/eplerrenona: En pacientes con FEVI <40% o pro-BNP elevado (con insuficiencia cardiaca) han demostrado reducir mortalidad Precaución en insuficiencia renal y monitorizar potasio sérico
  43. 43. PARA RECORDAR… • El SCASEST se puede manifestar como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso ECG normal. La elevación de los marcadores de daño miocárdico determinará el diagnóstico de IAMSEST o angina inestable si no existe elevación enzimática. • El SCACEST se manifiesta con elevación persistente del ST. También se incluyen en este grupo los pacientes con dolor torácico y BRIHH de nueva aparición. • En un paciente con dolor torácico debe realizarse ECG tras el primer contacto médico y hay que repetirlo siempre que vuelva el dolor. Si es normal y la clínica es sugestiva de SCA, debe realizarse seriación del ECG cada 6 h junto con la seriación enzimática y monitorizar el ritmo.
  44. 44. PARA RECORDAR… • La ecocardiografía no es necesaria realizarla de rutina en urgencias ni debe retrasar el inicio del tratamiento. Sería recomendable en pacientes con SCA con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de complicación mecánica. • No hay que administrar nitratos ante la sospecha de IAM de ventrículo derecho o a pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-5. • Los betabloqueantes se recomienda administrarlos en las primeras 24 h de un SCA en pacientes estables y por vía oral. • Está recomendada la administración de IECA v.o. en todos los pacientes, especialmente si presentan IC, FE ≤ 40 %, DM o HTA. • Es fundamental la estratificación del riesgo isquémico en los pacientes con SCASEST de forma precoz para identificar a aquellos con mayor riesgo de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo plazo.
  45. 45. ¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!! ¡¡¿¿Qué, qué, QUÉ??!!

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