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(2019-05-23)ARTRITIS REUMATOIDE (DOC)

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(2019-05-23)ARTRITIS REUMATOIDE (DOC)

  1. 1. MARTA RODRÍGUEZ NOGUÉ (C.S FERNANDO EL CATÓLICO) ÚRSULARÓDENAS FERRANDO (C.S ALMOZARA)
  2. 2. 1 ARTRITIS REUMATOIDE ÍNDICE Definición …………………………………………………………………….…… 2 Epidemiología ……………………………………………………………….…… 2 Etiología ……………………………………………………………………….….. 2 Fisiopatología …………………………………………………………….……… 3 Clínica ………………………………………………………………….………….. 5 Comorbilidades ………………………………………………………………….. 9 Diagnóstico ………………………………………………………………….……10 Tratamiento …………………………………………………….…………………14 Derivación a Reumatología……….……………………………………….……19 BIBLIOGRAFÍA..…………………………………………………………….…… 20
  3. 3. 2 DEFINICIÓN La Artritis Reumatoide (AR), es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio y crónico, que tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente y origina un coste económico y social muy importante. Se caracteriza por la destrucción articular de pequeñas y medianas articulaciones de forma simétrica, siendo la membrana sinovial la primera estructura comprometida. Con posterioridad se extiende a los elementos colindantes con alteración del cartílago, ligamentos, cápsula y hueso. Estos cambios inflamatorios sistémicos, pueden provocar afectación en otros órganos como el corazón, pulmón, riñón, piel y ojos, entre otros, o bien del sistema hematopoyético o de la esfera neuropsiquiátrica. Si no recibe un tratamiento adecuado, da lugar a una discapacidad severa y mortalidad prematura, ya que habitualmente evoluciona a la destrucción articular y alteración funcional. Tiene un comienzo insidioso y pueden pasar meses hasta que el paciente busque consulta médica, por lo que es muy importante un diagnóstico y un tratamiento precoz. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia mundial oscila entre el 0,3% y 1,2% de población afectada. Los estudios en Europa han proporcionado cifras intermedias. La prevalencia en España se sitúa entre el 0,3% y 1,6% con predominio en el sexo femenino en proporción 3:1. La prevalencia global de la Artritis Reumatoide, se sitúa entre el 0,5%-1% en población adulta. Su incidencia estimada anual es de 16,5 casos por 100.000 habitantes en el Sur de Europa y de 29 casos por cada 100.000 habitantes en el Norte de Europa. La mayor incidencia es en mujeres entre los 50 y 60 años. Aunque puede aparecer en cualquier rango de edad, la edad de inicio suele comprenderse entre los 40 y los 60 años en mujeres y unos años más tarde en hombres. Se ha asociado clásicamente a unos costes elevados tanto directos como indirectos; gasto farmacéutico, asistencial, quirúrgico, bajas laborales, discapacidades... ETIOLOGÍA La etiología de la AR es desconocida, pero se conoce que existe una importante base genética, muy heterogénea. Sus diferentes combinaciones, junto con una exposición repetida a ciertos agentes ambientales y a una respuesta inmune, que actúen en pacientes predispuestos, justificaría la aparición de esta enfermedad. En la patogenia de la Artritis Reumatoide, está implicado un componente genético poligénico, de modo que la incidencia se ve incrementada en familiares, con una concordancia del 20-30%, en gemelos monocigóticos. Se conocen más de 30 genes relacionados con la susceptibilidad o gravedad de la enfermedad. El gen que ejerce una mayor influencia a la susceptibilidad de la enfermedad es el del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DRB1.
  4. 4. 3 Los alelos DR4 y DR5 de este gen, presentan un epitopo compartido. Se trata de una secuencia de aminoácidos que se presenta igual en ambos alelos y que está implicada en la unión y presentación de antígenos al receptor del linfocito T. Estos alelos, están asociados concretamente al desarrollo de la artritis reumatoide con anticuerpos antipéptidos Citrulinados (anti-CCP). Se han realizado estudios sobre diferentes agentes tóxicos, sexuales, ambientales, infecciosos y de predisposición genética, que pueden favorecer su aparición. Por su parte, el factor ambiental mejor definido y más importante en la patogenia de la artritis reumatoide, es el tabaquismo, que está implicado en el proceso de citrulinización, por lo que va a constituir un factor de riesgo para aquella Artritis Reumatoide con Anti-CCP positivos. También se ha estudiado la disminución que provoca en la respuesta al tratamiento con metotrexato y anti-TNFα. Pero, aún no se conoce la base inmunopatológica de esta asociación. Los agentes infecciosos han sido los más investigados como potenciales agentes causales. Actualmente, no existen pruebas sólidas que impliquen a agentes causales infecciosos, aunque esto no descarta que puedan contribuir de alguna forma en personas genéticamente predispuestas. Se han relacionado el virus de Epstein-Barr, el parvovirus B19, los retrovirus, las bacterias asociadas a la enfermedad periodontal (Porphyromonas gingivalis) y las micobacterias con la AR. La AR se considera una enfermedad autoinmune y en la mayoría de los pacientes se observa una respuesta de autoanticuerpos que reconocen determinados autoantígenos. La generación inapropiada de células B autorreactivas, es la alteración más evidente en estos pacientes, ya que se detectan junto con autoanticuerpos antes de que la enfermedad aparezca. Los más importantes son el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antipéptidos citrulinados (anti-CCP) que reconocen diferentes proteínas en forma citrulinada en las que se han trasformado enzimáticamente sus residuos arginina en citrulina. FISIOPATOLOGÍA La característica principal de la artritis reumatoide es la inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones, secundaria a una activación anómala del sistema inmune. Lo que ocurre es que la membrana sinovial, es invadida por células mononucleares, principalmente macrófagos y linfocitos T y B. En menor medida, también la invaden mastocitos o células dendríticas. Es característica la formación de pannus o aparición de una hipertrofia sinovial que recubre el cartílago articular. Esta hipertrofia sinovial, se produce como consecuencia del crecimiento e hiperplasia de los sinoviocitos, que forman capas y se intercalan con los macrófagos. Esta nueva membrana hipertrófica, precisa procesos de neoangiogénesis, y el pannus formado, está directamente relacionado con la destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral.
  5. 5. 4 Figura 1. Alteraciones de membrana sinovial y cartílago por AR. Existen diferentes fases para el desarrollo y posterior diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide:  Fase A: existen factores genéticos relacionados con la AR.  Fase B: existe exposición a factores de riesgo ambientales de la AR.  Fase C: se detecta autoinmunidad sistémica asociada con AR.  Fase D: el paciente refiere sintomatología, pero no se detecta artritis.  Fase E: se detecta artritis, pero no puede establecerse el diagnóstico de AR. Es la fase de artritis indiferenciada (AI).  Fase F: se establece el diagnóstico de AR. Figura 2: Patogenia y fases de desarrollo de la Artritis Reumatoide. Las tres primeras, son fases preclínicas de la enfermedad; en la 4º fase hay sintomatología, pero no se detecta inflamación; en la 5º se detecta inflamación; y es en la 6º fase en la que ya se puede establecer el diagnóstico de AR.
  6. 6. 5 CLÍNICA La artritis reumatoide debe ser considerada una enfermedad sistémica ya que, aunque la artritis domina el cuadro clínico, pueden producirse manifestaciones orgánicas. Es importante conocer esta heterogenicidad clínica por la posibilidad de encontrarnos en la consulta de Atención Primaria con dichas manifestaciones extraarticulares tanto al inicio de la enfermedad como en la AR ya establecida. El síntoma principal de la Artritis Reumatoide, es la inflamación crónica de varias articulaciones de las extremidades, siendo las más afectadas principalmente las articulaciones de pequeño y mediano tamaño, con una presentación simétrica. Las pequeñas articulaciones de la mano y el carpo, son las localizaciones más típicas. Además, por las mañanas suele haber una rigidez articular tras un tiempo de reposo del movimiento, que va mejorando lentamente a lo largo del día. La enfermedad comienza con dolor y tumefacción articular que se instaura en semanas o meses de forma progresiva y es de carácter inflamatorio. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de las manos, las muñecas y las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) de los pies, y el tobillo, son las articulaciones más afectadas al inicio de la enfermedad. De hecho, en el 90% de los casos de artritis reumatoide, la afectación predominante e inicial ocurre en manos y pies de forma simétrica. Por el contrario, es rara la afectación de las articulaciones interfalángicas distales (IFD). A medida que la enfermedad, de curso crónico, progresa, se afectan otras articulaciones como las de los hombros, codos, rodillas caderas y columna vertebral (principalmente la articulación atloaxoidea). Y se hacen aparentes el calor, el eritema y la tumefacción de las articulaciones Figura 3. Esquema de Articulaciones afectadas en la AR, diferenciadas por su frecuencia. Art. Metacarpofalángicas. Art. Interfalángicas proximales. Art. Metatarsofalángicas Art. Tobillos Art. Hombros. Art. Codos. Art. Rodillas Resto de Articulaciones.
  7. 7. 6 En articulaciones profundas, es difícil apreciar la inflamación por lo que los síntomas de alarma suelen ser el dolor y la limitación funcional. Es también frecuente la afectación de los tendones próximos a las articulaciones afectadas, produciéndose tenosinovitis e incluso roturas tendinosas en algunos casos. La rigidez matutina es una característica de la artritis reumatoide activa y se define como la dificultad de movimiento de las articulaciones al levantarse de la cama o después de permanecer un tiempo en reposo. La afectación articular es característicamente simétrica y la rigidez matutina es de más de 1 hora de duración. La inflamación persistente, puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia, será una deformidad progresiva de las articulaciones, que aparecerá en fases avanzadas y la reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un cierto grado de invalidez para hacer algunas tareas de la vida diaria de forma progresiva. Es por ello, que en etapas avanzadas de la enfermedad, podemos observar las deformidades clásicamente descritas; como son en el caso de las manos: - La deformidad en Cuello de cisne (por hiperextensión de la articulación Interfalángica Proximal con hiperflexión de la Interfalángica distal). - La deformidad en Dedos en Ojal (por hiperflexión de la IFP con Hiperextensión de la IFD). - La deformidad en Pulgar en Z (similar al anterior) y - La deformidad en Ráfaga cubital (por desviación cubital de los dedos por subluxación, con desviación volar de la mano). Figura 4. Deformidad ocasionada por la evolución crónica de la AR. En el caso de los pies, se produce un ensanchamiento de estos, que adquieren una forma triangular por la desviación en valgo del primer dedo y en varo del quinto dedo. Además, los dedos se desvían “en garra” obteniendo unos característicos dedos en martillo. Consecuencia de lo anterior, se observa en pacientes avanzados debilidad y atrofia muscular por la menor movilidad y uso de las articulaciones.
  8. 8. 7 Otros síntomas menos frecuentes son: fiebre inexplicable, astenia, dolor cervical, parestesias e hipoestesias en manos o pies, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos y manchas o bultos en la piel. La artritis reumatoide, puede llegar a provocar afectación de otras zonas del cuerpo, dado que los anticuerpos están en el torrente sanguíneo y pueden “viajar” a otros órganos y atacarlos, produciendo en ellos afectación. Pueden aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. De ello se extraen manifestaciones extraarticulares de la enfermedad, que dependen tanto de las manifestaciones sistémicas de la propia enfermedad, como de las comorbilidades asociadas. La afectación extraarticular, puede afectar al 50% de los pacientes. La manifestación más frecuente es el síndrome de Sjögren que aparece en el 35% de la población con esta enfermedad y que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Los nódulos reumatoides se presentan sobre superficies de presión como codos, tendón de Aquiles y dedos con una frecuencia del 25%. Por su parte, el 50% de los pacientes con AR, tienen un engrosamiento pleural en la necropsia, ya que suelen ser asintomáticos. Derrame pleural y pleuritis suelen ser bilaterales y hasta el 30% de los pacientes presenta enfermedad parenquimatosa pulmonar, incluyendo nódulos pulmonares. Las manifestaciones sistémicas de la Artritis Reumatoide más frecuentes son:  Manifestaciones Pulmonares: o Pleuritis (pudiendo ser unilateral o bilateral, siendo esta última, la forma de presentación más frecuente). o Enfermedad pulmonar intersticial. o Presencia de nódulos pulmonares.  Manifestaciones Cardiacas: o Pericarditis.  Manifestaciones Cutáneas: o Nódulos subcutáneos: Bultos en la piel no dolorosos que aparecen en las superficies de roce o presión. En el 90% de los casos, tendrán el Factor Reumatoide en la analítica sanguínea positivo. No suelen presentar complicaciones aunque en algunos casos existe riesgo de infecciones o incluso ulceraciones. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades:  Nódulos de artrosis (Heberden: interfalángicas distales y Bouchard: interfalángicas proximales.  Tofo gotoso.  Xantomas.  Granuloma anular subcutáneo.  Escleroderma anular.  Metástasis.  Quistes sinoviales.
  9. 9. 8  (…) Figura 5. (A) Nódulos de Bouchard (IFP). (B) Nódulos de Heberden (IFD). (C) Nódulos Reumatoideos. o Úlceras. o Atrofia.  Manifestaciones Neurológicas: o Síndrome del Túnel carpiano. o Mononeuritis Múltiple. o Mielopatía secundaria a subluxación atloaxoidea.  Manifestaciones Hematológicas: o Síndrome de Felty: combinación de Artritis reumatoide + Neutropenia + esplenomegalia. o Pseudo Síndrome de Felty: leucemia de linfocitos grandes granulares.  Manifestaciones Oculares: o Síndrome de Sjögren. o Escleritis.  Manifestaciones Renales: o Glomerulonefritis focal mesangioproliferativa.  Manifestaciones Musculoesqueléticas: o Osteoporosis. o Fracturas óseas.  Manifestaciones Oncológicas: o Linfomas: en relación con la intensidad de la actividad de la artritis reumatoide. (B) (A) (C)
  10. 10. 9  Otras: o Vasculitis. o Amiloidosis: elevación de la proteína amiloide-A sérica en fases activas de la artritis reumatoide. De modo, que en conjunto, el hecho de ser mujer, la edad avanzada y presentar rigidez matutina de las articulaciones, son predictores de un diagnóstico de Artritis Reumatoide. Y, por su parte, la presencia de un número elevado de articulaciones dolorosas y tumefactas, la afectación de grandes y pequeñas articulaciones, tanto de extremidades superiores como inferiores, y, la afectación simétrica de las mismas, se asocian a progresión de la enfermedad. Las manifestaciones extraarticulares se presentan en pacientes afectos de Artritis Reumatoide en algún momento de la evolución de la enfermedad, por lo que debería realizarse una evaluación de órganos periódicamente y en el caso de agregación de nuevos síntomas en la clínica de los pacientes. La artritis reumatoide además, es una enfermedad que cursa en brotes, que son controlados mediante medicamentos anti-inflamatorios e inmunosupresores. COMORBILIDADES Factores que debemos tener en cuenta ya que por un lado pueden condicionar negativamente la evolución de la artritis reumatoide, y, por otro lado, pueden ser consecuencia negativa derivados del curso y tratamiento de la enfermedad.  Pulmonares: o Neumonitis tóxica: por fármacos.  Cardiacas: o Arterioesclerosis:  Cardiopatía Isquémica.  Infarto agudo de miocardio.  Accidente cerebrovascular.  Enfermedad arterial periférica  (…)  Cutáneas: o Atrofia: por uso crónico de tratamiento con corticoides.  Hematológicas: o Citopenias iatrogénicas.  Oculares: o Cataratas asociada su aparición a la toma de corticoides a bajas dosis pero de forma mantenida.
  11. 11. 10  Renales: o Toxicidad renal por fármacos.  Digestivas: o Secundarias a la toma de fármacos:  Úlcera gastroduodenal.  Hemorragia digestiva.  Perforación.  Musculoesqueléticas: o Debilidad y atrofia muscular. o Osteoporosis. o Fracturas óseas.  Oncológicas: o Cáncer de piel No melanoma: en relación con las terapias que utilizan fármacos anti-TNF. o Cáncer de Pulmón: probablemente debido al hábito tabáquico de los pacientes.  Infecciosas: o Artritis séptica. o Infecciones oportunistas. Es importante destacar la relevancia de la actuación del médico de Atención Primaria en el buen control de las comorbilidades asociadas a la artritis reumatoide. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico de AR no existe una prueba diagnóstica única que indique la presencia o no de la enfermedad. El diagnóstico depende del estudio clínico minucioso del paciente. La AR se diagnostica clínicamente. Una artritis poliarticular, simétrica que afecta a pequeñas articulaciones de las manos y de los pies en una mujer casi es exclusiva de esta enfermedad. El diagnóstico se sospecha en todo paciente adulto que presenta una poliartritis inflamatoria, por lo que lo fundamental para diagnosticar esta enfermedad es realizar una adecuada historia clínica para analizar los síntomas del paciente y los datos de la exploración física de gran valor no solo diagnóstico sino también pronóstico, y con el fin de detectar la presencia de artritis y diferenciarla de otros procesos. La edad avanzada, ser mujer y presentar rigidez matutina son predictores de un diagnóstico de AR. Un número elevado de articulaciones dolorosas y tumefactas, la afectación de grandes y pequeñas articulaciones tanto de extremidades superiores como inferiores y la afectación simétrica se asoció a progresión de la enfermedad.
  12. 12. 11 Ante la sospecha de AR se debe hacer una exploración física inicial para estimar la extensión de la afectación articular y extraarticular. Los hallazgos más frecuentes son la tumefacción y el dolor a la palpación simétricos de las articulaciones. También deben identificarse las articulaciones dolorosas a la movilidad activa y/o pasiva, así como la amplitud del movimiento y las deformidades. La presencia de tumefacción articular indica una sinovitis activa, mientras que la deformidad, la disminución de la amplitud del movimiento, la alteración de la alineación o una luxación indican daño articular. Además, como hemos mencionado anteriormente, pueden aparecer manifestaciones extraarticulares en algún momento de la evolución de la enfermedad por lo que debería realizarse una evaluación de órganos periódicamente y si aparecen nuevos síntomas. Generalmente, se solicitará unos análisis de sangre y probablemente una radiografía. Sin embargo es importante tener en cuenta que ni los análisis, ni las radiografías, por sí solos, van a indicar el diagnóstico definitivo pero si van a ayudar a aproximar el diagnóstico. Éste va a depender de la valoración global y conjunta de todos los datos anteriores. - Análisis de laboratorio: De los análisis de laboratorio el FR y los anti-CCP son los que muestran una mayor utilidad diagnóstica y pronóstica en la AR de reciente comienzo. La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de AR. Este es positivo en un 70-80 % de las personas con AR. Sin embargo, un 20-30 % de las personas con la misma enfermedad no lo tienen positivo. De ahí que un FR negativo no excluye que alguien tenga AR. En sentido contrario, un FR positivo puede verse en personas con otras enfermedades o incluso en un porcentaje no despreciable de gente sana. Además, el FR tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad. El FR puede aparecer antes que los síntomas clínicos de la enfermedad, pero hasta un 5% de la población general lo tiene positivo y esta cifra aumenta con la edad. El caso de los anticuerpos anti-PCC, es diferente, ya que la positividad de este anticuerpo, en una persona con artritis, asegura el diagnóstico de AR en el 95% de los casos. Sin embargo, su negatividad no elimina el diagnóstico, ya que un 40 % de las AR son anti-PCC negativos. Los anti-CCP muestran una ventaja para el diagnóstico, pues son más específicos para diagnosticar AR que el FR, ya que se presentan solo en un 2-5% de los pacientes con otra enfermedad reumática distinta de la AR. La mayoría de los pacientes que son positivos para anti-CCP también lo son para FR, y solo en un tercio de los pacientes ocurre lo contrario, donde el FR es negativo y los anti-CCP positivos, lo que da un alto valor predictivo para ambos resultados positivos. Su positividad en AR temprana incrementa el riesgo de progresión del daño articular y pueden predecir mejor que el FR una enfermedad erosiva. Pueden preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años y su presencia se relaciona con AR más grave, erosiva y manifestaciones extraarticulares.
  13. 13. 12 Otras pruebas analíticas que también ayudan en el diagnóstico de la AR son la proteína C-reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Estos son reactantes de fase aguda que reflejan la actividad inflamatoria, tanto la presencia como la intensidad de esta, pero no tienen valor diagnóstico porque no son específicos de la AR y pueden aumentar por situaciones tan distintas como una infección, un traumatismo o una enfermedad inflamatoria de cualquier órgano. Si que se ha observado una relación entre los niveles elevados de reactantes de fase aguda especialmente la PCR, de forma mantenida y peor pronóstico de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes tienen anemia normocrómica o hipocrómica y normocítica generalmente leve y es debida a la incapacidad de incorporar el hierro en los depósitos de los glóbulos rojos. El hierro suele estar bajo y la ferritina elevada como reactante de fase aguda. - Diagnóstico por imagen: El área diana de la AR es la sinovial que recubre articulaciones, bolsas y vainas tendinosas. Las lesiones radiológicas características son osteoporosis yuxtaarticular, tumefacción fusiforme de partes blandas, erosiones y quistes óseos marginales y centrales, pérdida difusa del espacio articular y alteraciones en la alineación. Afecta de forma simétrica a las articulaciones de las manos y los pies. Las erosiones se consideran uno de los factores asociados a peor evolución sobre todo si son de aparición precoz. La ecografía es superior a la radiografía simple para detectar erosiones y puede valorar el grado de sinovitis, así como visualizar el derrame, siendo de gran ayuda para la aspiración del líquido articular y las infiltraciones. La RMN es muy sensible para visualizar sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas, así como el edema óseo, predictor de una futura erosión. Puede valuar complicaciones como necrosis avascular, fracturas de estrés, quistes sinoviales periarticulares o compresión medular en el caso de subluxación atloaxoidea. Es muy importante establecer lo antes posible el diagnóstico de la AR, ya que el tratamiento precoz aumenta la probabilidad de controlar la inflamación de las articulaciones y evitar el daño de las mismas, e incluso conseguir la remisión de la enfermedad (ausencia absoluta de síntomas de la enfermedad). No hay una definición estandarizada de AR precoz, pero se considera que el diagnóstico de AR debería confirmarse o excluirse en la 8-12 primeras semanas desde el inicio de los síntomas para obtener una buena respuesta clínica al tratamiento. Para orientar el diagnóstico clásicamente se han utilizado los criterios de la ACR de 1987 para la clasificación de la AR. Estos criterios son un buen método para detectar la AR establecida, pero su aplicación fracasa en la detección de la enfermedad precoz. Posteriormente se publicaron los nuevos criterios de clasificación de ACR/EULAR 2010, cuyo objetivo principal no es diagnosticar sino identificar pacientes con sinovitis precoz, aquellos con mayor riesgo de presentar enfermedad persistente y/o erosiva, y por ello identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del inicio de un
  14. 14. 13 tratamiento precoz con FAME, con el fin de evitar el daño articular y conservar el estado funcional. Estos criterios se basan en la presencia de sinovitis en al menos una articulación, ausencia de un diagnóstico alternativo que pueda explicarla y obtener una puntuación ≥6. A. COMPROMISO ARTICULAR 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 >10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 B. SEROLOGÍA (al menos 1 resultado de la prueba es necesario para la clasificación). FR negativo y anti-CCP negativo 0 FR débil positivo o anti-CCP débil positivo 2 FR fuerte positivo o anti-CCP fuerte positivo 3 C. REACTANTES DE FASE AGUDA (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación). PCR normal y VSG normal 0 PCR elevada o VSG elevada 1 D. DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS <6 semanas 0 ≥6 semanas 1 Tabla 1. Criterios de clasificación de AR. *La afectación articular se refiere a cualquier articulación tumefacta o dolorosa, que puede ser confirmada por presencia de sinovitis en una prueba de imagen. Las articulaciones interfalángicas dístales (IFD), las primeras carpometacarpianas y las primeras metatarsofalángicas (MTF) están excluidas de la evaluación. Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. Articulaciones pequeñas se refiere a articulaciones metacarpofalángicas (MCF), articulaciones interfalángicas proximales (IFP), de la 2ª a 5ª MTF, articulaciones interfalángicas del pulgar y la muñeca. *Cuando hay más de 10 articulaciones afectas y una de ellas debe ser pequeña, las otras articulaciones pueden incluir otras articulaciones que no figuren en el listado previo como la temporomandiblar, acromioclavicular y esternoclavicular. *En la serología cuando hablamos de resultado negativo se refiere a valores menores o iguales al límite superior de lo normal, positiva débil cuando los valores son más altos que el límite superior de lo normal pero ≤3 veces el límite superior normal y positiva fuerte se refiere a valores que son más de 3 veces el límite superior normal. *La duración de los síntomas se refiere a la duración de los signos y síntomas de sinovitis (dolor, tumefacción y sensibilidad al tacto) de las articulaciones que están afectadas clínicamente en el momento de la evaluación, independiente del estado del tratamiento. Una puntuación de ≥6/10 es necesaria para clasificar a un paciente con AR definitiva. Los pacientes con una puntuación de <6/10 no pueden clasificarse como AR, su
  15. 15. 14 condición debe ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el tiempo. El retraso en el inicio del tratamiento incrementa la morbimortalidad de esta enfermedad, por ello es importante destacar el papel que ejerce el médico de Atención Primaria en el diagnóstico precoz y la derivación temprana de estos pacientes a Atención Especializada. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento precoz es conseguir la remisión clínica y radiológica, disminuir el daño funcional y reducir el daño articular permanente, así como disminuir la actividad de la enfermedad y retrasar o prevenir el daño en las articulaciones. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento precoz con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) mejora los signos y síntomas de la AR y lleva a una menor progresión radiológica. El tratamiento variará en cada paciente dependiendo de múltiples factores: • El nivel de actividad de la enfermedad (intensidad y extensión de las articulaciones inflamadas) • Presencia y gravedad de las manifestaciones en otros órganos (aparte de en las articulaciones), y de otras comorbilidades. • Etapa del tratamiento: tratamiento inicial versus subsiguiente en pacientes que han fallado a un tratamiento inicial. • Restricciones reglamentarias. • Preferencias del paciente (vía, frecuencia, requisitos de monitorización, etc.). • Presencia de factores pronósticos adversos. El tratamiento de la AR incluye: 1. Tratamiento no farmacológico 2. Tratamiento farmacológico 1. Tratamiento no farmacológico Aunque en la AR el tratamiento farmacológico es esencial, existen una serie de medidas no farmacológicas y otras intervenciones médicas que son importantes en el manejo integral en todas las etapas de la enfermedad. Atención a la promoción de la salud y las estrategias específicas dirigidas a minimizar los efectos adversos de la AR y de los agentes utilizados para tratar, también apropiados. Estas medidas son las siguientes: • La educación del paciente en el conocimiento de su enfermedad. • Las intervenciones psicosociales, evitando el estrés. • El descanso, el ejercicio y la terapia física y ocupacional. • Evitar bipedestación prolongada o movimientos repetitivos de las manos. • El consejo nutricional y asesoramiento dietético para una mejor nutrición y mantenimiento del peso ideal. • Dejar de fumar: el tabaquismo se asocia a mayor actividad de la enfermedad, resistencia al tratamiento y complicaciones cardiovasculares. • Las intervenciones para reducir los riesgos de enfermedades cardiovasculares con hábitos cardiosaludables, como dejar de fumar, y de la osteoporosis. • La vacunación para disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas debidas a las terapias inmunosupresoras prolongadas
  16. 16. 15 2. Tratamiento farmacológico Se ha visto que existe un periodo ventana al inicio de la enfermedad en el que el proceso inflamatorio se podría incluso revertir. El tratamiento no solo debe ser precoz en el tiempo, sino también agresivo, ya que estas estrategias de tratamiento se asocian a mejores resultados radiográficos y funcionales en comparación con los enfoque menos agresivos. De forma general se puede diferenciar entre los fármacos que controlan sólo los síntomas (tratamientos sintomáticos) y aquellos que tienen un efecto más profundo sobre los mecanismos de la enfermedad (fármacos modificadores de la enfermedad o FAME). Por otro lado, también se utilizan los corticoides, otro grupo importante de medicamentos que están a mitad de camino entre los tratamientos sintomáticos y los FAME, pues comparten características de unos y otros. Los tres tipos de medicinas se combinan de diferentes maneras en función de la gravedad de la enfermedad y las características particulares de cada paciente. Tratamientos sintomáticos: Los constituyen los analgésicos y los AINEs. Estos medicamentos se suelen utilizar para completar el efecto de los FAME, sobre todo en épocas en las que hay mayor dolor por reactivación de la enfermedad o cuando existen síntomas de forma mantenida. Su acción es rápida, pero su efecto desaparece también rápidamente unas horas después de su administración. - Los analgésicos son fármacos bastante bien tolerados y seguros. Ésta es su principal ventaja frente a otros medicamentos; pero no actúan sobre otras manifestaciones de las artritis crónicas como la inflamación y las deformidades articulares. Se pueden distinguir dos tipos de analgésicos: los opiáceos y los no opiáceos. Los analgésicos no opiáceos más usados son paracetamol y metamizol. Entre los opiáceos encontramos codeína y tramadol. Los analgésicos opiáceos son más potentes pero pueden tener más efectos secundarios como estreñimiento, mareos o vómitos. Para disminuir los efectos secundarios de los opiáceos se debe comenzar usándolos a dosis bajas, que pueden incrementarse poco a poco en función de su tolerancia y eficacia. - Los AINE son de gran utilidad para mitigar el dolor de las enfermedades reumáticas. Suelen ser eficaces para reducir el tiempo de rigidez articular que padecen los pacientes después de un reposo prolongado. Existen múltiples antiinflamatorios (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, aceclofenaco, ketoprofeno, meloxicam, indometacina, etc). En los últimos años se ha comercializado un nuevo tipo de antiinflamatorios, los coxibs, que tienen un riesgo menor de problemas digestivos graves: celecoxib y etoricoxib. Se debe utilizar la menor dosis efectiva y el menor tiempo posible, que se reducirá o suspenderá si hay respuesta a los fármacos modificadores de la enfermedad. Se asociará gastroprotección si es necesaria en caso de factores de riesgo y se prescribirán teniendo en cuenta su perfil de toxicidad gástrica y cardiovascular. Corticoides: son de gran utilidad en el tratamiento de la AR. Comparten acciones antiinflamatorias con otras más complejas similares a las de los FAME, son también modificadores de la enfermedad ya que retrasan la progresión del daño estructural. Son los fármacos más eficaces para controlar la inflamación articular en muy poco tiempo, ya sea en forma de comprimidos, inyecciones o como tratamientos intra- articulares (infiltraciones). Se usan de diferentes formas: - Durante un tiempo largo, como complemento de otros tratamientos, generalmente a dosis bajas (por debajo de 7.5 mg/día). - Como tratamiento “de puente” hasta que empiezan a actuar los FAME, dada la mayor rapidez de acción de los corticoides. Se deben utilizar dosis bajas
  17. 17. 16 asociados a FAME, en periodos cortos (<10 mg de prednisona o equivalente) para aliviar los síntomas. - De forma intermitente, a dosis medias-altas (250 mg durante 3 días) para controlar brotes de la enfermedad o para tratar manifestaciones extraarticulares graves. - Puntualmente por vía intraarticular para controlar la inflamación de alguna articulación aislada (rodilla, muñeca…), produciendo alivio rápido en dichas articulaciones. No se recomienda más de 3/4 infiltraciones al año en la misma articulación. FAME: son la base principal del tratamiento de la AR. El tratamiento con FAME instaurado de forma precoz consigue mejorar los signos y síntomas de la AR y frenar la progresión radiográfica. Se pueden dividir en dos grupos: - Tradicionales: los más utilizados por su eficacia, rapidez de acción, influencia en la evolución de las lesiones radiográficas y tolerabilidad son metotrexato (MTX), leflunomida (LEF) y sulfasalazina (SSZ). También encontramos antipalúdicos como cloroquina e hidroxicloroquina (HCQ). El último consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER), recomienda el inicio de tratamiento con FAME clásico en cuanto se realice el diagnóstico de AR ya que ello repercute de forma relevante en la evolución posterior de los pacientes. El metotrexato es el que se utiliza con más frecuencia. El tratamiento inicial debe incluir uno de los FAME relevantes (como el metotrexato) en escalada rápida: 7,5 mg o 10 mg aumentando hasta alcanzar los 20 o 25 mg en 4-8 semanas. MTX y LEF están contraindicados en mujeres embarazadas, por lo que mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz. En los pacientes sin factores de mal pronóstico que han fallado a una primera estrategia con FAME clásico (que casi siempre incluye MTX) se recomienda otra estrategia con FAME clásico en monoterapia (LEF o SSZ) o en combinación (MTX + HCQ + SSZ o MTX + LEF o MTX + SSZ o MTX + HCQ). En los pacientes con algún factor de mal pronóstico se recomienda añadir un FAME biológico. En pacientes con intolerancia o contraindicación a FAME clásicos se puede utilizar tratamiento biológico en monoterapia. En pacientes con factores de riesgo importantes es aceptada la combinación de un FAME clásico con un biológico. - Biológicos: constituyen un importante avance en el tratamiento y el control de la progresión de la AR, ya que están diseñados para actuar sobre una diana terapéutica específica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no se consigue una respuesta óptima en alrededor de un 40-50% de los pacientes, además muchos de estos fármacos dejan de ser eficaces con el tiempo. En la actualidad existen 9 agentes biológicos, 5 anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) y otros 4 (anakinra, rituximab, abatacept y tocilizumab) dirigidos a dianas terapéuticas concretas que juegan un papel importante en el proceso de la enfermedad. Deben ser administradas por vía intravenosa o subcutánea. Existe evidencia de eficacia para los 9 agentes biológicos disponibles, en combinación con MTX frente al MTX en monoterapia. No se recomienda la combinación de agentes biológicos entre si porque no aportan mayor eficacia y sí más acontecimientos adversos en especial infecciones.
  18. 18. 17 Se considera candidato a terapia biológica todo paciente que no haya conseguido el objetivo terapéutico con al menos un FAME relevante, preferiblemente MTX o LEF, en monoterapia o combinación y a dosis óptimas. *Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico frente al TNFα. Se administra por vía i.v. a dosis de 3 mg/kg cada 8 semanas. *Etanercept: es una proteína de fusión que al unirse al TNFα lo inactiva biológicamente. Se administra de forma subcutánea 40 mg, 2 veces por semana demostrando efecto positivo en AR activa. *Adalimumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se administra en inyección subcutánea quincenal. Puede ser administrado como monoterapia en caso de intolerancia al MTX o cuando el tratamiento continuado con MTX no sea posible. *Golimumab: anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNFα que consigue mejoría sostenida de los signos y síntomas de la AR y en 1/3 de los pacientes remisión de la enfermedad en el primer año. Ha demostrado eficacia en pacientes con fracaso a anti- TNF. Administración subcutánea una vez al mes. *Certolizumab: inhibidor selectivo del TNFα. Se administra de forma subcutánea, 200 mg cada 2 semanas. *Tocilizumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL6. Ha demostrado eficacia en corrección de alteraciones analíticas tanto en reactantes de fase aguda como en la anemia de trastorno inflamatorio. Aunque inicialmente está indicado en combinación con MTX, es eficaz en monoterapia y en prevención del daño articular. Se administra por vía subcutánea 162 mg una vez por semana y por vía i.v. 8 mg/kg cada 4 semanas. *Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20. Se administra en ciclos de tratamiento de 2 infusiones por vía i.v. de 1.000 mg separado 2 semanas. Para reducir la incidencia de reacciones agudas a la perfusión se pone metilprednisolona 100 mg 30 min antes y premedicación con paracetamol (1 g) y dexclorfeniramina (5 mg). *Abatacept: es una proteína de fusión constituida por el receptor CTLA4 unido a una IgG humana, que inhibe la unión del B7 con el CD80 e interfiere así como la segunda señal necesaria para la activación de los linfocitos T mediante la unión al CD80-CD86 (ag coestimuladores) bloqueando la interacción con el CD28 (receptor coestimulatorio). Es el primer biológico que actúa mediante la interrupción de la activación de los linfocitos T. Se administra i.v. o subcutáneo cada 4 semanas. *Anakinra: forma recombinante de un antagonista del receptor humano de la IL1. Es el primer agente biológico para modificar la respuesta inmunitaria biológica de la IL1. Aunque no se ha comparado con otros biológicos, hay una percepción de que su eficacia es inferior a la de los anti-TNF. Se administra por vía subcutánea una vez al día. Actualmente no existen datos para indicar que un anti-TNF es superior a otro. Cuentan con diferentes estructuras y diferentes mecanismos de acción por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no implica ineficacia del resto.
  19. 19. 18 Si el primer biológico no consigue respuesta adecuada o hay que suspenderlo por efectos secundarios se puede utilizar un segundo anti-TNF. Si el segundo anti-TNF falla el uso de un tercer anti-TNF no es recomendado y se debe cambiar de diana terapéutica. En los últimos años se han desarrollado un grupo nuevo de fármacos de naturaleza química dirigidos a inhibir la señalización intracelular de diversas moléculas incluidas citocinas proinflamatorias. Son las denominadas pequeñas moléculas que tienen un peso molecular menor que los biológicos y se administran por vía oral. Dentro de este grupo se incluiría tofacitinib, inhibidor de cinasas JAK que ha demostrado su eficacia en pacientes con AR (fallo a FAME sintético como fallo a anti-TNF,) en monoterapia o en combinación con MTX. El tofacitinib a dosis de 5 mg cada 12 horas tiene aprobada su indicación en AR a fallo a FAME sintético en diversos países, así como por la FDA pero no por la EMA, por lo que no está comercializado en nuestro país. Hay otros en fase avanzada de desarrollo como el baricitinib con resultados positivos. Evaluación de la respuesta La utilización de este tipo de fármacos requiere de una evaluación periódica de la evolución del paciente al menos cada 3-6 meses. Si no se ha conseguido el objetivo terapéutico o el paciente deja de responder, se recomienda una nueva decisión terapéutica. Entre las alternativas de las que disponemos tenemos las siguientes: • Si el anti-TNF está en monoterapia se debe considerar añadir al tratamiento un FAME, MTX con escalada rápida de dosis. • Si el anti-TNF está en combinación con MTX se pueden considerar las siguientes opciones: o Si está con infliximab aumentar la dosis o acortar el intervalo de administración. o Cambiar a otro anti-TNF. o Cambiar de diana terapéutica. En pacientes que alcanzan remisión o baja actividad persistente se puede mantener el biológico o tratar de reducir progresivamente la dosis, prolongar el intervalo o incluso suspenderlo, aunque no se recomienda la suspensión del mismo sin reducción previa por el alto riesgo de recaída. Se recomienda reducir o suspender los corticoides antes de modificar la dosis del biológico y no se debe reducir la dosis del FAME concomitante antes de reducir la dosis del biológico salvo toxicidad. Evaluación previa y vigilancia del paciente con tratamiento biológico Es importante hacer hincapié en que no se deben combinar dos fármacos biológicos, ya que incrementa el riesgo de infecciones y sin aumento claro de eficacia. En el registro español de reacciones adversas a las terapias biológicas (BIOBADASER) se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones, y este aumento se relaciona con comorbilidades como diabetes mellitus, dosis altas de corticoides y empleo concomitante de otros inmunosupresores. Es aconsejable no utilizar estos tratamientos en pacientes con infecciones activas o con antecedentes de las mismas. Si la infección se produce durante el tratamiento, es fundamental un diagnóstico y un tratamiento precoces así como suspensión temporal del mismo, pudiendo reiniciarse una vez resuelta la infección.
  20. 20. 19 Una mención especial merece el riesgo de tuberculosis con clínica y localización atípicas. Se considera obligado excluir en todo paciente que vaya a recibir tratamiento biológico la existencia de tuberculosis activa o contacto reciente, así como investigar la infección tuberculosa latente. DERIVACIÓN A REUMATOLOGÍA La mayoría de los pacientes tienen un daño radiológico en los primeros 2 años de la enfermedad y es en este periodo cuando el daño estructural avanza con más rapidez. Toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser referida a atención especializada y en caso de sospecha de una artritis séptica la derivación será inmediata. Los criterios de derivación de AR (SERAP proyecto de la SER) incluyen la presencia durante más de 4 semanas de: - Tumefacción en dos o más articulaciones. - Afectación de articulaciones MCF y MTF. - Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
  21. 21. 20 BIBLIOGRAFÍA 1- SER: Sociedad Española de Reumatología [Internet]. Madrid: SER; c1948 [citado 10 Mayo 2019]. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Disponible en: https://www.ser.es/ 2- FISTERRA: Elsevier España S.L.U. [Internet]. Madrid: FISTERRA; [citado 10 Mayo 2019]. Guía clínica artritis reumatoide. Disponible en: https://www.fisterra.com/ 3- CUN: Clínica Universidad de Navarra. [Internet]. Pamplona; [citado 10 Mayo 2019]. Efermedades y tratamientos: Artritis Reumatoide. Disponible en: https://www.cun.es/ 4- Kuriya B, Villeneuve E, Bombardier C. Diagnostic and prognostic value of history-taking and physical examination in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: a systematic review. J Rheumatol Suppl. 2011;87:10-4. PubMed PMID: 21364050 5- Whiting PF, Smidt N, Sterne JAC, Harbord R, Burton A, Burke M, et al. Systematic review accuracy of anticitrulinate peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Inter Med. 2010;152(7):456-64. W155-166. PubMed PMID: 20368651 6- Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M, Emery P, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1589-95. PubMed PMID: 20699242 7- Tornero Molina J, Ballina García FJ, Calvo Alen J, Caracuel Ruiz MA, Carbonell Abello J, López, Meseguer A, et al. Recomendaciones para el uso del metotrexato en artritis reumatoide: incremento y reducción de dosis y vías de administración. Reumatol Clin. 2015; 11(1):3-8. 8- Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, García Rodríguez S, Álvaro Gracia JM, Andreu JL, Balsa A, et al. Actualización 2014 del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2015;11(5):279-94. PubMed PMID: 21794674. Texto completo

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