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(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.PPT

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La fiebre de origen desconocido (FOD) es uno de los desafíos diagnósticos más difíciles de la medicina. Esto debido a que puede ser causada por un sin fin de trastornos malignos, infecciosos, reumáticos inflamatorios y misceláneos (otras causas diversas). Los médicos gracias a una buena anamnesis y el apoyo de las correctas pruebas complementarias pueden acometer la tarea de indagar sobre el origen de la fiebre, abordarla y estudiarla que de otro modo podría ser más un rompecabezas sin solución.

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(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.PPT

  1. 1. FOD: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Fran Febrero- Torrero La Paz Marina Santamaría- Almozara
  2. 2. 1. INTRODUCCIÓN La FOD es la temperatura corporal ≥ 38,3 °C (101 ºF) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad rápida mortal o de un trastorno con síntomas o signos de localización claros, ni se asocia con anomalías en las pruebas comunes como radiografías de tórax, análisis de orina o hemocultivos.
  3. 3. 2.DEFINICIONES • Clásica: Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre durante > 3 semanas, sin causa identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3 consultas externas. • Fiebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: fiebre en pacientes internados que reciben atención en agudo y sin infección presente o incubándose en el ingreso, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de + 3 días de evaluación adecuada. • Fiebre de origen desconocido en paciente inmunodeprimido: fiebre en pacientes con inmunodeficiencias, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada, incluso cultivos negativos después de 48 horas. • Fiebre de origen desconocido relacionada con el VIH: fiebre durante > 3 semanas en pacientes ambulatorios con infección por HIV confirmada, o > 3 días en pacientes internados con infección por HIV confirmada, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de la evaluación adecuada.
  4. 4. 3. ETIOLOGÍA • Mayores de 65años: enfermedades sistémicas > neoplasias > infecciones. • Edad pediátrica: procesos virales autolimitados.
  5. 5. Causas de FOD de >6meses de evolución: • No identificada • Simulada/facticia • Hepatitis granulomatosa • Neoplasias indolentes • Enfermedad de Still • Infecciones de evolución subaguda/crónica • TBC • Enfermedades colágeno-vasculares • Fiebre mediterránea familiar
  6. 6. Fiebre por fármacos • Analgésicos, diuréticos, anticonvulsionantes, antiarrítmicos, sedantes, antibióticos y antihistamínicos. • Sin rash o eosinofilia en la mayoría • Hasta varias semanas después
  7. 7. 4. DIAGNÓSTICO
  8. 8. 4.1 ANAMNESIS • Antecedentes personales y factores de riesgo. • Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y el esquema de la fiebre. • Revisión de aparatos y sistemas. • Los antecedentes de uso de fármacos.
  9. 9. 4.2 EXPLORACIÓN FÍSICA Correcta revisión por sistemas. No olvidarnos exploración piel y mucosas. SIGNOS DE ALARMA: Soplos cardíacos, presencia de dispositivos (marcapasos, vías venosas, prótesis articulares), inmunodeprimidos, viajes recientes a zonas endémicas.
  10. 10. 4.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMER NIVEL • A. sangre completa: bioquímica, coagulación, f.renal, f. hepática. • Orina • Serologías • Hemocultivos y urocultivos. • Rx Tórax • Anticuerpos y Factor reumatoide.
  11. 11. 4.4 Pruebas complementarias de segundo nivel: • TC abdominal: abscesos ocultos, neoplasias, adenopatías y hematomas. • TC tórax: nódulos pulmonares pequeños, infiltrados, TEP, linfadenopatías hiliares/mediastínicas. • Eco transtorácico: endocarditis subadgudas y mixomas auriculares.
  12. 12. 4.5 Pruebas de tercer nivel: Gammagrafía con leucocitos marcados con galio67 e indio111 Tomografía por emisión de positrones-TC con fluorodesoxiglucosa 4.6 Ante ausencia de dx: Muestras histológicas Arteriografía Punción lumbar
  13. 13. Nuestro paciente con FOD deberá ser valorado otra vez en menos de una semana, tras lo cual repetiremos anamnesis y exploración y revisaremos las pruebas complementarias. A/ Diagnóstico etiológico alcanzado, se manejará de forma específica. B/ Se ha resuelto la fiebre, se deberá revisar al paciente en 3 semanas. C/ Continua la fiebre. Si el estado general del paciente lo permite, se solicitarán las pruebas mínimamente invasivas, instaurándose tratamiento empírico, si no se instauró en la primera visita. Si aún así todo resulta negativo, se deberá valorar al paciente en una semana si se mantuviera la fiebre, continuando su estudio en Atención Especializada.
  14. 14. Cuando derivar a Urgencias: • Inestabilidad hemodinámica • Factores de riesgo • Sospecha de patología grave • Otras características: FR mayor de 24 rpm, hipotensión o shock, trastornos electrolíticos, convulsiones, signos de irritación peritoneal, alteración del nivel de consciencia, oligoanuria, signos meníngeos o ictericia franca. •
  15. 15. CASOS
  16. 16. CASO 1. Varón 71 años de edad. Iq cx abdominal plastia de pared con colocación malla. Fiebre de 2 meses de evolución de predominio vespertino, intermitente. Trastorno deglutorio, mialgia y malestar general. Días previos de acudir al hospital presenta cefalea de predomino temporal izquierda. Del examen físico se destacó: temperatura axilar de 37C, buena coloración de piel y mucosas y buen estado de hidratación; dolor a la palpación de la arteria temporal, la que estaba engrosada a la palpación. Cicatrices abdominales. Resto normal. Laboratorios clínicos: Hematología: Hb 9,9 g/dl, hto 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. VES 72 mm. Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen Glucemia, azoemia y orina normales Serología para VIH negativa. ¿QUÉ MÁS HACEMOS?
  17. 17. CASO 2. Mujer 45 años de edad. Hipertensa no buen cumpliendo terapéutico, salpingoforectomía bilateral por misma uterino, histerectomía.Acude a urgencias por fiebre 15 días de evolución de predominio vespertino y escalofríos. Niega otra sintomatología. Del examen físico se destacó: paciente lúcida, hidratada, febril, ausencia de adenomegalias, hígado palpable a 2cm del reborde costal. El resto del examen fue normal. Exámenes de laboratorio: · Hematología: Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3, neutrófilos 80%, plaquetas 196.000/mm3. · VES: 42 mm Pruebas hepáticas:, GOT 77 MUI/ml, GPT 121 MIU/ml, FA 568 MUI/ml, Albúmina 3,60 g/dl, Globulinas 4,60 g/dl · Función renal normal· Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo bacteriano· Rx de tórax: normal Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea Ecocardiograma transesofágico: normal · TAC tóraco-abdominal: normal Serología para VIH: negativa · Monoslide: negativo. ¿QUÉ MÁS PEDIMOS? •
  18. 18. CASO 3. Paciente de 45 años, fumador, empleado municipal. Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en miembros inferiores. Ingresó por fiebre de 15 días de evolución, persistente,de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los últimos días se agregó tos seca, astenia, anorexia adinamia. Del examen físico se destacó: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39º C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; ni alteraciones en la disposición del vello; semiología cardíaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm del reborde costal, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clínica y de ascitis. Laboratorios clínicos: Rx de tórax: normal ECG: normal Hematología: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5% VES: 128 mm Hemocultivo: desarrolló Streptococcus spp., en una de las tres muestras Pruebas hepáticas: GOT, 9.0; 9.2; 5.3 GPT: 8.6;8.8;5.6 FA: 460;469;511 ¿QUÉ MÁS HACEMOS? •
  19. 19. CASO 4. Paciente de 63 años, ex-fumador, alcohólico, hipertenso, con sobrepeso, valvulopatía reumática mitroaórtica y marcapasos cardíaco definitivo desde hacía 3 años por BAV completo. Tto. IECA. Ingresó en el Hospital para estudio de un cuadro febril que comenzó 45 días antes, con escalofríos frecuentes, sudores y malestar general. Negó sintomatolgía respiratoria y urinaria. Desde el inicio tuvo distenión abdominal, sde. gripal. astenia, adelgazamiento. Ya se habían realizado: hemocultivos, urocultivo, ecografía abdominal y ecocardiograma transtorácico sin llegarse a un diagnóstico etiológico. Del examen físico de destacó: Buen estado general, febril, doble soplo en foco aórtico, caries dentales. Laboratorios clínicos: Hemoglobina 11,2 gm/dl, leucocitos 11.000/mm3, PMN 89% VES 90 mm Glucemia y azoemia: normales Hemocultivos (2): negativo Serologías para Chlamydia spp, fiebre Q, brucelosis, tifoidea: negativas. ¿QUÉ MÁS HACEMOS? •
  20. 20. CASO 5. • Varón, 78años, sensación distérmica con escalofríos de 3días de evolución sin otra sintomatología asociada. • AP: portador de prótesis aórtica (2000), fibrilación auricular, hemocromatosis, parálisis facial periférica idiopática, hematoma subdural crónico postraumático con craniotomía parietal derecha (2003), AIT vertebro-basilar (2009) y amaurosis fugax (2013). • Visto por MAP y 061. • Exploración: TA 123/53, FC 99, Tra 39,10ºC, Sat.O2 95%. Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico. No iY, pulso carotídeo bilateral sin soplos. No adenopatías. ACP: tonos arrítmicos apagados y ligeros crepitantes en ambas bases. PPR bilateral negativa. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo ligeramente aumentado, no masas ni megalias, Blumberg y Murphy negativos. No edemas en EEII.
  21. 21. CASO 6. • Mujer, 37 años, sin antecedentes de interés. • Fiebre con escalofríos de 3 meses de evolución, sin otra sintomatología. • Exploración física normal. • AS: VSG 94, Hb 8,5, VCM 82,8, leucocitos 19.630 (83,2% neutrófilos), plaquetas 504.000, PCR 447,9, ferritina 1.229; marcadores tumorales negativos. • Hemocultivos y urocultivo negativos. • Serologías, incluída la de VIH negativas. • Radiografía de tórax normal.
  22. 22. CASO 7. • Mujer, 20 años, fiebre de hasta 38,2ºC de 1 día de evolución. No otra sintomatología. • No enfermedades de interés. Fumadora de 1paquete diario. • Dio a luz hace dos semanas, parto sin complicaciones. • Exploración física: 37,9ºC en ese momento. ACP anodina, no taquicárdica. Abdomen blando y depresible no doloroso, sin masas ni megalias. No edemas en EEII.
  23. 23. GRACIAS

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